Анемия хронических заболеваний: общий обзор

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Анемия хронических заболеваний (АХЗ), также называемая анемией воспаления, является вторым по частоте видом анемии после железодефицитной анемии и типично связана с хроническими воспалительными, инфекционными, неопластическими или системными состояниями. Это многофакторное заболевание, характеризующееся сниженной доступностью железа для эритропоэза, нарушенной продукцией или действием эритропоэтина, прямым подавлением пролиферации эритроидных клеток и сокращением продолжительности жизни эритроцитов, несмотря на часто нормальные или повышенные запасы железа.

АХЗ существенно отличается от изолированной железодефицитной анемии как патогенетическими механизмами, так и лабораторным и клиническим профилем, хотя в некоторых ситуациях обе формы могут сосуществовать у одного пациента.

Эпидемиология

Анемия хронических заболеваний составляет до 30-40% всех случаев анемии у госпитализированных взрослых и пожилых людей. Распространенность зависит от основного заболевания и может достигать 60-80% у пациентов с распространенными новообразованиями, хронической болезнью почек или тяжелыми ревматологическими заболеваниями. Частота возрастает с возрастом и длительностью основных хронических заболеваний.

Этиология и связанные состояния

АХЗ развивается при многочисленных хронических заболеваниях, объединенных наличием персистирующего воспаления или системных нарушений, влияющих на физиологию эритропоэза. Основные категории включают:

• Хронические воспалительные заболевания: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, воспалительные заболевания кишечника, спондилоартриты, васкулиты, заболевания соединительной ткани.
• Хронические инфекционные заболевания: туберкулез, ВИЧ-инфекция, эндокардит, остеомиелит, хронические вирусные гепатиты.
• Новообразования: солидные опухоли, например опухоли легкого, толстой кишки, молочной железы и предстательной железы, а также гематологические новообразования, включая лимфомы, лейкозы и множественную миелому.
• Хронические заболевания почек: хроническая почечная недостаточность любого происхождения.
• Эндокринопатии: гипотиреоз, гипопитуитаризм, декомпенсированный сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность.
• Другие состояния: хроническая сердечная недостаточность, заболевания печени, тяжелое ожирение, синдромы длительной иммобилизации.

Во многих из этих ситуаций анемия развивается постепенно и малозаметно, часто сочетаясь с другими гематологическими и нутритивными нарушениями.

Патогенез и патофизиология

Анемия хронических заболеваний является сложным состоянием, в развитии которого участвуют многочисленные, часто взаимно усиливающие и взаимозависимые механизмы:

• Секвестрация железа: хроническое воспаление стимулирует выработку печенью гепсидина, основного регулятора гомеостаза железа, который блокирует экспорт железа из энтероцитов и макрофагов, препятствуя его высвобождению из депо и уменьшая всасывание в кишечнике. В результате развивается функциональный дефицит железа, при котором железо присутствует в депо, но недоступно для эритропоэза.
• Снижение ответа на эритропоэтин: провоспалительные цитокины, особенно IL-6, TNF-α и IFN-γ, уменьшают синтез эритропоэтина в почках и подавляют его действие на эритроидные предшественники костного мозга.
• Прямое подавление эритропоэза: воспалительные цитокины вызывают апоптоз и снижают пролиферацию эритроидных предшественников, что уменьшает продукцию эритроцитов.
• Сокращение продолжительности жизни эритроцитов: хроническое воспаление укорачивает среднюю продолжительность жизни эритроцитов, повышая их клиренс в селезенке и костном мозге.

Совокупность этих механизмов приводит к обычно нормоцитарной нормохромной анемии с нормальным или повышенным ферритином, низким сывороточным железом, сниженным насыщением трансферрина и недостаточным ответом на пероральную терапию железом.

Клиническая и лабораторная картина

Анемия хронических заболеваний обычно имеет малозаметное и прогрессирующее течение. Специфические симптомы анемии, включая астению, бледность, снижение переносимости физической нагрузки и одышку при нагрузке, накладываются на проявления основного заболевания. В тяжелых случаях могут появляться признаки сердечно-сосудистой компенсации или выраженное ухудшение качества жизни.

С лабораторной точки зрения АХЗ обычно характеризуется следующими признаками:

• Нормоцитарная нормохромная анемия, которая при длительном течении может становиться микроцитарной
• Нормальный или повышенный ферритин, который является не только показателем запасов железа, но и маркером воспаления
• Снижение сывороточного железа и насыщения трансферрина
• Нормальный или сниженный общий трансферрин
• Повышенные показатели воспаления, включая СОЭ, С-реактивный белок, фибриноген, альфа-1- и альфа-2-глобулины

Повышенный ферритин в сочетании с функциональным дефицитом железа и гипопролиферативной анемией является ключевым признаком для дифференциальной диагностики с изолированной железодефицитной анемией.

Дифференциальная диагностика

Разграничение АХЗ и железодефицитной анемии имеет решающее значение для выбора лечения и основывается на следующих данных:

• Клинический контекст, включая известное хроническое заболевание или признаки персистирующего воспаления
• Лабораторный профиль, включая повышенный или нормальный ферритин, сниженный трансферрин, нормоцитарную и нормохромную анемию
• Отсутствие ответа на пероральную терапию железом
• Определение гепсидина, который повышен при АХЗ и снижен при изолированном дефиците железа, это исследование не является рутинным, но может быть полезно в специализированных центрах
• Оценка растворимого рецептора трансферрина (sTfR), который при АХЗ обычно нормальный или незначительно повышенный, а при изолированном дефиците железа повышается

Сочетание двух форм, то есть смешанная анемия, часто встречается при распространенных хронических заболеваниях и у пожилых людей и требует комплексной оценки.

Ведение и принципы лечения

Лечение анемии хронических заболеваний прежде всего основывается на ведении основного заболевания, включая контроль воспаления, неопластического процесса, почечной или эндокринной дисфункции. Терапия препаратами железа, особенно пероральными, часто неэффективна из-за опосредованной гепсидином секвестрации железа. При подтвержденной смешанной форме может быть показано внутривенное введение железа. У пациентов с хронической почечной недостаточностью или некоторыми новообразованиями может быть целесообразно применение рекомбинантного эритропоэтина.

Показания к лечению всегда определяют индивидуально с учетом риска осложнений, включая перегрузку железом, тромбоз и прогрессирование заболевания, а также влияния анемии на качество жизни.

Ссылки на тематические материалы

Подробная информация об основных клинических ситуациях при анемии хронических заболеваний представлена в отдельных статьях:

• Анемия при хроническом воспалении
• Анемия при почечной недостаточности
• Анемия при эндокринопатиях
• Анемия при новообразованиях

Библиография
1. Weiss G et al. Pathogenesis and treatment of anemia of chronic disease. Blood. 2019;133(1):40-50.
2. Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N Engl J Med. 2015;372(19):1832-1843.
3. Nemeth E et al. Hepcidin and iron regulation, 10 years later. Blood. 2011;117(17):4425-4433.
4. Girelli D et al. Anemia and iron deficiency in chronic disease: pathogenesis, diagnosis, and treatment. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2018;2018(1):197-204.
5. World Health Organization. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Geneva: WHO. 2011.
6. Jelani Q et al. Anemia of Chronic Disease: A Review and Update on Pathophysiology and Treatment. Curr Hematol Malig Rep. 2021;16(4):307-316.
7. National Kidney Foundation. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2012;2(4):279-335.
8. Hanson C et al. The pathophysiology of anemia in chronic disease. Semin Hematol. 2021;58(3):150-158.
9. Kernan KF et al. Anemia of inflammation: the hepcidin link. Curr Opin Hematol. 2020;27(3):138-145.
10. Pearce SHS et al. Anemia in endocrinopathies: an update. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2020;34(1):101436.
11. Ludwig H et al. Anemia in cancer: clinical impact and management. Oncologist. 2021;26(4):e606-e617.