Анемия вследствие острой кровопотери
(острая постгеморрагическая анемия)

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Анемия вследствие острой кровопотери является одним из наиболее критических состояний в клинической гематологии и характеризуется резким уменьшением массы циркулирующих эритроцитов после внезапного значительного кровотечения.

В отличие от хронических форм анемии, при которых постепенное снижение концентрации гемоглобина позволяет поэтапно активировать адаптационные механизмы, острая кровопотеря быстро нарушает способность организма поддерживать гемодинамический гомеостаз и оксигенацию тканей. Это создаёт высокий риск гиповолемического шока, полиорганной недостаточности и смерти, особенно при несвоевременном распознавании и лечении.

К основным причинам относятся травмы, хирургические вмешательства, желудочно-кишечные кровотечения, акушерские и гинекологические осложнения, разрыв аневризм и ятрогенные процедуры, однако тяжесть клинической картины также зависит от индивидуальных факторов, включая возраст, сопутствующие заболевания, нутритивный статус и гемопоэтический резерв.

Понимание патофизиологии ответа на острое кровотечение, клинических особенностей и диагностических и терапевтических критериев необходимо для оптимизации ведения таких пациентов и снижения связанной с этим состоянием смертности.

Физиология и ответ организма на острую кровопотерю

Общий объём крови у взрослого составляет около 70-80 мл/кг массы тела, то есть 4-6 литров в зависимости от индивидуальных особенностей. Эритроциты обеспечивают основную часть транспорта кислорода, тогда как плазма является жидкой фракцией, богатой факторами свёртывания, белками, гормонами и питательными веществами.

При быстрой кровопотере, даже относительно небольшой, около 500-750 мл, организм запускает комплекс взаимосвязанных реакций для сохранения перфузии жизненно важных органов.
Первым следствием острой гиповолемии является уменьшение венозного возврата к сердцу, за которым следуют снижение сердечного выброса и системного артериального давления.
Этому немедленно противодействует активация симпатической нервной системы, вызывающая периферическую вазоконстрикцию, особенно в коже, мышцах и внутренних органах, тахикардию и повышение сократимости миокарда.
Перераспределение кровотока поддерживает преимущественное кровоснабжение сердца и головного мозга, включая коронарный и церебральный кровоток, тогда как периферические ткани получают меньше крови. Клинически это проявляется бледностью кожи, холодными конечностями и замедлением капиллярного наполнения.

Одновременно активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и высвобождение вазопрессина способствуют задержке натрия и воды почками, ограничивая потерю жидкости с мочой и помогая восстановить объём циркулирующей крови. Снижение капиллярного давления также способствует переходу жидкости из интерстиция во внутрисосудистое пространство с последующей гемодилюцией. Этот процесс занимает несколько часов и вызывает постепенное снижение гематокрита и концентрации гемоглобина, которые в первые минуты после острого события могут недооценивать тяжесть кровопотери.

На тканевом уровне гипоксия, обусловленная снижением кислородтранспортной способности крови, является мощным стимулом для почечной продукции эритропоэтина. Он действует на костный мозг, ускоряя пролиферацию и созревание эритроидных предшественников. Однако эффективное восстановление эритроцитарной массы требует наличия железа, витамина B12 и фолатов, сохранной функции костного мозга и не менее 5-7 дней для значимого увеличения числа ретикулоцитов и концентрации гемоглобина.

Если кровопотеря не компенсируется быстро, прогрессирование гиповолемии приводит к снижению перфузии почек, печени и головного мозга, нарушению функции органов, лактатному метаболическому ацидозу вследствие недостатка кислорода и накопления анаэробных метаболитов и развитию необратимого гиповолемического шока. Поэтому своевременность и эффективность поддерживающих мероприятий имеют решающее значение для выживания пациента.

Этиология, патогенез и патофизиология

Острая постгеморрагическая анемия возникает вследствие события, вызывающего потерю значительной части крови за короткий промежуток времени с превышением возможностей гемодинамической компенсации и эритроцитарного резерва.
Тяжесть клинической картины и скорость её развития зависят от абсолютного объёма кровопотери, темпа кровотечения и наличия предрасполагающих состояний, способных усугубить последствия.

Основные непосредственные причины острого кровотечения включают:

• Тяжёлые травмы, включая дорожно-транспортные происшествия, огнестрельные и колотые ранения, проникающие и тупые повреждения, переломы костей с сосудистыми повреждениями
• Хирургические или ятрогенные кровотечения, включая интраоперационные и послеоперационные осложнения, инвазивные манипуляции, биопсии, тромболизис, сложный сосудистый доступ и технические ошибки
• Острые желудочно-кишечные кровотечения, включая кровоточащие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, разрыв варикозно расширенных вен пищевода, опухоли желудочно-кишечного тракта, ангиодисплазии и кровоточащие дивертикулы
• Акушерские и гинекологические осложнения, включая послеродовое кровотечение, разрыв маточной трубы при внематочной беременности, преждевременную отслойку плаценты, атонию матки и разрыв матки
• Разрыв артериальных аневризм, включая аорту, церебральные и висцеральные артерии, либо врождённых или приобретённых артериовенозных мальформаций
• Спонтанные кровотечения у пациентов с геморрагическим диатезом или неконтролируемой антикоагулянтной терапией

К ним добавляются факторы риска, которые не являются непосредственными причинами, но повышают вероятность массивного кровотечения или усугубляют его последствия:

• Пожилой возраст, сопровождающийся снижением эластичности сосудов, ограниченным резервом костного мозга и частыми сопутствующими заболеваниями
• Антикоагулянтная или антиагрегантная терапия, включая варфарин, прямые пероральные антикоагулянты, гепарин, ацетилсалициловую кислоту и клопидогрел
• Врождённые коагулопатии, включая гемофилию A или B и болезнь фон Виллебранда, либо приобретённые коагулопатии, включая дефицит витамина K, хронические заболевания печени, ДВС-синдром и аутоиммунные заболевания
• Хронические заболевания, включая хроническую почечную недостаточность, заболевания костного мозга, солидные или гематологические опухоли и цирроз печени
• Дефицитные состояния, включая недостаточное питание и дефицит железа, фолатов или витамина B12
• Беременность и послеродовой период, сопровождающиеся повышенным риском кровотечения вследствие сосудистых изменений и сопутствующих коагулопатий

Патогенез острой анемии развивается в две основные фазы. В начальной фазе внезапная кровопотеря снижает перфузионное давление и количество доступного тканям кислорода, активируя нейроэндокринные компенсаторные механизмы и систему гемостаза.
Если потеря превышает 20-25% общего объёма крови, компенсаторные механизмы быстро истощаются и развивается гиповолемический шок с прогрессирующим нарушением функции органов.

В последующей фазе восстановление объёма циркулирующей крови за счёт перемещения жидкости из интерстиция и задержки воды почками вызывает гемодилюцию. Снижение гематокрита и концентрации гемоглобина становится заметным в лабораторных исследованиях лишь через несколько часов после острого события. Эритропоэтин стимулирует восстановление эритроцитов, однако восполнение эритроцитарной массы занимает несколько дней и зависит от функции костного мозга и доступности необходимых субстратов.

Клинические проявления

Клиническая картина анемии вследствие острой кровопотери зависит от многих факторов: объёма и скорости кровопотери, исходного состояния здоровья, возраста пациента, сердечно-сосудистых или респираторных сопутствующих заболеваний, гемопоэтического резерва и способности активировать адаптационные реакции.

При быстром массивном кровотечении доминируют клинические признаки острого гиповолемического шока. Первоначально гиповолемия проявляется генерализованной симпатической реакцией: тахикардией, слабым нитевидным пульсом, прогрессирующей артериальной гипотензией, холодной кожей, профузным потоотделением и замедлением капиллярного наполнения. Возможны психомоторное возбуждение, тревога и ощущение приближающейся смерти, нередко чередующиеся с оглушением и сонливостью.

При потере до 15% общего объёма крови симптомы могут быть маловыраженными, а гемодинамическая компенсация достаточной для поддержания эффективной перфузии жизненно важных органов. Для этой начальной фазы характерны тахикардия и периферическая вазоконстрикция.

Потеря 15-30% объёма крови вызывает более выраженные симптомы: значительное учащение сердцебиения, слабый пульс, потливость, резкую бледность, снижение систолического артериального давления, олигурию вследствие уменьшения почечной перфузии, жажду и компенсаторное полипноэ. Нарушения сознания обычно отсутствуют или выражены умеренно.

Потеря более 30-40% объёма крови, то есть 2 литров и более у взрослого, быстро приводит к декомпенсации жизненно важных органов: выраженной гипотензии, крайней тахикардии, отсутствующему или непальпируемому пульсу, тахипноэ, гипоксемии, оглушению, возбуждению с переходом в летаргию и кому, анурии и периферическому цианозу. На этой стадии выживание зависит от немедленного лечения.

После острого события, когда объём циркулирующей крови частично восстанавливается благодаря инфузии жидкости или перемещению интерстициальной жидкости, анемия может стать клинически очевидной даже без шока. Основными признаками и симптомами являются:

• Выраженная утомляемость, слабость и снижение переносимости физической нагрузки
• Выраженная бледность кожи и слизистых оболочек
• Сердцебиение, одышка даже в покое и ортопноэ
• Головокружение, предобморочные состояния и, в наиболее тяжёлых случаях, потеря сознания

В подострой фазе может увеличиваться число ретикулоцитов, формируя ретикулоцитарный криз как признак восстановления эритропоэза. У пациентов с сопутствующими заболеваниями, включая сердечную недостаточность, ишемическую болезнь сердца, ХОБЛ и хроническую почечную недостаточность, даже меньшая потеря объёма может ухудшать основное состояние, провоцировать декомпенсацию или острые ишемические события.

У детей и пожилых людей компенсаторные возможности ограничены: признаки гипоперфузии могут появляться раньше, а прогноз быстро ухудшаться при относительно меньшей кровопотере.

Диагностика и обследование

Диагностика анемии вследствие острой кровопотери требует своевременного объединения анамнестических данных, клинических признаков и результатов лабораторных и инструментальных исследований. Такой последовательный подход позволяет не только подтвердить острый характер анемии, но и установить локализацию и причину кровотечения.

При сборе анамнеза необходимо выяснить:

• Наличие травмы, хирургического или акушерского события либо известного кровотечения, включая кровавую рвоту, мелену, метроррагию, гематурию, носовое кровотечение и явное кровотечение из ран или дренажей
• Применение антикоагулянтов или антиагрегантов и наличие предрасполагающих заболеваний, включая коагулопатии, заболевания печени, опухоли и почечную недостаточность
• Внезапные симптомы, включая резкое снижение артериального давления, обморок, сердцебиение и острую одышку

Физикальное обследование направлено на выявление признаков шока, включая гипотензию, тахикардию, холодную влажную кожу и оглушение, а также возможной локализации кровотечения посредством осмотра живота и таза, ран, глубоких или поверхностных гематом, слизистых оболочек и доступных обследованию органов.

Лабораторные исследования необходимо выполнять и интерпретировать с учётом времени, прошедшего после кровотечения. В начальной фазе концентрация гемоглобина и гематокрит могут оставаться нормальными, поскольку теряется цельная кровь, а объём циркулирующей крови ещё не компенсирован. Через несколько часов, обычно 6-12, гемодилюция вследствие перемещения жидкости снижает эти показатели.

Другие полезные исследования включают:

• Подсчёт ретикулоцитов, их число увеличивается через 2-3 дня и достигает максимума на 7-10-й день
• Оценку функции почек и печени и показателей коагуляции, включая PT, aPTT, фибриноген и D-димер
• Определение группы крови и проведение проб на совместимость для неотложной трансфузии
• Лактат крови как показатель тканевой гипоперфузии
• Специальные исследования для поиска источника кровотечения: анализ кала на скрытую кровь, гастроскопию, колоноскопию, ультразвуковое исследование, КТ, МРТ и ангиографию с учётом клинического подозрения и гемодинамической стабильности пациента

Последовательный мониторинг жизненно важных показателей, диуреза и газового состава артериальной крови необходим для оценки ответа на лечение и клинической динамики.

Дифференциальная диагностика должна учитывать другие причины внезапной анемии, не связанные с кровопотерей, включая массивный острый гемолиз, секвестрацию в селезёнке и острый апластический криз при ранее существовавшем заболевании крови, а также псевдоанемию вследствие изолированной гемодилюции у пациентов после многократных инфузий или быстрого введения избыточного объёма жидкости.

Лечение и прогноз

Лечение анемии вследствие острой кровопотери основывается на комплексном подходе, направленном на восстановление гемодинамической стабильности, остановку источника кровотечения и коррекцию дефицита эритроцитов. Своевременность и последовательность вмешательств определяют выживание пациента и профилактику необратимых осложнений.

Первая цель заключается в гемодинамической стабилизации. Она включает немедленную оценку проходимости дыхательных путей и вентиляции, респираторную поддержку, высокопоточную оксигенотерапию и установку венозных катетеров большого диаметра. При шоке или сохраняющейся гипотензии быстро вводят изотонические кристаллоиды, корректируя объём и скорость инфузии по динамике артериального давления и признакам перегрузки. В наиболее тяжёлых случаях необходимы коллоиды и, по показаниям, вазопрессоры в отделении интенсивной терапии.

Одновременно начинают поиск и контроль источника кровотечения. Методы гемостаза зависят от его локализации:

• Прямая компрессия и ушивание доступных повреждений кожи или сосудов
• Эндоскопические процедуры при желудочно-кишечном кровотечении, включая клипирование, склеротерапию и лигирование варикозно расширенных вен
• Неотложные хирургические вмешательства при внутреннем кровотечении или проникающей травме
• Рентгеноэндоваскулярная эмболизация при висцеральном или сосудистом кровотечении, которое невозможно контролировать иным способом
• Медикаментозная коррекция коагулопатий, включая витамин K, свежезамороженную плазму, концентраты факторов свёртывания и десмопрессин при болезни фон Виллебранда

Быстрое выявление и лечение причины необходимо для предотвращения необратимого шока и поражения органов.

Восстановление эритроцитарной массы посредством переливания эритроцитарной массы является единственным способом быстро восстановить кислородтранспортную способность крови при тяжёлой острой анемии. Показания к трансфузии оценивают по клиническим и лабораторным критериям: гемоглобин менее 7 г/дл у пациентов без значимых сопутствующих заболеваний, 8-9 г/дл при сердечно-сосудистых заболеваниях либо наличие клинических признаков рефрактерной тканевой гипоксии. Цель состоит не в нормализации лабораторных показателей, а в обеспечении адекватной оксигенации при одновременном исключении ненужных трансфузий, связанных с риском иммунологических реакций, трансмиссивных инфекций и перегрузки объёмом.

Ответ на трансфузию контролируют клинически, оценивая улучшение сознания, нормализацию жизненно важных показателей и восстановление диуреза, и лабораторно, учитывая повышение гемоглобина примерно на 1 г/дл после переливания одной единицы эритроцитарной массы взрослому.

Эндогенная стимуляция эритропоэза происходит спонтанно вследствие повышения уровня эритропоэтина после кровопотери. Однако для полноценного эритробластического ответа необходимы достаточные уровни железа, фолатов и витамина B12. Пациентам с риском дефицита следует своевременно восполнять эти факторы, при необходимости парентерально, чтобы ускорить восстановление эритроцитарной массы и сократить продолжительность остаточной анемии.

Ведение после острой фазы включает последовательный контроль общего анализа крови, гематокрита, жизненно важных показателей и функции органов. У ослабленных пациентов, пожилых людей, детей и лиц с сопутствующими заболеваниями наблюдение должно быть особенно тщательным для раннего выявления поздних осложнений, включая органную недостаточность, инфекции, венозную тромбоэмболию и когнитивные нарушения.

Прогноз анемии вследствие острой кровопотери критически зависит от быстроты распознавания и эффективности лечения основной причины. Если кровотечение остановлено, а объём циркулирующей крови быстро восстановлен, полное выздоровление возможно в течение нескольких дней благодаря возобновлению эритропоэза. Однако массивное кровотечение, задержка лечения, тяжёлые сопутствующие заболевания и пожилой возраст повышают риск смерти и инвалидизирующих осложнений, включая полиорганное ишемическое поражение, стойкие когнитивные нарушения, почечную или сердечную недостаточность.
В период восстановления необходимо восполнить запасы железа и нутриентов, чтобы предотвратить хронизацию анемии и обеспечить полное восстановление эритроцитарной функции.

Осложнения

Осложнения анемии вследствие острой кровопотери обусловлены как тяжестью тканевой гипоксии, так и системными эффектами гиповолемии и шока. Нарушение перфузии жизненно важных органов может вызывать:

• Ишемическое поражение головного мозга, когнитивные нарушения и кому
• Острую сердечную недостаточность, аритмии и ишемию миокарда
• Тубулярный некроз почек и острую почечную недостаточность
• Ишемию печени, повышение трансаминаз и полиорганную недостаточность
• Острый респираторный дистресс-синдром при наиболее тяжёлом течении

К ним добавляются осложнения трансфузионной терапии, включая аллергические реакции, гемолиз, трансмиссивные инфекции и перегрузку объёмом, быстрого восстановления объёма циркулирующей крови, включая реперфузионный отёк лёгких, а также неотложных диагностических и хирургических процедур.

У пациентов, переживших массивное кровотечение, поздние осложнения могут включать нейрокогнитивные нарушения, хроническую анемию вследствие истощения запасов железа и кроветворных резервов, повышенную восприимчивость к инфекциям из-за нарушения иммунного ответа и замедленное функциональное восстановление.

Профилактика осложнений требует непрерывного мониторинга, ранней коррекции модифицируемых факторов риска, лечения сопутствующих заболеваний и тщательного планирования реабилитации после острой фазы.

Библиография
1. Spahn DR et al. Management of severe acute bleeding and coagulopathy in trauma patients: guidelines of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2017;34(6):332-395.
2. Shander A et al. Acute anemia: pathophysiology and treatment strategies in critical illness. Transfusion. 2019;59(5):1564-1578.
3. Carson JL et al. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion. Cochrane Database Syst Rev. 2021;12:CD002042.
4. Goodnough LT et al. Red blood cell transfusion: indications, risks, and alternatives. Blood. 2013;121(9):1781-1789.
5. Vamvakas EC et al. Transfusion-related adverse events: a comprehensive review. Blood Rev. 2019;37:100588.
6. Napolitano LM et al. Hemorrhagic shock: pathophysiology, recognition, and management. J Intensive Care Med. 2020;35(3):146-158.
7. Valeri CR et al. Blood loss and anemia in surgery: current concepts and management. Anesth Analg. 2022;134(3):457-468.
8. Roberts I et al. The management of acute major blood loss: a practical guideline from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia. 2020;75(5):623-634.
9. Klein HG et al. Acute anemia: diagnosis and clinical consequences. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016;2016(1):432-437.
10. Berzuini A et al. Reticulocyte response in acute posthemorrhagic anemia: clinical and laboratory aspects. Blood Transfus. 2017;15(3):259-266.
11. Holst LB et al. Transfusion practice for acute bleeding and anemia in the intensive care setting. Curr Opin Crit Care. 2021;27(6):624-630.
12. Titlestad K et al. Blood transfusion in acute and chronic anemia: indications and clinical impact. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2019;33(3):371-384.
13. Piagnerelli M et al. Red blood cell transfusion in the intensive care unit: current evidence and future directions. Ann Intensive Care. 2023;13(1):79.
14. Meybohm P et al. Patient blood management: current status and future prospects. Anesthesiology. 2022;137(2):282-299.
15. World Health Organization. Guidelines on the management of acute anemia and blood loss. Geneva: WHO. 2020.