Terapia Elettroconvulsivante (ECT)

Definizione e meccanismo d’azione

La Terapia Elettroconvulsivante (ECT), storicamente nota come elettroshock, è una procedura psichiatrica utilizzata per il trattamento di forme gravi, resistenti o urgenti di depressione. Consiste nell’induzione controllata di una crisi epilettica generalizzata attraverso l’applicazione di uno stimolo elettrico al cranio, somministrato sotto anestesia generale e miorisolassamento. È eseguita in ambiente ospedaliero, con monitoraggio continuo dei parametri vitali e dell’attività cerebrale.

Sebbene il meccanismo d’azione non sia completamente chiarito, l’ECT induce modificazioni neuroplastiche e neurotrasmettitoriali su larga scala.

I principali effetti osservati includono:

• Potenziamento delle vie serotoninergiche, dopaminergiche e noradrenergiche, implicate nella regolazione dell’umore;
• Modulazione dell’, con riduzione dell’iperattività in aree come la corteccia prefrontale ventromediale e l’amigdala;
• Aumento della neurogenesi ippocampale e della disponibilità di brain-derived neurotrophic factor (BDNF);
• Riduzione dell’ e normalizzazione dell’asse HPA (ipotalamo-ipofisi-surrene).

Questi effetti si traducono in una rapida riduzione dei sintomi depressivi, spesso già dopo 2-4 sedute, rendendo l’ECT una delle terapie più efficaci e tempestive in psichiatria.

Indicazioni nella depressione

L’ECT è indicata nei pazienti affetti da depressione maggiore unipolare o bipolare che presentino almeno una delle seguenti condizioni:

• Depressione psicotica, con deliri congruenti all’umore o allucinazioni uditive;
• Depressione catatonica, con mutismo, stupor, negativismo o eccitamento;
• Rischio suicidario elevato e imminente, con necessità di intervento rapido;
• Depressione resistente, con fallimento documentato di almeno due antidepressivi di classi differenti, eventualmente associati a potenziatori;
• Depressione in gravidanza, laddove si voglia evitare l’uso di psicofarmaci potenzialmente teratogeni.

Inoltre, l’ECT può essere utilizzata in trattamento di mantenimento per prevenire ricadute in pazienti che hanno mostrato una buona risposta al ciclo acuto. In questo caso, le sedute vengono diradate progressivamente (da settimanali a mensili), in combinazione con terapia farmacologica.

Somministrazione e monitoraggio

Il trattamento prevede un ciclo acuto di 6-12 sedute, effettuate 2-3 volte a settimana. Prima di iniziare, il paziente è sottoposto a:

• Valutazione anestesiologica e cardiologica;
• Esami ematochimici e, se necessario, ECG ed EEG basali;
• Colloquio informativo e acquisizione del consenso informato.

Durante ogni seduta:

• Il paziente è sedato con anestetico a breve durata d’azione (es. metoexital, propofol);
• Viene somministrato un miorilassante (es. succinilcolina) per evitare contrazioni muscolari;
• Gli elettrodi sono posizionati in modo bilaterale (fronto-temporale) o unilaterale (tipicamente a destra);
• Lo stimolo elettrico induce una crisi convulsiva monitorata tramite EEG e osservazione clinica.

Il recupero avviene nel giro di 30–60 minuti. Il ciclo può essere interrotto in caso di risposta clinica completa precoce o di comparsa di effetti collaterali rilevanti.

Efficacia e risposta clinica

L’ECT rappresenta uno degli interventi terapeutici con maggiore efficacia nella depressione maggiore, con tassi di risposta compresi tra il 70% e il 90% nei quadri psicotici e catatonici, e superiori al 60% nei casi di depressione resistente. Rispetto alla farmacoterapia, l’effetto è spesso più rapido e marcato, soprattutto nei pazienti con anergia profonda, deliri di colpa o forte rischio suicidario.

La risposta terapeutica si osserva generalmente entro 4–6 sedute, e il miglioramento può proseguire anche dopo la conclusione del ciclo. La remissione completa è più probabile nei pazienti senza comorbidità gravi, con durata di malattia inferiore a 2 anni e in assenza di tratti di personalità disfunzionali.

Effetti collaterali e considerazioni cognitive

Gli effetti collaterali dell’ECT sono prevedibili, dose-dipendenti e generalmente reversibili. I più comuni includono:

• Cefalea post-trattamento, facilmente controllabile con analgesici;
• Dolore muscolare o rigidità, dovuti all’azione del miorilassante;
• Disorientamento temporaneo dopo il risveglio, soprattutto nelle prime sedute;
• Amnesia anterograda e retrograda: l’anterograda è di breve durata; la retrograda può interessare eventi recenti e tende a regredire entro settimane, anche se in alcuni casi persiste parzialmente;
• Lieve rallentamento cognitivo transitorio, più frequente negli stimoli bilaterali e nei cicli prolungati.

Il rischio di effetti collaterali cognitivi può essere ridotto con tecniche moderne: stimolazione unilaterale destra, onde brevi, dosaggio minimo efficace. In pazienti anziani, si raccomanda un attento bilancio tra efficacia e tollerabilità, con rivalutazione neuropsicologica se necessario.

Controindicazioni e precauzioni

Le controindicazioni assolute sono rare e includono:

• Massa endocranica espansiva con ipertensione intracranica non controllata;
• Emorragia cerebrale recente o aneurismi cerebrali a rischio di rottura.

Le controindicazioni relative comprendono:

• Gravi cardiopatie (es. recente infarto, scompenso instabile);
• Aritmie non controllate o portatori di pacemaker non compatibili;
• Fratture vertebrali recenti o osteoporosi severa non trattata;
• Condizioni metaboliche instabili, come scompensi elettrolitici o endocrinopatie scompensate.

In tutti questi casi, è indispensabile una valutazione specialistica (neurologica, cardiologica, anestesiologica) prima di procedere. L’ECT resta una terapia sicura, con un profilo di rischio inferiore a quello percepito culturalmente.

Prospettive e superamento dello stigma

Nonostante le evidenze a sostegno dell’efficacia, l’ECT è ancora soggetta a un significativo stigma culturale, legato a rappresentazioni cinematografiche e storiche distorte. Tuttavia, negli ultimi decenni, la procedura è stata profondamente riformata sul piano tecnico, etico e clinico:

• È sempre eseguita in anestesia generale;
• È regolamentata da protocolli rigorosi e linee guida internazionali;
• È soggetta a consenso informato approfondito e verificabile.

L’ECT non produce dipendenza, non altera la personalità e non compromette la capacità di giudizio. In molti casi, rappresenta l’unico intervento capace di risolvere quadri clinici gravi o salvare vite in pericolo.

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