Железодефицитная анемия вследствие недостаточного питания

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Железодефицитная анемия вследствие недостаточного питания представляет собой одну из основных форм железодефицитной анемии, обусловленную недостаточным поступлением биодоступного железа и/или несбалансированным рационом. Её течение часто усугубляют неблагоприятные социально-экономические условия, хронические заболевания или принадлежность к уязвимым возрастным группам. Эта форма анемии чётко отличается от вторичной анемии вследствие мальабсорбции или хронической кровопотери отсутствием нарушений кишечного всасывания и скрытых кровотечений и является обратимым состоянием при восстановлении адекватного нутритивного статуса.

Общая патофизиологическая характеристика железодефицитной анемии представлена на странице с подробным обзором.

Этиология, патогенез и патофизиология

Железодефицитная анемия вследствие недостаточного питания обусловлена длительным недостаточным поступлением железа с пищей, которое приводит к постепенному истощению запасов железа и, при отсутствии адекватного восполнения, к развитию анемии. Этиологически заболевание формируется, когда поступление железа с рационом становится ниже физиологической потребности при отсутствии факторов мальабсорбции или повышенных потерь.

Основные причины недостаточного поступления включают:

• Рационы с низким содержанием гемового железа, то есть недостаточным количеством красного мяса, рыбы и птицы, типичные для групп населения с низким доходом, вегетарианцев и веганов без дополнительного приёма железа, а также при ограничительных диетах по культурным, религиозным или медицинским причинам.
• Однообразное и несбалансированное питание в развивающихся странах, где широко употребляются очищенные зерновые продукты и пища с высоким содержанием фитатов или полифенолов, являющихся ингибиторами всасывания железа, а количество биодоступного железа крайне мало.
• Длительное голодание, расстройства пищевого поведения, включая нервную анорексию и булимию, зависимости или психопатологические состояния, снижающие общее потребление пищи.
• Клинические состояния с повышенной потребностью, включая рост, беременность и грудное вскармливание, в сочетании с недостаточным рационом.

Алиментарный дефицит железа вызывает постепенное истощение его запасов, отражаемое снижением ферритина, затем уменьшение циркулирующего железа и развитие гипохромного микроцитарного эритропоэза. Патогенез тесно зависит от продолжительности и тяжести нутритивного дефицита и возможного наличия других микронутритивных дефицитов, включая цинк, витамин A и фолаты, которые могут действовать синергично, усугубляя нарушение эритропоэза и клинические проявления.

На патофизиологическом уровне хронический алиментарный дефицит железа подавляет выработку гепсидина в печени, максимально повышая эффективность остаточного кишечного всасывания и эндогенной рециркуляции железа. Однако при стойко недостаточном поступлении эти компенсаторные механизмы становятся неэффективными и возникают типичные симптомы железодефицитной анемии, см. страницу с подробным общим обзором.

Факторы риска и профилактика

Специфические факторы риска железодефицитной анемии вследствие недостаточного питания представлены состояниями, которые не являются непосредственной причиной, но значительно повышают вероятность развития дефицита железа из-за его недостаточного поступления:

• Детский возраст: младенцы, получающие исключительно коровье молоко, естественно бедное железом, быстро растущие дети и подростки с несбалансированным рационом.
• Пожилой возраст: снижение потребления пищи часто связано со стоматологическими проблемами, социальной изоляцией, хроническими заболеваниями или депрессией.
• Беременность и грудное вскармливание: значительное повышение потребности в железе при отсутствии адекватного дополнительного приёма железа.
• Вегетарианство и веганство: риск повышается при отсутствии планового приёма железа и витамина C, улучшающего его всасывание, особенно если рацион богат фитатами и полифенолами.
• Бедность, отсутствие продовольственной безопасности и условия гуманитарных чрезвычайных ситуаций.
• Психиатрические расстройства пищевого поведения и патологические зависимости.

Профилактика основана на образовательных мероприятиях, раннем выявлении лиц группы риска, обогащении широко употребляемых продуктов, целевом профилактическом приёме препаратов железа во время беременности, в детском возрасте и в уязвимых группах, а также на формировании сбалансированного рациона, богатого продуктами с высоким содержанием гемового железа.

Клинические проявления

Клиническая картина в значительной степени соответствует типичным симптомам и признакам железодефицитной анемии, см. общую страницу, однако может иметь некоторые особенности:

• Множественные нутритивные дефициты: дефицит железа часто сочетается с недостатком других витаминов и микроэлементов, включая цинк, фолаты, витамин B12 и белок, что формирует сложную и малоспецифичную клиническую картину.
• Задержка роста и нарушение нервно-психического развития у детей, повышенная восприимчивость к инфекциям, частая слабость и апатия у подростков.
• У пожилых людей симптомы часто остаются нераспознанными или объясняются возрастом, при этом повышается риск функционального спада, прогрессирования старческой астении и ухудшения течения сопутствующих заболеваний.
• У беременных женщин акушерский и перинатальный риск повышается уже при анемии лёгкой или средней степени.
• При выраженно несбалансированном рационе возможно одновременное наличие кожных, слизистых и неврологических признаков других микронутритивных дефицитов.

Подробный пищевой анамнез в сочетании с оценкой массы тела и общего состояния имеет решающее значение для формирования клинического подозрения.

Обследование и диагностика

Диагностика железодефицитной анемии вследствие недостаточного питания основывается на совокупной оценке клинических, анамнестических и лабораторных данных с особым вниманием к дифференциальной диагностике с другими дефицитными и микроцитарными анемиями.
Ключевые аспекты:

• Подробный пищевой анамнез: оценка потребления продуктов, богатых железом, наличия диетических ограничений, культурных особенностей питания и возможных признаков расстройств пищевого поведения.
• Физикальное обследование: оценка нутритивного статуса, признаков множественных дефицитов, симптомов, предполагающих железодефицитную анемию, включая слабость, бледность, глоссит и ломкость ногтей, а также неврологических и кожных признаков.
• Лабораторные исследования: типичная картина микроцитарной гипохромной анемии, снижение ферритина и сывороточного железа, снижение насыщения трансферрина и повышение трансферрина. При множественных дефицитах возможно сочетание с нормоцитарной или макроцитарной анемией вследствие дефицита фолатов или витамина B12.
• Исключение других причин: отсутствие признаков мальабсорбции, таких как хроническая диарея, стеаторея, снижение массы тела и изменение характера стула, а также отсутствие данных о хронической кровопотере или сопутствующем воспалительном состоянии.

При наличии факторов риска улучшение гематологических показателей после восстановления адекватного рациона и назначения препаратов железа является дополнительным диагностическим признаком.

Лечение и прогноз

Лечение железодефицитной анемии вследствие недостаточного питания основывается на трёх направлениях:

• Коррекция рациона: введение продуктов, богатых гемовым железом, включая красное мясо, рыбу и птицу, повышение биодоступности пищевого железа за счёт одновременного употребления витамина C и уменьшение количества продуктов-ингибиторов, включая чай, кофе и фитаты.
• Терапия препаратами железа: пероральное назначение железа в дозе и на срок, соответствующие тяжести дефицита и темпам клинического и гематологического восстановления. Почти во всех случаях достаточно перорального пути; внутривенное введение требуется редко, за исключением сопутствующей мальабсорбции или отсутствия ответа.
• Лечение возможных сопутствующих дефицитов: восполнение фолиевой кислоты, витамина B12, цинка и других микронутриентов по показаниям и под медицинским наблюдением.

Обучение принципам питания и последующее наблюдение групп риска, включая детей, беременных женщин и пожилых людей, необходимы для профилактики рецидивов. Прогноз обычно благоприятный при ранней диагностике и эффективной коррекции рациона; хронические или рецидивирующие формы могут необратимо нарушать нервно-психическое и физическое развитие и снижать качество жизни.

Осложнения

Осложнения железодефицитной анемии вследствие недостаточного питания аналогичны осложнениям железодефицита другого происхождения, см. общие осложнения, однако сочетание нескольких микронутритивных дефицитов может усугублять клиническую картину и замедлять восстановление. У детей и подростков основными последствиями являются:

• Задержка нейрокогнитивного развития и роста, часто не полностью обратимая при поздней коррекции.
• Нарушение иммунной функции с увеличением частоты тяжёлых инфекций и замедленным заживлением ран.
• Повышенный риск акушерских и неонатальных осложнений у беременных женщин.

Раннее выявление и междисциплинарное ведение резко снижают риск необратимого ущерба.

Библиография
1. Kassebaum NJ et al. A systematic analysis of global anemia burden from 1990 to 2010. Blood. 2014;123(5):615-624.
2. World Health Organization. Guideline: Daily iron supplementation in adult women and adolescent girls. Geneva: WHO. 2016.
3. Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N Engl J Med. 2015;372(19):1832-1843.
4. Lopez A et al. Iron deficiency anaemia. Lancet. 2016;387(10021):907-916.
5. Cappellini MD et al. Diagnosis and management of iron-deficiency anaemia in adults: position statement of the Swiss Society of Gastroenterology. Swiss Med Wkly. 2020;150:w20348.
6. Bhutta ZA et al. Evidence-based interventions for improvement of maternal and child nutrition: what can be done and at what cost? Lancet. 2013;382(9890):452-477.
7. Zimmermann MB et al. Iron deficiency and iron deficiency anemia in children. Best Pract Res Clin Haematol. 2019;32(2):133-141.
8. Allen LH et al. Guidelines on food fortification with micronutrients. Geneva: WHO/FAO. 2006.
9. Haas JD et al. The role of nutrition in the prevention and management of iron deficiency anemia. Public Health Nutr. 2001;4(2B):503-513.
10. Petry N et al. The potential of the common bean (Phaseolus vulgaris) as a vehicle for iron biofortification. Nutrients. 2015;7(2):1144-1173.
11. Olivares M et al. Fortification of staple foods with iron: a review. Food Nutr Bull. 2003;24(4):S278-S282.