Анемия: общие сведения и классификация

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Анемия — это клинико-лабораторное состояние, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина в периферической крови, достаточным для нарушения способности сердечно-сосудистой системы доставлять кислород тканям в адекватном количестве. Она не является заболеванием сама по себе, а представляет собой признак лежащей в основе, часто системной патологии, требующей тщательной этиологической оценки. Определение основано на пороговых значениях, которые варьируют в зависимости от возраста, пола и физиологического состояния: согласно Всемирной организации здравоохранения, анемией считают уровень гемоглобина <13 г/dL у взрослого мужчины, <12 г/dL у небеременной женщины и <11 г/dL во время беременности.

Клиническое значение анемии зависит от скорости ее развития, степени тяжести и общего состояния пациента. При острых формах даже умеренное снижение гемоглобина может иметь драматические последствия, тогда как при хронических формах организм активирует компенсаторные механизмы, которые могут долго маскировать симптоматику.

Общая патофизиология

Изменения, приводящие к развитию анемии, можно свести к трем основным патогенетическим механизмам: сниженной продукции эритроцитов, кровопотере и усиленному разрушению циркулирующих эритроцитов (гемолизу). Эти процессы не являются взаимоисключающими и могут сосуществовать у одного пациента, формируя сложные клинические картины.

Сниженная продукция может быть следствием первичного поражения костного мозга, как при апластических анемиях или миелодиспластических синдромах, либо вторичных состояний, нарушающих пролиферацию и созревание эритроидного ростка: нутритивные дефициты, гормональная недостаточность, хроническое воспаление и почечная недостаточность относятся к наиболее частым причинам. В этих случаях костный мозг не способен компенсировать снижение эритроцитарной массы, а число ретикулоцитов оказывается неадекватно низким.

Кровопотеря может быть острой, как при травмах или желудочно-кишечных кровотечениях, либо хронической и скрытой, как при оккультных кровотечениях из желудочно-кишечного тракта. При сохранном костном мозге и адекватных запасах железа эритропоэтический ответ, как правило, эффективен и сопровождается повышением ретикулоцитоза.

Гемолиз, наконец, является следствием преждевременного разрушения эритроцитов. Он может быть обусловлен внутренними дефектами красных кровяных клеток (ферментные нарушения, гемоглобинопатии, мембранопатии) или внешними причинами (аутоантитела, токсины, инфекционные агенты, микроангиопатии). Гемолитическая анемия часто сопровождается желтухой, спленомегалией и повышением непрямого билирубина.

Физиология эритропоэза

Продукция красных кровяных клеток происходит в костном мозге посредством процесса, известного как эритропоэз, который регулируется тонким равновесием между гормональными стимулами, гемопоэтическими факторами роста, доступностью микронутриентов и целостностью костномозгового микроокружения. Основным медиатором этого процесса является эритропоэтин (ЭПО), гликопротеиновый гормон, продуцируемый преимущественно почкой в ответ на тканевую гипоксию. ЭПО стимулирует дифференцировку и выживание эритроидных предшественников, способствуя расширению красного ростка кроветворения.

Для эффективного эритроидного созревания необходима доступность железа (существенного компонента гемоглобина), витамина B12 и фолиевой кислоты (необходимых для синтеза ДНК). При отсутствии одного из этих элементов возникают блоки созревания и продукция морфологически измененных эритроцитов.

Другие эндокринные факторы, такие как андрогены, тиреоидные гормоны и кортизол, оказывают модулирующее влияние на активность костного мозга. Воспалительные цитокины, напротив, обладают ингибирующим действием на эритропоэз и изменяют обмен железа, способствуя ретикулоэндотелиальному секвестру и развитию анемии хронического заболевания.

Системные проявления анемии

Клинические проявления анемии обусловлены главным образом сниженной способностью крови переносить кислород и активацией гемодинамических и дыхательных компенсаторных механизмов. Выраженность и характер симптомов зависят от трех основных переменных: степени анемии, скорости ее развития и функционального резерва органов-мишеней.

При острых формах, например вторичных по отношению к массивному кровотечению, клиническая картина определяется гиповолемией и тканевой гипоперфузией: внезапная бледность кожи, тахикардия, гипотензия, головокружение, синкопе и шок. Напротив, при хронических медленно прогрессирующих формах симптомы могут сначала быть стертыми или нераспознанными, проявляясь только при физической нагрузке.

Наиболее частые симптомы включают утомляемость, одышку, снижение толерантности к физической нагрузке, сердцебиение, головную боль, раздражительность и бледность слизистых оболочек. При тяжелых или длительно существующих анемиях могут появляться глоссит, ломкость ногтей, капиллярная ломкость и, при мегалобластной анемии, неврологические нарушения, такие как парестезии, атаксия и расстройства памяти.

Сердце является одним из органов, наиболее чувствительных к снижению оксигенации: анемия может провоцировать ишемию миокарда, сердечную недостаточность или аритмии, особенно у пожилых пациентов или при уже имеющейся сердечно-сосудистой патологии.

Классификации анемии

Для ориентации диагностического процесса и выработки рациональной стратегии крайне важно правильно классифицировать анемию. Основных критериев классификации три: морфологический, патофизиологический и топографический.

Морфологическая классификация основана на оценке среднего объема эритроцита (MCV), параметра, легко получаемого из общего анализа крови. Микроцитарные анемии (MCV <80 fL) обычно связаны с дефицитом синтеза гемоглобина, как при дефиците железа или талассемиях. Нормоцитарные анемии (MCV 80–100 fL) часто связаны с хроническими заболеваниями, острыми кровотечениями или недостаточностью костного мозга. Макроцитарные анемии (MCV >100 fL) возникают из-за дефекта синтеза ДНК, как при дефиците витамина B12 или фолатов, но также при заболеваниях печени, гипотиреозе или применении миелотоксических препаратов.

Патофизиологическая классификация различает анемию в зависимости от преобладающего механизма: сниженная продукция, потеря или усиленное разрушение. Этот подход особенно полезен, поскольку позволяет быстро определить патогенез и направить углубленные обследования.

Наконец, топографическая классификация отделяет анемии, обусловленные изменениями костного мозга (центральные), такие как аплазии и миелодисплазии, от анемий, связанных с периферическими событиями, такими как кровотечения, гемолиз или нутритивные дефициты. В некоторых случаях различие между этими моделями нечеткое и требует комплексной оценки клинических и лабораторных данных.

Патогенетическая классификация анемий: четыре основные группы

Наряду с традиционными морфологическими и патофизиологическими критериями итальянская школа давно предложила классификацию анемий, основанную на фундаментальных патогенетических механизмах, приводящих к снижению эритроцитарной массы. Такая классификация не только способствует логичному и систематическому пониманию различных форм, но и позволяет более прицельно направлять диагностику и терапевтический подход.

• Анемии I группы: нарушение эритробластогенеза (Эритробластопении): дефицит затрагивает начальную фазу эритроидной продукции, со сниженным образованием эритробластов — предшественников красных кровяных клеток.
• Анемии II группы: нарушение эритропоэза (Неэффективный эритропоэз): дефект касается созревания и дифференцировки эритробластов, которые не могут превратиться в зрелые эритроциты.
• Анемии III группы: дефекты гемоглобина (Гемоглобинопатии): характеризуются качественными или количественными нарушениями гемоглобина, при этом число эритроцитов может быть нормальным, но их средний объем (MCV) снижен.
• Анемии IV группы: усиленное разрушение эритроцитов (Гемолитические анемии): средняя продолжительность жизни красных кровяных клеток снижена вследствие гемолитических процессов врожденной или приобретенной природы.

Эта классификация облегчает интегрированный клинический подход, выделяя основные патогенетические узлы и направляя диагностический процесс к конкретным причинам, многие из которых подробно рассматриваются на посвященных им страницах раздела.

Начальная диагностическая ориентация

Первым диагностическим инструментом, доступным клиницисту, является общий анализ крови, который позволяет выявить наличие анемии и определить ее морфологию. Изолированного значения гемоглобина недостаточно: необходимо одновременно оценивать гематокрит, эритроцитарные индексы (MCV, MCH, MCHC, RDW), число ретикулоцитов и наличие возможных изменений лейкоцитарной формулы или количества тромбоцитов.

Ретикулоцитемия является ключевым параметром для различения гипорегенераторных и регенераторных анемий. При наличии анемии повышенный ретикулоцитарный ответ указывает на острую кровопотерю или гемолиз, тогда как низкий ответ ориентирует на дефект костномозговой продукции или дефицит субстратов.

В зависимости от исходных данных диагностический путь дополняется целевыми обследованиями: исследованием обмена железа, определением витамина B12 и фолатов, маркеров гемолиза (ЛДГ, непрямой билирубин, гаптоглобин), прямой пробой Кумбса, определением эритропоэтина, электрофорезом гемоглобина и, в отдельных случаях, биопсией костного мозга.

На следующих страницах каждая категория анемии будет рассмотрена отдельно, согласно последовательному этиопатогенетическому подразделению, чтобы провести читателя от патофизиологии к клиническим проявлениям, диагностике и лечению.

Библиография
1. Hoffbrand AV, et al. Essential Haematology. Wiley-Blackwell. 8th ed, 2019.
2. Greer JP, et al. Wintrobe's Clinical Hematology. Wolters Kluwer. 14th ed, 2019.
3. Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N Engl J Med. 2015;372(19):1832–43.
4. Means RT. Approach to the anemias. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2020;2020(1):548–556.
5. Weiss G, et al. Anemia of chronic disease. N Engl J Med. 2005;352(10):1011–23.
6. Bunn HF, et al. Disorders of hemoglobin. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw Hill; 21st ed, 2022.
7. Koury MJ, et al. Blood cell production and hematopoietic growth factors. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2005;2005(1):289–95.
8. Thomas DW, et al. Guidelines for the laboratory diagnosis of iron deficiency in adults. Am J Hematol. 2013;88(11):927–32.
9. World Health Organization. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. WHO/NMH/NHD/MNM/11.1, 2011.
10. Kaushansky K, et al. Williams Hematology. McGraw Hill. 10th ed, 2021.