I neurolettici, o antipsicotici, non sono “antidepressivi dopaminergici”. Alcuni antipsicotici di seconda generazione hanno indicazioni o evidenze come monoterapia nella depressione bipolare o come trattamento aggiuntivo nella depressione maggiore non responsiva, mentre altri sono usati per sintomi psicotici.
Gli antipsicotici hanno indicazioni specifiche nella depressione psicotica, nella depressione bipolare e, per alcune molecole e giurisdizioni, come aggiunta nel disturbo depressivo maggiore con risposta insufficiente. Somatizzazioni, apatia o insonnia non costituiscono indicazioni di classe.
I profili recettoriali variano: per esempio aripiprazolo è agonista parziale D2 e 5-HT1A e antagonista 5-HT2A. Non è corretto attribuire alla classe un unico antagonismo 5-HT1A.
A seconda della molecola, l’effetto antidepressivo può essere:
La quetiapina ha indicazioni che dipendono da formulazione e giurisdizione, tra cui depressione bipolare e, in alcuni Paesi, trattamento aggiuntivo della depressione maggiore. Le basse dosi producono soprattutto sedazione e non costituiscono automaticamente una dose antidepressiva.
L’aripiprazolo è un agonista parziale dopaminergico e serotoninergico con indicazione aggiuntiva nella depressione maggiore in alcune giurisdizioni. Il beneficio clinico non dimostra un deficit dopaminergico mesocorticale e l’indicazione regolatoria non è limitata a una definizione unica di depressione resistente.
Non esistono sintomi singoli, come anedonia, apatia o rallentamento, che selezionino in modo validato l’aripiprazolo. Dose e monitoraggio devono seguire indicazione, scheda tecnica, interazioni e tollerabilità.
La quetiapina è un antipsicotico atipico con attività su recettori serotoninergici, dopaminergici, istaminici e adrenergici; il metabolita norquetiapina inibisce anche NET. Indicazioni e formulazioni variano per giurisdizione e comprendono la depressione bipolare e, in alcuni Paesi, l’aggiunta nel disturbo depressivo maggiore dopo risposta insufficiente. Le basse dosi sono prevalentemente sedative e non equivalgono automaticamente a una dose antidepressiva.
La quetiapina non viene selezionata sulla base di depressione mista, ansia, insonnia o sintomi psicotici lievi. Le dosi efficaci e autorizzate dipendono da formulazione e giurisdizione: nella scheda tecnica statunitense della formulazione XR sono 300 mg/die per la depressione bipolare e 150–300 mg/die come aggiunta nel disturbo depressivo maggiore; 50 mg/die è una dose iniziale, non una dose antidepressiva standard. Gli effetti collaterali principali sono sedazione, aumento dell’appetito e del peso, ipotensione ortostatica e stanchezza. Può indurre aumenti di colesterolo e trigliceridi, richiedendo un monitoraggio metabolico periodico.
L’olanzapina è un antagonista multi-recettoriale. Nella depressione psicotica un antipsicotico viene generalmente associato a un antidepressivo, oppure viene considerata l’ECT; l’olanzapina in monoterapia non è un trattamento standard della depressione unipolare. Negli Stati Uniti l’associazione olanzapina-fluoxetina possiede indicazioni specifiche per depressione bipolare e depressione resistente, secondo età e scheda tecnica.
L’olanzapina in monoterapia non è un trattamento autorizzato standard della depressione unipolare; l’associazione olanzapina-fluoxetina ha indicazioni specifiche negli Stati Uniti. Quetiapina e altri antipsicotici hanno indicazioni diverse secondo molecola e giurisdizione.
L’amisulpride a basse dosi è stata studiata in distimia e sintomi depressivi, ma indicazioni autorizzate e raccomandazioni variano secondo Paese; non è un trattamento standard della depressione maggiore nelle principali linee guida internazionali. Il profilo recettoriale dipende dalla dose, ma non dimostra un deficit dopaminergico mesocorticale specifico.
Anedonia, anergia o rallentamento psicomotorio non costituiscono criteri validati per selezionare l’amisulpride. Il farmaco può causare iperprolattinemia, sintomi extrapiramidali e prolungamento del QT; l’età avanzata non lo rende automaticamente appropriato.
La levosulpiride è una benzamide con azione antagonista dopaminergica e impiego soprattutto gastroenterologico in alcune giurisdizioni. Un effetto antidepressivo o ansiolitico clinicamente stabilito non costituisce un’indicazione standard per il disturbo depressivo maggiore.
La levosulpiride non è raccomandata dalle principali linee guida come trattamento della depressione maggiore o delle cosiddette depressioni somatizzate. Può causare iperprolattinemia, disturbi extrapiramidali e prolungamento del QT, con rischio dipendente da dose e vulnerabilità individuale.
I neurolettici con azione antidepressiva non sono indicati come prima scelta nella depressione maggiore, ma trovano impiego in contesti clinici specifici e ben definiti, spesso in combinazione con antidepressivi convenzionali. Le principali indicazioni comprendono:
L’aggiunta di un antipsicotico può essere considerata dopo risposta insufficiente a un trattamento antidepressivo adeguato, secondo molecola e linea guida; non esiste una soglia universale obbligatoria di due trattamenti per ogni farmaco e giurisdizione.
È fondamentale che il loro utilizzo sia gestito da specialisti, data la complessità farmacologica e la necessità di monitoraggio attento degli effetti collaterali.
Il trattamento con neurolettici richiede una valutazione attenta del rischio-beneficio, soprattutto per i potenziali effetti metabolici, neurologici ed endocrini. I principali elementi da monitorare includono:
È essenziale informare il paziente circa l’uso off-label di alcune molecole in ambito depressivo, e instaurare un dialogo continuo per monitorare efficacia, tollerabilità e aderenza.
Gli antipsicotici hanno ruoli specifici nella depressione psicotica, nella depressione bipolare e, per alcune molecole, come aggiunta nel disturbo depressivo maggiore con risposta insufficiente. Anergia, apatia, insonnia o somatizzazioni non identificano da sole un’indicazione di classe né predicono la risposta.
Tuttavia, il loro impiego richiede competenza clinica e monitoraggio attento, soprattutto per gli effetti metabolici e neuroendocrini. Se correttamente selezionati e gestiti, questi farmaci possono significativamente migliorare l’esito clinico e la qualità di vita di pazienti altrimenti refrattari alle cure.
| Farmaco | Indicazione principale nella depressione | Meccanismo d’azione prevalente | Effetti collaterali rilevanti |
| Aripiprazolo | Aggiunta nel disturbo depressivo maggiore con risposta insufficiente, secondo indicazione regolatoria | Agonista parziale D2/5-HT1A | Akatisia, insonnia, ansia |
| Quetiapina (XR) | Depressione bipolare; aggiunta nel disturbo depressivo maggiore secondo formulazione e giurisdizione | Antagonismo 5-HT2A/D2 + norquetiapina (NET) | Sedazione, aumento peso, ipotensione |
| Olanzapina | In associazione con un antidepressivo nella depressione psicotica; olanzapina-fluoxetina per indicazioni specifiche negli Stati Uniti | Antagonismo 5-HT2A/D2/H1 | Sindrome metabolica, sedazione |
| Amisulpride | Nessuna indicazione standard per il disturbo depressivo maggiore nelle principali linee guida | Antagonismo D2/D3 | Iperprolattinemia, astenia |
| Levosulpiride | Nessuna indicazione standard per il disturbo depressivo maggiore; non raccomandata dalle principali linee guida | Antagonismo D2 | Galattorrea, iperprolattinemia |