Железодефицитная анемия
(вследствие дефицита железа)

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Анемия вследствие дефицита железа относится к анемиям III группы (гемоглобинопатиям), поскольку железо является основным компонентом гемоглобина, обеспечивающим обратимое связывание с кислородом.
Она представляет собой наиболее распространённую форму анемии во всём мире и является значимой глобальной проблемой общественного здравоохранения, оказывающей существенное влияние на заболеваемость, нейрокогнитивное развитие, производительность труда и качество жизни. Это гипохромная и микроцитарная анемия, обусловленная недостаточной доступностью железа для синтеза гемоглобина и других железозависимых белков, что приводит к нарушению способности крови транспортировать кислород и изменению многочисленных клеточных и тканевых функций.

Железодефицитная анемия характеризуется различными клиническими проявлениями, от малосимптомных до тяжёлых форм, и особенно часто встречается у женщин репродуктивного возраста, детей, пожилых людей, а также у лиц с повышенной потребностью в железе или его потерей. Глубокое понимание метаболизма железа и механизмов развития железодефицита имеет основополагающее значение для правильной профилактики, диагностики и лечения заболевания.
При хронических заболеваниях (воспалительных, онкологических или почечных) дефицит железа может присутствовать, но часто сочетается с компонентом «анемии хронических заболеваний», которая характеризуется иными патогенетическими механизмами и рассматривается отдельно.

Физиология и метаболизм железа

Железо является жизненно важным микроэлементом, участвующим в таких основных процессах, как транспорт кислорода, клеточное дыхание, синтез ДНК и энергетический обмен. В организме взрослого человека содержится приблизительно от 3 до 4 граммов железа, которое находится преимущественно в составе гемоглобина (от 65 до 70 %), миоглобина и митохондриальных ферментов (10 %), а также во внутриклеточных запасах в форме ферритина и гемосидерина (от 20 до 25 %).

Железо, необходимое для синтеза гемоглобина, в значительной степени поступает в результате повторного использования железа из стареющих эритроцитов. Оно высвобождается при катаболизме гемоглобина макрофагами ретикулоэндотелиальной системы. Железо, ежедневно всасывающееся из пищи, составляет относительно небольшую долю и главным образом компенсирует физиологические потери (слущивание клеток кожи и кишечного эпителия, потоотделение, небольшие скрытые кровопотери). Средняя суточная потребность взрослого мужчины в железе составляет около 1 мг. У женщин репродуктивного возраста она повышается приблизительно до 1,5 мг вследствие менструальной кровопотери (которая может составлять от 10 до 20 мг за цикл), а во время беременности может достигать приблизительно 2,5 мг в сутки. Обычный ежедневный рацион содержит приблизительно от 10 до 20 мг железа, однако фактически всасывается лишь небольшая его часть.

Несмотря на эффективность эндогенного повторного использования железа, поступление железа с пищей остаётся необходимым: даже небольшие хронические нарушения его поступления или всасывания, не компенсируемые рационом, со временем могут привести к постепенному истощению запасов и в конечном итоге к развитию железодефицитной анемии.

1. Поступление железа в организм (питание и всасывание):
Железо поступает с пищей в двух формах:

• Гемовое железо: содержится преимущественно в продуктах животного происхождения (красном мясе, рыбе, мясе птицы) и представляет собой железо, связанное с гемом. Его структура обеспечивает эффективное всасывание (от 15 до 35 %) с участием специфических переносчиков (HCP1), расположенных на апикальной мембране энтероцитов двенадцатиперстной кишки.
• Негемовое железо: поступает из продуктов растительного происхождения, молочных продуктов и яиц и представлено ионами трёхвалентного железа (Fe³⁺), которые всасываются менее эффективно. На поверхности энтероцитов оно должно быть восстановлено до Fe²⁺ ферментами редуктазами (Dcytb), после чего переносится внутрь клетки транспортёром DMT1. Всасывание зависит от пищевых факторов: витамин C, лимонная кислота и аминокислоты облегчают его, тогда как фитаты, танины, кальций и полифенолы подавляют.

Всасывание железа происходит почти исключительно в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тощей кишки. В физиологических условиях фактически всасывается только от 8 до 10 % поступившего железа, поэтому суточный баланс между его поступлением и потерями регулируется очень строго.

2. Транспорт, депонирование и использование:
После всасывания железо поступает в цитоплазму энтероцита, где возможны три направления его дальнейшего использования:

• Использование для местных метаболических потребностей энтероцита
• Временное хранение в форме ферритина (неактивного и недоступного для немедленного использования)
• Экспорт в плазму через ферропортин (единственный известный клеточный экспортёр железа), расположенный на базолатеральной мембране энтероцитов. Этот процесс системно регулируется гормоном гепсидином, который вырабатывается печенью

Экспортированное железо окисляется до Fe³⁺ (при участии церулоплазмина) и связывается с трансферрином, основным транспортным белком плазмы. Трансферрин доставляет его к тканям, главным образом в костный мозг для эритропоэза, а также в печень, селезёнку и другие органы.

3. Распределение и использование железа:

• Эритропоэз: от 70 до 80 % железа организма используется для синтеза гемоглобина в эритроидных предшественниках костного мозга. Здесь железо включается в протопорфирин IX с образованием гема, который является ключевым компонентом четырёх глобиновых субъединиц гемоглобина и обеспечивает перенос и обратимый обмен кислорода.
• Другие функции: железо также необходимо для миоглобина (мышечного депо кислорода), многочисленных митохондриальных ферментов, каталазы, цитохромов и клеточных окислительно-восстановительных систем.

Избыточное железо накапливается преимущественно в форме ферритина (растворимого и легко мобилизуемого депо) и в меньшей степени в форме гемосидерина (менее доступного депо, приобретающего значение главным образом при перегрузке железом).

4. Круговорот и повторное использование железа:
Железо, высвобождающееся при физиологическом разрушении эритроцитов (старении и гемолизе), повторно используется макрофагами селезёнки, печени и костного мозга после расщепления гемоглобина. Железо извлекается, вновь передаётся трансферрину и используется для синтеза новых клеток эритроидного ряда. Эта система повторного использования чрезвычайно эффективна и покрывает почти всю суточную потребность в железе для эритропоэза (приблизительно от 20 до 25 мг в сутки), тогда как вклад кишечного всасывания значительно меньше (от 1 до 2 мг в сутки) и компенсирует только физиологические потери.

5. Системная регуляция метаболизма железа:
Регуляция гомеостаза железа главным образом обеспечивается гепсидином, печёночным гормоном, который контролирует доступность железа посредством воздействия на ферропортин. При достаточном или избыточном содержании железа в организме, а также при воспалении, синтез гепсидина повышается. Гепсидин связывается с ферропортином, вызывает его интернализацию и разрушение, уменьшая кишечное всасывание железа и его высвобождение из макрофагов и гепатоцитов. При дефиците железа, повышенной потребности или гипоксии синтез гепсидина подавляется. Ферропортин сохраняется на клеточной поверхности, а железо мобилизуется и направляется в ткани, где оно необходимо.

6. Физиологические потери и баланс железа:
Организм человека не располагает механизмами активного выведения железа. Единственные физиологические потери происходят при слущивании клеток кожи, потере клеток слизистой оболочки кишечника, выделении желчи, потоотделении и, у женщин репродуктивного возраста, во время менструации. Поэтому равновесие между всасыванием и потерей железа имеет основополагающее значение, а любое длительное нарушение этого баланса приводит к постепенному истощению запасов.

Этиология и факторы риска

Железодефицитная анемия всегда развивается вследствие хронического дисбаланса между поступлением и доступностью железа, с одной стороны, и потребностями организма и потерями железа, с другой. Необходимо строго различать этиологию (достоверные непосредственные причины дефицита железа) и факторы риска (состояния, повышающие вероятность развития железодефицита, но сами по себе не являющиеся его определяющей причиной).

Этиология

Непосредственные причины железодефицитной анемии подразделяются на четыре основные категории, каждая из которых самостоятельно или в сочетании с другими может приводить к дефициту железа:

• Недостаточное поступление железа с пищей: наблюдается при рационе с низким содержанием биодоступного железа (у вегетарианцев или веганов без дополнительного приёма железа, при несбалансированном питании в развивающихся странах, при расстройствах пищевого поведения), а также у младенцев, получающих только коровье молоко, и у пожилых людей с недостаточным потреблением белка.
• Нарушение кишечного всасывания: включает все состояния, препятствующие или уменьшающие всасывание железа в двенадцатиперстной кишке и проксимальных отделах кишечника, в том числе:
  • Воспалительные заболевания тонкой кишки (целиакия, болезнь Крона, аутоиммунные энтеропатии)
  • Хирургическая резекция двенадцатиперстной или тощей кишки, полная или субтотальная гастрэктомия, желудочное шунтирование
  • Атрофический гастрит, ахлоргидрия, длительное применение ингибиторов протонной помпы (снижение кислотности желудка препятствует восстановлению негемового железа)
  • Нарушение всасывания вследствие недостаточности поджелудочной железы, хронических заболеваний печени, заболеваний желчевыводящих путей или кишечных паразитарных инвазий
• Повышенная потеря железа: хроническая кровопотеря является наиболее частой причиной железодефицитной анемии у взрослых и пожилых людей. Она может быть:
  • Гинекологической: меноррагия, метроррагия, полипы, миома матки
  • Желудочно-кишечной: язвы, новообразования, полипы, ангиодисплазии, дивертикулярная болезнь, геморрой, анкилостомидоз
  • Мочевой или почечной: хроническая гематурия, новообразования, геморрагические нефропатии
  • Обусловленной другими причинами: повторное донорство крови, хронический гемолиз с гемосидеринурией, рецидивирующие носовые кровотечения, обширная потеря через кожу (ожоги, хронические раны)
• Повышенная физиологическая потребность в железе: при быстром росте или повышенном обновлении эритроцитов (в детском и подростковом возрасте, во время беременности и грудного вскармливания, у спортсменов, занимающихся видами спорта на выносливость, при восстановлении после острой кровопотери и крупных хирургических операций) поступление железа и его запасы могут быть недостаточными по отношению к потребности организма.

Эти причины могут сосуществовать и суммироваться, что усложняет диагностику, особенно у уязвимых групп населения (детей, беременных женщин, пожилых пациентов с множественными заболеваниями).

Факторы риска

К факторам риска относятся все клинические, физиологические, пищевые, экологические и социальные условия, которые, хотя и не являются непосредственными причинами, повышают вероятность развития железодефицита, особенно при их сочетании или наложении на одну из перечисленных выше причин:

• Детский возраст: потребность детей в железе особенно высока вследствие быстрого роста, а питание нередко бывает недостаточным по количеству или качеству.
• Женский репродуктивный возраст: хроническая менструальная кровопотеря, которую часто недооценивают, является основным предрасполагающим фактором у молодых и взрослых женщин.
• Беременность и грудное вскармливание: во время беременности потребность в железе увеличивается втрое и достигает суммарно от 1000 до 1200 мг (вследствие увеличения эритроцитарной массы матери, развития плаценты и плода и кровопотери при родах). Грудное вскармливание вызывает дополнительную мобилизацию запасов.
• Пожилой возраст: наличие нескольких хронических заболеваний, применение лекарственных препаратов, нарушающих всасывание (ингибиторов протонной помпы и антацидов), уменьшение потребления мяса и рацион с низким содержанием питательных веществ являются предрасполагающими факторами у пожилых людей.
• Ограничительные или несбалансированные диеты: вегетарианское или веганское питание без дополнительного приёма железа, строгие диеты для снижения массы тела, расстройства пищевого поведения (анорексия, булимия), психические заболевания.
• Неблагоприятные социальные и экологические условия: бедность, отсутствие доступа к медицинской помощи, проживание в регионах с высокой распространённостью паразитарных инфекций, отсутствие продовольственной безопасности.
• Спортсмены: интенсивная физическая нагрузка, особенно в видах спорта на выносливость, может вызывать микротравмы желудочно-кишечного тракта, гемолиз вследствие ударной нагрузки, обильное потоотделение и повышенное обновление эритроцитов.

Следует помнить, что хронические воспалительные, почечные или онкологические заболевания могут вызывать отдельную форму анемии (анемию хронических заболеваний), характеризующуюся функциональным снижением доступности железа, которое фактически присутствует в организме, вследствие его секвестрации, а не истощения запасов. Эта форма рассматривается отдельно.

Точное выявление факторов риска имеет решающее значение как для первичной профилактики, так и для ранней диагностики и наблюдения за возможными рецидивами железодефицитной анемии.

Патогенез и патофизиология железодефицитной анемии

Патогенез железодефицитной анемии представляет собой постепенный последовательный процесс, начинающийся с дефицита железа в организме, который, в свою очередь, обусловлен одной из описанных ранее причин (недостаточным поступлением, повышенной потребностью, повышенными потерями или нарушением всасывания).

1. Истощение запасов
Первая стадия дефицита железа затрагивает его запасы, представленные ферритином (основным белком внутриклеточного хранения) и гемосидерином. Когда поступления или всасывания железа недостаточно для компенсации потерь и потребностей, организм мобилизует депонированное железо для поддержания синтеза гемоглобина и других железозависимых белков. На этой прелатентной стадии железодефицит может быть выявлен только посредством определения концентрации ферритина плазмы, которая снижается раньше, чем появляются другие лабораторные изменения.
На молекулярном уровне истощение запасов вызывает сложную посттранскрипционную регуляцию генов, участвующих в метаболизме железа. Она осуществляется посредством Iron Regulatory Proteins (IRP) и Iron Responsive Elements (IRE), присутствующих в матричной РНК различных транспортёров и ключевых белков. При дефиците повышается экспрессия рецептора трансферрина (TfR1) на клеточной поверхности, тогда как синтез ферритина снижается. Это позволяет максимально увеличить захват и использование доступного железа и свести к минимуму его депонирование.

2. Снижение сывороточного железа и насыщения трансферрина
По мере истощения запасов уменьшается количество железа, доступного для связывания с трансферрином (транспортным белком железа в плазме). Поэтому снижаются концентрация сывороточного железа и насыщение трансферрина, тогда как общая концентрация трансферрина имеет тенденцию повышаться (гипертрансферринемия) в качестве компенсаторной реакции, позволяющей оптимизировать захват даже небольшого количества циркулирующего железа.

3. Железодефицитный эритропоэз и морфологические изменения
Когда количество железа, доступного для эритропоэза, становится недостаточным, в эритроидных предшественниках костного мозга постепенно развивается дефицит железа. Синтез гема замедляется, образование гемоглобина уменьшается, а созревание эритроцитов нарушается. С биохимической точки зрения дефицит железа нарушает активность АЛК синтазы в митохондриях эритробластов и препятствует включению атома железа в протопорфирин IX, что приводит к накоплению нефункциональных предшественников и дефициту гема.
В результате формируются эритроциты всё меньшего размера (микроциты) и с меньшим содержанием гемоглобина (гипохромные эритроциты). В лабораторных показателях это проявляется снижением MCV (среднего объёма эритроцита) и MCH (среднего содержания гемоглобина в эритроците). Форма и окраска эритроцитов становятся непосредственными маркерами тяжести дефицита железа.
Кроме того, эритроциты становятся более хрупкими и восприимчивыми к окислительному стрессу и преждевременному разрушению.

4. Молекулярные механизмы: гепсидин и ферропортин
На молекулярном уровне всасывание и высвобождение железа регулируются системой гепсидин и ферропортин. Гепсидин, пептидный гормон, вырабатываемый печенью, связывается с ферропортином (основным каналом экспорта железа из энтероцитов, макрофагов и гепатоцитов) и вызывает его интернализацию и разрушение. При дефиците железа печёночный синтез гепсидина физиологически подавляется (снижается) благодаря отрицательной обратной связи, обусловленной низкой концентрацией железа и усилением эритропоэза. Это позволяет ферропортину сохранять активность и облегчать как всасывание железа в кишечнике, так и его мобилизацию из запасов. При тяжёлом дефиците даже небольшие нарушения регуляции этой системы (например, при сопутствующем воспалении или редких генетических мутациях) могут усугублять клиническое состояние.

5. Внекостномозговой дефицит и тканевые последствия
Железо является кофактором многочисленных ферментов, имеющих ключевое значение для окислительного метаболизма клеток (цитохромов, пероксидаз, каталаз), функции митохондрий, репликации и восстановления ДНК. Поэтому дефицит железа вызывает распространённое поражение тканей. Снижение содержания миоглобина в мышцах ухудшает переносимость физической нагрузки и физическую работоспособность. В центральной нервной системе оно вызывает нейрокогнитивные нарушения (особенно у детей), а со стороны кожи и слизистых оболочек проявляется ломкостью ногтей, глосситом, ангулярным хейлитом и трофическими изменениями эпителия.

6. Компенсация и ранние клинические проявления
До развития клинически выраженной анемии ткани и сердечно-сосудистая система включают компенсаторные механизмы для поддержания оксигенации: увеличиваются сердечный выброс и частота сердечных сокращений, перераспределяется кровоток. Эти механизмы обусловливают многие ранние симптомы (астению, утомляемость, бледность, сердцебиение), которые усиливаются по мере усугубления дефицита железа.

7. Прогрессирование до клинически выраженной анемии
Если истощение железа сохраняется, синтез гемоглобина снижается ниже минимального уровня, необходимого для эффективного образования эритроцитов. В результате развивается классическая микроцитарная и гипохромная анемия со значительным снижением способности крови транспортировать кислород и хронической тканевой гипоксией.

Клинические проявления

Клиническая картина железодефицитной анемии зависит как от выраженности и продолжительности дефицита железа, так и от компенсаторных возможностей организма. На неё влияют возраст, пол, наличие сопутствующих заболеваний и скорость развития дефицита. На ранних стадиях или при медленном прогрессировании многие пациенты могут оставаться бессимптомными или испытывать невыраженные симптомы, поскольку адаптационные механизмы длительно маскируют постепенное снижение доступности кислорода для тканей.

Ранние и неспецифические симптомы
В начале заболевания клинические проявления связаны главным образом с дефицитом железа, а не с клинически выраженной анемией. Наиболее распространённые симптомы включают:

• Прогрессирующую астению, снижение переносимости нагрузки, повышенную утомляемость и дневную сонливость, которые часто остаются нераспознанными или объясняются неспецифическими причинами.
• Постепенно усиливающуюся бледность кожи и слизистых оболочек, которая первоначально особенно заметна на конъюнктиве век и слизистой оболочке полости рта.
• Сердцебиение, компенсаторную тахикардию и лёгкую одышку при физической нагрузке, которые усиливаются при умеренных и тяжёлых формах.
• Головную боль, головокружение, раздражительность, шум в ушах и нарушение концентрации внимания вследствие снижения оксигенации головного мозга и нарушения метаболических процессов в нейронах.
• Мышечные судороги, снижение физической работоспособности и постоянное ощущение холода.

Эти симптомы часто развиваются незаметно, могут сохраняться в течение нескольких месяцев до явного проявления и усиливаются по мере прогрессирования истощения железа.

Типичные проявления со стороны эпителия и слизистых оболочек
Дефицит железа вызывает структурные и функциональные изменения различных тканей, особенно эпителиальных тканей с быстрым обновлением:

• Атрофический глоссит: язык становится гладким, красным и болезненным, иногда покрывается трещинами и приобретает чувствительность к горячей или кислой пище.
• Ангулярный хейлит: трещины и повреждения в углах рта, часто болезненные и предрасположенные к вторичному инфицированию.
• Койлонихия: тонкие, ломкие и вогнутые ложкообразные ногти (типичный признак хронического дефицита железа).
• Изменения кожи: сухость, диффузная бледность, склонность к образованию трещин и иногда диффузная алопеция.

При наличии эти признаки указывают на длительный дефицит и усиливают клиническое подозрение на продолжительный железодефицит.

Нейрокогнитивные, иммунные и психические симптомы и признаки
У детей и подростков железодефицит может проявляться:

• Нарушениями нейрокогнитивного развития, дефицитом внимания и памяти, замедлением школьного обучения, раздражительностью и апатией.
• Повышенной восприимчивостью к инфекциям, особенно дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, связанной со снижением эффективности врождённых и адаптивных иммунных реакций.

У взрослых и пожилых пациентов нейропсихологическая картина может включать когнитивное снижение, изменения настроения, бессонницу и ухудшение качества жизни.

Поведенческие проявления: пика
В некоторых группах населения (у детей и беременных женщин) дефицит железа может приводить к развитию пики, то есть непреодолимого желания употреблять несъедобные вещества, например землю, лёд, бумагу или крахмал, с возможными желудочно-кишечными осложнениями.

Сердечно-сосудистые признаки и системная адаптация
Адаптивная реакция сердечно-сосудистой системы на хроническую тканевую гипоксию включает:

• Тахикардию в покое и увеличение сердечного выброса (особенно у пожилых людей или при наличии основного заболевания сердца).
• Анемические шумы систолического характера, часто выслушиваемые в прекордиальной области и обусловленные повышенной скоростью кровотока.
• Признаки сердечной недостаточности (одышку в покое, отёки нижних конечностей, набухание яремных вен) при тяжёлых формах, особенно у пациентов со сниженным функциональным резервом.

При наличии эти признаки указывают на хроническую тяжёлую анемию или недостаточность компенсаторных возможностей.

Клинические особенности в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний
У пожилых пациентов или лиц с сопутствующими заболеваниями (сердечной недостаточностью, ХОБЛ, хронической почечной недостаточностью) железодефицитная анемия может усугублять ранее существовавшие заболевания, усиливать основные симптомы и повышать риск неблагоприятных событий (падений, делирия, обострений). У детей раннего возраста и подростков дефицит железа нарушает физическое и психомоторное развитие, причём последствия могут стать необратимыми, если состояние не будет своевременно выявлено и устранено.

Особые клинические ситуации
У беременных женщин дефицит железа на начальных стадиях часто протекает бессимптомно, однако при более выраженных формах может сопровождаться повышенным риском преждевременных родов, низкой массы тела новорождённого и осложнений со стороны матери и плода.
У спортсменов симптомы могут быть невыраженными и проявляться снижением результатов, ранним утомлением и рецидивирующими инфекциями.

Обследование и диагностика

Диагностический подход при железодефицитной анемии требует последовательной, рациональной и комплексной оценки анамнестических, клинических и лабораторных данных с целью подтверждения диагноза, выявления причины и выбора правильной терапевтической стратегии. Неполное или поверхностное обследование может задержать выявление потенциально тяжёлых основных состояний (скрытых кровотечений, новообразований, нарушения всасывания).

Анамнез
Сбор анамнеза является первым основополагающим этапом, позволяющим сформировать диагностическое предположение и определить дальнейший объём обследования. Следует систематически оценивать:

• Питание: качество и количество поступающего железа, наличие пищевых ограничений (вегетарианство, веганство, низкокалорийные диеты), культурные и социальные пищевые привычки.
• Кровопотерю: наличие меноррагии, метроррагии, желудочно-кишечных кровотечений (кровавой рвоты, мелены, выделения крови из прямой кишки), гематурии, рецидивирующих носовых кровотечений, частого донорства крови.
• Медицинский анамнез: известные заболевания желудочно-кишечного тракта (целиакия, болезнь Крона), перенесённая гастрэктомия или операция на кишечнике, симптомы, указывающие на нарушение всасывания (хроническая диарея, стеаторея, снижение массы тела), длительное применение лекарственных препаратов, уменьшающих всасывание железа (ингибиторов протонной помпы, антацидов, хелаторов).
• Сопутствующие заболевания: почечная недостаточность, хронические воспалительные заболевания, новообразования, психические расстройства.
• Семейный анамнез: наличие анемии, гемоглобинопатий, заболеваний с повышенной кровоточивостью или врождённых нарушений метаболизма железа.

Целенаправленный сбор анамнеза часто позволяет предположить преобладающий патогенетический механизм (недостаточное поступление, кровопотерю, нарушение всасывания или повышенную потребность) и выбрать соответствующие лабораторные и инструментальные исследования.

Физикальное обследование
Физикальное обследование должно быть полным и направленным на выявление общих признаков анемии, типичных проявлений дефицита железа и возможных основных причин. Основные признаки включают:

• Бледность кожи и слизистых оболочек: оценивается преимущественно по конъюнктиве, слизистой оболочке полости рта, ладоням и ногтевому ложу.
• Эпителиальные признаки: атрофический глоссит, ангулярный хейлит, койлонихия, трофические изменения кожи и её придатков.
• Сердечно-сосудистые признаки: тахикардия, высокий пульс, систолические анемические шумы, возможные признаки сердечной недостаточности у пациентов с ранее существовавшими заболеваниями сердца.
• Неврологические и нейропсихологические признаки: астения, раздражительность, нарушение концентрации внимания, у детей задержка физического и нервно-психического развития.
• Признаки возможной скрытой кровопотери: кровоподтёки, петехии, образования в брюшной полости, признаки гинекологических или желудочно-кишечных заболеваний.

Систематический поиск этих признаков часто предоставляет ценную информацию для определения причины железодефицита и оценки функциональных последствий анемии.

Лабораторные исследования: подтверждение диагноза и характеристика состояния
Лабораторная диагностика железодефицитной анемии основывается на комплексе взаимодополняющих исследований. Их последовательная интерпретация позволяет подтвердить дефицит железа и отличить его от других форм микроцитарной анемии.
Типичный лабораторный алгоритм включает:

• Общий анализ крови: выявляет микроцитарную и гипохромную анемию со снижением MCV и MCH, иногда анизопойкилоцитоз, реактивный тромбоцитоз и, при более выраженных формах, умеренный лейкоцитоз.
• Сывороточный ферритин: наиболее чувствительный маркер истощения запасов, снижение которого предшествует развитию клинически выраженной анемии. Значения менее 30 нг/мл убедительно свидетельствуют о железодефиците, однако при воспалении или заболеваниях печени возможны ложно нормальные или повышенные показатели.
• Сывороточное железо и насыщение трансферрина: постепенно снижаются. Насыщение трансферрина обычно становится менее 16 %.
• Общий трансферрин: повышается вследствие компенсаторного механизма (гипертрансферринемии), особенно при клинически выраженном дефиците.
• Растворимый рецептор трансферрина (sTfR): рано повышается при дефиците железа и особенно полезен при сочетании железодефицита с хроническим воспалением.
• Индекс sTfR/ферритин: предоставляет комплексную информацию о функциональном дефиците и состоянии запасов железа.
• Сывороточный гепсидин (при доступности): снижается при изолированной железодефицитной анемии и повышается при анемии хронических или воспалительных заболеваний.

Совместная интерпретация этих показателей позволяет подтвердить диагноз, определить тяжесть дефицита и отличить изолированный железодефицит от смешанных форм или анемии, вторичной по отношению к хроническим заболеваниям.

Целенаправленное дополнительное обследование
При подтверждённой железодефицитной анемии без очевидной причины диагностическая стратегия должна определяться клиническим предположением и быть последовательной:

• Выявление скрытой кровопотери: химическое исследование кала на скрытую кровь (с повторением на нескольких образцах), при необходимости колоноскопия, эзофагогастродуоденоскопия и, в зависимости от возраста и клинической картины, обследование мочеполовой системы (ультразвуковое исследование, анализ мочи).
• Оценка нарушения всасывания: серологические исследования на целиакию (антитела к тканевой трансглутаминазе и эндомизию), при необходимости биопсия двенадцатиперстной кишки, дыхательный тест для выявления синдрома избыточного бактериального роста, исследование на кишечных паразитов.
• Визуализационные и инструментальные исследования: ультразвуковое исследование брюшной полости, МРТ, КТ, целенаправленное гинекологическое обследование при наличии соответствующих симптомов, а также онкологическое обследование при наличии факторов риска или тревожных признаков.

Основной целью всегда является выявление и устранение первичной причины, без чего лечение препаратами железа окажется неэффективным или будет сопровождаться рецидивами.

Дифференциальная диагностика
Не все микроцитарные и гипохромные анемии обусловлены дефицитом железа. Дифференциальная диагностика всегда должна включать:

• Анемию хронических или воспалительных заболеваний (при хроническом воспалении, новообразованиях, почечной недостаточности): запасы железа могут быть нормальными или повышенными, однако железо недоступно для эритропоэза. Ферритин нормальный или повышенный, сывороточное железо снижено, насыщение трансферрина снижено, гепсидин повышен.
• Талассемии: микроцитарная анемия с очень низким MCV, но нормальными или повышенными показателями ферритина, железа и насыщения трансферрина. Количество ретикулоцитов часто повышено, а семейный анамнез может быть положительным.
• Сидеробластные анемии: редкие формы, сопровождающиеся повышенными запасами железа и наличием кольцевых сидеробластов в костном мозге.
• Другие причины: отравление свинцом, врождённые дефекты ферментов эритропоэза, редкие хронические заболевания.

Правильное объединение анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных данных необходимо для точной диагностики и предотвращения терапевтических ошибок.

Последующее наблюдение и мониторинг
После установления диагноза и коррекции дефицита пациентам из групп риска (женщинам репродуктивного возраста, детям, пожилым людям, лицам с хроническими заболеваниями) рекомендуется периодическое наблюдение с контролем общего анализа крови, ферритина, насыщения трансферрина и, при наличии показаний, специальных исследований для контроля первичной причины. Тщательное наблюдение позволяет своевременно выявлять рецидивы или новые предрасполагающие состояния.

Лечение и прогноз

Лечение железодефицитной анемии основывается на комплексном подходе, который предусматривает коррекцию дефицита железа, устранение основных причин и профилактику рецидивов. Эффективное лечение невозможно без точного определения этиологии, поскольку применение только препаратов железа без воздействия на причину приводит к неэффективности терапии и повторному развитию дефицита.

Терапия препаратами железа: выбор пути введения
Назначение железа является основой лечения. Пероральные препараты железа являются методом первого выбора в большинстве случаев благодаря хорошей эффективности, удобству применения и безопасности. Наиболее часто используются:

• Сульфат железа
• Фумарат железа
• Глюконат железа

Рекомендуемая суточная доза для взрослых составляет от 100 до 200 мг элементарного железа, разделённых на один или два приёма. Приём натощак и совместно с витамином C повышает биодоступность, тогда как молоко, кофе, чай и антацидные препараты уменьшают всасывание. У детей дозу следует рассчитывать с учётом массы тела и специфической потребности, связанной с ростом.
Желудочно-кишечные побочные эффекты (тошнота, боль в животе, диарея или запор, металлический вкус) встречаются часто и могут снижать приверженность лечению. Выбор подходящей лекарственной формы, изменение дозы и приём вместе с лёгкой пищей нередко позволяют улучшить переносимость.

Показания к внутривенному введению железа
Внутривенное железо показано в следующих ситуациях:

• Подтверждённое нарушение кишечного всасывания (рефрактерная целиакия, резекции кишечника, состояния после желудочно-кишечного шунтирования, тяжёлая недостаточность поджелудочной железы)
• Тяжёлая и стойкая непереносимость пероральных солей железа
• Тяжёлая анемия с сердечно-дыхательными симптомами или необходимость быстро восстановить концентрацию гемоглобина (поздние сроки беременности, подготовка к крупной операции, наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний)
• Подтверждённая низкая приверженность или невозможность перорального приёма

Современные парентеральные препараты (карбоксимальтозат железа, изомальтозид железа, ферумокситол) позволяют безопасно и быстро вводить высокие дозы при низком риске нежелательных реакций (<1 % случаев, преимущественно лёгкие инфузионные реакции). Выбор препарата и дозы должен быть индивидуализирован с учётом количества железа, необходимого для восстановления запасов (которое можно рассчитать по формуле Ганзони), и общего состояния пациента.

Устранение основной причины и стратегии профилактики
Выявление и лечение основной причины дефицита железа необходимы для долгосрочного терапевтического успеха. В зависимости от этиологии применяются следующие стратегии:

• Лечение хронической кровопотери (удаление полипов, лечение миомы матки, терапия желудочно-кишечных заболеваний, лечение кровоточащего геморроя, коррекция меноррагии гормональными или хирургическими методами, устранение рецидивирующих носовых кровотечений)
• Лечение нарушения всасывания (безглютеновая диета при целиакии, лечение воспалительных заболеваний кишечника, применение ферментных препаратов, лечение паразитарных инвазий)
• Оптимизация питания (обучение принципам питания, применение добавок у вегетарианцев, веганов, беременных женщин и лиц из групп риска)
• Пересмотр лекарственной терапии и, при возможности, отмена или замена препаратов, препятствующих всасыванию железа

Первичная и вторичная профилактика также включает программы скрининга в группах риска, профилактическое назначение железа во время беременности и в младенческом возрасте, а также длительное наблюдение за лицами с неустранимыми или рецидивирующими причинами.

Контроль ответа на лечение
Ответ на терапию препаратами железа обычно можно оценить в течение нескольких недель после начала лечения. Необходимо контролировать следующие показатели:

• Ретикулоцитарный криз: повышение количества ретикулоцитов через 7–10 дней после начала терапии, являющееся ранним признаком эффективного ответа костного мозга.
• Постепенное повышение гемоглобина: ожидаемое увеличение составляет приблизительно от 1 до 2 г/дл каждые 2–3 недели, а нормализация показателей у большинства пациентов происходит в течение 1–2 месяцев.
• Восстановление запасов: после нормализации гематологических показателей терапию препаратами железа необходимо продолжать не менее 2–3 месяцев для полноценного восстановления запасов (с периодическим контролем общего анализа крови, ферритина и насыщения трансферрина).

Отсутствие ответа всегда требует повторной диагностической оценки для исключения недостаточной приверженности, продолжающейся скрытой кровопотери, сопутствующих хронических заболеваний или неправильной интерпретации лабораторных показателей.

Прогноз
Прогноз железодефицитной анемии благоприятный, если лечение начато своевременно, а основная причина устранена или находится под контролем. Нормализация гематологических показателей и исчезновение симптомов обычно происходят достаточно быстро. Однако хронические нелеченые формы могут вызывать необратимые нарушения, особенно у детей (задержку нейрокогнитивного развития и роста) и беременных женщин (повышение акушерского и перинатального риска). У пациентов с сердечно-сосудистыми сопутствующими заболеваниями или множественными хроническими заболеваниями железодефицитная анемия является неблагоприятным прогностическим фактором, способным повышать заболеваемость и снижать выживаемость. Рефрактерные железодефицитные формы (отсутствие ответа на правильно проведённую терапию препаратами железа) всегда требуют дополнительного обследования для исключения нераспознанных заболеваний (опухолей, хронических воспалительных заболеваний, синдромов нарушения всасывания). Длительное наблюдение, особенно в группах риска, необходимо для профилактики рецидивов и поддержания достаточного содержания железа в организме.

Осложнения

Осложнения железодефицитной анемии обусловлены как длительным дефицитом железа, так и снижением способности крови транспортировать кислород вследствие анемии. Их влияние особенно значительно в наиболее уязвимых группах населения (у детей, беременных женщин, пожилых людей и пациентов с сопутствующими заболеваниями), у которых дефицит железа может вызывать системные и иногда необратимые последствия.

Неврологические осложнения и нарушения развития
У детей и подростков хронический дефицит железа может существенно нарушать развитие нервной системы. Железо необходимо для миелинизации, созревания нейронных цепей и синтеза нейромедиаторов:

• Нейрокогнитивные нарушения: ухудшение памяти, снижение внимания, трудности обучения и задержка психомоторного развития, которые могут стать необратимыми при длительном сохранении дефицита.
• Поведенческие нарушения: раздражительность, апатия, расстройства сна и настроения.

Эти осложнения часто недооцениваются и при несвоевременном лечении могут сохраняться даже после коррекции анемии.

Сердечно-сосудистые осложнения
Железодефицитная анемия вызывает хроническое увеличение потребности тканей в кислороде и активацию сердечно-сосудистых компенсаторных механизмов. У предрасположенных пациентов это может приводить к:

• Сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом: длительная компенсаторная тахикардия и увеличение сердечного выброса могут привести к развитию сердечной недостаточности, особенно у пациентов с ранее существовавшими сердечно-сосудистыми заболеваниями или нарушенной функцией желудочков.
• Стенокардии и ишемии миокарда: у пациентов с коронарной болезнью снижение способности крови переносить кислород может способствовать развитию ишемии даже при отсутствии значимого стеноза.
• Анемическим шумам и предрасположенности к нарушениям сердечного ритма, особенно при тяжёлой анемии.

У детей раннего возраста риск застойной сердечной недостаточности повышен вследствие ограниченного функционального резерва развивающегося сердца.

Снижение физической работоспособности и нарушение роста
Дефицит железа приводит к уменьшению образования миоглобина и многочисленных митохондриальных ферментов, что отрицательно влияет на мышечную функцию и переносимость нагрузки:

• Снижение физической выносливости, ранняя утомляемость и замедленное восстановление мышц, ухудшающие качество жизни и способность участвовать в спортивной деятельности.
• Задержка роста: у детей хронический железодефицит может отрицательно влиять на физическое развитие и половое созревание.

Эти осложнения могут быть особенно значимыми для подростков и спортсменов.

Иммунные нарушения и повышенная восприимчивость к инфекциям
Железо необходимо для правильной работы как врождённой, так и адаптивной иммунной системы. Его дефицит вызывает:

• Повышенную восприимчивость к инфекциям, особенно дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, с увеличением риска бактериальных, вирусных и грибковых инфекций.
• Замедление заживления ран и повышение частоты послеоперационных инфекционных осложнений.

Профилактика инфекций и своевременная коррекция дефицита железа особенно важны для пациентов с иммунодефицитом или перенёсших хирургические операции.

Эпителиальные изменения и осложнения со стороны кожи и слизистых оболочек
Дефицит железа вызывает структурное повреждение эпителиальных тканей:

• Глоссит, ангулярный хейлит и койлонихию, которые могут способствовать вторичному бактериальному или грибковому инфицированию.
• Трофические изменения кожи, сопровождающиеся сухостью, трещинами, повышенной ранимостью и склонностью к образованию язв, особенно у пожилых и длительно обездвиженных пациентов.

При отсутствии лечения эти признаки могут вызывать значительную вторичную заболеваемость.

Акушерские и неонатальные осложнения
У беременных женщин дефицит железа связан с повышенной частотой:

• Преждевременных родов и низкой массы тела при рождении
• Послеродового кровотечения с возможной необходимостью переливания крови
• Материнской и внутриутробной смертности при тяжёлом и нескорректированном дефиците железа

Международные рекомендации предусматривают профилактику и коррекцию дефицита железа уже до зачатия или на ранних сроках беременности.

Поведенческие осложнения и пика
Пика, то есть непреодолимое желание употреблять несъедобные вещества (землю, лёд, бумагу, крахмал), является клиническим признаком, указывающим на дефицит железа, и может вызывать:

• Желудочно-кишечные осложнения: непроходимость, перфорацию, паразитарные инфекции или интоксикации вследствие употребления загрязнённых веществ.

Раннее выявление и коррекция железодефицита обычно приводят к быстрому исчезновению такого поведения.

Профилактика и лечение осложнений
Профилактика осложнений железодефицитной анемии основывается на трёх принципах:

• Раннем скрининге и своевременной диагностике в группах риска (у детей, беременных женщин, пожилых людей, пациентов с хронической кровопотерей или нарушением всасывания)
• Адекватном и своевременном лечении дефицита железа и его основных причин
• Постоянном наблюдении за уязвимыми группами населения с целью предупреждения рецидивов и уменьшения долгосрочных последствий

Активный подход позволяет уменьшить заболеваемость, предупредить необратимые нарушения и улучшить общий прогноз пациента.

Библиография
1. Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N Engl J Med. 2015;372(19):1832-1843.
2. Kassebaum NJ et al. A systematic analysis of global anemia burden from 1990 to 2010. Blood. 2014;123(5):615-624.
3. World Health Organization. Guideline: Daily iron supplementation in adult women and adolescent girls. Geneva: WHO. 2016.
4. Lopez A et al. Iron deficiency anaemia. Lancet. 2016;387(10021):907-916.
5. Ganz T. Systemic iron homeostasis. Physiol Rev. 2013;93(4):1721-1741.
6. Nemeth E et al. Hepcidin and iron regulation, 10 years later. Blood. 2011;117(17):4425-4433.
7. Girelli D et al. Iron metabolism in anemia and disorders of iron overload. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2018;2018(1):212-221.
8. Johnson-Wimbley TD et al. Diagnosis and management of iron deficiency anemia in the 21st century. Ther Adv Gastroenterol. 2011;4(3):177-184.
9. Cappellini MD et al. Diagnosis and management of iron-deficiency anaemia in adults: position statement of the Swiss Society of Gastroenterology. Swiss Med Wkly. 2020;150:w20348.
10. Camaschella C. Iron deficiency: new insights into diagnosis and treatment. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2015;2015(1):8-13.
11. Brugnara C. Iron deficiency and erythropoiesis: new diagnostic approaches. Clin Chem Lab Med. 2013;51(11):1979-1987.
12. Short MW et al. Iron deficiency anemia: evaluation and management. Am Fam Physician. 2013;87(2):98-104.
13. Pantopoulos K et al. Iron metabolism and the diseases of iron overload and deficiency. Biochim Biophys Acta. 2012;1822(3):140-150.
14. Young NS et al. The molecular pathophysiology of iron deficiency anemia: from absorption to utilization. Best Pract Res Clin Haematol. 2019;32(2):113-128.
15. De Franceschi L et al. Iron and erythropoiesis: new diagnostic tools and new therapeutic perspectives. Blood Rev. 2018;32(6):531-542.