Анемия при новообразованиях

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Анемия при новообразованиях является одним из наиболее частых и значимых осложнений солидных опухолей и гематологических новообразований (см. общее определение). Это многофакторное состояние со сложной патофизиологией и важными прогностическими последствиями: оно влияет на переносимость лечения, качество жизни, онкологический исход и общую выживаемость. Правильное определение этиологии и участвующих механизмов необходимо для эффективного ведения и профилактики наиболее тяжелых осложнений.

Эпидемиология и клиническое значение

Анемия встречается у онкологических пациентов с частотой от 30 до 80%, а ее распространенность зависит от типа опухоли, стадии, проводимой терапии и общего состояния пациента. Она чаще наблюдается при распространенных карциномах желудочно-кишечного тракта, легких и гинекологических органов, лимфомах, множественной миеломе и опухолях, леченных интенсивной химиотерапией или лучевой терапией. У пациентов с метастатическим заболеванием анемия обычно более тяжелая и рефрактерная.
Онкологическая анемия является не только маркером тяжести, но и самостоятельным неблагоприятным прогностическим фактором: она повышает риск инфекционных и сердечно-сосудистых осложнений, снижает эффективность противоопухолевой терапии и ухудшает выживаемость.

Этиология и специфические патогенетические механизмы

Анемия при новообразованиях обычно является результатом взаимодействия нескольких перекрывающихся механизмов, которые могут изменяться со временем и различаться между подгруппами пациентов:

• Хроническое опухолевое воспаление: многие новообразования вызывают системный воспалительный ответ с выработкой цитокинов (IL-6, TNF-α, IFN-γ), которые повышают уровень гепсидина, блокируя высвобождение железа из депо (функциональный дефицит железа) и подавляя кишечное всасывание. Костный мозг отвечает гипопролиферативным эритропоэзом.
• Инфильтрация костного мозга: гематологические новообразования (лейкозы, лимфомы, миеломы) и некоторые костные метастазы могут замещать или сдавливать нормальную кроветворную ткань, вызывая панцитопению или тяжелую анемию.
• Острые или хронические кровотечения: опухоли желудочно-кишечного тракта, гинекологические, уротелиальные и легочные опухоли часто сопровождаются скрытым или явным кровотечением, потерей железа и развитием сопутствующей железодефицитной анемии.
• Химиотерапия, лучевая терапия и лекарственные препараты: многие противоопухолевые схемы вызывают миелосупрессию (прямое подавление пролиферации эритроидных клеток), повышенный оборот эритроцитов, гемолиз или токсическое повреждение гемопоэтических стволовых клеток. Некоторые биологические препараты, например антитела против CD20 и ингибиторы тирозинкиназ, могут вызывать иммунную анемию или нарушать обмен железа.
• Нутритивные дефициты: анорексия, недостаточность питания, мальабсорбция и опухолевая кахексия усугубляют дефицит железа, фолатов, витамина B12 и других микронутриентов, необходимых для эритропоэза.
• Вторичная почечная или печеночная недостаточность: при распространенных опухолях поражение органов может снижать синтез эритропоэтина (ЭПО), нарушать обмен витамина B12 и фолатов или поддерживать системное воспаление.

Часто одновременно присутствуют несколько факторов, поэтому преобладающие механизмы необходимо анализировать индивидуально у каждого пациента.

Клиническая картина и системное влияние

Клинические проявления крайне вариабельны и зависят от скорости развития, степени анемии и общего состояния онкологического пациента. Основные симптомы включают:

• Выраженную астению и снижение переносимости физической нагрузки
• Бледность кожи и слизистых оболочек, одышку, тахикардию, сердцебиение
• Когнитивные нарушения, снижение концентрации внимания, бессонницу
• Повышенную восприимчивость к инфекциям и усугубление сопутствующих заболеваний
• Замедленное восстановление после терапии и ухудшение качества жизни

Анемия может ограничивать возможность продолжать онкологическое лечение в оптимальной дозе и по необходимому графику, повышая риск трансфузионных и инфекционных осложнений.
При гематологических новообразованиях анемия часто сочетается с другими цитопениями (нейтропенией, тромбоцитопенией), что повышает риск кровотечений и инфекций.

Дифференциальная диагностика и целевые исследования

Диагностика анемии у онкологических пациентов требует систематической оценки возможных, часто одновременно существующих причин:

• Анамнез: оценка онкологического анамнеза, текущего и предшествующего лечения, эпизодов кровотечения, признаков недостаточности питания и системных симптомов.
• Физикальное обследование: выявление бледности, гепатоспленомегалии, лимфаденопатии, пальпируемых образований, признаков кровотечения и инфекции.
• Общий анализ крови и мазок периферической крови: оценка морфологии эритроцитов, наличия других цитопений, шистоцитов при подозрении на микроангиопатию и бластных клеток.
• Показатели обмена железа: ферритин, сывороточное железо, насыщение трансферрина, с учетом возможного изменения значений при воспалении.
• Определение витамина B12 и фолатов: поиск нутритивных дефицитов, особенно при нарушении всасывания или анорексии.
• Показатели гемолиза: LDH, непрямой билирубин, гаптоглобин, повышенные ретикулоциты при остром гемолизе.
• Поиск скрытого кровотечения: анализ кала на скрытую кровь, эндоскопия, визуализирующие исследования при наличии показаний.
• Исследования костного мозга: выполняются при подозрении на инфильтрацию костного мозга (трепанобиопсия, аспирация костного мозга).
• Оценка функции почек, печени и маркеров воспаления: для выявления возможных вторичных механизмов.

Крайне важно отличать изолированную анемию хронического заболевания от сочетанных форм, включая железодефицитную, мегалобластную, гемолитическую и миелофтизическую анемию, чтобы назначить соответствующее лечение.

Лечение и комплексные стратегии

Лечение анемии при новообразованиях является сложным и должно быть индивидуализировано:

• Лечение основной причины: контроль опухолевого заболевания может привести к разрешению анемии, например при ответе лимфомы, миеломы или лейкоза на химиотерапию.
• Трансфузионная поддержка: показана при тяжелой симптомной анемии, остром кровотечении, невозможности применения других стратегий или у пациентов, получающих паллиативное лечение на поздней стадии. Необходимо тщательно учитывать риск перегрузки железом и трансфузионных реакций.
• Терапия железом: полезна при документированном дефиците железа, причем внутривенный путь предпочтителен у пациентов с воспалением, мальабсорбцией или при миелотоксическом лечении.
• Средства, стимулирующие эритропоэз (ESA): показаны отдельным пациентам с симптомной анемией при солидной опухоли во время химиотерапии, Hb <10 г/дл и достаточной ожидаемой продолжительности жизни после исключения корректируемых дефицитов и оценки тромбоэмболического риска. При активном заболевании или высоком риске рецидива решение требует особой осторожности из-за возможного риска прогрессирования опухоли.
• Витаминная поддержка: назначение витамина B12 и фолатов при подтвержденном дефиците.
• Лечение осложнений: целевое лечение инфекций, кровотечений и связанных симптомов, мультидисциплинарная нутритивная поддержка.
• Инновационные препараты и поддерживающая терапия: применение ингибиторов гепсидина, модуляторов обмена железа и методов, направленных на иммунологические и анемические осложнения, например ингибиторов комплемента при микроангиопатиях, вызывает растущий клинический и исследовательский интерес.

Мониторинг должен быть регулярным, а стратегия должна пересматриваться в зависимости от клинического ответа, динамики онкологического заболевания и появления осложнений.

Осложнения и будущие перспективы

Основные осложнения анемии у онкологических пациентов включают:

• Ухудшение прогноза и снижение общей выживаемости
• Повышение частоты инфекций и сердечно-сосудистых осложнений
• Синдром повторных трансфузий (перегрузка железом, иммунологическая сенсибилизация)
• Задержки в лечебных протоколах и ухудшение переносимости терапии
• Отрицательное влияние на качество жизни, физическую работоспособность и функциональный статус
• Тромбоэмболические осложнения, связанные с ESA и самим новообразованием

Будущие перспективы включают выявление новых предиктивных биомаркеров, разработку методов целевой регуляции обмена железа, применение селективных противовоспалительных препаратов и индивидуализацию поддерживающего лечения.

Библиография
1. Ludwig H et al. Prevalence and management of anemia in cancer patients: results from the European Cancer Anaemia Survey. Ann Oncol. 2004;15(9):1351-1357.
2. Weiss G, Goodnough LT. Anemia of chronic disease. N Engl J Med. 2005;352(10):1011-1023.
3. Harrison CN et al. Pathophysiology and management of anaemia in patients with cancer. Br J Haematol. 2020;191(5):733-746.
4. Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N Engl J Med. 2015;372(19):1832-1843.
5. Hedlund-Treutiger I et al. Mechanisms and management of anemia in cancer patients. Oncologist. 2022;27(4):315-324.
6. Bohlius J et al. Management of anemia in patients with cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2019;30(10):1636-1649.
7. Barrett-Lee PJ et al. The impact of anemia on the quality of life of cancer patients: a systematic review. Ann Oncol. 2012;23(8):1954-1965.
8. Spivak JL. Mechanisms of anemia in cancer patients. Oncologist. 2021;26(7):e1162-e1172.
9. Rizzo JD et al. Use of epoetin and darbepoetin in patients with cancer: 2019 ASCO/ASH Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2019;37(15):1336-1351.
10. Bennett CL et al. Venous thromboembolism and mortality associated with recombinant erythropoietin and darbepoetin administration for the treatment of cancer-associated anemia. JAMA. 2008;299(8):914-924.
11. Ganz T, Nemeth E. Iron metabolism: interactions with erythropoiesis and iron-regulatory proteins in cancer and chronic disease. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012;2012:207-211.
12. Busti F et al. Management of iron deficiency in patients with cancer: ESMO Guidelines Committee Recommendations. ESMO Open. 2021;6(4):100174.
13. Klein HG. Transfusion risks in the cancer patient. Semin Oncol. 2014;41(3):251-257.