Анемия при эндокринопатиях

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Анемия при эндокринопатиях является частым гематологическим проявлением многих хронических гормональных нарушений (см. общий обзор). Хотя она относится к типичным формам анемии хронических заболеваний, эндокринная анемия характеризуется специфическими патогенетическими механизмами, затрагивающими регуляцию продукции эритроцитов, метаболизм железа и продолжительность жизни циркулирующих эритроцитов. Распознавание этой формы анемии имеет принципиальное значение, поскольку коррекция основного гормонального нарушения может привести к полному разрешению анемического синдрома.

Эпидемиология и клинические ситуации

Эндокринопатии являются недооцененной, но относительно частой причиной хронической анемии как у взрослых, так и у детей. Распространенность и фенотип зависят от вовлеченного гормона, длительности дефицита, возраста пациента и наличия других связанных состояний. К эндокринопатиям, наиболее часто сопровождающимся анемией, относятся:

• Гипотиреоз, первичный или центральный: до 30% пациентов с гипотиреозом имеют нормоцитарную или, реже, микроцитарную анемию.
• Хроническая надпочечниковая недостаточность: дефицит кортизола может вызывать гипопролиферативную нормоцитарную анемию, которая часто остается нераспознанной.
• Гипопитуитаризм: комбинированный дефицит гормонов гипофиза, включая GH, АКТГ, ТТГ и гонадотропины, формирует сложный и вариабельный анемический синдром.
• Гипопаратиреоз: может вызывать анемию вследствие гиперфосфатемии, нарушения метаболизма витамина D и функции костного мозга.
• Сахарный диабет: анемия развивается прежде всего на поздних стадиях заболевания, при наличии хронической нефропатии и системного воспаления.
• Мужской и женский гипогонадизм: дефицит андрогенов или эстрогенов снижает стимуляцию эритропоэза.

У детей и пожилых людей проявления могут быть особенно стертыми и требовать целенаправленного обследования.

Патофизиология и молекулярные механизмы

Анемия при эндокринопатиях обусловлена несколькими механизмами, которые часто сосуществуют и взаимодействуют:

• Снижение синтеза эритропоэтина (ЭПО): многие гормоны прямо или косвенно регулируют выработку ЭПО почками. Гипотиреоз, гипопитуитаризм и гипогонадизм уменьшают стимуляцию эритропоэза и формируют гипопролиферативную картину.
• Нарушение метаболизма железа: гормоны щитовидной железы и глюкокортикоиды способствуют всасыванию и мобилизации железа. Их дефицит способствует развитию функционального дефицита железа с нормальным или повышенным ферритином, сниженным сывороточным железом и насыщением трансферрина.
• Сокращение продолжительности жизни эритроцитов: при гипотиреозе или хронической надпочечниковой недостаточности средняя продолжительность жизни эритроцитов уменьшается вследствие окислительного стресса, клеточных метаболических нарушений и снижения антиоксидантной защиты.
• Влияние на микроокружение костного мозга: гормон роста, андрогены и другие гормоны стимулируют пролиферацию эритроидных предшественников, синтез глобина и клеточную дифференцировку. Их дефицит приводит к смещению в сторону других клеточных линий или относительной гипоплазии эритроидного ростка.
• Сопутствующие осложнения: у пациентов с диабетом нефропатия, хроническое воспаление и сосудистые нарушения усугубляют дефицит эритроцитов, формируя картину, сходную с анемией при почечной недостаточности.

При аутоиммунных эндокринопатиях анемия может усугубляться системным воспалением и полиаутоиммунитетом, включая синдром Шмидта и аутоиммунные полигландулярные синдромы I и II типов.

Клинические особенности и фенотипическая вариабельность

Анемия при эндокринопатиях обычно развивается медленно. Ее симптомы часто малозаметны и приписываются основному заболеванию. Типичные проявления включают:

• Астению, сонливость, повышенную утомляемость
• Бледность кожи и слизистых оболочек, снижение концентрации внимания
• Иногда одышку при нагрузке, сердцебиение, раздражительность
• При тяжелом течении признаки тканевой гипоксии и нейрокогнитивные нарушения

При гипотиреозе анемия может сочетаться с микседемой, брадикардией, изменениями кожи и дислипидемией, тогда как для гипогонадизма характерны астения, саркопения и остеопороз. При надпочечниковой недостаточности могут одновременно присутствовать гипонатриемия, артериальная гипотензия и аддисонические кризы.
У детей и подростков анемия может приводить к задержке роста, нарушению полового развития и снижению школьной успеваемости.

Диагностика и дифференциальное обследование

Эндокринную анемию следует подозревать при наличии следующих признаков:

• Гипопролиферативная анемия, нормоцитарная или слегка микроцитарная, не объясняемая нутритивными дефицитами или хронической кровопотерей
• Клинические и/или лабораторные признаки эндокринной дисфункции, оцениваемые по ТТГ, свободному T4, кортизолу, АКТГ, ФСГ, ЛГ, тестостерону, эстрадиолу, GH, IGF-1, паратгормону и глюкозе крови
• Отсутствие ответа на пероральную или парентеральную терапию железом при нормальном или повышенном ферритине
• Сочетание с другими эндокринными или аутоиммунными проявлениями

Ключевые исследования:

• Общий анализ крови, ретикулоциты, показатели обмена железа, включая ферритин, сывороточное железо, трансферрин и sTfR, а также показатели воспаления, включая СОЭ и С-реактивный белок
• Оценка функции щитовидной железы, коры надпочечников, гонад, гипофиза, паращитовидных желез и углеводного обмена
• Определение ЭПО в плазме, которое редко используется в повседневной клинической практике
• В отдельных случаях эндокринная визуализация, включая ультразвуковое исследование щитовидной железы или надпочечников, магнитно-резонансную томографию гипофиза, денситометрию костей и другие исследования

Дифференциальная диагностика должна исключать изолированную железодефицитную анемию, системные хронические заболевания, включая новообразования, нефропатии и хроническое воспаление, миелодиспластические синдромы и гемолитические анемии.

Принципы лечения и специализированное ведение

Лечение анемии при эндокринопатиях основывается на трех направлениях:

• Коррекция основного гормонального нарушения: целевая заместительная терапия, включая тироксин при гипотиреозе, гидрокортизон или флудрокортизон при надпочечниковой недостаточности, андрогены или эстрогены при гипогонадизме и GH при гипофизарном дефиците, часто приводит к постепенной нормализации гематологических показателей.
• Применение железа и витаминов: показано только при подтвержденном дефиците. При нормальном или повышенном ферритине и отсутствии витаминного дефицита добавки не устраняют анемию.
• Ведение сопутствующих осложнений: контроль хронического воспаления, особенно у пациентов с диабетом и аутоиммунными синдромами, оценка нутритивного статуса, профилактика инфекций и сердечно-сосудистых осложнений.

Рекомбинантный эритропоэтин применяется редко и предназначен для случаев сопутствующей почечной недостаточности или отсутствия ответа на оптимальную заместительную терапию.

Прогноз, осложнения и перспективы исследований

Прогноз анемии при эндокринопатиях обычно благоприятный, и при ранней и адекватной коррекции гормональной дисфункции возможно полное восстановление. Однако поздняя диагностика, сохранение множественных дефицитов или наличие других сопутствующих заболеваний могут приводить к следующим последствиям:

• Ухудшение физических и когнитивных возможностей и качества жизни
• Повышение сердечно-сосудистого и инфекционного риска
• Задержка роста и полового развития в детском и подростковом возрасте
• Снижение иммунного ответа и усугубление сопутствующих аутоиммунных заболеваний

Новые направления исследований включают фармакологическую модуляцию гормональных осей, раннее выявление биомаркеров риска и персонализацию заместительной терапии у уязвимых групп пациентов, включая детей, пожилых людей и пациентов с множественными заболеваниями.

Библиография
1. Pearce SHS et al. Anemia in endocrinopathies: an update. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2020;34(1):101436.
2. Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N Engl J Med. 2015;372(19):1832-1843.
3. Chaker L et al. Hypothyroidism and anemia: a prospective cohort study and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):577-585.
4. Miller JL. Anemia and thyroid disease. Clin Lab Med. 2015;35(1):173-184.
5. Dudek A et al. Hematological abnormalities in adrenal insufficiency. Endocrine. 2017;58(2):441-447.
6. Thiruvengadam S et al. Anemia and hypopituitarism. Endocrinol Metab Clin North Am. 2021;50(1):233-249.
7. Pasqualetti G et al. Hematological effects of growth hormone deficiency and replacement therapy. J Endocrinol Invest. 2018;41(11):1301-1307.
8. Barrett-Connor E et al. Androgens and anemia in older men: the Rancho Bernardo Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008;63(7):730-736.
9. Kamel HK. Anemia and chronic disease in the elderly: role of endocrine disorders. Clin Geriatr Med. 2019;35(3):323-334.
10. Kamińska A et al. Diabetes and anemia in the elderly: etiological aspects and clinical implications. Arch Gerontol Geriatr. 2015;61(2):176-183.
11. Jayagopal V et al. Diabetes and anemia: emerging subgroups and mechanisms. Curr Diab Rep. 2020;20(4):10.
12. Cappellini MD et al. Diagnosis and management of iron-deficiency anaemia in adults: position statement of the Swiss Society of Gastroenterology. Swiss Med Wkly. 2020;150:w20348.