Анемия: анамнез, симптомы и физикальное обследование

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Точная клиническая оценка пациента с анемией представляет собой обязательную отправную точку для правильного формирования диагностического предположения. Анемия, хотя и является частой находкой в медицинской практике, может быть проявлением очень разных заболеваний, некоторые из которых потенциально тяжелые или быстро прогрессирующие. В этом контексте подробный анамнез и полное физикальное обследование являются незаменимыми инструментами не только для выявления наличия и характеристик анемии, но и для создания основы целенаправленного и своевременного диагностического маршрута.

Анамнез

Правильно собранный анамнез должен быть направлен на восстановление временного и качественного профиля анемии, с особым вниманием к следующим аспектам:

• Начало и временная динамика: скорость появления симптомов ориентирует в сторону острых форм (кровотечение, острый гемолиз) или хронических форм (системные заболевания, нутритивные дефициты).
• Характеристики и объем кровопотерь: важно выяснять как явные потери крови (меноррагия, эпистаксис, желудочно-кишечные кровотечения), так и скрытые кровопотери, которые могут быть малозаметными и долго оставаться нераспознанными.
• Возможные сопутствующие системные симптомы: лихорадка, снижение массы тела, ночная потливость, артралгии, боли в костях или животе могут указывать на наличие лежащих в основе гематологических, воспалительных или неопластических заболеваний.
• Предшествующие трансфузии или хирургические вмешательства: анамнез повторных гемотрансфузий, крупных операций или послеоперационных кровотечений может ориентировать в сторону хронических патологий или дефектов коагуляции.
• Прием лекарственных препаратов и веществ: помимо миелотоксичных препаратов, необходимо выяснять употребление алкоголя, психоактивных веществ, фитотерапевтических средств или добавок, которые могут нарушать всасывание или эритроидную продукцию.
• Образ жизни, пищевые привычки и возможные диетические ограничения: вегетарианские или веганские режимы питания, экстремальные диеты или состояния, снижающие поступление микронутриентов, должны быть подробно уточнены, особенно при наличии документированных дефицитов.
• Особые физиологические состояния: беременность, послеродовой период, детский и пожилой возраст представляют собой ситуации, в которых баланс между продукцией и расходованием эритроцитов может легко нарушаться.
• Семейный анамнез гематологических или метаболических заболеваний: сбор сведений о случаях анемии, желтухи, спленомегалии или внезапной смерти в семье имеет принципиальное значение для ориентации в сторону наследственных форм.

Полный экологический и профессиональный анамнез должен включать оценку воздействия промышленных токсинов, ионизирующего излучения, органических растворителей, свинца и других агентов, способных вызывать апластическую, сидеробластную или гемолитическую анемию.

Симптомы

Симптомы анемии обусловлены главным образом тканевой гипоксией и активацией компенсаторных реакций со стороны различных органов и систем. Клиническая картина часто бывает стертой, а корреляция между тяжестью анемии и выраженностью симптомов не является линейной, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями или у пожилых людей. В клинической практике важно оценивать не только симптомы, сообщаемые пациентом, но и те проявления, которые выявляются во время беседы и внимательного наблюдения.

Наиболее частые проявления включают:

• Утомляемость, слабость и нарастающая астения, иногда нераспознаваемые у пожилых пациентов или ошибочно приписываемые физиологическому старению либо депрессии.
• Одышка, которая сначала может возникать только при нагрузке, а затем и в покое, особенно при наличии сердечной патологии или хронических заболеваний легких.
• Сердцебиение, тахикардия, ощущение «сердца в горле», отражающие адренергический ответ и необходимость увеличения сердечного выброса.
• Головокружение, вертиго, предобморочные состояния или синкопе, особенно при низком артериальном давлении или нарушении церебральной перфузии.
• Когнитивные изменения у ослабленных пациентов, с появлением спутанности сознания, психомоторного замедления, ухудшения внимания или развитием острого делирия.
• Боль в грудной клетке у пациентов с известной ишемической болезнью сердца, иногда являющаяся единственным признаком значимой анемии.

Особые проявления, такие как глоссит, хейлоз, ломкость ногтей, алопеция, парестезии или атаксия, часто являются признаком нутритивных дефицитов или далеко зашедшей хронической анемии. Наличие желтухи, темной мочи, спленомегалии или геморрагических признаков ориентирует в сторону гемолитических состояний, гемопатий или панцитопений.

Физикальное обследование

Физикальное обследование пациента с анемией всегда должно быть системным и тщательным, с учетом того, что наличие физических признаков может варьировать в зависимости от тяжести и скорости развития анемии, а также от индивидуальных особенностей пациента. Внимательное обследование позволяет не только подтвердить наличие анемии, но и собрать полезные признаки для предположения ее основной причины.

Наиболее распространенные находки включают:

• Бледность кожи и слизистых оболочек: ее следует искать прежде всего на уровне конъюнктив, слизистых оболочек полости рта, ладоней и ногтевого ложа. У пациентов с темной кожей бледность может быть менее очевидной, поэтому большее значение следует придавать слизистым оболочкам и ногтевым ложам.
• Тахикардия, слабый или нитевидный пульс, ортостатическая гипотензия: особенно при острых или быстро прогрессирующих формах.
• «Невинные» систолические шумы, отражающие усиленный поток через клапаны сердца при отсутствии структурных поражений.
• Признаки периферической гипоперфузии: холодные конечности, замедление времени капиллярного наполнения, акроцианоз.
• Признаки сердечной недостаточности: зависимые отеки, набухание яремных вен, застойная гепатомегалия у пациентов со сниженным сердечным резервом.

Физикальное обследование должно включать системную оценку органов кроветворения (лимфатических узлов, селезенки, печени), кожи (петехии, экхимозы, язвы) и слизистых оболочек (глоссит, хейлоз, атрофия сосочков, язвы полости рта), чтобы выявить признаки, указывающие на специфические формы анемии.

В детском и пожилом возрасте, а также у пациентов с неврологическими или психиатрическими сопутствующими заболеваниями анемия может проявляться атипичными или неспецифическими признаками и симптомами, такими как ухудшение функционального состояния, поведенческие нарушения, двигательное замедление, падения или когнитивное ухудшение. Комплексная гериатрическая оценка и тщательный сбор функционального анамнеза имеют принципиальное значение, чтобы не недооценить клинически значимые анемические состояния.

Наконец, сопоставление клинических данных, жизненно важных показателей и результатов базовых лабораторных исследований (общий анализ крови, эритроцитарные индексы, ретикулоциты) необходимо для правильной диагностики и для выбора последующих углубленных исследований. Такая интеграция клиники и лабораторных данных представляет собой основу действительно персонализированной медицины.

Список литературы
1. Hoffbrand AV, et al. Clinical manifestations and diagnosis of anemia in adults. Postgrad Med J. 2016;92(1089):264–268.
2. McPherson RA, Pincus MR. Henry's Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. Elsevier. 23rd ed. 2016:527–548.
3. Kotwal A, et al. Evaluation of anemia in adults: a diagnostic approach. Am Fam Physician. 2020;101(10):601–608.
4. Green R, et al. Anemia in the elderly: evaluation and management. Blood Rev. 2020;41:100648.
5. Johnson-Wimbley TD, Graham DY. Diagnosis and management of iron deficiency anemia in the 21st century. Ther Adv Gastroenterol. 2011;4(3):177–184.
6. Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N Engl J Med. 2015;372(19):1832–1843.
7. Weiss G, Goodnough LT. Anemia of chronic disease. N Engl J Med. 2005;352(10):1011–1023.
8. Koury MJ, Ponka P. New insights into erythropoiesis: the roles of folate, vitamin B12, and iron. Blood. 2004;104(12):3646–3653.
9. Guralnik JM, et al. Prevalence of anemia in persons 65 years and older in the United States. Blood. 2004;104(8):2263–2268.
10. Aronow WS. Anemia in the elderly: etiology and clinical implications. Clin Interv Aging. 2006;1(1):43–50.