Stimolazione del nervo vago (VNS)

Definizione e meccanismo d’azione

La Stimolazione del nervo vago (Vagus Nerve Stimulation, VNS) è una tecnica di neuromodulazione semi-invasiva che prevede l’impianto chirurgico di un generatore di impulsi sottocutaneo, connesso a un elettrodo avvolto attorno al nervo vago sinistro nel collo. È approvata per il trattamento della depressione maggiore resistente in pazienti che non rispondono adeguatamente alle terapie convenzionali.

Il nervo vago è il decimo nervo cranico e rappresenta una delle principali vie afferenti del sistema parasimpatico. La sua stimolazione produce effetti diffusi sul sistema nervoso centrale, poiché le fibre vagali afferenti proiettano verso strutture profonde come il locus coeruleus, il nucleo del tratto solitario, l’amigdala e la corteccia prefrontale mediale, aree chiave nella regolazione affettiva.

I meccanismi antidepressivi ipotizzati della VNS comprendono:

• Incremento del rilascio centrale di noradrenalina e serotonina;
• Modulazione dell’, in particolare con aumento del metabolismo nella corteccia orbitofrontale e cingolata;
• Attivazione di vie antinfiammatorie colinergiche e regolazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA);
• Induzione di neuroplasticità mediata da fattori neurotrofici come il BDNF.

Rispetto ad altre tecniche di neuromodulazione, la VNS è caratterizzata da effetti lenti ma progressivi: il beneficio clinico può manifestarsi dopo settimane o mesi dall’attivazione del dispositivo, ma tende a mantenersi nel tempo.

Indicazioni cliniche nella depressione

La VNS è indicata nei pazienti affetti da depressione maggiore resistente, cioè che non hanno risposto ad almeno quattro trattamenti antidepressivi (inclusi psicoterapia, farmaci e, in alcuni casi, ECT). È riservata a soggetti selezionati, nei quali la gravità del quadro clinico giustifica l’intervento chirurgico e l’adozione di una strategia a lungo termine.

Le principali indicazioni includono:

• Depressione maggiore cronica non psicotica con durata >2 anni;
• Elevato rischio di ricadute o recidive frequenti dopo trattamento inizialmente efficace;
• Parziale risposta a ECT o rTMS, con controindicazioni alla ripetizione delle sedute;
• Presenza di anedonia, apatia e rallentamento psicomotorio persistenti;
• Assenza di risposte significative a più farmaci e psicoterapie adeguate.

La VNS può essere considerata anche in soggetti con comorbidità psicosomatiche e disfunzioni neurovegetative, dove si osserva una marcata disregolazione dell’equilibrio autonomico.

Tecnica e gestione del trattamento

L’impianto di VNS viene eseguito da un’équipe neurochirurgica in anestesia generale. Il generatore (simile a un pacemaker) viene posizionato nella regione infraclavicolare sinistra, con un elettrodo che circonda il nervo vago sinistro nel collo. Dopo circa 2–4 settimane, il dispositivo viene attivato e programmato da uno psichiatra o neurologo esperto.

I parametri di stimolazione vengono progressivamente adattati (intensità, frequenza, durata degli impulsi), in base alla risposta clinica e alla tollerabilità. Il trattamento è continuo e cronico, con rivalutazioni cliniche periodiche. Nei casi di risposta significativa, la riduzione dei sintomi può durare anni, con effetto antidepressivo mantenuto anche a distanza.

Effetti collaterali e tollerabilità

La VNS è in generale una procedura ben tollerata, ma presenta una serie di effetti collaterali locali e sistemici legati sia all’impianto chirurgico che alla stimolazione cronica del nervo vago.

Gli effetti collaterali più comuni sono:

• Raucedine o alterazioni della voce, per stimolazione delle fibre laringee;
• Tosse secca, dispnea o senso di costrizione faringea durante la stimolazione attiva;
• Dolore o fastidio al sito di impianto, soprattutto nei primi giorni post-operatori;
• Disfagia lieve o senso di corpo estraneo in gola;
• Sonnolenza, cefalea, parestesie più raramente riportate.

La maggior parte di questi sintomi è dose-dipendente e tende a regredire con l’adattamento progressivo dei parametri di stimolazione. I pazienti vengono istruiti sull’uso di un magnete di controllo che consente la sospensione temporanea della stimolazione in caso di eventi indesiderati.

Controindicazioni

La VNS è controindicata in presenza di:

• Malformazioni vascolari o chirurgia cervicale pregressa che comprometta il decorso del nervo vago;
• Disturbi cardiaci aritmici gravi, come blocchi atrioventricolari di secondo o terzo grado non trattati;
• Patologie polmonari ostruttive severe, data la possibile esacerbazione della dispnea;
• Pregresse infezioni del sito chirurgico o rischio elevato di complicanze infettive da dispositivo impiantabile.

Inoltre, la VNS non è indicata nei pazienti con psicosi attiva, disturbi cognitivi severi o ridotta aspettativa di vita, dove la procedura invasiva non è giustificata rispetto ai benefici attesi.

Efficacia e raccomandazioni

L’efficacia antidepressiva della VNS è stata documentata da diversi studi osservazionali e controllati. I tassi di risposta a lungo termine (12 mesi) si aggirano intorno al 30–40%, con remissioni fino al 20% nei pazienti più selezionati. La peculiarità della VNS è la sua azione progressiva nel tempo, spesso con miglioramenti cumulativi dopo diversi mesi dall’inizio del trattamento.

Secondo le principali linee guida internazionali (APA, CANMAT), la VNS è considerata un’opzione terapeutica per la depressione unipolare o bipolare resistente in pazienti che non abbiano tratto beneficio da almeno quattro interventi precedenti. Viene proposta come alternativa all’ECT nei soggetti che rifiutano o non possono affrontare cicli ripetuti.

Nonostante il costo e l’invasività iniziali, la VNS ha il vantaggio di fornire una stimolazione cronica continua, con necessità minime di manutenzione una volta stabilita la dose efficace. I dati disponibili suggeriscono anche un miglioramento della qualità della vita e una riduzione dell’ospedalizzazione nei pazienti responder.

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