INOCA: isquemia con arterias coronarias no obstructivas

Artículo redactado y revisado por Dr. Luca Moretti

INOCA indica la presencia de isquemia miocárdica en ausencia de estenosis epicárdicas obstructivas capaces de explicarla. No identifica una única patología y no es un diagnóstico que se establezca únicamente porque la coronariografía no muestre obstrucciones: se requiere una prueba isquémica fiable y un análisis del mecanismo; la disfunción microvascular y los trastornos vasomotores son las causas más relevantes. La aterosclerosis difusa, los factores hemodinámicos y las cardiopatías asociadas pueden contribuir.
La sigla se diferencia de ANOCA, que parte de angina o equivalentes sin exigir isquemia documentada. Un paciente con dolor típico y arterias coronarias no obstructivas sigue siendo ANOCA si la prueba es negativa o no concluyente; pasa a ser también INOCA cuando el ECG, la imagen o la fisiología demuestran una discrepancia entre flujo y demanda; la documentación objetiva debe ser coherente y técnicamente válida. Los artefactos y falsos positivos no deben transformarse en enfermedad crónica.

La isquemia puede derivar de la incapacidad de la microcirculación para aumentar el flujo, de la constricción episódica de un vaso grande, del espasmo arteriolar o de combinaciones. La coronariografía convencional describe la luz, pero no mide estas funciones; un diagnóstico completo separa anatomía, perfusión y vasorreactividad; esta separación orienta fármacos distintos y limita procedimientos que no tienen una diana corregible.
INOCA no es sinónimo de pronóstico inocuo. Los estudios observacionales muestran mayor riesgo de eventos, insuficiencia cardíaca y hospitalizaciones que en poblaciones sin enfermedad, pero el riesgo varía con la reserva, la aterosclerosis, la función ventricular y las comorbilidades; la mayor carga suele estar representada por angina persistente y reducción de la calidad de vida. La estratificación individual evita tanto una tranquilidad absoluta como predicciones alarmistas no respaldadas.

Etiología, factores de riesgo, patogenia y fisiopatología

Durante el estrés, el flujo coronario debe aumentar varias veces respecto al reposo. Una CFR reducida indica que esta capacidad está limitada, pero puede depender de un flujo hiperémico bajo, un flujo basal alto o ambos; la CFR es por tanto un índice integrado y no una medida pura de la estructura microvascular. Para interpretarla se necesitan anatomía epicárdica, resistencia, presión, frecuencia y técnica.
En la CMD estructural, el remodelado arteriolar, el engrosamiento, la fibrosis perivascular y la rarefacción aumentan la resistencia mínima. El subendocardio, expuesto a una mayor presión extravascular, es especialmente vulnerable cuando se acorta la diástole; un IMR elevado respalda un componente resistivo en condiciones invasivas apropiadas. Hipertensión, diabetes, enfermedad renal e hipertrofia son sustratos frecuentes, pero no necesarios.

En la CMD funcional, un flujo basal excesivo puede reducir la reserva pese a una resistencia hiperémica menos alterada. La activación simpática, la disfunción metabólica y la regulación anormal del tono participan en grado variable; el fenotipo no se define solo por la taquicardia. La fisiología en reposo debe medirse en condiciones estables y sin factores de confusión corregibles.
El espasmo epicárdico provoca una constricción transitoria subtotal de las grandes arterias coronarias, acompañada de síntomas y cambios isquémicos cuando cumple los criterios diagnósticos. Puede producir isquemia transmural o subendocárdica según la duración y el grado; la Rho-quinasa y la hiperreactividad del músculo liso desempeñan un papel central. La disfunción endotelial y el sistema autónomo modulan el fenómeno sin agotar su explicación.

El espasmo microvascular provoca síntomas y alteraciones isquémicas durante la administración de acetilcolina sin una constricción epicárdica diagnóstica. La reducción del flujo puede ser heterogénea y no siempre produce defectos regionales visibles en las pruebas estándar; puede coexistir con CFR reducida o resistencia elevada; esta combinación hace insuficiente una clasificación basada en un único resultado.
La aterosclerosis no obstructiva y difusa altera el endotelio y la distribución de la presión a lo largo del vaso. Una serie de estrechamientos leves puede generar un gradiente sin una estenosis focal del 50%; la carga de placa mantiene un riesgo aterotrombótico; el pullback FFR distingue una caída distribuida de una lesión focal. Una fisiología epicárdica anormal modifica la interpretación de la CFR.

Los factores tradicionales favorecen la placa y la CMD, mientras que el tabaquismo es especialmente relevante en el vasoespasmo. Las enfermedades autoinmunes, la inflamación, las quimioterapias, la migraña y las alteraciones autonómicas pueden contribuir en subgrupos; la presencia de un factor no demuestra la causalidad individual. Su corrección sigue estando indicada cuando reduce el riesgo global o desencadenantes documentados.
La presión de perfusión, la anemia, la frecuencia y las presiones ventriculares determinan cuánta reserva se utiliza realmente. Una misma microcirculación puede volverse isquémica durante fiebre, taquiarritmia o hipertensión y seguir siendo suficiente en reposo; estos modificadores hemodinámicos se tratan antes de definir el síndrome como refractario. Sin embargo, no deben sustituir la búsqueda de un endotipo persistente cuando los síntomas continúan.

La CMD también se observa en miocardiopatías, estenosis aórtica, amiloidosis e insuficiencia cardíaca. En estas condiciones, INOCA describe el fenómeno isquémico, pero el pronóstico depende en gran medida de la enfermedad subyacente; una CMD secundaria requiere tratar el sustrato. Trasladar algoritmos estudiados en INOCA primaria sin considerar la cardiopatía puede ser inapropiado.
CFR y resistencia no describen la misma propiedad. Una CFR reducida con IMR normal puede depender de un flujo basal elevado, de enfermedad epicárdica difusa o de una limitación hiperémica no captada por el umbral resistivo; un IMR elevado con CFR conservada puede, en cambio, reflejar una resistencia alta compensada por una gran excursión respecto al reposo. Las discordancias fisiológicas no son errores por definición. El flujo absoluto, la presión, la frecuencia, la masa perfundida y la calidad de las curvas sirven para establecer su significado clínico.

Anatomía patológica, clasificación y evolución

El criterio anatómico más utilizado define como no obstructiva una estenosis inferior al 50%, pero las lesiones intermedias deben evaluarse fisiológicamente. Una FFR superior a 0,80 o un iFR superior a 0,89 excluyen una limitación epicárdica significativa en el vaso medido; los valores iguales o inferiores a sus respectivos umbrales requieren atribuir al menos parte de la isquemia a la enfermedad epicárdica. El umbral anatómico no distingue entre placa ausente, mínima o difusa; estas categorías tienen riesgos e implicaciones preventivas diferentes.
El criterio isquémico puede cumplirse mediante alteraciones del ECG durante el dolor o el estrés, defectos de perfusión, alteraciones de la cinética con estrés o reducción cuantitativa del flujo. Cada método mide un aspecto y tiene falsos positivos y falsos negativos; la coherencia multimodal aumenta la certeza, pero no exige repetir indiscriminadamente pruebas concordantes. Un hallazgo dudoso se revisa antes de atribuirle valor diagnóstico.

Requisitos para clasificar un síndrome como INOCA

• Evidencia objetiva y técnicamente creíble de isquemia miocárdica.
• Ausencia de estenosis epicárdicas obstructivas o funcionalmente significativas.
• Exclusión de un evento agudo o de mimics capaces de explicar el hallazgo.
• Búsqueda de disfunción microvascular mediante flujo y resistencia.
• Evaluación de espasmo epicárdico o microvascular cuando sea clínicamente apropiada.
• Definición de aterosclerosis, cardiopatías y condiciones sistémicas concomitantes.

Los principales endotipos son CMD con reserva reducida, CMD con resistencia aumentada, espasmo epicárdico, espasmo microvascular y formas combinadas. ESC 2024 considera anormal una CFR inferior a 2,5 tanto con Doppler como con termodilución; el umbral inferior a 2,0 del consenso EAPCI 2020 es un criterio histórico más restrictivo, mientras que los cut-offs no invasivos dependen del trazador, el software y el método. El endotipo mixto puede requerir fármacos con objetivos diferentes. El informe debe indicar el valor, la técnica, la resistencia, el flujo basal y las condiciones hemodinámicas, no solo la etiqueta final.
La MVA definitiva según COVADIS requiere los cuatro elementos: síntomas isquémicos, ausencia de obstrucciones definida por estenosis inferiores al 50% o FFR superior a 0,80, evidencia objetiva de isquemia y función microvascular alterada. La MVA sospechada requiere los dos primeros elementos más solo uno entre isquemia documentada y disfunción microvascular. Por tanto, la MVA definitiva no se deduce únicamente de INOCA; esta gradación impide definir como microvascular una isquemia sin una prueba de la microcirculación y reconoce los casos en los que todavía falta un componente.

Para el cuarto criterio, COVADIS acepta una CFR reducida con umbral dependiente del método entre 2,0 y 2,5, un índice de resistencia anormal como IMR superior a 25, espasmo microvascular o flujo coronario lento con recuento TIMI corregido superior a 25 fotogramas. ESC 2024 ha armonizado el uso clínico hacia CFR inferior a 2,5 e IMR igual o superior a 25. El criterio microvascular debe nombrarse explícitamente. El flujo lento y la CFR baja no son sinónimos y pueden depender de mecanismos distintos.

Según COVADIS, la VSA definitiva requiere angina que responde a nitratos y al menos uno entre alteraciones isquémicas transitorias del ECG durante un episodio espontáneo o espasmo documentado. Las alteraciones espontáneas incluyen elevación o depresión del ST de al menos 0,1 mV en al menos dos derivaciones contiguas, o nuevas ondas U negativas. Una prueba de provocación positiva requiere el dolor habitual, ECG isquémico y constricción epicárdica próxima a la oclusión: COVADIS la expresa como superior al 90%, mientras que ESC 2024 utiliza al menos el 90%; con un estrechamiento inferior al umbral y los otros dos elementos se diagnostica espasmo microvascular. Una prueba negativa reduce la probabilidad en las condiciones estudiadas. Los fármacos, las dosis, el territorio y la naturaleza episódica impiden interpretarla como una exclusión absoluta para toda la vida.

Con el tiempo, la placa y los factores pueden progresar mientras la fisiología y los síntomas cambian de forma no paralela. Una CFR puede variar con el tratamiento, la presión y el método; la repetición no es rutinaria si no modifica decisiones; la estabilidad clínica se evalúa mediante síntomas, función y riesgo. Un empeoramiento claro requiere volver a excluir enfermedad epicárdica o una nueva condición.
La isquemia difusa y subendocárdica puede no causar un defecto regional neto, pero contribuir a disfunción diastólica e intolerancia. El vínculo con HFpEF está respaldado por asociaciones prospectivas, no por una secuencia obligatoria en todos los pacientes; la progresión funcional depende de la presión, el metabolismo, el riñón y la inflamación. El seguimiento trata estos determinantes incluso cuando no se repite la fisiología coronaria.

El daño miocárdico con arterias coronarias no obstructivas, MINOCA, es un diagnóstico de trabajo agudo diferente: no requiere la confirmación definitiva de infarto e inicia una búsqueda etiológica específica. Un paciente con INOCA puede presentar posteriormente MINOCA, pero las siglas no son intercambiables; una troponina normal es compatible con INOCA crónica. Un aumento dinámico obliga a reevaluar el cuadro como evento agudo.

Manifestaciones clínicas

La angina de esfuerzo y la disnea son manifestaciones frecuentes, pero la intensidad no se correlaciona linealmente con la reducción del flujo. El dolor microvascular puede durar más tiempo, aparecer después del esfuerzo o responder de manera incompleta a los nitratos; el patrón sintomático ayuda a seleccionar las pruebas. No es suficientemente específico para distinguir resistencia elevada, espasmo o isquemia difusa.
El espasmo epicárdico provoca con frecuencia dolor en reposo, nocturno o matutino, acompañado de elevación o depresión transitoria del ST. Las crisis pueden presentarse en clusters y alternarse con períodos prolongados sin síntomas; el síncope durante un episodio aumenta la preocupación por arritmias. Un ECG normal entre las crisis no reduce sustancialmente la sospecha.

El espasmo microvascular puede reproducir el dolor y los cambios del ST sin una constricción angiográfica marcada. La presentación puede ser indistinguible de la MVA no espástica y requiere una prueba funcional. La episodicidad hace posible una prueba de estrés negativa entre las crisis. Un resultado no concluyente no se compensa con un diagnóstico basado únicamente en la respuesta a los fármacos.
La isquemia puede ser paucisintomática o silente, sobre todo con diabetes y neuropatía, y aparecer como reducción de la capacidad o alteración instrumental. INOCA no requiere necesariamente angina, pero el hallazgo debe interpretarse clínicamente; el cribado indiscriminado de asintomáticos no se justifica por la mera posibilidad de INOCA. Las pruebas se realizan cuando el resultado puede modificar el manejo.

El Seattle Angina Questionnaire mide frecuencia, limitación y percepción de la enfermedad; la prueba cardiopulmonar cuantifica la capacidad y puede revelar múltiples limitaciones; estos instrumentos describen el impacto, pero no demuestran el mecanismo isquémico; una medida basal permite evaluar el beneficio terapéutico. La mejoría de los síntomas sigue siendo importante aunque no se repitan los índices fisiológicos.
Las mujeres con INOCA pueden presentar síntomas considerados menos típicos, pero la variabilidad existe en ambos sexos. Las náuseas, la fatiga y el dolor dorsal no deben excluirse ni considerarse automáticamente cardíacos; una historia detallada evita estereotipos diagnósticos. El sexo y la edad modulan la probabilidad junto con los factores, el ECG y la anatomía.

La migraña, el fenómeno de Raynaud, las enfermedades autoinmunes y los trastornos del estado de ánimo pueden coexistir; estas asociaciones orientan la anamnesis y las comorbilidades, pero no sustituyen la isquemia y la función documentadas; un fenotipo sistémico puede requerir reumatología, neurología o medicina interna. La atención se mantiene coordinada para evitar fármacos con efectos vasculares contrapuestos.
Un dolor nuevo o diferente, prolongado, con disnea, sudoración o inestabilidad se trata como un posible evento agudo. El diagnóstico conocido de INOCA puede provocar anclaje y retrasar el reconocimiento de un infarto o una disección; la variación del patrón es un dato clínico esencial. Se utilizan ECG seriados y troponina según el riesgo actual.

El sufrimiento crónico puede provocar evitación y depresión, mientras que las explicaciones repetidas de «normalidad» aumentan la desconfianza. Un diagnóstico preciso reconoce el mecanismo sin prometer que cada episodio desaparecerá; la calidad de vida se trata como un resultado clínico. El apoyo psicológico y la rehabilitación se añaden al control de la isquemia.
La demostración instrumental puede preceder o superar al síntoma: la neuropatía diabética, la reducción espontánea de las actividades y la isquemia difusa pueden atenuar el dolor sin normalizar la fisiología. Por el contrario, una carga elevada de angina no implica necesariamente un defecto de flujo más grave ni un riesgo inmediato mayor. La carga isquémica y la sintomática se describen por separado; esta distinción permite medir tanto capacidad y calidad de vida como indicadores pronósticos sin utilizar uno como sustituto automático del otro.

Pruebas y diagnóstico

El primer paso confirma que el hallazgo represente isquemia y no un artefacto, una cicatriz, una miocardiopatía o un desequilibrio agudo. El ECG, la ecocardiografía y el laboratorio definen el contexto; la CMR puede caracterizar el tejido cuando el diagnóstico es incierto; la validación del dato precede a la búsqueda del endotipo. Una prueba aislada de baja calidad no sustenta un diagnóstico permanente.
La angio-TC o la coronariografía excluyen anatomía obstructiva y describen la placa. Las estenosis intermedias se someten a FFR o índices no hiperémicos, porque un porcentaje visual puede ser engañoso. FFR e iFR superiores a 0,80 y 0,89, respectivamente, excluyen un componente epicárdico significativo en el vaso examinado. La difusión, el gradiente distribuido y la microcirculación deben evaluarse por separado.

El ECG de esfuerzo puede demostrar alteraciones isquémicas, pero tiene una precisión limitada y falsos positivos. La ecocardiografía y SPECT buscan anomalías regionales; una isquemia microvascular uniforme puede no producir una diferencia neta entre territorios; el equilibrio global es una limitación conocida de las técnicas relativas. Una prueba se interpreta junto con la carga alcanzada, los síntomas, el ECG y la calidad de las imágenes.
La PET mide el flujo absoluto y la reserva miocárdica y es un método validado para CMD; la radiación, la disponibilidad y el trazador condicionan su uso. La CMR de estrés evalúa perfusión, función y tejido sin radiación, pero exige experiencia y presenta limitaciones específicas; la cuantificación reduce la dependencia de la comparación regional. Los umbrales y el software no son completamente intercambiables entre plataformas.

El Doppler transtorácico de la descendente anterior puede medir CFR en manos expertas, con las ventajas del coste y la ausencia de radiación. La ventana acústica y la evaluación de un territorio limitan la generalización; una CFR no invasiva anormal no localiza por sí sola el componente epicárdico o arteriolar. El resultado se integra con angio-TC u otra anatomía.
En el laboratorio, la termodilución o el Doppler miden CFR y resistencia durante la hiperemia. ESC 2024 utiliza CFR inferior a 2,5 para ambas técnicas; el valor inferior a 2,0 del consenso EAPCI 2020 debe reconocerse como un criterio previo, no como el único umbral actual. Un IMR igual o superior a 25 y un HMR superior a 2,5 mmHg/(cm/s) indican resistencia aumentada; EAPCI también señalaba 1,9 para HMR, mientras que un MRR inferior a 2,7 es un índice emergente menos consolidado. Una hiperemia adecuada es indispensable. La cafeína, los fármacos, una adenosina insuficiente, la presión y la inestabilidad de la señal pueden producir resultados engañosos, especialmente cerca del cut-off.

La CFR es una variable continua y su significado pronóstico no aparece de manera súbita al cruzar un umbral. Un valor entre 2,0 y 2,5 puede clasificarse de forma distinta aplicando EAPCI 2020 o ESC 2024; además, PET, CMR y Doppler transtorácico requieren intervalos validados para la plataforma y la población; la zona borderline exige coherencia entre síntomas, isquemia, flujo absoluto y resistencia. Repetir una medida técnicamente inadecuada es más correcto que atribuir precisión biológica a un decimal inestable.
La acetilcolina evalúa la respuesta vasomotora integrando el síntoma habitual, el ECG de doce derivaciones, el calibre angiográfico y, cuando está disponible, el flujo Doppler. El protocolo ilustrativo ESC 2024 para la coronaria izquierda administra 2 y 20 microgramos para la respuesta a dosis baja y después 100 y 200 microgramos para provocar espasmo, cada dosis durante unos 60 segundos, y concluye con 200 microgramos de nitroglicerina. La reproducción del síntoma sin alteraciones isquémicas no basta para una prueba positiva. La escalada se interrumpe en cuanto aparece espasmo y el laboratorio debe estar preparado para tratar bradicardia, arritmias y constricción persistente.

ESC propone suspender calcioantagonistas y nitratos al menos 24 horas antes de la prueba vasomotora, porque estos fármacos pueden reducir su sensibilidad. El ensayo ILIAS ANOCA adoptó, en cambio, un protocolo pragmático sin suspensión obligatoria y mostró factibilidad y un alto rendimiento diagnóstico; los dos enfoques responden a prioridades distintas y no hacen que los resultados sean intercambiables. El tratamiento preprueba debe documentarse. Una prueba negativa durante tratamiento vasodilatador exige una interpretación más prudente, no necesariamente un nuevo procedimiento.
El diagnóstico integrado especifica si la isquemia está sustentada por CMD, espasmo, enfermedad difusa o una combinación. Si las pruebas funcionales son normales, se reevalúan la validez de la evidencia isquémica y los diagnósticos alternativos. La incongruencia no se resuelve eligiendo arbitrariamente el dato preferido. Puede requerir la revisión de las imágenes o una prueba complementaria realmente discriminante.

La CMR es esencial cuando la troponina o el cuadro hacen sospechar miocarditis, Takotsubo o un infarto previo, condiciones que no pertenecen automáticamente a INOCA crónica. La anemia, las valvulopatías, las miocardiopatías y las enfermedades pulmonares también pueden producir hallazgos en el estrés; el diagnóstico diferencial evita una categoría contenedora. Cada condición se trata con criterios y pronóstico propios.

Tratamiento y pronóstico

La estrategia combina prevención, control de la isquemia, recuperación funcional y tratamiento de las condiciones asociadas. El paciente recibe una descripción del endotipo y de lo que sigue siendo incierto; un objetivo medible puede ser menos episodios, caminar más o mejorar el SAQ. La normalización de una única prueba no es el único criterio de éxito.
La aterosclerosis y el riesgo determinan el uso de estatinas, antiagregantes y otros fármacos preventivos. INOCA sin placa ni evento no implica automáticamente la misma antitrombosis que la enfermedad coronaria aterosclerótica establecida; el riesgo hemorrágico se equilibra con el beneficio esperado. La presión, la diabetes, el riñón y el tabaquismo se tratan intensivamente según indicaciones específicas.

En el fenotipo con CFR reducida y resistencia elevada, los betabloqueantes pueden reducir la demanda y mejorar el tiempo de perfusión; los inhibidores de la ECA, los sartanes y las estatinas actúan sobre los factores y pueden favorecer la función vascular. Los calcioantagonistas o la ranolazina se valoran según la respuesta; la evidencia sobre el tratamiento microvascular sigue siendo heterogénea. La selección es individual y no implica un beneficio pronóstico demostrado para cada fármaco.
En el vasoespasmo, los calcioantagonistas son el pilar; los nitratos de acción corta tratan los episodios y los de acción prolongada pueden añadirse. Los betabloqueantes no selectivos se evitan en el espasmo epicárdico puro porque pueden acentuar la vasoconstricción; el abandono del tabaco es prioritario. Los fármacos y sustancias desencadenantes se sustituyen cuando es clínicamente posible.

El espasmo microvascular puede responder a los calcioantagonistas, pero los resultados y las dosis varían. Las formas combinadas requieren una titulación que evite hipotensión y bradicardia y controle varios mecanismos; el tratamiento guiado por pruebas funcionales mejora los síntomas frente a un manejo no estratificado en CorMicA. Todavía no se ha demostrado que este algoritmo reduzca eventos mayores.
ESC 2024 recomienda la prueba funcional invasiva con clase I, nivel B, en pacientes persistentemente sintomáticos pese al tratamiento, con sospecha de ANOCA/INOCA y calidad de vida deteriorada. El tratamiento basado en los resultados de la prueba tiene clase IIa, nivel A, para mejorar síntomas y calidad de vida; los calcioantagonistas en la angina vasoespástica aislada tienen clase I, nivel A, mientras que los nitratos para prevenir recurrencias tienen clase IIa, nivel B. Las clases ESC se refieren a preguntas y resultados específicos. No equivalen a evidencia de que el itinerario reduzca mortalidad o infarto en todos los endotipos.

WARRIOR incluyó a 2476 mujeres con sospecha de ANOCA/INOCA y comparó estatina de alta intensidad, inhibidor de la ECA o sartán y aspirina con la atención habitual. Aproximadamente a los dos años y medio, el resultado compuesto no difería, con un hazard ratio de 1,13 y un intervalo de confianza de 0,94 a 1,37; el reclutamiento insuficiente, el uso ya frecuente de tratamiento preventivo en el grupo control y la contaminación reducen la capacidad para excluir un beneficio. El resultado de WARRIOR no respalda una combinación preventiva automática basada únicamente en la sigla. La presencia de placa, un evento previo, la presión, los lípidos y el riesgo hemorrágico mantienen sus propias indicaciones.
En el ensayo ILIAS ANOCA, 153 pacientes fueron aleatorizados después de una prueba funcional: un trastorno vasomotor estaba presente en el 78% y el tratamiento guiado mejoró en 9,4 puntos la puntuación resumida del SAQ a los seis meses. Un ensayo de CMR de 2026 con 250 pacientes logró una reclasificación diagnóstica en el 53% y una ventaja ajustada de 20,9 puntos en el SAQ a los doce meses. Los resultados disponibles son principalmente sintomáticos y referidos por los pacientes. Ninguno de los estudios tenía potencia para demostrar una reducción de eventos, y la CMR no sustituye a la acetilcolina cuando la principal cuestión es el vasoespasmo.

El ejercicio supervisado, el control del peso, el sueño y la gestión del estrés mejoran la capacidad y los factores. La actividad no se prohíbe de forma generalizada por la presencia de isquemia, sino que se prescribe según la estabilidad y el umbral; la rehabilitación combate el desacondicionamiento y el miedo. En el vasoespasmo con arritmias o síncope, el programa se adapta después de la estabilización.
El seguimiento reevalúa los síntomas, la función, la adherencia y los nuevos factores. Una nueva prueba de estrés o una nueva angiografía están indicadas cuando cambia el cuadro y el resultado puede modificar el tratamiento, no a intervalos fijos para todos los pacientes; la vigilancia clínica incluye signos de insuficiencia cardíaca y arritmias. Una documentación unificada evita repeticiones y permite comparaciones fiables.

Una CFR muy reducida se asocia con eventos y mortalidad en estudios PET y WISE, incluso sin obstrucciones. La aterosclerosis, la diabetes, la función renal, la función ventricular y la capacidad completan el perfil pronóstico. La asociación pronóstica no demuestra que corregir la CFR elimine el riesgo. La prevención actúa sobre determinantes con beneficio demostrado.
La frecuencia de la angina y el riesgo de muerte no coinciden: un paciente puede ser muy sintomático con un riesgo relativamente contenido o paucisintomático con una fisiología gravemente alterada. Se tratan ambas dimensiones; la comunicación del pronóstico separa el riesgo de eventos de la expectativa de alivio; esto evita minimizar la discapacidad o sobreestimar el peligro inmediato.

Complicaciones

La angina persistente, la disnea y la reducción de la actividad son complicaciones frecuentes y alimentan hospitalizaciones y ausencias laborales. La incertidumbre puede inducir procedimientos repetidos que no modifican el mecanismo; un diagnóstico específico del endotipo reduce el ciclo de la mera exclusión anatómica. El beneficio también se mide en calidad de vida y uso de recursos.
El infarto y la muerte cardiovascular pueden ocurrir, sobre todo con placa, espasmo grave o disfunción difusa. Los porcentajes dependen de la población y no son transferibles sin contexto; la estratificación se actualiza cuando aparecen nuevos factores o disfunción. Una coronariografía previa no sustituye la evaluación de un evento agudo.

El espasmo epicárdico prolongado puede provocar necrosis, bloqueo auriculoventricular, taquicardia o fibrilación ventricular y parada cardíaca. El síncope y la documentación de arritmias requieren un manejo especializado intensivo; la prevención de recurrencias sigue siendo fundamental incluso si se considera un dispositivo. Un desfibrilador no trata la causa vasomotora.
La CMD y una reserva baja se asocian con disfunción diastólica y riesgo de HFpEF. La relación es bidireccional: unas presiones de llenado elevadas pueden, a su vez, comprometer el gradiente de perfusión; la aparición de congestión requiere evaluación y tratamiento de la insuficiencia cardíaca. No se atribuye automáticamente a isquemia microvascular.

Los fármacos antianginosos pueden causar hipotensión, bradicardia, edema, cefalea, estreñimiento y prolongación del QT; estos efectos pueden reducir aún más la capacidad y confundir la valoración de la progresión; la tolerabilidad se comprueba mediante presión, frecuencia, ECG y síntomas. Las combinaciones se simplifican cuando el beneficio no puede demostrarse.
Las pruebas invasivas y la provocación conllevan riesgos vasculares, arrítmicos y renales, bajos pero reales. Un laboratorio experto aplica protocolos, criterios de exclusión y tratamiento inmediato del espasmo; el consentimiento informado explica qué decisión depende del resultado. No se realiza un procedimiento si la respuesta no cambiaría el manejo.

La depresión, la ansiedad y la catastrofización pueden derivar del dolor crónico y de un itinerario diagnóstico fragmentado. Su tratamiento mejora la adherencia y la función sin invalidar la isquemia documentada; la salud mental se evalúa directamente. La ideación suicida o un deterioro grave requieren una intervención oportuna.
Un falso positivo de imagen puede conducir a un diagnóstico y tratamiento innecesarios; un falso negativo puede dejar sin tratar un endotipo. La revisión de la calidad y la coherencia entre pruebas reducen ambos errores; la probabilidad pretest influye en el valor predictivo. No se acumulan pruebas indiscriminadamente para obtener la respuesta deseada.

El diagnóstico de INOCA no debe ocultar causas nuevas o concomitantes. Miocarditis, Takotsubo, embolia, SCAD, valvulopatías y enfermedades pulmonares requieren itinerarios distintos; un cambio clínico reabre el diagnóstico diferencial. La continuidad asistencial permite reconocer rápidamente lo que no pertenece al patrón previo.