La angina inestable es un síndrome coronario agudo caracterizado por isquemia miocárdica sin necrosis. A diferencia del infarto de miocardio (STEMI y NSTEMI), la angina inestable no presenta elevación de biomarcadores cardíacos, pero se distingue por el empeoramiento de la sintomatología respecto a la angina estable.
Esta condición se considera una fase intermedia entre la angina estable y el infarto agudo de miocardio. Representa una emergencia médica, ya que se asocia a un alto riesgo de progresión a un infarto verdadero.
Patogenia y fisiopatología
La patogenia de la angina inestable está ligada a una reducción crítica del flujo sanguíneo coronario, causada principalmente por:
Rotura parcial o erosión de una placa aterosclerótica, con formación de un trombo no oclusivo.
Vasoespasmo coronario, que reduce transitoriamente el flujo sanguíneo.
Microembolización coronaria, debida al desprendimiento de material trombótico.
Desequilibrio entre demanda y oferta de oxígeno, típico en pacientes con taquicardia, hipertensión o anemia severa.
El resultado es una isquemia miocárdica aguda, que puede permanecer transitoria o evolucionar a necrosis.
Clínica
Los pacientes con angina inestable refieren episodios de dolor torácico agravado, con características que lo distinguen de la angina estable:
Dolor en reposo, sin necesidad de esfuerzo físico.
Aumento de la frecuencia y duración de los episodios, con síntomas más intensos y prolongados que en el pasado.
Resistencia a la terapia con nitratos, con escasa respuesta a la nitroglicerina sublingual.
Irradiación típica hacia el brazo izquierdo, mandíbula y dorso.
En pacientes ancianos y diabéticos, los síntomas pueden ser atípicos, con predominio de disnea, náuseas y sudoración profusa.
Diagnóstico
El diagnóstico de angina inestable se basa en:
Electrocardiograma (ECG)
Puede mostrar descenso del segmento ST o inversión de la onda T, aunque en muchos casos puede ser normal.
Biomarcadores cardíacos
Las troponinas de alta sensibilidad no se encuentran elevadas, lo que ayuda a diferenciar la angina inestable del NSTEMI.
Pruebas funcionales e imagen
Para valorar la isquemia residual, se pueden realizar:
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Estratificación del riesgo
Para guiar la estrategia terapéutica, se utilizan sistemas de estratificación del riesgo como el score GRACE, que identifica a los pacientes con mayor riesgo de progresión a infarto.
El score GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) es una herramienta pronóstica utilizada para evaluar el riesgo de eventos adversos en pacientes con angina inestable y NSTEMI. Se basa en varios parámetros clínicos y de laboratorio y permite estratificar a los pacientes en tres categorías de riesgo:
Bajo riesgo: mortalidad inferior al 3% a los seis meses.
Riesgo intermedio: mortalidad entre el 3% y el 8% a los seis meses.
Alto riesgo: mortalidad superior al 8% a los seis meses.
Los parámetros considerados en el cálculo del score GRACE incluyen:
Edad del paciente.
Presión arterial sistólica.
Frecuencia cardíaca.
Niveles de creatinina sérica.
Clasificación de Killip para insuficiencia cardíaca.
Alteraciones en el ECG (descenso del ST o bloqueo de rama).
Elevación de biomarcadores cardíacos.
Paro cardíaco al ingreso.
La puntuación final permite guiar la estrategia terapéutica, identificando a los pacientes que pueden beneficiarse de un enfoque invasivo precoz con coronariografía y eventual revascularización.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es reducir la isquemia y prevenir la evolución al infarto de miocardio.
1. Terapia farmacológica
Incluye:
Antiagregantes plaquetarios: aspirina e inhibidores de P2Y12 para reducir el riesgo trombótico.
Anticoagulantes: heparina de bajo peso molecular o fondaparinux.
Betabloqueantes: reducen la frecuencia cardíaca y el consumo de oxígeno.
Nitratos: alivian los síntomas reduciendo la carga de trabajo cardíaca.
2. Estrategia invasiva
En pacientes de alto riesgo, está indicada una coronariografía precoz, seguida de angioplastia con stent o bypass aortocoronario, si es necesario.
Complicaciones
La angina inestable, si no se trata adecuadamente, puede evolucionar a:
Infarto agudo de miocardio, con necrosis miocárdica documentada.
Insuficiencia cardíaca aguda, en pacientes con isquemia prolongada.
Arritmias ventriculares, debidas a la inestabilidad eléctrica del miocardio isquémico.
Pronóstico
El pronóstico depende de la rapidez de la intervención y de la presencia de enfermedad coronaria avanzada. Los pacientes tratados precozmente con terapia médica y/o revascularización tienen un riesgo reducido de progresión a infarto de miocardio. La prevención secundaria, con el control de los factores de riesgo cardiovascular, es esencial para reducir las recurrencias.
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