Железодефицитная анемия вследствие мальабсорбции

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Железодефицитная анемия вследствие мальабсорбции является одной из основных причин дефицита железа в промышленно развитых странах и во многих уязвимых группах населения. Она характеризуется вторичным дефицитом железа вследствие недостаточного кишечного всасывания, несмотря на его адекватное поступление с пищей. Эта форма чётко отличается от анемии вследствие недостаточного питания и хронической кровопотери, поскольку основным патогенетическим механизмом является нарушение функции или целостности отдела желудочно-кишечного тракта, обеспечивающего всасывание железа.

Общий обзор физиологии железа и патогенеза железодефицитной анемии представлен на основной странице.

Этиология, патогенез и патофизиология

Железодефицитная анемия вследствие мальабсорбции развивается, когда поступившее с пищей железо не может адекватно всасываться в желудочно-кишечном тракте, особенно в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тощей кишки, которые являются основными участками усвоения как гемового, так и негемового железа. Основные причины можно разделить на три категории:

• Заболевания слизистой оболочки кишечника: состояния, непосредственно повреждающие энтероциты или структуру слизистой оболочки, включая целиакию, то есть глютен-ассоциированную энтеропатию, болезнь Крона при локализации в тонкой кишке, аутоиммунные энтеропатии, тропическую спру и хронические инфекционные заболевания, включая лямблиоз, ВИЧ-инфекцию и туберкулёз кишечника.
• Хирургические резекции и кишечное шунтирование: дуоденэктомия, тотальная или субтотальная гастрэктомия, желудочное шунтирование и бариатрические операции, уменьшающие площадь всасывания или нарушающие пассаж и смешивание пищевого химуса с пищеварительными соками, необходимыми для восстановления и всасывания железа.
• Нарушения пищеварительных и билиарных факторов: состояния, нарушающие переваривание и солюбилизацию железа, включая атрофический гастрит со сниженной секрецией кислоты, недостаточность поджелудочной железы, хронический холестаз и гепатобилиарные заболевания. Ахлоргидрия и длительное применение ингибиторов протонной помпы являются всё более значимыми факторами снижения всасывания, особенно у пожилых людей.

Нарушение всасывания железа приводит к постепенному истощению его запасов, отражаемому снижением ферритина, затем к уменьшению сывороточного железа и развитию гипохромной микроцитарной анемии. В отличие от недостаточного питания, поступление железа с рационом может быть нормальным или даже повышенным, однако дефект всасывания всё равно препятствует восстановлению его запасов.

При хронических или тяжёлых формах дефицит железа часто сочетается с нарушением всасывания других микронутриентов, включая жирорастворимые витамины, витамин B12, фолаты и кальций, что приводит к клиническим проявлениям множественных дефицитов.

Факторы риска и профилактика

Специфические факторы риска анемии вследствие мальабсорбции представлены состояниями, нарушающими физиологию желудочно-кишечного тракта и нередко уже известными из анамнеза:

• Установленный диагноз целиакии или болезни Крона с поражением тонкой кишки
• Операции на желудочно-кишечном тракте в анамнезе, включая резекцию двенадцатиперстной и тощей кишки, гастрэктомию и бариатрическое шунтирование
• Длительная фармакотерапия ингибиторами протонной помпы или высокими дозами антацидов
• Синдром короткой кишки и редкие нарушения кишечного транспорта
• Недостаточность поджелудочной железы, хронические заболевания печени и холестаз
• Хронические паразитарные инвазии, включая лямблиоз, анкилостомидоз и стронгилоидоз

Профилактика сложна и требует оптимального ведения основного заболевания, включая контроль целиакии, лечение воспалительных заболеваний кишечника и оценку нутритивного статуса пациентов перед бариатрической операцией, тщательного мониторинга обмена железа и целевого восполнения железа и других микронутриентов у лиц группы риска.

Клинические проявления

Клиническая картина железодефицитной анемии вследствие мальабсорбции, помимо типичных проявлений дефицита железа, см. общую клиническую картину, часто включает признаки и симптомы основного заболевания кишечника и имеет некоторые особенности:

• Часто сочетается с хронической диареей, стеатореей, снижением массы тела и признаками дефицита других нутриентов, включая витаминную недостаточность, изменения кожи и нейропатии.
• Может быть первым признаком ранее нераспознанного заболевания кишечника, особенно у взрослых и пожилых людей, например целиакии с поздним дебютом или недиагностированной болезни Крона.
• У пациентов после бариатрической операции железодефицит может возникнуть через месяцы или годы после вмешательства, нередко при отсутствии явных желудочно-кишечных симптомов.
• У детей помимо описанных симптомов наблюдаются задержка роста, снижение аппетита, раздражительность и множественные нутритивные дефициты.
• При хронических кишечных паразитарных инвазиях общие симптомы, включая недомогание и слабость, могут сочетаться со специфическими признаками паразитоза.

Тщательная оценка внегематологических признаков, включая мальабсорбцию витаминов, желудочно-кишечные нарушения и наличие известных хронических заболеваний кишечника, помогает отличить эту форму от других причин железодефицитной анемии.

Обследование и диагностика

Диагностика железодефицитной анемии вследствие мальабсорбции требует комплексного подхода, основанного на следующих элементах:

• Подробный анамнез: сведения о перенесённых операциях, известных заболеваниях кишечника, принимаемых препаратах, хронических желудочно-кишечных симптомах или признаках мальабсорбции.
• Физикальное обследование: поиск признаков недостаточного питания, включая снижение массы тела, объёмные образования в животе и признаки витаминных дефицитов, а также изменений кожи, глоссита, хейлита и койлонихии.
• Лабораторные исследования: микроцитарная гипохромная анемия со снижением ферритина, сывороточного железа и насыщения трансферрина и повышением трансферрина. Часто одновременно выявляются другие дефициты, включая витамин B12, фолаты, жирорастворимые витамины, альбумин, кальций и магний.
• Исследования второго уровня, выбранные в соответствии с клиническим подозрением:
  • Антитела к тканевой трансглутаминазе и биопсия двенадцатиперстной кишки при подозрении на целиакию
  • Фекальный кальпротектин, колоноскопия и визуализация кишечника при подозрении на воспалительное заболевание кишечника
  • Дыхательный тест с лактулозой и паразитологические исследования кала
  • Исследование функции поджелудочной железы, включая фекальную эластазу и секретин-панкреозиминовый тест
  • Рентгенологические и эндоскопические исследования для оценки кишечного пассажа и морфологии
• Ответ на терапию: отсутствие ответа на пероральные препараты железа является косвенным признаком мальабсорбции и может помочь диагностике в сомнительных случаях.

Дифференциальная диагностика включает все другие причины железодефицитной анемии, однако сочетание клинических и лабораторных признаков мальабсорбции позволяет относительно легко выявить эту форму в специализированных центрах.

Лечение и прогноз

Ведение железодефицитной анемии вследствие мальабсорбции предусматривает последовательный междисциплинарный подход:

• Лечение основного заболевания: безглютеновая диета при целиакии, лечение воспалительных заболеваний кишечника, эрадикация паразитарных инфекций, заместительная ферментная терапия при недостаточности поджелудочной железы и, когда возможно, хирургическая коррекция анатомических изменений или осложнений.
• Внутривенная терапия препаратами железа: при документированной мальабсорбции пероральное железо часто неэффективно, поэтому применяют внутривенные препараты, выбирая форму и дозу с учётом объёма восполняемого дефицита и индивидуальной переносимости.
• Восполнение других микронутриентов: в зависимости от выявленных дефицитов часто требуется назначение витамина B12, фолиевой кислоты, жирорастворимых витаминов, кальция и магния.
• Обучение пациента: особое внимание следует уделять соблюдению диеты, контролю гематологических и нутритивных показателей и регулярному наблюдению в специализированных центрах.

Прогноз зависит от обратимости мальабсорбции и своевременности диагностики и лечения. При хронических заболеваниях часто необходимы длительное наблюдение и повторные курсы восполнения железа.

Осложнения

Осложнения железодефицитной анемии вследствие мальабсорбции могут быть особенно тяжёлыми как из-за самой анемии, так и из-за сопутствующего дефицита других незаменимых нутриентов:

• Усиление системных проявлений: сочетание анемии, витаминной недостаточности и гипопротеинемии может снижать физическую работоспособность, повышать риск инфекций и ухудшать общее состояние.
• Неврологические нарушения и нарушения развития у детей, включая задержку интеллектуального развития, периферические нейропатии и поведенческие расстройства.
• Повышение риска остеопороза и переломов при длительном дефиците витамина D и кальция.
• Повышенный риск акушерских осложнений у женщин репродуктивного возраста и во время беременности.
• Частые рецидивы анемии при отсутствии оптимального контроля основного заболевания.

Междисциплинарное ведение, лечение гастроэнтерологических осложнений и нутритивный мониторинг необходимы для профилактики необратимых нарушений и улучшения качества жизни пациентов.

Библиография
1. Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N Engl J Med. 2015;372(19):1832-1843.
2. Lopez A et al. Iron deficiency anaemia. Lancet. 2016;387(10021):907-916.
3. Cappellini MD et al. Diagnosis and management of iron-deficiency anaemia in adults: position statement of the Swiss Society of Gastroenterology. Swiss Med Wkly. 2020;150:w20348.
4. Girelli D et al. Iron metabolism in anemia and disorders of iron overload. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2018;2018(1):212-221.
5. Brugnara C. Iron deficiency and erythropoiesis: new diagnostic approaches. Clin Chem Lab Med. 2013;51(11):1979-1987.
6. Olivares M et al. Iron deficiency anemia in Latin America: a public health problem. Salud Publica Mex. 2015;57 Suppl 2:S168-75.
7. Johnson-Wimbley TD et al. Diagnosis and management of iron deficiency anemia in the 21st century. Ther Adv Gastroenterol. 2011;4(3):177-184.
8. De Franceschi L et al. Iron and erythropoiesis: new diagnostic tools and new therapeutic perspectives. Blood Rev. 2018;32(6):531-542.
9. Halfdanarson TR et al. Anemia in patients with gastrointestinal bleeding: etiology, diagnosis, and management. Am J Hematol. 2007;82(4):285-295.
10. Hallberg L et al. Iron absorption and metabolism in health and disease. Scand J Haematol. 1984;33(1):27-33.
11. Baumgart DC et al. Crohn's disease. Lancet. 2012;380(9853):1590-1605.
12. Ludvigsson JF et al. Diagnosis and management of adult coeliac disease: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut. 2014;63(8):1210-1228.