Stimolazione Magnetica Transcranica Ripetitiva (rTMS)

Definizione e meccanismo d’azione

La Stimolazione Magnetica Transcranica Ripetitiva (rTMS) è una tecnica non invasiva di neuromodulazione cerebrale, utilizzata nel trattamento della depressione maggiore resistente. Consiste nell’applicazione di impulsi elettromagnetici ripetitivi attraverso una bobina posizionata sullo scalpo, in corrispondenza di specifiche aree corticali coinvolte nella regolazione dell’umore.

Il campo magnetico generato induce correnti elettriche deboli nei tessuti cerebrali sottostanti, capaci di modulare l’eccitabilità neuronale. Nella depressione, il target principale è la corteccia prefrontale dorsolaterale sinistra, spesso ipofunzionante nei soggetti affetti. L’applicazione di impulsi ad alta frequenza in quest’area produce un effetto di potenziamento funzionale (upregulation), favorendo un riequilibrio dei circuiti fronto-limbici.

L’effetto terapeutico sembra legato a:

• Incremento della connettività funzionale tra regioni corticali e sottocorticali;
• Modulazione dei neurotrasmettitori monoaminergici (in particolare dopamina e serotonina);
• Stimolazione della neuroplasticità sinaptica mediata da BDNF (brain-derived neurotrophic factor);
• Effetti anti-infiammatori e di normalizzazione dell’attività corticale disfunzionale.

A differenza dell’ECT, la rTMS non induce crisi epilettiche e non richiede anestesia, risultando più tollerabile e indicata anche in trattamenti ambulatoriali ripetuti.

Indicazioni nella depressione

L’indicazione principale della rTMS è il trattamento della depressione maggiore resistente, definita come mancata risposta ad almeno due antidepressivi di classi diverse, somministrati a dose adeguata e per durata sufficiente. È approvata dalle agenzie regolatorie (FDA, EMA) come opzione terapeutica di seconda linea.

Ulteriori indicazioni includono:

• Depressione maggiore con controindicazioni farmacologiche (es. gravidanza, effetti collaterali severi);
• Depressione cronica o parziale risposta al trattamento standard;
• Fase di mantenimento in pazienti con rischio di ricaduta ma non eleggibili per ECT;
• Comorbidità ansiose o cognitive associate a depressione.

Non è invece raccomandata come prima scelta nella depressione lieve o moderata, dove la risposta alla psicoterapia o alla farmacoterapia è spesso sufficiente.

Protocollo di trattamento

Un ciclo standard di rTMS prevede:

• Durata: 20–30 sedute, distribuite su 4–6 settimane, con frequenza di 5 sedute/settimana;
• Stimolazione: ad alta frequenza (10–20 Hz) sulla corteccia prefrontale sinistra o a bassa frequenza (1 Hz) sulla destra nei soggetti con iperattività emisferica controlaterale;
• Durata per seduta: circa 20–40 minuti, a seconda del protocollo utilizzato (standard, theta burst, deep-TMS);
• Possibilità di cicli di mantenimento: 1-2 sedute/settimana per alcune settimane dopo la risposta iniziale.

La procedura è ben tollerata, non invasiva e compatibile con la vita quotidiana. Non richiede ricovero, anestesia o sospensione dei farmaci concomitanti. La risposta terapeutica può comparire dopo 10–15 sedute, con massima efficacia entro la fine del ciclo.

Effetti collaterali e tollerabilità

La rTMS è una procedura generalmente ben tollerata, con un profilo di sicurezza favorevole anche in soggetti fragili. Gli effetti avversi più comuni sono lievi e transitori, e includono:

• Cefalea o fastidio locale a livello del cuoio capelluto nella zona di stimolazione;
• Dolore temporaneo nei muscoli facciali sottostanti alla bobina;
• Affaticamento o lievi disturbi dell’umore dopo la seduta nei primi giorni;
• Raro rischio di crisi epilettica, stimato <1 su 10.000, soprattutto in soggetti predisposti (epilessia, trauma cranico recente, lesioni corticali, abuso di sostanze).

A differenza dell’ECT, la rTMS non induce alterazioni cognitive significative, non richiede anestesia né interruzione delle attività quotidiane. È indicata anche negli anziani o nei pazienti con comorbidità mediche.

Controindicazioni

Le controindicazioni assolute alla rTMS comprendono:

• Presenza di dispositivi metallici intracranici (clip aneurismatiche, stent cerebrali, impianti cocleari, stimolatori cerebrali profondi);
• Storia personale di epilessia non controllata o crisi recenti non correlate a farmaci;
• Patologie neurologiche progressive con rischio di instabilità clinica.

Le controindicazioni relative includono:

• Disturbi convulsivi in anamnesi familiare di primo grado;
• Uso concomitante di farmaci pro-convulsivanti (es. antidepressivi a dosi elevate, tramadolo, clozapina);
• Condizioni psichiche non stabilizzate (mania acuta, schizofrenia con sintomi positivi marcati).

In tutti questi casi, è fondamentale una valutazione specialistica e un’accurata raccolta anamnestica prima di iniziare il trattamento.

Efficacia e linee guida

La rTMS si è mostrata efficace nella depressione resistente, con tassi di risposta del 40–50% e remissione nel 20–30% dei casi, anche in pazienti che non avevano risposto alla farmacoterapia convenzionale.

Il profilo di efficacia è più favorevole nei soggetti:

• Con depressione unipolare non psicotica;
• Con scarsa risposta ma buona tollerabilità ai farmaci;
• In buona condizione cognitiva e fisica generale;
• In prima o seconda linea di trattamento avanzato (prima di ECT).

Le linee guida internazionali (APA, CANMAT, NICE) raccomandano la rTMS come opzione terapeutica nei pazienti che non hanno risposto ad almeno un trattamento antidepressivo, con un livello di evidenza elevato. È considerata un’alternativa valida all’ECT nei pazienti che rifiutano o non tollerano la terapia elettroconvulsivante.

Considerazioni finali

La rTMS rappresenta una delle più promettenti terapie somatiche per la depressione maggiore resistente. Il suo profilo di efficacia, tollerabilità e non invasività la rende particolarmente indicata in soggetti che non rispondono o non tollerano il trattamento farmacologico. Il suo impiego ambulatoriale, la possibilità di integrazione con altri approcci (farmaci, psicoterapia) e l’assenza di effetti collaterali cognitivi la pongono tra le strategie terapeutiche più innovative e accessibili per il futuro della psichiatria clinica.

Bibliografia
1. Berlim MT et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of major depression: a systematic review and meta-analysis of sham-controlled trials. Psychol Med. 2014;44(2):225–239.
2. O’Reardon JP et al. Efficacy and safety of transcranial magnetic stimulation in the acute treatment of major depression: a multisite randomized controlled trial. Biol Psychiatry. 2007;62(11):1208–1216.
3. Lefaucheur JP et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Clin Neurophysiol. 2020;131(2):474–528.
4. George MS et al. Daily left prefrontal transcranial magnetic stimulation therapy for major depressive disorder. Arch Gen Psychiatry. 2010;67(5):507–516.
5. Gaynes BN et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant depression: a systematic evidence review. J Clin Psychiatry. 2014;75(5):477–489.
6. APA Task Force. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. Am J Psychiatry. 2010.
7. Downar J et al. Recommendations for rTMS in clinical practice from the Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT). J Affect Disord. 2016;200:19–31.