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EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE

In medicina la depressione rappresenta una entità patologica particolarmente rilevante che presenta come elemento costitutivo principe l’episodio depressivo maggiore.

Si parla di episodio depressivo maggiore qualora sia presente per un periodo di almeno due settimane, quasi ogni giorno e per la maggior parte del giorno umore depresso (in bambini ed adolescenti l’umore può essere invece irritabile) e/o marcata riduzione di interesse o piacere per tutte, o quasi, le attività più almeno quattro tra i seguenti sintomi:

1. significative variazioni dell’appetito con eventuali variazioni di peso più o meno evidenti;
2. alterazioni del sonno (insonnia o ipersonnia);
3. agitazione o rallentamento psicomotorio (osservabile dagli altri, non semplicemente sensazioni soggettive);
4. faticabilità o anergia;
5. sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti) e non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato;
6. ridotta capacità di pensare e/o di concentrarsi, e/o indecisione;
7. pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o l’ideazione di un piano specifico per commettere suicidio.

Tali sintomi devono però essere di nuova comparsa o nettamente peggiorati rispetto allo stato premorboso e portare a disagio o menomazione sociale e lavorativa; in alcuni soggetti, con episodi più lievi, il funzionamento può apparire normale, ma richiedere uno sforzo nettamente superiore. Nei casi più estremi si può avere anche assenza della cura personale (nutrimento, igiene e vestiario). Questi sintomi non devono inoltre soddisfare i criteri per un episodio misto, non devono essere effetti fisiologici diretti di una sostanza (droghe o farmaci) o di una condizione medica generale (es. ipotiroidismo), e non devono essere meglio giustificati da lutti.
Alcuni individui, piuttosto che riferire sintomi di tristezza, enfatizzano lamentele somatiche; altri, soprattutto bambini ed adolescenti, mostrano invece aumento dell’irritabilità. La perdita di interesse o di piacere, almeno in qualche misura, è quasi sempre presente e avvertita in primis dai familiari che notano il ritiro sociale o il rifiuto di occupazioni piacevoli da parte del soggetto. In alcuni individui è anche presente una riduzione del desiderio sessuale.

Le alterazioni dell’appetito si estrinsecano solitamente con un minus, ma non di rado può presentarsi come aumentato o ricerca di cibi particolari. Quando le alterazioni dell’appetito sono molto gravi si manifestano anche con notevoli variazioni di peso che nei bambini possono portare all’incapacità di raggiungere i normali livelli ponderali.

L’insonnia è il disturbo più comunemente presente e può essere di tipo centrale (con risvegli durante la notte e difficoltà a riprendere sonno), terminale (con risveglio precoce ed incapacità a riprendere sonno) o iniziale (con difficoltà nell’addormentamento). Meno frequentemente si può avere ipersonnia, che può manifestarsi come prolungamento del sonno notturno e/o come aumento di quello diurno. Talvolta il disturbo del sonno rappresenta il motivo per i cui tali individui si recano dal medico. In circa il 40-60% dei paz. ambulatoriali e nel 90% di quelli ospedalizzati si riscontrano anomalie dell’EEG del sonno.
I dati polisonnografici più frequenti sono:

1. disturbi della continuità del sonno, quali prolungamento della latenza del sonno, aumento dei risvegli intermittenti e risveglio precoce al mattino;
2. riduzione degli stadi 3 e 4 del NREM (sonno ad onde lente);
3. ridotta latenza REM (i movimenti rapidi oculari sono di durata ridotta);
4. aumento dell’attività fasica REM (il numero dei movimenti oculari effettivi è maggiore);
5. aumento della durata del sonno REM nella prima parte della notte.

Le alterazioni psicomotorie includono sia agitazione che rallentamento, ma devono essere abbastanza gravi da poter essere osservati da altri, e non soltanto una sensazione soggettiva. Comunemente si riscontrano riduzione dell’energia con astenia ed affaticabilità anche in assenza di attività fisica.

Il senso di autosvalutazione o di colpa può includere valutazioni negative irrealistiche circa il proprio valore e/o preoccupazioni di colpa e/o ruminazioni su piccoli errori passati. Costoro spesso interpretano eventi quotidiani insignificanti o neutri come prova di difetti personali, attribuendosi un grande senso di responsabilità nei confronti di eventi sfavorevoli.

Molti riferiscono disturbi mnesici, di concentrazione con difficoltà nel pensare e prendere decisioni I disturbi della memoria negli anziani possono rappresentare il sintomo più evidente ed essere erroneamente attribuiti agli esordi di una demenza senile.

Possono essere presenti pensieri di morte variabili dalla convinzione che gli altri starebbero meglio se la persona fosse morta, a pensieri transitori e ricorrenti di suicidarsi finanche ad effettivi piani specifici per compiere il suicidio. Il rischio suicidario varia in relazione a frequenza, intensità e letalità di questi pensieri essendo minimo in caso di pensieri transitori di uno o due minuti che ricorrono per una o due volte la settimana, e massimo con lo stabilire un tempo e un luogo per il suicidio e l’eventuale acquisto del materiale necessario (come ad esempio una corda o una pistola). Nonostante tali comportamenti siano statisticamente correlati ai tentativi di suicidio, non è comunque possibile prevedere se o quando il depresso tenterà il suicidio. Le motivazioni di tale atto estremo possono essere dovute al desiderio di rinunciare a fronteggiare ostacoli percepiti come insormontabili o di porre fine ad uno stato emotivo estremamente doloroso.

Gli individui con un episodio depressivo maggiore presentano frequentemente facilità al pianto, irritabilità, tendenza a rimuginare, ansia, fobie, preoccupazioni ossessive per il proprio stato di salute. Possono inoltre riferire difficoltà nelle relazioni strette, problemi occupazionali o scolastici, abuso di alcool o altre sostanze ed aumentato utilizzo dei servizi medici.

I sintomi di un episodio depressivo maggiore si sviluppano generalmente nel corso di giorni o settimane. Un periodo prodromico, che può includere sintomi di ansia e depressivi lievi, può protrarsi da settimane a mesi prima dell’esordio dell’episodio depressivo maggiore completo. Anche la durata dell’episodio è variabile e tipicamente, se non trattato, dura 4 mesi o più. Nella maggior parte dei casi si ha una completa restitutio ad integrum, ma in un 20-30% dei casi persistono per mesi o addirittura anni alcuni sintomi depressivi insufficienti però a soddisfare i criteri dell’episodio depressivo maggiore.

La fisiopatologia di un episodio depressivo maggiore interessa un’alterazione della regolazione di certi neurotrasmettitori quali serotonina, norepinefrina, dopamina, acetilcolina e i sistemi dell’acido gamma amminobutirrico. Vi sono prove anche a favore di diversi neuropeptidi come l’ormone di rilascio della corticotropina. Talvolta si riscontrano secrezione elevata di glucocorticoidi e risposta attenuata a test di stimolo del GH, del tireo-stimolante e della prolattina.

In taluni casi sono presenti anche alterazioni del metabolismo cerebrale e del flusso ematico cerebrale con un plus nelle regioni limbiche e paralimbiche ed un minus nella corteccia prefrontale laterale.

Quando la depressione inizia in età avanzata si può associare ad alterazioni della struttura cerebrale includenti cambiamenti vascolari periventricolari.

Specificazioni
L’episodio depressivo maggiore, quando rappresenta l’episodio più recente nell’ambito di un disturbo dell’umore, può essere aggettivato, in base alle sue caratteristiche come:

• lieve: con solo 5 o 6 sintomi e lieve disabilità o completa abilità raggiunta però a costo di uno sforzo sostanziale ed insolito;
• moderato: di gravità intermedia tra lieve e grave;
• grave: con la maggior parte dei criteri sintomatologici ed una disabilità netta ed evidente. Può associarsi o meno a deliri o allucinazioni e viene pertanto distinto in grave senza manifestazioni psicotiche e grave con manifestazioni psicotiche.

Le manifestazioni pscicotiche, quando presenti, sono soventemente coerenti con i temi della depressione e si estrinsecano come deliri di colpa, autopunitivi, nichilistici o somatici. Le allucinazioni nella maggior parte dei casi sono transitorie e non elaborate e possono riguardare voci che rimproverano la persona per difetti o peccati. Meno comunemente le manifestazioni psicotiche non hanno in apparenza una correlazione con i temi depressivi estrinsecandosi come deliri persecutori, di inserzione del pensiero, di trasmissione del pensiero e di influenzamento.

In base poi al periodo seguente, può essere ulteriormente aggettivato come:

• in remissione completa quando è presente un periodo di almeno due mesi senza sintomi depressivi significativi;
• in remissione parziale quando o sono ancora presenti alcuni dei sintomi dell’episodio depressivo maggiore senza soddisfarne pienamente i criteri o quando il periodo senza sintomi depressivi significativi ha una durata inferiore ai due mesi;

In assenza di un periodo di remissione può considerarsi cronico, in tal caso risultano soddisfatti in modo continuativo i suoi criteri per almeno gli ultimi due anni.

A secondo della presenza di altre caratteristiche cliniche può avere le seguenti specificazioni:

1. con manifestazioni catatoniche: qualora ci sia un disturbo psicomotorio marcato che può comprendere: immobilità manifestabile con catalessia; eccessiva attività motoria afinalistica e non influenzata da stimoli esterni; negativismo estremo (resistenza immotivata a tutte le istruzioni, o mantenimento di una postura rigida al tentativo di mobilizzazione passiva) o mutacismo; peculiarità dei movimenti volontari con assunzione volontaria di posture inappropriate o bizzarre, movimenti stereotipati, evidenti manierismi o smorfie vistose; ecolalia o ecoprassia;
2. con manifestazioni melanconiche: nel caso sia presente, durante il periodo di maggior gravità dell’episodio attuale, uno o entrambi i seguenti sintomi: perdita di piacere per tutte o quasi le attività della vita e/o perdita di reattività a stimoli abitualmente piacevoli più almeno tre dei seguenti: qualità particolare dell’umore depresso (ad es. percepito come differente da quello provato dopo la morte di una persona amata); depressione regolarmente peggiore al mattino; risveglio precoce al mattino (almeno due ore prima dell’ora abituale); marcato rallentamento motorio o agitazione; anoressia o significative perdita di peso; sentimenti di colpa eccessivi o inappropriati;
3. con manifestazioni atipiche: quando non risultano soddisfatti i criteri di manifestazioni melanconiche o catatoniche, è presente reattività dell’umore (l’umore si risolleva in seguito a eventi positivi attuali o potenziali) e due o più delle seguenti caratteristiche: notevole aumento dell’appetito con eventuale incremento ponderale significativo; ipersonnia; paralisi plumbea (sensazione di pesantezza o di avere gambe e/o braccia di piombo); un quadro duraturo di ipersensibilità al rifiuto interpersonale che determini una compromissione sociale o lavorativa;
4. con esordio post-partum: quando nelle prime quattro settimane dopo il parto compaiono sintomi quali fluttuazione dell’umore, labilità dell’umore, preoccupazione eccessiva per il benessere del neonato, variabile da un ipercoinvolgimento fino a veri e propri deliri. Gli atteggiamenti della madre nei confronti del neonato sono variabili potendo includere: disinteresse, paura di restare sola con il neonato, iperintrusività (tale da impedire adeguato riposo al neonato). Tuttavia il periodo del post-partum è caratterizzato generalmente da alterazioni neuroendrocrine e psicosociali evidenti e gli atteggiamenti patologici non sono da confondere con quelli fisiologici seguenti al parto e con la “baby blues” che riguarda il 70% delle donne nei dieci giorni successivi al parto, che è transitoria e non compromette il funzionamento.