Анемия при хронической почечной недостаточности

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Анемия при хронической почечной недостаточности (ХПН) является одной из типичных форм анемии хронических заболеваний, при которой характерные воспалительные нарушения сочетаются со специфическими механизмами, обусловленными прогрессирующей утратой функции почек. Это раннее и почти повсеместное осложнение поздних стадий болезни почек, которое отрицательно влияет на заболеваемость, сердечно-сосудистую смертность, физическую работоспособность, когнитивную функцию и качество жизни как у пациентов на диализе, так и у лиц, получающих консервативное лечение.

Эпидемиология и клиническое значение

Анемия является одним из наиболее частых осложнений ХПН, встречается более чем у 90% пациентов на диализе, а ее распространенность увеличивается уже с III стадии заболевания (СКФ <60 мл/мин/1,73 м²). Частота и тяжесть возрастают по мере прогрессирования поражения почек, с возрастом, при наличии сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, сердечно-сосудистой патологии, недостаточности питания) и длительном течении нефропатии.
Анемия при ХПН независимо ухудшает прогноз, повышая риск сердечной недостаточности, ишемии миокарда, госпитализаций, когнитивных нарушений и общего снижения функционального состояния.

Патофизиология и молекулярные механизмы

Анемия при ХПН представляет собой сложный синдром, поддерживаемый несколькими взаимодействующими механизмами:

• Дефицит эритропоэтина (ЭПО): снижение почечной продукции ЭПО, ключевого гормона созревания эритроидных предшественников костного мозга, является основной причиной. Тубулоинтерстициальное повреждение приводит к утрате перитубулярных фибробластов, ответственных за синтез ЭПО, вследствие чего его продукция становится недостаточной относительно степени анемии.
• Хроническое воспаление и нарушение иммунной реактивности: ХПН представляет собой хроническое провоспалительное состояние с повышением уровня цитокинов (IL-6, TNF-α), которые одновременно подавляют эритропоэз и усиливают синтез гепсидина, усугубляя функциональный дефицит железа и его секвестрацию.
• Накопление уремических токсинов: токсические молекулы (мочевина, гуанидины, индолы) подавляют пролиферацию и выживание эритроидных предшественников, способствуют клеточному апоптозу и окислительному стрессу.
• Сокращение продолжительности жизни эритроцитов: при ХПН средняя продолжительность жизни эритроцитов сокращается со 120 примерно до 60-80 дней вследствие усиленного окислительного стресса, микроангиопатии и турбулентности, связанной с диализом.
• Хронические кровопотери: микрокровотечения из желудочно-кишечного тракта, кровотечения в местах сосудистого доступа, повторные заборы крови и уремическая коагулопатия способствуют кумулятивному дефициту железа.
• Сопутствующие нутритивные дефициты: белково-энергетическая недостаточность, дефицит витамина B12, фолиевой кислоты, карнитина, цинка и селена, часто встречающиеся у пациентов на диализе, усугубляют неэффективность эритропоэза.

Эта сложная патофизиология в большинстве случаев формирует гипопролиферативную, нормоцитарную и нормохромную анемию, фенотип которой может меняться при сопутствующем дефиците железа или витаминов.

Клинические проявления и системное влияние

Клиническая картина анемии при ХПН часто малозаметна и постепенно ухудшается по мере снижения функции почек. Наиболее частые симптомы:

• Астения, утомляемость, снижение переносимости физической нагрузки
• Бледность кожи и слизистых оболочек
• Одышка, сердцебиение, усугубление аритмии или стенокардии у предрасположенных пациентов
• Нарушения сна, изменения настроения, когнитивные нарушения
• Снижение физической и профессиональной работоспособности

На поздних стадиях, особенно у ослабленных пациентов или лиц с сердечными заболеваниями, могут развиваться сердечная недостаточность, ишемия миокарда, усугубление артериальной гипертензии и нейрокогнитивные нарушения.
Кроме того, анемия способствует гипертрофии левого желудочка, диастолической дисфункции, повышению риска аритмий и сердечно-сосудистой смертности.

Диагностика и специфические исследования

Диагностика анемии при ХПН основывается на комплексной оценке:

• Анамнез и физикальное обследование: выявление симптомов и признаков анемии, оценка анамнеза ХПН, сопутствующих заболеваний и приема нефротоксичных препаратов.
• Лабораторные исследования:
  • Общий анализ крови: нормоцитарная и нормохромная анемия, иногда микроцитарная при дефиците железа, ретикулоциты снижены или находятся у нижней границы нормы.
  • Сывороточный ферритин: нормальный или повышенный (>100 нг/мл у пациентов без диализа; >200 нг/мл у пациентов на диализе), не всегда отражает реальные запасы из-за воспаления.
  • Насыщение трансферрина: часто снижено (<20%).
  • Маркеры воспаления: повышены С-реактивный белок, СОЭ и фибриноген.
  • Исключение других причин анемии: определение витамина B12, фолатов, гормонов щитовидной железы и показателей гемолиза.
  • Оценка функции почек: сывороточный креатинин, расчетная СКФ, показатели уремии.
• Расширенные исследования (при наличии показаний): растворимый рецептор трансферрина (sTfR), определение гепсидина, не входящее в рутинную практику, маркеры недостаточности питания (альбумин, преальбумин), визуализирующие исследования при подозрении на скрытую кровопотерю.
• Дифференциальная диагностика: необходимо исключить изолированную железодефицитную анемию, анемию при мальабсорбции, хронический гемолиз, миелодисплазию и гематологические осложнения диализа.

Отсутствие ответа на пероральную терапию железом или потребность в возрастающих дозах эритропоэтина указывает на возможное хроническое воспаление или сопутствующие дефициты.

Принципы лечения и комплексное ведение

Лечение анемии при ХПН направлено на коррекцию патофизиологических нарушений, улучшение функционального состояния и снижение сердечно-сосудистой заболеваемости. Основные компоненты лечения:

• Коррекция дефицита железа: внутривенное железо является предпочтительным у пациентов на диализе, при хроническом воспалении и отсутствии ответа на пероральную терапию. Пероральное железо применяется главным образом при легкой ХПН без активного воспаления.
• Стимуляция эритропоэза: рекомбинантные эритропоэтины (rHuEPO, дарбэпоэтин альфа, эпоэтин бета) являются основой лечения. Дозу подбирают в соответствии с рекомендациями KDIGO и международными руководствами, стремясь поддерживать Hb в диапазоне 10-12 г/дл и избегать чрезмерной коррекции из-за риска тромбоэмболических и сердечно-сосудистых осложнений.
• Лечение воспаления и сопутствующих заболеваний: контроль инфекций, оптимизация водно-электролитного баланса, уменьшение уровня уремических токсинов и коррекция нутритивных дефицитов.
• Коррекция витаминных дефицитов: целевое назначение витамина B12, фолатов и других водорастворимых витаминов при документированном дефиците.
• Новые терапевтические перспективы: применение ингибиторов гепсидина, средств нового поколения, стимулирующих эритропоэз (стабилизаторов HIF, включая роксадустат и дапродустат), а также индивидуализированного лечения на основе расширенных биомаркеров активно исследуется и все шире внедряется в клиническую практику.

Регулярный контроль общего анализа крови, показателей обмена железа и функции почек необходим для корректировки терапии и профилактики осложнений.

Осложнения, прогноз и отдаленные исходы

При недостаточном лечении анемия при ХПН связана со значительным повышением заболеваемости и смертности, прежде всего по сердечно-сосудистым причинам. Основные осложнения включают:

• Сердечную недостаточность, аритмии и гипертрофию левого желудочка
• Повышение риска тромбоэмболических осложнений, особенно при высоком уровне Hb или неправильном применении эритропоэтина
• Нейрокогнитивные нарушения, расстройства настроения, ухудшение качества жизни
• Повышенную восприимчивость к инфекциям и осложнениям диализа
• Белково-энергетическую недостаточность и усиление мышечного катаболизма

Проактивный, мультидисциплинарный и основанный на доказательствах подход позволяет существенно снизить риск осложнений и улучшить общий исход у пациента с заболеванием почек.

Библиография
1. National Kidney Foundation. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2012;2(4):279-335.
2. Babitt JL et al. Anemia in chronic kidney disease: mechanisms and management. Nat Rev Nephrol. 2017;13(6):394-410.
3. Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N Engl J Med. 2015;372(19):1832-1843.
4. Locatelli F et al. Iron therapy for the treatment of anemia in chronic kidney disease and end-stage renal disease. Blood Rev. 2021;47:100773.
5. Macdougall IC et al. Diagnosis, evaluation, and management of anemia in chronic kidney disease: recommendations for clinical practice. Kidney Int Suppl. 2016;5(3):376-386.
6. Ganz T, Nemeth E. Hepcidin and iron homeostasis. Biochim Biophys Acta. 2012;1823(9):1434-1443.
7. Ribeiro S et al. Anemia and iron deficiency in chronic kidney disease: a review of pathophysiology, diagnosis, and therapy. Port J Nephrol Hypert. 2022;36(1):21-36.
8. Fishbane S, Spinowitz BS. Update on anemia in ESRD and earlier stages of CKD: core curriculum 2018. Am J Kidney Dis. 2018;71(3):423-435.
9. Aljama P et al. Clinical practice guidelines for the management of anemia in chronic kidney disease patients. Nefrologia. 2021;41(5):453-467.
10. Winkels RM et al. Iron deficiency in chronic kidney disease: pathophysiology, diagnosis, and treatment. J Clin Med. 2021;10(21):5151.
11. Chen N et al. Roxadustat for anemia in patients with kidney disease not receiving dialysis. N Engl J Med. 2019;381(11):1001-1010.
12. Pereira BJG et al. Malnutrition in chronic kidney disease: prevalence, outcomes, and management. Kidney Int Suppl. 2020;10(3):276-284.