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Retinopatia Diabetica

La retinopatia diabetica è una microangiopatia ad andamento cronico evolutivo che coinvolge i piccoli vasi retinici (arteriole, capillari e venule).
A livello retinico esiste la barriera ematoretinica, concettualmente e funzionalmente simile alla barriera ematoencefalica, che regola la pressione interna e mantiene differenze pressorie e fisico-chimiche tra la circolazione sistemica e quella retinica.
I capillari retinici oltre alle cellule ednoteliali posseggono delle cellule chiamate periciti, che sono contrattili e regolano tono e diametro vasale e sono implicati anche nel turn-over delle cellule intimali.
Le microangiopatia del microcircolo retinico causa inizialmente alterazioni ischemiche, emorragiche ed infiammatorie ed in seguito anche proliferative con neoangiogenesi e proliferazione fibro-gliale.
Si distingue quindi una retinopatia daibetica non proliferante ed una retinopatia diabetica proliferante.

Le alterazioni alla base della retinopatia diabetica sono sostenute da ispessimento della membrana basale, proliferazione e disfunzione endoteliale e perdita di periciti.

La retinopatia diabetica non proliferante si caratterizza per l’assenza di lesioni proliferative ed è di norma asintomatica, con le lesioni sono rilevabili sono all’oftalmoscopia e alla fluroangiografia retinica.
La perdita di periciti, che regolano il tono vasale, causa dilatazione vasale, compromissione dell’autoregolazione vasale e della funzione di barriera, aumento della permeabilità vasale con diffusione incontrollata di liquido e di soluti dai capillari nello spazio extracellulare della retina neurosensoriale; la disfunzione endotetiale e l’ispessimento della membrana basale determinano invece restingimento del lume capillare.
Ci sono quindi contemporaneamente sia fenomeni occlusivi che vasodilatativi che si influeanzano a vicenda.
Nei vasi dilatati si formano delle piccole erniazioni sacciformi chiamate microaneurismi (visibili all’oftalmoscopia come puntini rossi). I microaneurismi posso rompersi e dare emorragie, essere riassorbiti o andare incontro ad ispessimento e occlusione del lume.
Le occlusioni determinano un amento della pressione a monte dell’occlusione con sfiancamento della parete vasale che si dilata e genera microaneurismi, a loro volta i microaneurismi possono causare per ispessimento ed iperplasia obliterazione del lume vasale.
L’aumento della permeabilità vasale determina stravaso di liquidi con edema e di sostanze solide, prevalentemente lipidi, che vengono fagocitati da microglia e determinano la formazione di essaudati duri.
La presenza di aneurismi e l’aumento della fragilità vasale determinano delle emoraggie, caratteristiche sono le emmorragie a fiamma che si verificano in corrispondenza delle terminazioni nervose.
La retinopatia non proliferativa è di norma asintomatica a meno che tali alterazioni non interessino la macula (zona deputata alla visione), in tal caso si possono avere riduzione del visus e discromie, conseguenti ad edema maculare o a maculopatia che però sono considerate complicanza della retinopatia e che possono verificarsi già nello stadio non proliferante.
Le alterazione della retinopatia non proliferante sono di norma contenute all’interno dello spessore retinico, mentre quelle della retinopatia proliferante raggiungono e superano la superficie retinica.

Con la progressione della microangiopatia aumentano i fenomeni ischemici e vasali, compaiono delle ischemie retiniche focali, ischemia delle fibre nervose con fuoriuscita di materiale neuronale nello spessore retinico e formazione di essaudati molli (noduli cotonosi), peggiora la vasodilatazione, nel versante venoso con caratteristica comparsa di vene a collana di perle ed in quello arterioso con coinvolgimento dello strato superficiale delle retina e comparsa di IRMA (intra-retinal microvasculaar alterations)
Alcuni autori distinguono la retinopatia diabetica non proliferante in 4 stadi (molto lieve, lieve, moderata e severa)
Altri autori inseriscono invece un altro tipo di retiopatia diabedica intermedia tra la non proliferante e la proliferante, chiamata retinopatia pre-proliferante che sarebbe sostanzialmente una retinopatia non proliferante con comparsa di ischemie retiniche focali, noduli cotonosi, vene a collana di perle ed IRMA.

Poiché alcune di queste alterazioni possono essere presenti anche all’inizio della retinopatia non proliferante è preferibile utilizzare la classificazione ETDRS, quella a 4 stadi:

• Molto lieve: solo microaneurismi
• Lieve: essaudati duri, essaudati cotonosi e/o emoraggie retiniche piccole e limitate
• Moderata: presenza di emorragie retiniche moderate in tutti e 4 i quadranti o severe in almeno un quadrato, IRMA lievi, Dilatazione venosa di almento un quadrante.
• Severa: emorragie retiniche severe in 4 quadranti, IRMA non lievi (moderati o severi) in almeno un quadrate; dilatazione venosa di almeno due quadranti.

La retinopatia proliferante si caratterizza invece per la comparsa di fenomeni proliferativi e neoangiogenesi.
Le aree di retina ipoperfuse causano la liberazione di fattori angiogenici (VEGF e FGF) cui consegue proliferazione fibrovascolare.
I vasi neoformati sono costituiti da una parete unicamente endoteliale, sono quindi molto fragili e si rompono causando emorragie preretiniche ed endovitreali.
Successivamente si sviluppa una componente fibrotica avventiziale a sostegno dei neovasi che si inserisce sulla retina e sulla cavità vitreale formando membrane epiretiniche che esercitano forze di trazione che possono causare anche distacchi di retina.
La neoangiogenesi si sviluppa anche a livello irideo con formazione di neovasi che possono andare ad ostruire il trabecolato ostacolando il deflusso idrico e causando glaucoma.

Anche la retinopatia diabetica proliferante e suddiva in 4 stadi secondo la classificazione ETDRS:

• Lieve: neovascolarizzazione papillare inferiore 0.5 in almeno un quadrante
• Moderata: neovascolarizzazione papillare superiore a 0.5 in almeno un quadrante, ma con neovascolarizzazione discale inferiore a 0.33
• Alto rischio: neovascolarizzazione discale superiore a 0.33 oppure comparsa di emorragie in grado di oscurazione papillare maggiore di 1
• Avanzata: fondo parzialmente oscurtato da emorragie, neovasi o distacco di retina.

La miglior terapia della retinopatia diabetica è non farsela venire, un buon controllo della glicemia previene o cmq ritarda la comparsa della retinopatia diabetica e se già presente ne ritarda l’evoluzione. Ogni soggetto diabetico dovrebbe essere sottoposto a controlli oculistici periodici di screening almneo ogni 12 mesi per identificare la retinopatia diabetica prima possibile, tali controlli dovrebbero intensificarsi in pazienti già diabetici per monitorare l’evoluzione della retinopatia e la frequenza dipende dall’entità e dallo stadio della retinopatia.
La terapia d’elezione per le lesioni in soggetti a rischio è il trattamento laser delle lesioni.