Obesità

L’obesità è un eccesso ponderale con un accumulo di tessuto adiposo che rappresenta un fattore di rischio cardiovascolare molto importante.
Spesso è sostenuto da alimentazioni ipercaloriche è più raramente da alterazioni ormonali.
L’accumulo di tessuto adiposo si verifica quando vengono introdotte più calorie di quante se ne consumino.

L’introduzione di più calorie dipende oltre che da gola ed ingordigia anche dai livelli di lectina, chiamata ormone della fame. La leptina viene prodotta dal tessuto adiposo ed inibisce la fame, in pratica quando c’è grasso il tessuto adiposo manda un segnale al cervello (leptina) che dice quarda qui c’è un sacco di roba per produrre energia e il cervello stoppa lo stimolo della fame dicendo al corpo ok c’è un sacco di roba non ne serve altra.
I livelli di leptina sono in parte geneticamente determinati in parte dipendendi dalle abitudini alimentari.
Mano mano che aumentano l livelli di leptina diminuisce la sensibilità del cervello alla leptina e riduce quindi il segnale di stop, per cui anche in presenza di abbondante tessuto adiposo si ha fame lo stesso.
C’è poi la questione del metabolismo basale, più è elevato il metabolismo basale e più energia si consuma sia a riposo che quando ci si muove.
Gli ormoni maggiormente implicati nel metabolismo basale sono gli ormoni tiroidei.
In relazione al metabolismo basale e sensibilità alla lectina c’è dunque che ingrassa più facilmente di altri.

La deposizione di tessuto adiposo generlamente differisce tra uomo e donna, essendo condizionata dagli ormoni sessuali:

• obesità androide: tipica degli uomin,i caratterizzata da disposizione di grasso in sede addominale, toracica, dorsale e cerviconucale (forma a mela)
• obesitò ginoide: tipica delle donne, caratterizzata da disposizione di grasso nella metà inferiore dell'addome, nelle regioni glutee ed in quelle femorali (forma a pera)

L’obesità riconosce una certa familiarità, genitori obesi più spesso avranno figli obesi.
La familiarità non necessariamente è genetica; ci sono predisposizioni genetiche relative al tipo di metabolismo basale ed alla funzione della leptina, ma i fattori ambientali giocano un ruolo cruciale; soggetti appartenenti alla stessa famiglia vivono nello stesso ambiente ed è altamente probabile che i genitori “trasmettano” ai figli le proprie abitudini alimentari.

Per tenere sotto controllo il peso la buona vecchia bilancia presente in ogni casa è sempre un valido metodo di "autopesata".
Il peso è però variabile in funzione dell'altezza, un omone di 2 metri che pesa 100kg è considerato normopeso, se invece a pesare 100kg è un soggetto alto 1,60 m allora è obeso.
Per valutare con maggior precisione l'obesità si prende quindi in considerazione sia il peso che l'altezza, e si calcola l'indice di massa corporea che che si calcola divento il peso (espresso in Kg) per il quadrato dell’altezza (espresso in metri quadri).
Indice di massa corporea si abbrevia con IMC o con BMI (body mass index).

Stato Nutrizionale	Indice di Massa Corporea (BMI)
Grave Magrezza (inedia)	< 16
Visibilmente sottopeso (anoressia moderata)	tra 16 e 17,49
Leggermente sottopeso	tra 17,5 e 18,49
Normale	tra 18,5 e 24,99
Sovrappeso	tra 25 e 29,99
Obesità di I classe (moderata)	tra 30 e 34,99
Obesità di II classe (grave)	tra 35 e 39,99
Obesità di III classe (gravissima)	≥ 40,00

L'obesità è un grosso fattore di rischio cardiovascolare, ma c'è un tipo di grasso più pericoloso di altri: il grasso viscerale (per dirla alla romana "a panza").
Le dimensioni della pancia sono correlate al rischio cardiovascolare, è importante dunque anche la misura della circonferenza addominale, fattibile con un comunissimo metro da sarta (quello giallo morbido che sicuramente avete in casa) si misura la circonferenza addominale: valori al dispra si 100 cm. per l'uomo e di 90 per le donne conferiscono un aumentato rischio cardiovascolare, che aumenta all'aumentare della circonferenza.

Rischio Cardiovascolare	Circonferenza Addominale in cm.
	Uomo	Donna
Molto Basso	< 80	< 70
Basso	80 – 99	70 – 89
Elevato	100 – 120	90 – 109
Molto Elevato	> 120	> 110

Come si evince dalla tabella soprariportata, sono considerate significativo fattore di rischio cardiovascolare circonferenze addominali superiori ai 100 cm. per gli uomini e di 90 per le donne.
Tale stritificazione non tiene però contro della struttura ossea e della costituzione individuale, ad esempio un rachitico ed un armadio con le spalle enormi che hanno la stessa circoferenza addominale, non hanno lo stesso fattore di rischio.
Si ottiene maggior precisione rapportando la circoferenza addominale con i fianchi: il rapporto vita-fianchi (abr. WHR) deve essere inferiore a 1 (meglio se inferiore a 0,9) per l’uomo e 0,85 (meglio se inferiore a 0,8) per la donna.
Le circonferenze più frequentemente utilizzate autonomamente dalle persone sono torace vita e fianchi e sono quelle che danno anche le misure delle modelle (il famoso 90-60-90), che fa sport si misurano anche circonferenza di braccia e coscia per valutare la crescita dei muscoli.

Le misurazioni con bilancia e centimetro non distinguono però tra massa magra e massa grassa.
Considerate ad esmpio un culturista, può arrivare a pesare, anche se non molto alto, più di 100 kg senza avere un filo di grasso.
Ci sono delle metodiche più o meno complicate che consentono di distinguere tra muscolo e grasso.
Chiunque sia stato anche una sola volta da un dietologo o da un nutrizionista si è visto pinzare i rotolini di cicca con il plicometro.
Il plicometro è una specie di pinza che prende le pliche di grasso in alcuni punti è ne misura la grandezza.
I punti di repere in cui si misurano le pliche sono 7 (pettorale, ascellare, soprailiaca, addominale, coscia, sottoscapolare e tricipitale).
Dalla somma di queste 7 pliche e dall’applicazione di un coefficiente M si ottiene la densità corporea.
Dalla densità corporea è possibile stabilire la % di massa grassa tramite un’altra semplice formula (495/DC) – 450 = % di massa grassa.

Esistono poi altre metodiche più raffinate e precise ma non di largo impiego che si riportano per completezza di trattazione.
Pesa idrostatica: sfrutta il principio di Archimede pesando il paziente in una vasca piene d’acqua a polmoni vuoti; in realtà i polmoni non si svuotano mai del tutto, esiste quindi una formula per calcolare il volume polmonare residuo.
Per calcolare la densità corporea si utilizza la seguente formula:
Densità corporea = peso corporeo a secco [(peso corporeo a secco – peso in immersione)/densità acqua] – volume polmonare residuo
Dalla densità corporea si risale alla percentuale di massa grassa si utilizza la formula vista prima per la plicometria.

Pletismografia ad aria: il paziente viene fatto entrare in una camera ad aria chiusa. Si fa la differenza tra il volume d’aria presente nella camera vuota, ed il volume d’aria presente nella camera con il paziente dentro, si ottiene così il volume del paziente, la densità e definita come il rapporto tra massa e volume.
Risalire dalla densità corporea alla percentuale di massa grassa si utilizza sempre la stessa formula di prima.

Le misurazioni che prevedono l’applicazione della formula della densità corporea per risalire alla % di grasso non tengono però in considerazione le eventuali differenze della densità ossea, i coefficenti applicati sono calcolati su una massa ossea standard.

Esistono poi delle metodiche più complesse di misurazione che danno dei risultati molto precisi e che rientrano nell’ambito degli accertamenti strumentali. I mezzi per valutare accuratamente la massa grassa sono:

Bioimpendezometria: sfrutta la corrente elettrica e le resistenza che i vari tessuti oppongono al passaggio della corrente. Si applicano quattro elettrodi e si misura l’impendenza elettrica che varia a seconda dalla composizione di tessuto corporeo.

TOBEC (Total Body Electrical Conductivity): è un macchinario complesso che produce un campo magnetico e sfrutta anch’essa le proprietà elettriche dei tessuti (il grasso conduce più lentamente); il pz. Viene fatto passare attraverso un campo magnetico, l'aparecchio misura la conduttività del suo corpo e fa i suoi calcolette per ottenere la massa grassa.

Potassio radioattivo (K40) il tessuto adiposo non capta potassio, quello muscolare si; dopo somministrazione di potassio radioattivo si misurano le radiazioni emesse.

DEXA: è una densitometria a Raggi X, è la stessa metodica con cui si valuta la mineralizzazione ossea (ad es. nell’osteoporosi). La penetrazione dei raggi X dipende dalla densità del tessuto che attraversano e poiché grasso e muscolo hanno densità diversa le DEXA è in grado di distinguerle.

Tra queste metodiche le più utilizzate sono la bioimpendezometria e la DEXA, ma non sono di utilizzo routinario anche perché calcolare al microgrammo la massa grassa non ha utilità clinica.
Che uno c’ha la panza lo si vede ad occhio, spesso senza neanche farlo spogliare, nella pratica clinica quotidiana rivestono importanza l’indice di massa corporea che definisce il grado di obesità e la circonferenza addominale che stratifica il rischio cardiovascolare.
Le richieste di approfondimento diagnostico da fare per un soggetto obeso sono delle analisi ematochimiche per valutare gli effetti dell’obesità e vedere se ci sono cause endocrine dell’obesità.
In realtà le cause endocrine potrebbero essere escluse anche con l’anamnesi, se il paziente riferisce de magnasse pure le zampe del tavolino c’ha la panza perché magna, in caso contrario si deve sospettare una causa endocrina o risposte mendaci da parte del paziente.
Gli ormoni più attivi sul metabolismo basale e sul consumo di calorie sono gli ormoni tiroidei: l’ipotiroidismo causa obesità per cui è opportuna la valutazione di FT3, FT4 e TSH, anche se il paziente dovrebbe riferire anche altri segni e sintomi di ipotiroidismo.
Altro ormone obesizzante è il cortisolo, pazienti affetti da sindrome di Cushing possono presentarsi obesi, in tal caso la disposizione del grasso ha alcune peculiratà con facies lunare e gobba di gibbo (grasso retronucale)
L’ovaio policistico nelle donna può essere causa di obesità per incremento degli androgeni maschili, in tal caso saranno presenti anche aspetti fenotipici di tipo mascolinizzante come l’irsutismo.

Una volta appurato lo stato di obesità è necessario valutare gli effetti dell’obesità.
In verità gli effetti dell’obesità sono ubiquitari: un organismo che è tarato per sostenere e rifornire 80kg di cristiano se si trova a dover sostenere 120kg viene sottoposto in toto ad iperlavoro ed usura e va in difficoltà in tutte le sue componenti, tutti gli organi e apparati soffrono.

E opportuno richiedere quindi esami ematochimici:

• Emocromo: in genere in medicina si fa di default per qualsiasi cosa, in questo caso valuta la funzionalità emopoietica, spesso c’è poliglobulia per soddisfare le richieste di ossigeno
• Assetto lipidico: i grassi oltre che nel tessuto adiposo circolano anche nel sangue; si valutano triglicerdi, colesterolo totale, HDL, LDL
• Glicemia: per la presenza di diabete, l’obesità è una causa di diabete
• Indici di funzionalità epatica: il fegato ha funzioni digestive producendo la bile che serve per digerire i grassi ed è implicato nel metabolismo di grassi e zuccheri
• Indici di funzionalità renale: può essere danneggiato dagli effetti vascolari dell’obesità e da un eccessiva assunzione di proteine
• FT3, FT4, TSH: è opportuno richiedere anche la funzionalità tiroidea poiché gli ormoni tiroidei sono i maggiori responsabili del metabolismo basale e del consumo energetico

Molto importante è l’associazione con il diabete che aumenta notevolmente il rischio cardiovascolare e l’obesità è una delle cause del diabete.
Un organismo pieno di tessuto adiposo, per evitare l’accumulo di altro tessuto adiposo rende le sue cellule meno sensibili all’insulina (l’insulina fa entrare i grassi nelle cellule) e si instaura così resistenza periferica all’insulina che è uno dei meccanismi patogenetici alla base del diabete.
Le dislipidemie connesse all'obesità, determinano danni vascolari, aterosclerosi ed incrementano il rischio di eventi trombo-embolici.
Inoltre l’eccesso di colesterolo è un fattore patogenetico anche della litiasi biliare e delle conseguenti patologie della colecisti, le alterazioni del metabolismo del colesterolo (che è precursore degli androgeni) causano anche alterazioni ormonali con impotenza e deficit erettili.
Spesso si associa ad obesità anche ipertensione per incremento delle resistenze periferiche
L’ associazione di ipertensione arteriosa, diabete ed obesità è nota come sindrome metabolica ed aumenta esponenzialmente il rischio cardiovascolare.

L’eccesso di grasso inoltre altera i metabolismi intracellulari determinando degenerazione grasse di virtualmente tutti i tipi di cellule, con steatosi.
La steatosi più nota è quella epatica ma la degenerazione grassa interessa spesso anche muscoli striati, miocardio, corteccia surrenale ed intestino.
Danni da da obesità si verificano carico dell’apparato gastro-enterico oltre che per degenerazione grassa anche che per via della iperalimentazione: deve fare un sacco di lavoro in più!
Tipica è la steatosi epatica non alcolica (degenerazione grassa del fegato) o anche alcolica se l’iperalimentazione del soggetto obeso comprende anche ingestione di notevoli quantità d’alcool, d’altronde che fai con la salamella non te lo fai un bel chianti?
L’enorme mole di cibo che arriva allo stomaco ne causa dilatazione con reflusso gastroesofageo.
L’eccesso di grasso in alcune zone può determinare effetti compressivi, tipica è la compressione in posizione supina, durante il sonno, delle vie aeree con sviluppo di sindrome da apnee ostruttive del sonno.
Il maggior carico che deve sopportare l’apparato osteo-articolare causa disturbi articolari di tipo artrosico (obesità è un fattore di rischio per artrosi) ma anche disturbi tendinei e fasciali.
Sono frequenti i disturbi della cute, oltre ad accumuli cutanei di grasso (xantomi), l’aumento della sudorazione e delle secrezioni cutanee, trattenute nelle spesse pieghe della pelle, determinano macerazioni cutanee e favoriscono la proliferazione di funghi e di batteri, rendendo particolarmente frequenti le infezioni intertriginose.
L’obeso non mangia solo grassi, uno che mangia tanto mangia di tutto, quindi sono spesso presenti anche patologie da eccessiva assunzione di proteine come la gotta ed i disturbi renali.
L’obesità inoltre e considerata un fattore di rischio anche oncologico, soprattutto per i tumori del colon e del seno.
L'obesità può anche essere causa di problemi psicologici.
Insomma l’obesità è un disastro ed è considerata fattore di rischio per praticamente tutto!

Il trattamento dell’obesità prevede prima di tutto il cambiamento delle abitudini di vita ed alimentari volte alla riduzione del peso corpereo. Il detto della nonna magna la metà e movite il doppio è sempre valido, ma la dieta va fatta oltre che con una riduzione quantitativa dell'introito calorico, anche degli aggiustamenti qualitative cambiando in toto le abitudini alimentari raggiungendo un risultato che sia stabile nel tempo.
La dieta deve essere ipocalorica, equilibrata e prevedere piccoli e frequenti pasti distribuendo l’apporto calorico nell’arco di tutta la giornata.
La dieta deve avere un basso contenuto di grassi, con predilezione per i grassi monoinnsaturi, basso contenuto di zuccheri semplici (glucosio e saccarosio) privilegiando carboidrati a lento assorbimento (amidi) ed alimenti a basso indice glicemico, elevato contenuto di fibre, limitare il consumo di alcolici, succhi di frutte e bibite zuccherate in genere.
Alla dieta è duopo associare attività fisica di tipo aerobico.
Possono essere indicati anche interventi psicocomportamentali di supporto, autocontrollo e gestione dello stress. Spesso disagi di tipo psicologico si traducono in iperalimentazione.

In soggetti con indice di massa corporea superiore a 30 è indicato anche il trattamento farmacologico: Orlistat inibisce la lipasi intestinale diminuendo l'assorbimento dei grassi; Fentermina e Lorcaserin sopprimo l’appetito. Per pazienti con indice di massa corpereo superiore a 40 c’è indicazione per la chirurgia bariatrica (interventi sullo stomaco che ne riducono la capienza come cerchiaggio o resezioni).