La revascularización miocárdica comprende el conjunto de procedimientos dirigidos a restablecer un aporte sanguíneo adecuado a un territorio miocárdico comprometido por estenosis u oclusiones coronarias. En la práctica contemporánea, las dos estrategias fundamentales son la intervención coronaria percutánea, o PCI, y el bypass aortocoronario, o CABG. Ambas pueden mejorar la perfusión, pero lo hacen mediante principios anatómicos diferentes: la PCI trata directamente la lesión del vaso nativo mediante dilatación y, en la gran mayoría de los casos, implantación de un stent; el CABG crea un nuevo conducto que lleva sangre más allá de la enfermedad coronaria, superando uno o varios segmentos patológicos.
La elección de la revascularización no puede reducirse a la presencia de una estenosis angiográfica. Debe responder a una pregunta clínica concreta: ¿por qué revascularizar a este paciente, esta lesión y en este momento? En los síndromes coronarios agudos, el objetivo principal es interrumpir con rapidez la isquemia causada por la trombosis y limitar la necrosis. En los síndromes coronarios crónicos, el procedimiento puede estar indicado para mejorar los síntomas y la calidad de vida, reducir el riesgo de acontecimientos en anatomías de alto riesgo o lograr un beneficio pronóstico en subgrupos específicos. En otras situaciones, un tratamiento médico óptimo sin procedimiento inicial ofrece un pronóstico comparable y hace apropiado un enfoque selectivo.
Por tanto, la revascularización es un componente del tratamiento de la cardiopatía isquémica y no una alternativa a este. Ni siquiera una PCI técnicamente perfecta o un bypass con injertos permeables eliminan la aterosclerosis sistémica, el riesgo de progresión de las placas, la trombogenicidad, la diabetes, la hipertensión o la exposición a lipoproteínas aterógenas. El beneficio del procedimiento debe acompañarse siempre de prevención secundaria intensiva, control de los factores de riesgo, tratamiento antitrombótico apropiado y seguimiento clínico.
Las guías más recientes han desplazado progresivamente el paradigma desde la simple «estenosis porcentual» hacia una valoración integrada de la anatomía, la fisiología, la carga de enfermedad, la función ventricular, la presentación clínica, el riesgo del procedimiento y las preferencias del paciente. En las estenosis intermedias debe definirse la relevancia funcional mediante FFR, iFR u otros instrumentos apropiados antes de proceder a la revascularización, mientras que la imagen intracoronaria desempeña un papel creciente en la planificación y optimización de los procedimientos complejos.
Los objetivos de la revascularización pueden distinguirse en pronósticos, sintomáticos y de rescate miocárdico. El beneficio pronóstico consiste en reducir la muerte espontánea, el infarto u otros acontecimientos mayores en poblaciones en las que el riesgo natural de la enfermedad es suficientemente elevado y el procedimiento modifica dicho riesgo. El beneficio sintomático se refiere sobre todo a la reducción de la angina y la mejora de la capacidad funcional. El beneficio de rescate miocárdico es característico de los síndromes coronarios agudos, en los que la rapidez de la reperfusión condiciona la cantidad de miocardio destinada a la necrosis.
En los síndromes coronarios crónicos, la revascularización está especialmente indicada cuando persisten síntomas limitantes pese a un tratamiento antianginoso adecuado y se ha demostrado una lesión responsable. También se considera ante anatomías coronarias asociadas a un riesgo elevado, como la enfermedad significativa del tronco coronario izquierdo, la enfermedad multivaso compleja, una isquemia extensa en contextos específicos o una miocardiopatía isquémica seleccionada. La indicación debe formularse integrando el pronóstico esperado con y sin el procedimiento.
El estudio ISCHEMIA modificó sustancialmente la percepción de la revascularización en la enfermedad coronaria estable. En pacientes seleccionados con isquemia moderada o grave, excluyendo fundamentalmente a los sujetos con enfermedad significativa del tronco coronario izquierdo, una estrategia invasiva inicial no redujo la mortalidad ni los acontecimientos isquémicos mayores frente a una estrategia inicialmente conservadora durante el seguimiento principal, aunque mejoró el control de la angina en los pacientes sintomáticos; esto no vuelve inútil la revascularización, sino que demuestra que la isquemia inducible por sí sola no equivale automáticamente a una indicación pronóstica para la PCI.
Las guías ESC de 2024 no excluyen un beneficio de supervivencia basándose únicamente en la ausencia de enfermedad significativa del tronco coronario izquierdo o de la LAD proximal: en los pacientes con síndrome coronario crónico, LVEF >35% y enfermedad de tres vasos funcionalmente significativa, se recomienda la revascularización para mejorar la supervivencia a largo plazo. En presencia de miocardiopatía isquémica con función ventricular reducida, en cambio, la revascularización quirúrgica puede ofrecer una ventaja de supervivencia a largo plazo en pacientes seleccionados.
El proceso de decisión debe ser proporcional al riesgo. Una lesión única, técnicamente sencilla, en un paciente con síntomas refractarios puede tratarse mediante PCI después de documentar su relevancia. Por el contrario, una enfermedad del tronco coronario izquierdo o una enfermedad de tres vasos compleja en un paciente con diabetes exige una valoración multidisciplinaria, porque la diferencia entre PCI y CABG puede traducirse en diferencias de mortalidad, infarto espontáneo, ictus y necesidad de nuevos procedimientos.
El Heart Team representa el modelo de referencia cuando la estrategia no resulta evidente. El cardiólogo clínico, el cardiólogo intervencionista y el cirujano cardíaco deberían integrar el riesgo operatorio, la anatomía, la complejidad de la PCI, la probabilidad de revascularización completa, la función ventricular, la fragilidad, la esperanza de vida, las comorbilidades y las preferencias informadas. La puntuación SYNTAX puede contribuir a describir la complejidad anatómica, pero no sustituye al juicio clínico ni debe utilizarse de forma aislada.
La coronariografía invasiva sigue siendo la referencia anatómica en los procedimientos de revascularización, pero es esencialmente una luminografía bidimensional. Una reducción visual del diámetro no describe directamente ni la carga de placa ni su relevancia fisiológica. La relación entre estenosis e isquemia depende de la longitud de la lesión, el diámetro del vaso, la presión aórtica, las resistencias microvasculares, la enfermedad difusa, la circulación colateral y la cantidad de miocardio dependiente.
Las estenosis angiográficamente intermedias constituyen el contexto en el que la fisiología invasiva tiene mayor valor. La fractional flow reserve mide la relación entre la presión distal y la aórtica durante la hiperemia máxima; un valor ≤0,80 es el umbral convencional utilizado para identificar una estenosis hemodinámicamente significativa. La iFR y otros índices no hiperémicos utilizan intervalos del ciclo cardíaco en los que la resistencia microvascular es relativamente estable; para la iFR, el umbral validado es ≤0,89.
Los estudios FAME demostraron que seleccionar las lesiones basándose en la fisiología mejora la pertinencia de la PCI frente a la valoración angiográfica por sí sola. FAME 2 también mostró que, en los pacientes con estenosis FFR-positivas, la PCI reduce sobre todo la necesidad de revascularizaciones urgentes y mejora el control de la angina, mientras que los pacientes con lesiones FFR-negativas presentan un pronóstico favorable con tratamiento médico.
Sin embargo, la fisiología no debe interpretarse como una prueba de «peligrosidad biológica» de la placa. Una estenosis FFR-negativa puede presentar una elevada carga aterosclerótica y conferir riesgo a largo plazo, mientras que una FFR positiva documenta el efecto hemodinámico de la lesión. La anatomía, la fisiología y la biología de la placa responden a preguntas diferentes.
La enfermedad coronaria difusa puede producir una caída gradual de la presión a lo largo del vaso sin una única lesión focal dominante. El pullback de presión durante la FFR o los índices no hiperémicos puede distinguir un patrón focal, más adecuado para corregirlo mediante stent, de un patrón difuso, en el que una larga secuencia de stents puede no normalizar la fisiología y exponer a una mayor complejidad del procedimiento.
En los pacientes con disfunción microvascular, la relación entre estenosis y flujo puede ser aún más compleja. Una FFR aparentemente conservada ante una respuesta hiperémica atenuada puede requerir interpretación en el contexto global. Cuando el problema clínico es ANOCA/INOCA, la revascularización de las arterias epicárdicas no constituye la solución en ausencia de estenosis hemodinámicamente significativas.
La PCI moderna comprende el acceso vascular, la cateterización selectiva de la coronaria, el cruce de la lesión con una guía, la preparación de la placa, una posible predilatación, la implantación del stent y la optimización final. Los stents farmacoactivos de nueva generación han reducido sustancialmente la reestenosis y la trombosis frente a los stents metálicos no recubiertos y constituyen el estándar en la gran mayoría de las indicaciones.
El acceso radial se prefiere en la mayoría de los procedimientos, sobre todo en los síndromes coronarios agudos, porque reduce los sangrados y las complicaciones vasculares y, en el contexto de un ACS, se asocia a mejores resultados que el acceso femoral sistemático. El acceso femoral mantiene un papel en procedimientos que requieren introductores de gran calibre, soporte circulatorio o anatomías específicas, pero debe realizarse con una técnica cuidadosa y estrategias de prevención de las complicaciones.
La preparación de la lesión es determinante en los segmentos calcificados. Los balones no distensibles, los scoring o cutting balloons, la aterectomía rotacional u orbital y la litotricia intravascular permiten modificar el calcio y favorecer una expansión adecuada del stent. Implantarlo en una lesión no preparada, con el stent infraexpandido, aumenta el riesgo de reestenosis y trombosis tardía.
El resultado angiográfico no siempre basta para juzgar la calidad de la PCI. La infraexpansión, la malaposición, las disecciones marginales, el prolapso de tejido y la falta de cobertura de segmentos patológicos pueden pasar inadvertidos. La imagen intracoronaria mediante IVUS u OCT permite una valoración más precisa y actualmente se recomienda en procedimientos complejos, con especial relevancia en el tronco coronario izquierdo, las bifurcaciones y las lesiones largas, calcificadas o con reestenosis.
El IVUS presenta una mayor profundidad de penetración y permite definir la membrana elástica externa, las dimensiones del vaso, la carga de placa y el calcio. La OCT ofrece una resolución superior y muestra con gran detalle el stent, las disecciones, el trombo y las características superficiales, pero requiere eliminar la sangre mediante contraste y penetra menos profundamente. La elección depende de la pregunta clínica y de la anatomía.
La PCI de las bifurcaciones suele planificarse mediante una estrategia provisional con un solo stent cuando sea posible. Las técnicas con dos stents se reservan para bifurcaciones complejas con una rama lateral importante y enfermedad extensa. En las bifurcaciones del tronco coronario izquierdo, la elección entre técnicas como DK-crush, culotte o TAP depende de la geometría y la experiencia del operador; la imagen intracoronaria resulta especialmente útil para optimizar la expansión y la aposición.
Las oclusiones totales crónicas requieren experiencia específica. Las estrategias antegrade wire escalation, antegrade dissection and re-entry y los abordajes retrógrados pueden alcanzar elevadas tasas de éxito en centros expertos, pero con mayor duración, contraste, radiación y riesgo que una PCI sencilla. La indicación para una CTO-PCI debe estar motivada sobre todo por síntomas o isquemia clínicamente relevantes, no por la mera presencia angiográfica de la oclusión.
El CABG crea una vía alternativa para el flujo coronario mediante conductos arteriales o venosos anastomosados distalmente a las estenosis. Su fuerza conceptual reside en que un injerto puede proteger todo un segmento coronario frente a acontecimientos que se desarrollen en las placas proximales al punto de anastomosis, mientras que la PCI trata principalmente las lesiones individuales seleccionadas.
La arteria mamaria interna izquierda utilizada para la LAD es el conducto con la mejor permeabilidad a largo plazo y constituye uno de los fundamentos del beneficio del CABG. La arteria radial se emplea como segundo injerto arterial en pacientes apropiados y ofrece una permeabilidad superior a la de los injertos venosos en muchos contextos, siempre que se anastomose a vasos con estenosis suficientemente graves para evitar la competencia de flujo.
Los injertos de vena safena son técnicamente versátiles, pero presentan una mayor vulnerabilidad a la degeneración, la trombosis, la hiperplasia de la íntima y la aterosclerosis con el paso del tiempo. El fracaso del injerto venoso no equivale a la reestenosis del stent: su patobiología incluye alteraciones de la pared venosa sometida a presión arterial y el desarrollo acelerado de neoaterosclerosis.
La cirugía puede realizarse con circulación extracorpórea y parada cardiopléjica o sin bomba en centros y pacientes seleccionados. No se ha demostrado la superioridad universal de una técnica sobre la otra; los resultados y las indicaciones dependen en gran medida de la experiencia. Las técnicas aórticas no-touch pueden reducir la embolización en pacientes con una aorta intensamente ateromatosa.
El concepto de revascularización completa en cirugía indica la capacidad para puentear todos los territorios clínicamente relevantes. La completitud anatómica puede alcanzarse con mayor facilidad mediante CABG en la enfermedad coronaria difusa y compleja, pero no siempre es necesaria o posible en vasos pequeños o difusamente enfermos, territorios no viables o pacientes de alto riesgo. La calidad de las anastomosis y los conductos es al menos tan importante como el número de injertos.
La enfermedad significativa del tronco coronario izquierdo tiene importancia pronóstica porque compromete un territorio miocárdico extenso. Durante décadas, el CABG fue el estándar predominante. La evolución de los stents, la farmacoterapia y la imagen ha convertido la PCI en una posible alternativa en anatomías seleccionadas, pero ambas estrategias no son equivalentes en todos los pacientes.
Las guías ESC de 2024 confirman el CABG como la estrategia globalmente preferida en pacientes con enfermedad del tronco coronario izquierdo, bajo riesgo quirúrgico y anatomía adecuada, sobre todo por la menor frecuencia de infarto espontáneo y revascularizaciones repetidas a largo plazo. La PCI puede ser apropiada cuando la complejidad anatómica es baja o intermedia, el riesgo quirúrgico es elevado, el paciente prefiere un procedimiento menos invasivo o existen condiciones que hacen menos favorable el bypass.
EXCEL y NOBLE proporcionaron resultados no perfectamente superponibles, también por diferencias en los criterios de valoración y las definiciones. El mensaje clínico no es que uno de los ensayos «anule» al otro, sino que en la enfermedad del tronco coronario izquierdo deben considerarse el horizonte temporal, los acontecimientos espontáneos, el riesgo de ictus, la necesidad de nuevos procedimientos y la complejidad anatómica. La conversación con el paciente debe incluir estas diferencias, no limitarse al riesgo inmediato.
La imagen intracoronaria tiene especial relevancia en la PCI del tronco coronario izquierdo, porque la angiografía puede infravalorar el diámetro y la distribución de la enfermedad. El IVUS contribuye a valorar la gravedad de las lesiones intermedias y optimizar el stent; una implantación infraexpandida en el tronco coronario izquierdo puede tener consecuencias catastróficas.
En la enfermedad coronaria multivaso, la elección debe tener en cuenta el número de vasos, las localizaciones, la longitud de las lesiones, la calcificación, las bifurcaciones, las CTO, la enfermedad difusa y la posibilidad de alcanzar una revascularización completa. La puntuación SYNTAX cuantifica la complejidad anatómica y ha demostrado valor para estratificar los resultados de la PCI frente al CABG, pero SYNTAX II y modelos más modernos incorporan características clínicas para mejorar la personalización.
El seguimiento a largo plazo del estudio SYNTAX demostró que el efecto relativo de la PCI y el CABG depende de la complejidad y la distribución de la enfermedad. En los pacientes con enfermedad de tres vasos compleja, sobre todo cuando es posible utilizar injertos arteriales de buena calidad, el bypass tiende a reducir el infarto espontáneo y la necesidad de nuevas revascularizaciones frente a la PCI.
La diabetes mellitus modifica profundamente esta elección porque se asocia a enfermedad más difusa, vasos más pequeños, progresión acelerada y un mayor riesgo de reestenosis y acontecimientos. En el ensayo FREEDOM, en pacientes con diabetes y enfermedad multivaso, el CABG redujo la muerte y el infarto frente a la PCI con stents farmacoactivos, a costa de un mayor riesgo de ictus. El beneficio quirúrgico es especialmente relevante en la enfermedad compleja y de tres vasos.
Sin embargo, la presencia de diabetes no constituye un automatismo absoluto. La fragilidad, un riesgo quirúrgico prohibitivo, una anatomía favorable para la PCI, una esperanza de vida limitada o una preferencia informada pueden modificar la decisión. La recomendación correcta no es «CABG para todo paciente con diabetes», sino CABG preferido cuando el beneficio esperado supera el riesgo y la anatomía es apropiada.
La miocardiopatía isquémica constituye un escenario diferente al de la enfermedad coronaria estable con función ventricular normal. Los infartos previos, el miocardio hibernado, el remodelado, la insuficiencia mitral secundaria y las arritmias contribuyen al pronóstico. Por tanto, la revascularización debe valorarse junto con el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y la prevención de la muerte súbita.
STICH y el seguimiento STICHES demostraron que, en pacientes seleccionados con LVEF ≤35% y enfermedad coronaria susceptible de cirugía, el CABG añadido al tratamiento médico aporta un beneficio de supervivencia a largo plazo, pese a un riesgo perioperatorio inicial. La ventaja aparece con el tiempo y debe interpretarse considerando la esperanza de vida y el riesgo quirúrgico.
El ensayo REVIVED-BCIS2 mostró, en cambio, que en pacientes con disfunción ventricular isquémica grave y miocardio viable, una estrategia de PCI no redujo la muerte ni los ingresos por insuficiencia cardíaca frente al tratamiento médico óptimo; este resultado redujo el peso de la idea de que la mera documentación de viabilidad constituye una indicación suficiente para una PCI pronóstica.
La valoración de la viabilidad sigue siendo útil para comprender el sustrato, la probabilidad de recuperación funcional y la planificación, pero no debe utilizarse como único criterio de selección. La cicatriz en la CMR, las dimensiones ventriculares, la isquemia residual, la anatomía, los síntomas, los objetivos quirúrgicos y las comorbilidades deben integrarse.
En el STEMI causado por una oclusión coronaria aguda, la PCI primaria es la estrategia de reperfusión preferida cuando puede realizarse con rapidez por un equipo experto. La prioridad es reabrir la arteria responsable, lograr un flujo epicárdico y microvascular adecuado y limitar el tamaño del infarto. El tiempo total de isquemia sigue siendo un determinante fundamental.
No se recomienda la tromboaspiración manual sistemática porque los grandes estudios no han demostrado beneficio clínico y han planteado dudas de seguridad. Puede utilizarse de forma selectiva ante una elevada carga trombótica y necesidades específicas del procedimiento, pero no como paso obligatorio.
En los pacientes hemodinámicamente estables con STEMI y enfermedad multivaso, el ensayo COMPLETE demostró que la revascularización completa de las lesiones no culpables reduce la muerte cardiovascular o un nuevo infarto y disminuye aún más la necesidad de revascularización. Por tanto, las guías contemporáneas recomiendan una estrategia completa, realizada durante el procedimiento índice o por etapas según la anatomía y la situación clínica.
El momento de la PCI de las lesiones no culpables debe individualizarse. Un único procedimiento puede reducir ingresos y accesos posteriores, pero aumenta de inmediato la duración, el contraste y la complejidad. Puede preferirse una estrategia por etapas en anatomías complejas, función renal deteriorada o cuando se necesita una nueva valoración fisiológica.
La fisiología de las estenosis no culpables en la fase aguda debe interpretarse con cautela porque la microcirculación y el tono vascular pueden estar alterados, aunque los estudios modernos respaldan estrategias guiadas por angiografía o fisiología. El criterio debe ser coherente con el cuadro clínico y no convertir toda irregularidad angiográfica en un procedimiento.
En los NSTE-ACS, se recomienda la coronariografía invasiva durante el ingreso en los pacientes con riesgo isquémico intermedio o alto, con intención de revascularizar cuando proceda. La inestabilidad hemodinámica, la isquemia persistente, las arritmias amenazantes y otros criterios de riesgo pueden hacer necesario un abordaje más rápido.
La elección entre PCI y CABG depende de la complejidad coronaria y las comorbilidades. Una lesión culpable claramente identificable y una anatomía favorable se tratan con frecuencia por vía percutánea; una enfermedad compleja del tronco coronario izquierdo o multivaso puede requerir estabilización, discusión por el Heart Team y cirugía después de manejar adecuadamente los antitrombóticos.
Las guías ACC/AHA de 2025 recomiendan una estrategia de revascularización completa también en los ACS con enfermedad multivaso, pero la modalidad debe adaptarse a la anatomía. La revascularización completa no significa necesariamente «implantar stents en todo» durante la misma sesión: puede lograrse mediante PCI por etapas, CABG o combinaciones apropiadas.
El shock cardiogénico después de un infarto modifica radicalmente la relación riesgo-beneficio. El ensayo CULPRIT-SHOCK demostró que, en pacientes con shock y enfermedad multivaso, una estrategia de PCI inmediata de todas las lesiones es desfavorable frente a la PCI exclusiva de la lesión culpable con posibilidad de procedimientos posteriores. Por tanto, las guías mantienen la revascularización urgente de la lesión culpable y evitan la PCI multivaso sistemática en el mismo procedimiento.
El soporte mecánico puede considerarse en pacientes seleccionados. La bomba microaxial ha recibido una nueva atención después de ensayos recientes en el shock por infarto, con señales de reducción de la mortalidad en poblaciones seleccionadas, pero un aumento de los sangrados, la isquemia de las extremidades y el daño renal. La selección del paciente, el momento, el acceso vascular y el manejo por equipos expertos en shock son determinantes.
La ECMO venoarterial, los dispositivos temporales de asistencia ventricular y el balón de contrapulsación intraaórtico presentan perfiles hemodinámicos diferentes. Ningún dispositivo debe utilizarse de forma indiscriminada. El objetivo es crear una ventana para la revascularización, la recuperación o un tratamiento avanzado sin causar complicaciones superiores al beneficio.
Las lesiones con calcificación grave representan una de las principales causas de fracaso mecánico del stent. La imagen permite definir el arco, la longitud y la profundidad del calcio y seleccionar la tecnología de modificación. La modificación del calcio no es un objetivo en sí misma, sino una herramienta para lograr una expansión correcta del dispositivo.
En las bifurcaciones, la geometría posterior a la implantación del stent puede alterar la carina, el ostium de la rama lateral y la distribución de las celdas. La proximal optimization technique, el recruce distal de la guía y el kissing balloon cuando estén indicados contribuyen al resultado. Las estrategias con dos stents deben planificarse antes de la implantación cuando existe una alta probabilidad de perder una rama importante.
La PCI de las CTO puede mejorar la angina y la calidad de vida en pacientes apropiados, pero no existe una demostración generalizable de beneficio sobre la supervivencia. Por tanto, la selección debe ser rigurosa e incluir los síntomas, la isquemia, la viabilidad, la probabilidad de éxito y el riesgo del procedimiento.
La PCI de los injertos venosos degenerados se asocia a un elevado riesgo de embolización distal y no-reflow. Cuando sea posible, puede ser preferible tratar el vaso nativo, sobre todo si la experiencia del centro permite realizar una CTO-PCI. Si se trata el injerto, la naturaleza friable del ateroma exige especial prudencia.
La PCI provoca intencionadamente una lesión endotelial e implanta material trombogénico; por tanto, el tratamiento antitrombótico forma parte integrante del procedimiento. La aspirina, los inhibidores de P2Y12 y los anticoagulantes parenterales se seleccionan en función de la presentación clínica, el momento y el riesgo hemorrágico.
En los ACS tratados mediante PCI, ticagrelor o prasugrel suelen preferirse al clopidogrel en pacientes apropiados. Una DAPT de unos 12 meses sigue siendo la estrategia por defecto cuando el riesgo hemorrágico no es alto, pero pueden adoptarse estrategias abreviadas y monoterapia con P2Y12 en pacientes seleccionados.
En los síndromes coronarios crónicos después de una PCI, la duración de la DAPT suele ser menor y puede modularse según el riesgo isquémico, la complejidad del procedimiento y el riesgo hemorrágico. Los stents contemporáneos permiten duraciones reducidas en muchos pacientes sin comprometer la seguridad, pero una PCI compleja puede desplazar el balance hacia una mayor protección isquémica.
En los pacientes que necesitan anticoagulación oral, por ejemplo por fibrilación auricular, el tratamiento triple aumenta significativamente el sangrado. Las estrategias modernas reducen al mínimo la duración de la aspirina y mantienen el anticoagulante más clopidogrel durante el período apropiado, personalizando el riesgo.
Las complicaciones agudas comprenden disección coronaria, perforación, cierre del vaso, embolización distal, no-reflow, infarto periprocedimiento, arritmias, taponamiento y complicaciones del acceso. El riesgo varía con la anatomía, la edad, la función renal, la presencia de shock y la complejidad de la lesión.
El no-reflow es una perfusión microvascular insuficiente pese a la reapertura del vaso epicárdico. La microembolización, el edema, el daño por isquemia-reperfusión, la vasoconstricción y la obstrucción capilar contribuyen al fenómeno. Se asocia a infartos más extensos y un peor pronóstico.
La trombosis del stent puede ser precoz, tardía o muy tardía y con frecuencia se manifiesta como un ACS grave. La infraexpansión, la malaposición, la disección residual, la interrupción prematura del tratamiento antiagregante y las condiciones protrombóticas aumentan el riesgo. La imagen intracoronaria es útil para identificar el mecanismo.
La reestenosis intrastent se debe principalmente a hiperplasia neointimal o neoaterosclerosis. El tratamiento depende del patrón y el mecanismo: se seleccionan balones farmacoactivos, un nuevo DES, la corrección de la infraexpansión y técnicas de modificación del calcio basándose en la imagen.
El CABG implica un riesgo perioperatorio mayor que la PCI debido a su invasividad, la anestesia y la circulación extracorpórea. El sangrado, la infección esternal, la fibrilación auricular, el daño renal, el ictus y el infarto perioperatorio son las principales complicaciones. La edad, la diabetes, la obesidad, la enfermedad vascular periférica y la fragilidad aumentan el riesgo.
El ictus perioperatorio deriva de la embolización aórtica, la fibrilación auricular y la hipoperfusión. Las estrategias quirúrgicas que reducen la manipulación de la aorta pueden ser útiles en pacientes con ateromatosis grave. La valoración carotídea no debe realizarse de forma indiscriminada, sino orientarse según el perfil clínico.
La fibrilación auricular postoperatoria es frecuente y aumenta la duración del ingreso y el riesgo tromboembólico. La prevención y el tratamiento dependen del contexto; la necesidad de anticoagulación debe individualizarse teniendo en cuenta la duración de la arritmia y los riesgos embólico y hemorrágico.
El fracaso precoz del injerto puede deberse a trombosis o problemas técnicos; el tardío refleja degeneración, aterosclerosis y progresión de la enfermedad nativa. El tratamiento con estatinas y antiagregantes es esencial para preservar el beneficio quirúrgico.
La revascularización completa puede definirse en términos anatómicos, funcionales o clínicos. Una completitud puramente anatómica puede conducir al tratamiento de lesiones irrelevantes; una completitud funcional pretende corregir los segmentos que causan isquemia. El concepto debe adaptarse a la presentación y la tecnología utilizada.
En los ACS multivaso estables, la completitud reduce los acontecimientos frente a la estrategia de tratar únicamente la lesión culpable. En la enfermedad crónica, en cambio, el beneficio depende de la calidad de la indicación y no justifica el tratamiento indiscriminado de cada estenosis. La carga aterosclerótica residual sigue siendo un potente predictor de acontecimientos incluso después de una revascularización completa.
Una revascularización incompleta puede ser aceptable cuando algunas lesiones afectan a vasos pequeños, territorios cicatriciales, vasos no tratables o cuando el riesgo de completar el procedimiento supera el beneficio. La decisión debe ser explícita y documentada, evitando que la falta de completitud sea simplemente consecuencia de una planificación insuficiente.
El seguimiento no requiere coronariografías seriadas sistemáticas en el paciente asintomático. La valoración se centra en los síntomas, la capacidad funcional, la adherencia, la presión arterial, el perfil lipídico, la diabetes, el tabaquismo y la función ventricular. Los nuevos síntomas exigen un itinerario diagnóstico apropiado y no conducen automáticamente a una nueva angiografía.
Después de una PCI, la persistencia o reaparición de la angina puede deberse a reestenosis, progresión de otras lesiones, vasoespasmo, disfunción microvascular o causas no cardíacas. Después de un CABG deben considerarse la enfermedad de los injertos, la progresión de la enfermedad coronaria nativa y la isquemia de territorios no revascularizados.
La rehabilitación cardíaca después de un ACS, una PCI o un CABG mejora la capacidad funcional, la adherencia y el control de los factores de riesgo. No es una intervención accesoria, sino parte de la estrategia de revascularización en sentido amplio, porque consolida el beneficio obtenido mediante el procedimiento.
El pronóstico después de la revascularización depende de la presentación clínica, la función ventricular, la completitud del tratamiento, la función renal, la diabetes, la carga aterosclerótica, la calidad del tratamiento médico y las complicaciones. El éxito angiográfico inmediato no equivale al pronóstico a diez años.
La PCI ofrece una recuperación rápida y menor invasividad, pero en muchas anatomías complejas implica una mayor probabilidad de nuevas revascularizaciones. El CABG conlleva un riesgo inicial más alto y una recuperación más prolongada, pero puede ofrecer una protección más duradera en la enfermedad multivaso compleja, la diabetes y pacientes seleccionados con enfermedad del tronco coronario izquierdo.
Por tanto, la mejor decisión no es el procedimiento técnicamente más sencillo, sino el que maximiza el beneficio clínico neto a lo largo del tiempo. Un paciente joven con diabetes y enfermedad de tres vasos compleja puede aceptar un riesgo quirúrgico inicial para lograr un beneficio más duradero; un paciente frágil con muchas comorbilidades puede priorizar una PCI dirigida o el tratamiento médico.
Por último, la revascularización moderna es inseparable de la medicina coronaria de precisión: fisiología para seleccionar las lesiones, imagen para optimizar el procedimiento, puntuaciones para describir el riesgo, Heart Team para integrar perspectivas y prevención intensiva para reducir el riesgo residual; esta integración, más que la contraposición abstracta entre «stent» y «bypass», representa el principio científico central del manejo contemporáneo de la enfermedad coronaria.
La calidad de la revascularización comienza antes de entrar en la sala. La valoración previa al procedimiento debe aclarar la pregunta clínica, identificar el territorio responsable de los síntomas o del riesgo y establecer si la anatomía se aborda mejor mediante PCI, CABG o tratamiento médico. En pacientes estables, la CCTA puede proporcionar un mapa no invasivo del árbol coronario, mostrar la calcificación y la longitud de las lesiones y, en los casos apropiados, ayudar a prever la complejidad del procedimiento invasivo.
La planificación debe incluir la función ventricular, las valvulopatías, la función renal, el hemograma, el riesgo hemorrágico, la presencia de enfermedad arterial periférica y los accesos vasculares. En el candidato a CABG deben valorarse los conductos disponibles, la aorta ascendente, la función pulmonar y el riesgo de complicaciones quirúrgicas; en el candidato a una PCI compleja deben preverse el soporte de los catéteres, las técnicas de modificación de la placa, la imagen y la posible necesidad de soporte mecánico.
El Heart Team es particularmente importante en los casos en los que la decisión influye en el pronóstico: enfermedad del tronco coronario izquierdo, enfermedad multivaso compleja, diabetes, comorbilidades graves, función ventricular reducida, intervenciones previas y pacientes en los que ambas estrategias son técnicamente posibles. La discusión debería producir una recomendación comprensible y comparar no solo el riesgo a treinta días, sino también el infarto espontáneo, el ictus, las nuevas revascularizaciones y la calidad de vida a largo plazo.
Las puntuaciones de riesgo quirúrgico como STS o EuroSCORE II estiman la mortalidad operatoria y algunas complicaciones, pero no determinan por sí solas la decisión. La fragilidad, la cirrosis, la aorta «de porcelana», las neoplasias, la discapacidad y la esperanza de vida pueden modificar el riesgo real de una forma que las puntuaciones no captan por completo. De manera análoga, la puntuación SYNTAX describe la anatomía, pero no mide la capacidad del centro para realizar PCI complejas ni la calidad prevista de los injertos.
La imagen intracoronaria ha pasado de ser una herramienta principalmente diagnóstica a constituir un componente activo de la optimización del procedimiento. El ensayo RENOVATE-COMPLEX-PCI demostró una reducción de los acontecimientos del vaso diana con una estrategia guiada por IVUS u OCT frente a la angiografía aislada en las lesiones complejas. El beneficio deriva de la capacidad para identificar las dimensiones reales del vaso, la distribución del calcio, las zonas de aterrizaje y los mecanismos de un resultado subóptimo.
El ensayo OCTOBER demostró que, en las bifurcaciones complejas, la guía por OCT reduce los acontecimientos frente a la guía angiográfica. ILUMIEN IV mostró, en cambio, una mayor área mínima del stent con OCT sin una diferencia significativa en el criterio de valoración clínico principal a dos años, aunque con menos trombosis del stent; estos resultados indican que el efecto de la imagen depende del tipo de lesión, el protocolo de optimización y el riesgo basal.
Con el IVUS, una expansión correcta del stent se valora en relación con la luz o la membrana elástica externa de los segmentos de referencia. La OCT permite identificar infraexpansión, malaposición, disección del borde y protrusión de tejido con una resolución del orden de decenas de micrómetros. No todo hallazgo requiere corrección: la decisión debe centrarse en las anomalías asociadas a un riesgo clínicamente relevante.
En la PCI del tronco coronario izquierdo, la imagen resulta especialmente útil porque el vaso es grande, la angiografía puede ser engañosa y el fracaso del stent tendría consecuencias graves. La valoración del ostium de la circunfleja, la expansión en los segmentos poligonales y la transición hacia la LAD y la LCx permite una optimización más precisa que la mera impresión angiográfica.
La enfermedad renal crónica aumenta simultáneamente el riesgo isquémico, la calcificación, el sangrado y las complicaciones del procedimiento. El paciente con CKD avanzada debe valorarse evitando dos errores opuestos: negar una revascularización que podría salvarle la vida por miedo al contraste o realizar procedimientos extensos sin tener en cuenta la vulnerabilidad renal.
La prevención del daño renal asociado al contraste se basa principalmente en la reducción al mínimo del volumen de contraste, el manejo adecuado del estado volémico, la suspensión o revisión de los fármacos nefrotóxicos cuando proceda y la reducción de exposiciones repetidas muy próximas entre sí. La hidratación con solución isotónica se adapta al riesgo de congestión. Las estrategias farmacológicas «renoprotectoras» universales no han sustituido estos principios.
El IVUS puede permitir una PCI con una cantidad de contraste extremadamente baja en centros expertos, lo que resulta particularmente útil en pacientes con CKD grave. La OCT suele requerir una mayor cantidad de contraste para eliminar la sangre y puede ser menos favorable en este contexto, salvo en técnicas y casos seleccionados.
La elección entre CABG y PCI en la CKD debe tener en cuenta el riesgo operatorio, la necesidad de diálisis, la anatomía y la supervivencia esperada. En la enfermedad avanzada, la evidencia aleatorizada es menos sólida y puede ser inapropiado generalizar los ensayos realizados en poblaciones con mejor función renal.
La edad cronológica no constituye una contraindicación para la revascularización, pero el beneficio absoluto depende de la esperanza de vida, la fragilidad, la cognición, la autonomía y las prioridades del paciente. Un paciente independiente de ochenta años con STEMI puede obtener un gran beneficio de la PCI primaria; un paciente con fragilidad grave y enfermedad estable paucisintomática puede no beneficiarse de un procedimiento complejo.
El ensayo FIRE demostró que, en pacientes de al menos 75 años con infarto y enfermedad multivaso, una estrategia de revascularización completa guiada por la fisiología reducía el criterio de valoración combinado frente a la estrategia de tratar únicamente la lesión culpable. Este dato es importante porque demuestra que la edad avanzada no elimina el beneficio de tratar las lesiones no culpables en pacientes seleccionados y estables.
La fragilidad aumenta el sangrado, el delirium, la pérdida funcional y la mortalidad después de ambos procedimientos. En el CABG debe considerarse el riesgo de una recuperación prolongada; en la PCI, los procedimientos multivaso largos pueden implicar de todos modos una elevada cantidad de contraste, radiación y accesos complejos. Una estrategia «menos invasiva» no es automáticamente menos arriesgada si resulta técnicamente muy exigente.
Las mujeres con enfermedad coronaria suelen llegar a la revascularización a una edad más avanzada y con mayor frecuencia de diabetes, CKD o insuficiencia cardíaca. Unos vasos de menor calibre medio pueden aumentar la complejidad técnica, y el riesgo de sangrado puede ser mayor en relación con el peso corporal y el acceso vascular.
Estas diferencias no justifican umbrales terapéuticos discriminatorios. Las indicaciones deben determinarse mediante la misma valoración del riesgo, la anatomía y los síntomas. El uso sistemático del acceso radial, las dosis antitrombóticas apropiadas para el peso y la imagen cuando esté indicada pueden reducir parte de las diferencias relacionadas con el procedimiento.
La recurrencia de isquemia después de un CABG puede deberse a la progresión de la enfermedad nativa, la oclusión de los injertos, la degeneración de los injertos venosos o estenosis distales. La nueva revascularización suele ser más compleja porque el paciente es de mayor edad y la anatomía ha sido modificada por la cirugía previa.
Cuando sea posible, la PCI del vaso nativo suele ser preferible a la PCI de un injerto venoso degenerado, porque los injertos presentan un ateroma friable y mayor riesgo de embolización. Sin embargo, el vaso nativo puede ser una CTO calcificada que exija mucha experiencia. La decisión debe comparar el riesgo y la probabilidad de éxito de ambas vías.
La repetición del CABG implica un riesgo quirúrgico mayor que la primera intervención debido a las adherencias, los injertos existentes y la menor disponibilidad de conductos. Se reserva para pacientes seleccionados con una anatomía desfavorable para la PCI y un beneficio esperado significativo.
La revascularización coronaria híbrida combina un injerto mamario sobre la LAD, a menudo mediante un abordaje mínimamente invasivo, con PCI de las demás arterias. El objetivo es aprovechar la durabilidad de la mamaria-LAD evitando una esternotomía completa o múltiples injertos venosos.
La estrategia resulta técnicamente atractiva, pero requiere una selección anatómica precisa, coordinación entre cirugía cardíaca e intervencionismo y un manejo complejo de los antiagregantes. La evidencia de los resultados a largo plazo es menos extensa que la del CABG convencional y la PCI estándar, por lo que no constituye una solución universal.
Conceptualmente, el tratamiento médico no se suspende cuando el paciente entra en cirugía cardíaca. Las estatinas se mantienen o inician según la indicación; la aspirina suele continuarse o reanudarse precozmente después de la intervención, salvo contraindicaciones. El manejo de los P2Y12 exige, en cambio, un intervalo de suspensión antes de la cirugía electiva para reducir el sangrado, que varía según el fármaco.
Después de un CABG por ACS puede persistir la necesidad de completar un período de DAPT, que debe equilibrarse con el riesgo hemorrágico postoperatorio. En los injertos venosos, la inhibición plaquetaria es especialmente importante en la fase precoz, cuando la trombosis representa una causa significativa de fracaso.
El control glucémico perioperatorio, la prevención de la infección y la movilización precoz son esenciales, sobre todo en las personas con diabetes y los pacientes con obesidad. Una hiperglucemia excesiva aumenta las infecciones esternales, mientras que un control demasiado agresivo puede causar hipoglucemia.
Las PCI complejas, sobre todo de CTO y multivaso, pueden implicar dosis elevadas de radiación. El principio ALARA exige colimación, reducción de la frecuencia de imágenes, optimización de las proyecciones y monitorización de la dosis. Las dosis cutáneas elevadas pueden requerir un seguimiento específico por el riesgo de lesiones inducidas por la radiación.
La protección del operador y del personal forma parte de la calidad del procedimiento. Las pantallas, la distancia, la geometría correcta del tubo y los equipos de protección reducen la exposición acumulada. La creciente complejidad de la PCI hace que este tema sea clínicamente relevante también para la sostenibilidad profesional de los laboratorios.
Algunos pacientes siguen presentando síntomas graves pese al tratamiento médico máximo y no son candidatos a una nueva PCI o un CABG por enfermedad difusa, vasos pequeños o anatomía desfavorable. Antes de definir una angina refractaria deben excluirse las causas no isquémicas y comprobarse la adherencia y la verdadera optimización farmacológica.
En pacientes seleccionados pueden considerarse estrategias especializadas como el reductor del seno coronario, que ha obtenido evidencias de mejora de la angina en pacientes «sin opciones». El beneficio es sintomático y no debe confundirse con una reducción demostrada de la mortalidad o el infarto.
Los programas multidisciplinarios para la angina refractaria pueden integrar optimización farmacológica, rehabilitación, apoyo psicológico y técnicas intervencionistas seleccionadas. La calidad de vida se convierte en un resultado principal cuando ya se ha abordado el riesgo pronóstico y se han agotado las opciones anatómicas.
La tecnología coronaria continúa evolucionando hacia stents con struts más finos, polímeros más biocompatibles, balones farmacoactivos, imagen corregistrada y fisiología derivada de la angiografía. Los balones recubiertos de fármaco están consolidados sobre todo en la reestenosis y se estudian en lesiones de novo seleccionadas, pero no sustituyen universalmente a los stents.
Los dispositivos completamente reabsorbibles presentan un fundamento teórico atractivo, pero las primeras generaciones mostraron un exceso de acontecimientos y moderaron el entusiasmo. Los nuevos scaffolds y materiales requieren evidencias sólidas antes de incorporarse a la práctica habitual.
La inteligencia artificial y la modelización computacional pueden mejorar la cuantificación de la anatomía, la planificación de las bifurcaciones y la interpretación de la fisiología. Su valor clínico dependerá de la capacidad para demostrar que la información adicional modifica las decisiones y los resultados, no simplemente de la precisión técnica del algoritmo.
El stent no es un simple tubo pasivo. Su implantación comprime la placa, lesiona el endotelio y la media e inicia una respuesta de cicatrización caracterizada por depósito de fibrina, inflamación, migración y proliferación de células musculares lisas y endotelización progresiva. En los stents farmacoactivos, la liberación local de fármacos antiproliferativos reduce la hiperplasia neointimal, pero puede retrasar algunos aspectos de la cicatrización; por este motivo, el diseño, el grosor de los struts, el polímero y la cinética del fármaco influyen en los resultados.
Los stents farmacoactivos contemporáneos utilizan sobre todo análogos de la familia «limus» y plataformas con struts finos. La reducción del grosor disminuye la perturbación del flujo y la cantidad de material expuesto, mientras que los polímeros más biocompatibles o biodegradables pretenden reducir la inflamación crónica. La mejora de la tecnología ha permitido utilizar duraciones más breves de DAPT en muchos pacientes sin reproducir el riesgo de trombosis tardía observado con las primeras generaciones.
La neoaterosclerosis consiste en la formación de macrófagos espumosos, depósito lipídico y, en ocasiones, fibroateroma dentro de la neointima de un stent. Puede contribuir a la reestenosis y a la trombosis muy tardía. La OCT resulta especialmente adecuada para identificar características compatibles con neoaterosclerosis, pero el tratamiento debe guiarse por el mecanismo global y no por una imagen aislada.
La reestenosis intrastent no representa una única enfermedad. Puede deberse a infraexpansión mecánica, hiperplasia neointimal, neoaterosclerosis, fractura del stent o proliferación en los bordes. La distinción es fundamental porque limitarse a implantar otro stent dentro de una plataforma infraexpandida puede empeorar el problema.
Cuando sea posible, deben utilizarse IVUS u OCT para identificar el mecanismo. Si predomina una infraexpansión por calcio profundo, pueden ser necesarias presiones elevadas, litotricia intravascular u otras técnicas de modificación. Si el problema es proliferativo y la expansión es adecuada, puede ser apropiado un balón farmacoactivo o un nuevo DES.
La reestenosis difusa, recurrente o con múltiples capas puede hacer que la PCI resulte progresivamente menos eficaz. En pacientes con anatomía apropiada y un territorio importante, el CABG puede convertirse en la opción preferible. La decisión debe evitar la denominada full metal jacket no planificada, en la que capas sucesivas de stents transforman un segmento largo en una estructura rígida y difícil de tratar.
La PCI puede asociarse a liberación de troponina por oclusión de ramas pequeñas, embolización distal, disección o no-reflow. La definición universal distingue el simple daño miocárdico relacionado con el procedimiento del infarto de miocardio relacionado con un procedimiento, definido por criterios clínicos y objetivos de isquemia o complicación procedimental, no por un umbral múltiplo fijo de biomarcadores.
La importancia pronóstica depende de la magnitud y el mecanismo del acontecimiento. Los pequeños aumentos aislados de troponina no equivalen a un gran infarto espontáneo; por el contrario, la pérdida de una rama importante o una oclusión aguda pueden tener consecuencias clínicas graves; esta distinción también es esencial para interpretar los ensayos que comparan la PCI con el tratamiento médico.
Después de un CABG, el infarto relacionado con el procedimiento sigue criterios comparables a los aplicados a los procedimientos percutáneos, aunque en el contexto del frecuente daño miocárdico postoperatorio. El diagnóstico no se basa en un umbral fijo de biomarcadores: requiere un daño miocárdico agudo con evidencia de isquemia y confirmación mediante imagen coronaria y/o cardíaca según el momento y el contexto de la complicación. Utilizar indiscriminadamente la troponina sin contexto conduciría a sobrediagnóstico.
En la insuficiencia mitral isquémica secundaria, el problema fundamental es el remodelado ventricular que desplaza los músculos papilares e impide una coaptación correcta. La revascularización puede mejorar la función regional y reducir la regurgitación en algunos pacientes, pero no garantiza la corrección cuando el remodelado está avanzado.
En el paciente candidato a CABG con insuficiencia mitral grave, la estrategia valvular debe planificarse con el Heart Team. La reparación o la sustitución dependen de la geometría, el riesgo de recurrencia y la función ventricular. En las formas moderadas, el beneficio de añadir una corrección quirúrgica al CABG es menos uniforme y debe individualizarse.
En los pacientes que siguen presentando síntomas después de la revascularización y el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, puede considerarse la reparación transcatéter edge-to-edge cuando el fenotipo corresponde a los criterios de eficacia demostrados en los ensayos. Por tanto, la secuencia terapéutica debe tratar las coronarias, el ventrículo y la válvula como partes de un único sistema.
Un territorio completamente cicatricial no puede recuperar la contractilidad después de la revascularización. La CMR con realce tardío de gadolinio, la PET y otros métodos pueden estimar la viabilidad y la cicatriz, pero la decisión no debe basarse en un umbral simplista. Incluso un territorio que no puede recuperarse puede pertenecer a un vaso cuya revascularización protege miocardio viable más distal o las colaterales.
El concepto de miocardio hibernado describe una reducción crónica de la función asociada a un flujo o una reserva inadecuados, pero con posibilidad de recuperación. En el pasado se utilizó como una justificación importante para revascularizar. STICH y REVIVED demostraron que la viabilidad por sí sola no identifica a los pacientes que obtienen un beneficio pronóstico del CABG o la PCI.
Por tanto, la valoración debe integrar la cicatriz, los síntomas, la isquemia, la anatomía y la modalidad de revascularización. La presencia de una gran cicatriz transmural reduce la probabilidad de recuperación funcional, pero la decisión clínica sigue siendo multidimensional.
La isquemia aguda puede provocar taquicardia o fibrilación ventricular, y la revascularización urgente del vaso responsable forma parte del tratamiento causal. En las arritmias que aparecen durante un ACS, corregir la isquemia, los electrolitos y la inestabilidad hemodinámica tiene prioridad sobre una estrategia antiarrítmica crónica.
En la miocardiopatía isquémica crónica, en cambio, la taquicardia ventricular monomorfa suele deberse a circuitos de reentrada en la cicatriz. La revascularización de estenosis estables no elimina necesariamente el sustrato cicatricial ni sustituye al ICD o la ablación cuando están indicados.
Antes de la ablación de una VT conviene, no obstante, definir la presencia de isquemia activa en pacientes apropiados, porque un desencadenante isquémico puede aumentar la inestabilidad eléctrica. El manejo óptimo integra la electrofisiología y la enfermedad coronaria sin confundir el desencadenante con el sustrato.
Cuando una coronariografía por un ACS identifica una anatomía que requiere CABG, la administración reciente de un P2Y12 influye en el momento de la cirugía. Prasugrel, ticagrelor y clopidogrel presentan distintas duraciones del efecto plaquetario; la cirugía electiva suele retrasarse para permitir la recuperación de la hemostasia, salvo necesidad urgente.
Este es uno de los motivos por los que el pretratamiento indiscriminado con P2Y12 antes de conocer la anatomía no resulta apropiado en todos los pacientes con NSTE-ACS candidatos a coronariografía precoz. Un fármaco administrado antes del angiograma puede retrasar una cirugía necesaria o aumentar el sangrado.
En las urgencias no demorables, el riesgo isquémico puede superar al hemorrágico y el CABG se realiza pese al efecto antiagregante residual, con una preparación hemostática y transfusional adecuada. La decisión es individual y depende de la estabilidad clínica.
La planificación de la revascularización debe preceder a la elección del dispositivo o la técnica. El primer paso consiste en definir si el procedimiento está indicado por un beneficio pronóstico, para controlar los síntomas, para rescatar miocardio en la fase aguda o por una combinación de estos objetivos. Por tanto, una misma anatomía puede conducir a decisiones diferentes en un paciente con un STEMI en evolución, en un sujeto con angina estable refractaria o en una persona asintomática con una estenosis intermedia descubierta de forma incidental. La valoración debe integrar la extensión y distribución de la enfermedad coronaria, la función ventricular, la proporción de miocardio en riesgo, las comorbilidades, la fragilidad, el riesgo hemorrágico, la función renal, la esperanza de vida y la probabilidad de que el procedimiento produzca una revascularización verdaderamente completa y duradera.
El riesgo operatorio del CABG se estima con herramientas validadas, entre ellas las puntuaciones de la Society of Thoracic Surgeons y, en Europa, EuroSCORE II, pero ninguna puntuación sustituye a la valoración clínica. La fragilidad, la cirrosis, las neoplasias, las enfermedades pulmonares avanzadas, la calcificación aórtica, las esternotomías previas, la calidad de los conductos, la anatomía torácica y la capacidad de rehabilitación pueden modificar el riesgo de un modo que los modelos no captan por completo. Del mismo modo, la viabilidad técnica de la PCI depende de características que no pueden reducirse al porcentaje de estenosis: tortuosidad, calcio, bifurcaciones, oclusiones crónicas, accesibilidad del vaso, longitud de las lesiones, diámetro, enfermedad difusa y calidad del lecho distal.
La complejidad anatómica puede describirse mediante la puntuación SYNTAX, desarrollada originalmente para cuantificar la complejidad de la enfermedad coronaria del tronco coronario izquierdo y multivaso. La puntuación tiene valor descriptivo y pronóstico y puede contribuir a elegir entre PCI y CABG, pero presenta variabilidad entre observadores y no incorpora numerosos determinantes clínicos; por este motivo, las guías contemporáneas recomiendan un uso integrado y no automático. En los pacientes con enfermedad compleja, sobre todo cuando la diabetes, la disfunción ventricular, el tronco coronario izquierdo o la enfermedad de tres vasos hacen plausibles estrategias diferentes, la discusión multidisciplinaria mediante el Heart Team sigue siendo el método más apropiado.
La valoración preprocedimiento también comprende hemograma, función renal, electrolitos, coagulación cuando esté indicada, grupo sanguíneo en los casos quirúrgicos o de alto riesgo, ecocardiografía para valorar la función ventricular y valvular y revisión del tratamiento antitrombótico. La presencia de anemia, trombocitopenia, insuficiencia renal, sangrado reciente o necesidad de anticoagulación crónica puede modificar tanto la elección de la estrategia como la duración del posterior tratamiento antitrombótico. En cirugía, la presencia de estenosis carotídea sintomática, enfermedad aórtica, enfermedad arterial periférica o insuficiencia respiratoria puede requerir un itinerario de valoración específico.
En el paciente con insuficiencia renal crónica, el contraste yodado y la posibilidad de daño renal asociado al procedimiento adquieren especial importancia. El abordaje debe incluir una estimación realista de la relación beneficio-riesgo, la reducción al mínimo del volumen de contraste, la corrección de la depleción de volumen cuando exista, la evitación de fármacos nefrotóxicos innecesarios y la posterior monitorización de la función renal. Sin embargo, la insuficiencia renal no constituye una contraindicación absoluta para la coronariografía o la revascularización cuando el beneficio esperado es elevado, por ejemplo en un infarto con isquemia persistente o inestabilidad hemodinámica.
En los procedimientos electivos, la decisión debe compartirse con el paciente en términos comprensibles. La comunicación debería distinguir claramente la probabilidad de mejorar los síntomas del posible beneficio pronóstico, describir el riesgo de infarto relacionado con el procedimiento, ictus, sangrado, insuficiencia renal, reestenosis, trombosis del stent o complicaciones quirúrgicas y aclarar la posibilidad de posteriores revascularizaciones. Un consentimiento realmente informado es especialmente importante cuando la PCI y el CABG son técnicamente posibles, pero difieren en la invasividad inmediata, la duración de la recuperación y la durabilidad a largo plazo.
El éxito de la PCI depende en gran medida de la preparación de la lesión. El objetivo no es simplemente atravesar la estenosis, sino obtener una luz suficiente y una geometría que permita al stent expandirse simétricamente y adherirse a la pared. Una preparación inadecuada, sobre todo en las lesiones calcificadas, aumenta el riesgo de infraexpansión, malaposición, disección, reestenosis y trombosis. La elección entre balones no distensibles, cutting o scoring balloons, aterectomía rotacional, aterectomía orbital y litotricia intravascular depende de la distribución y profundidad del calcio, el diámetro del vaso, la posibilidad de atravesar la lesión y la experiencia del operador.
La aterectomía rotacional utiliza una fresa diamantada de alta velocidad para modificar principalmente el calcio superficial y facilitar la expansión de la lesión. No debe interpretarse como una técnica destinada a eliminar por completo la placa: el objetivo es modificar la distensibilidad del segmento y crear un trayecto que permita una dilatación posterior. La aterectomía orbital emplea un principio distinto, mediante una órbita excéntrica del dispositivo que produce una modificación progresiva del calcio. Ambas requieren una selección cuidadosa del caso, un manejo específico de la anticoagulación y atención al slow-flow, la perforación, la disección y el daño térmico o mecánico.
La litotricia intravascular utiliza impulsos de presión acústica generados por emisores montados sobre un balón para crear fracturas en el calcio superficial y profundo, mejorando la distensibilidad vascular. Resulta especialmente útil cuando la imagen muestra calcio circunferencial o profundo que hace improbable una expansión adecuada utilizando únicamente el balón. La ventaja conceptual frente a las técnicas ablativas es la posibilidad de modificar el calcio sin requerir una ablación direccional de la superficie luminal; entre sus límites se encuentran la capacidad para atravesar la lesión, la necesidad de un perfil compatible y el coste.
El IVUS y la OCT permiten cuantificar el arco, la longitud y el grosor del calcio y reconocer las condiciones asociadas a la infraexpansión. La OCT, gracias a su mayor resolución, permite visualizar con especial detalle las fracturas del calcio después de preparar la placa, mientras que el IVUS ofrece una mayor penetración y puede preferirse cuando es necesario valorar toda la arquitectura del vaso. La elección de la técnica de modificación no debería guiarse únicamente por la angiografía, sino, en las lesiones complejas, por una comprensión tridimensional del sustrato.
Después de implantar el stent, la optimización comprende comprobar la expansión, la aposición, la cobertura completa de la lesión y la ausencia de disecciones significativas en los bordes. Una infraexpansión marcada constituye uno de los determinantes mecánicos más importantes de trombosis y reestenosis. La posdilatación con un balón no distensible de diámetro adecuado puede corregir parte del problema, pero una infraexpansión resistente en presencia de calcio no modificado puede requerir estrategias avanzadas. Por tanto, es preferible prevenirla que corregirla tardíamente.
Los estudios aleatorizados contemporáneos han reforzado el papel de la imagen intracoronaria en la PCI compleja. RENOVATE-COMPLEX-PCI demostró que la guía por IVUS u OCT en lesiones complejas reduce el riesgo de fracaso del vaso diana frente a la angiografía aislada. ULTIMATE ya había demostrado un beneficio del IVUS en una población más amplia tratada con DES. El efecto deriva de la capacidad para seleccionar correctamente las dimensiones del stent, reconocer el calcio y las disecciones, obtener una mayor expansión y corregir problemas que no son evidentes con la angiografía por sí sola.
La enfermedad del tronco coronario izquierdo merece una valoración diferenciada porque compromete un territorio miocárdico extenso y porque puede ser difícil estimar el porcentaje angiográfico de la estenosis, sobre todo ante lesiones ostiales, difusas o calcificadas. En las estenosis intermedias, el IVUS y la fisiología pueden evitar tanto revascularizaciones innecesarias como el aplazamiento de lesiones realmente significativas. El área luminal mínima en el IVUS puede contribuir a la decisión, pero los umbrales deben interpretarse en el contexto de las dimensiones corporales, la población de referencia y la concordancia con la fisiología.
Cuando el tronco coronario izquierdo requiere revascularización, el CABG conserva un papel de referencia, especialmente ante una anatomía compleja o una enfermedad multivaso asociada. La PCI puede constituir una alternativa razonable en pacientes seleccionados con una complejidad anatómica baja o intermedia y posibilidad de lograr un resultado percutáneo equivalente. EXCEL y NOBLE proporcionaron resultados no completamente superponibles por diferencias en los criterios de valoración y las definiciones, pero en conjunto confirman que la elección no puede basarse en un único ensayo: deben integrarse la complejidad anatómica, la diabetes, la edad, el riesgo quirúrgico y las preferencias.
Las bifurcaciones representan una de las principales causas de complejidad del procedimiento. La estrategia por defecto para muchas bifurcaciones no complejas es la implantación provisional de un stent en la rama principal, tratando la rama lateral solo si resulta necesario; este planteamiento reduce la cantidad de metal, las superposiciones y la complejidad frente a una estrategia sistemática con dos stents. Sin embargo, las lesiones verdaderas complejas, las ramas laterales grandes, la enfermedad ostial larga de la rama secundaria o las anatomías del tronco coronario izquierdo distal pueden requerir una técnica planificada con dos stents.
Entre las técnicas con dos stents, DK-crush, culotte y TAP responden a geometrías distintas. El DK-crush cuenta con evidencias particularmente sólidas en el tronco coronario izquierdo distal complejo cuando lo realizan operadores expertos, pero requiere una secuencia rigurosa de pasos, recruce de la guía y kissing balloon. La imagen intracoronaria es especialmente útil para comprobar la expansión y la aposición en los segmentos proximales y en las zonas de superposición, donde una geometría subóptima puede favorecer la reestenosis o la trombosis.
La proximal optimization technique, o POT, corrige la discrepancia entre los diámetros proximal y distal del vaso principal en las bifurcaciones. Una expansión proximal correcta facilita el recruce de la rama lateral y reduce la malaposición. La secuencia POT, posible apertura de la rama lateral, kissing y re-POT se adapta a la técnica utilizada; estos detalles del procedimiento son importantes porque el fracaso de una PCI de bifurcación se debe con frecuencia más a la geometría final del stent que a la lesión inicial.
La enfermedad de los injertos requiere estrategias específicas. Los injertos venosos degenerados contienen a menudo ateroma friable y trombótico, con un elevado riesgo de embolización distal y no-reflow. Cuando sea técnicamente posible, puede preferirse tratar el vaso nativo en lugar de intervenir sobre el injerto venoso degenerado. La intervención sobre una mamaria interna requiere, en cambio, especial cautela por el riesgo de disección o espasmo y por la importancia pronóstica del conducto.
Una chronic total occlusion, o CTO, es una oclusión coronaria completa de duración presumible de al menos tres meses, caracterizada por flujo anterógrado TIMI 0 y por transformaciones fibróticas y calcificadas progresivas. La decisión de tratarla debe partir de los síntomas, la cantidad de miocardio viable e isquémico, la función ventricular, la calidad de las colaterales, la probabilidad de éxito técnico y el riesgo del procedimiento. La mera presencia de la CTO no constituye una indicación automática para la PCI.
La PCI de las CTO es una disciplina muy especializada. Las estrategias comprenden el abordaje anterógrado con escalada de guías, la disección y reentrada anterógradas y los abordajes retrógrados a través de colaterales septales o epicárdicas. La elección depende de la morfología del muñón proximal, la longitud y composición de la oclusión, la calidad de la zona de aterrizaje distal, la presencia de colaterales utilizables y los fracasos previos. Los algoritmos específicos, entre ellos el hybrid algorithm, favorecen el cambio precoz de una estrategia ineficaz a otra más adecuada.
Los procedimientos de CTO implican mayor exposición a radiación y contraste y más riesgo de perforación, taponamiento, isquemia de las colaterales y complicaciones vasculares que la PCI estándar. El beneficio demostrado más consistente es la mejora de la angina y la calidad de vida en pacientes sintomáticos correctamente seleccionados; no se ha demostrado un beneficio pronóstico universal; por este motivo, el umbral para el procedimiento debe ser más alto y este debería realizarse en centros con experiencia y capacidad para manejar las complicaciones.
La enfermedad difusa constituye un problema diferente de la CTO. Cuando el vaso presenta una reducción larga y progresiva de su calibre, la caída de presión puede estar distribuida sin un único punto focal. El pullback de FFR o de índices no hiperémicos permite distinguir la fisiología difusa de la focal. En un patrón difuso, implantar stents largos o múltiples puede lograr un resultado angiográfico aparente sin normalizar el flujo y aumentar el riesgo de reestenosis, trombosis y necesidad de DAPT prolongada.
El CABG posee una ventaja conceptual en la enfermedad difusa, porque un injerto anastomosado distalmente puede superar varias lesiones proximales y proporcionar una forma de protección frente a la progresión de los segmentos situados más arriba, sobre todo cuando el conducto arterial mantiene una buena permeabilidad; este principio contribuye a explicar la mayor durabilidad quirúrgica observada en algunas poblaciones con enfermedad multivaso compleja y diabetes, en las que todo el árbol coronario suele presentar enfermedad difusa y no solo estenosis focales.
En el CABG, el conducto con la mejor evidencia de durabilidad es la arteria mamaria interna izquierda anastomosada a la LAD. Su elevada permeabilidad a largo plazo depende de las propiedades biológicas de la pared, la producción endotelial de mediadores vasoprotectores y una menor susceptibilidad a la aterosclerosis que la de los injertos venosos. Siempre que sea posible, la LIMA-LAD constituye el pilar de la revascularización quirúrgica y contribuye sustancialmente al beneficio a largo plazo del bypass.
La arteria radial representa un segundo conducto arterial de gran interés. Los datos aleatorizados y metaanalíticos muestran una mejor permeabilidad y menos acontecimientos del injerto que con la vena safena en pacientes seleccionados. Para elegirla deben valorarse la circulación de la extremidad, los antecedentes de accesos radiales, la posible necesidad futura de una fístula para hemodiálisis y la gravedad de la estenosis coronaria diana, porque la competencia de flujo puede favorecer el cierre del injerto arterial.
Los injertos de vena safena siguen utilizándose ampliamente porque están disponibles, son versátiles y permiten alcanzar numerosos territorios. Sin embargo, su biología es menos favorable: después de su implantación en la circulación arterial desarrollan adaptación, hiperplasia de la íntima y posteriormente aterosclerosis acelerada, con un riesgo de degeneración y oclusión que aumenta con el tiempo. Por tanto, la prevención secundaria con estatinas, antiagregantes, control de la presión arterial y abandono del tabaquismo también es esencial para la durabilidad de los injertos.
La revascularización puede realizarse con circulación extracorpórea y parada cardiopléjica o, en casos seleccionados, con el corazón latiendo mediante técnica off-pump. El off-pump puede reducir algunas complicaciones relacionadas con la manipulación aórtica o la circulación extracorpórea en pacientes seleccionados, pero es técnicamente más exigente y no ha demostrado una ventaja universal. La calidad de las anastomosis y la completitud de la revascularización son más importantes que una preferencia ideológica por una técnica.
La manipulación de la aorta ascendente es una posible fuente de embolización cerebral en los pacientes con ateroma aórtico. Las estrategias anaórticas o no-touch, cuando sean técnicamente viables, pueden reducir este riesgo en pacientes seleccionados. La ecografía epiaórtica puede identificar placas que la palpación no reconoce adecuadamente y orientar el lugar de canulación y pinzamiento; estas estrategias son especialmente relevantes en el anciano con aterosclerosis aórtica avanzada.
La completitud quirúrgica depende de la posibilidad de identificar vasos diana con un calibre adecuado y un lecho distal viable. Una coronaria difusamente enferma o muy pequeña puede no ofrecer una diana eficaz. La endarterectomía coronaria se utiliza raramente y en centros expertos cuando una enfermedad difusa grave impide una anastomosis normal, pero aumenta la complejidad y requiere un manejo antitrombótico específico.
Un aumento de la troponina después de una PCI o un CABG es frecuente y no equivale automáticamente a un infarto de miocardio periprocedimiento. La Fifth Universal Definition no utiliza umbrales fijos de biomarcadores para el infarto relacionado con un procedimiento: ante daño miocárdico agudo y síntomas o alteraciones del ECG compatibles, la confirmación requiere imagen coronaria y/o cardíaca según el momento y el contexto de la complicación. Distinguir el simple daño miocárdico procedimental del infarto es importante porque la relevancia pronóstica aumenta con la magnitud del daño y la presencia de una complicación isquémica documentada.
Durante la PCI, la oclusión de ramas laterales, la disección, la trombosis, la embolización distal, el slow-flow y el no-reflow pueden causar necrosis. En la cirugía, la isquemia por pinzamiento cruzado, una protección miocárdica inadecuada, la embolización, los problemas del injerto o un desequilibrio entre aporte y demanda pueden contribuir al daño. La prevención comprende una técnica cuidadosa, anticoagulación adecuada, control hemodinámico y tratamiento precoz de las complicaciones mecánicas.
El sangrado es una de las principales complicaciones pronósticas de la revascularización. Después de una PCI, el riesgo deriva del acceso vascular y el tratamiento antitrombótico; después de un CABG se añaden la hemostasia quirúrgica, la coagulopatía, la hipotermia y la disfunción plaquetaria. El uso del acceso radial, la selección correcta de las dosis antitrombóticas y las estrategias abreviadas de DAPT en pacientes de alto riesgo han reducido la carga hemorrágica sin renunciar a la protección isquémica cuando se aplican adecuadamente.
La fibrilación auricular postoperatoria es frecuente después del CABG y se debe a la inflamación, el estrés adrenérgico, las alteraciones electrolíticas y la vulnerabilidad auricular. Puede prolongar el ingreso y aumentar el riesgo tromboembólico. El manejo comprende el control de la frecuencia o del ritmo según la estabilidad y los síntomas, así como una valoración individualizada de la anticoagulación, teniendo en cuenta el riesgo hemorrágico precoz y la duración de la arritmia.
Las complicaciones neurológicas comprenden el ictus isquémico, la hemorragia y el delirium. En el CABG, el ictus puede deberse a embolización aórtica, fibrilación auricular, hipoperfusión o enfermedad cerebrovascular preexistente. En la PCI, el riesgo es menor en términos absolutos, pero no nulo, sobre todo durante procedimientos complejos del tronco coronario izquierdo, manipulaciones aórticas o en pacientes con ateroma avanzado. El riesgo neurológico constituye uno de los elementos centrales al comparar PCI y CABG, porque el bypass tiende a presentar un mayor riesgo procedimental de ictus, pero puede reducir algunos acontecimientos espontáneos a largo plazo en subgrupos específicos.
El daño renal agudo puede aparecer después de ambas estrategias. En la PCI contribuyen el contraste, la inestabilidad hemodinámica y las comorbilidades; en el CABG se añaden la circulación extracorpórea, la inflamación sistémica y las variaciones de la perfusión. La prevención exige identificar a los pacientes de alto riesgo, optimizar el estado volémico, reducir al mínimo la exposición nefrotóxica y mantener un control hemodinámico cuidadoso. En los pacientes con enfermedad renal avanzada, el riesgo renal debe equilibrarse con el riesgo de no tratar una anatomía coronaria de importancia pronóstica crítica.
El concepto de revascularización completa puede ser anatómico o funcional. La completitud anatómica implica tratar todas las estenosis consideradas significativas en vasos de calibre adecuado; la funcional pretende corregir únicamente las lesiones que causan isquemia o alteraciones fisiológicas. En la práctica contemporánea, la completitud funcional puede evitar procedimientos innecesarios, mientras que en las anatomías complejas la capacidad para alcanzar una revascularización completa influye en la comparación entre PCI y CABG.
En el STEMI con enfermedad multivaso y un paciente hemodinámicamente estable, COMPLETE demostró que tratar las lesiones no culpables significativas durante el ingreso o en un procedimiento programado reduce los acontecimientos cardiovasculares frente a la PCI exclusiva del vaso culpable. Por tanto, las guías contemporáneas han incorporado una estrategia de revascularización completa en pacientes apropiados. El principio cambia radicalmente en el shock cardiogénico, donde CULPRIT-SHOCK demostró un perjuicio de la PCI multivaso inmediata sistemática y respalda el tratamiento inicial exclusivo del vaso culpable, reservando posibles procedimientos posteriores hasta después de la estabilización.
En los NSTE-ACS, la estrategia completa debe individualizarse. La relevancia de las lesiones no culpables puede ser más difícil de interpretar durante el acontecimiento agudo por las alteraciones del tono vascular, la microcirculación y la fisiología. La anatomía, la estabilidad, la función renal, el volumen de contraste y la complejidad determinan si debe completarse la revascularización en el mismo procedimiento, en un procedimiento por etapas o después de una valoración funcional.
Después de la revascularización, el riesgo residual deriva de tres categorías: riesgo del procedimiento, riesgo del segmento tratado y riesgo de la aterosclerosis no tratada. La trombosis del stent, la reestenosis y el fracaso del injerto pertenecen a las dos primeras; las nuevas roturas de placa, la progresión de segmentos nativos, la diabetes, la inflamación, la Lp(a) y las lipoproteínas aterógenas pertenecen a la tercera. Ningún procedimiento elimina este último componente, que requiere tratamiento sistémico permanente.
La prevención secundaria después de una PCI o un CABG debe comprender una reducción intensiva del LDL-C, el abandono del tabaquismo, el control de la presión arterial, el manejo de la diabetes, actividad física, alimentación cardioprotectora y rehabilitación cardíaca. La adherencia al tratamiento es determinante para la durabilidad del resultado. La interrupción prematura de la DAPT después de implantar un stent aumenta el riesgo de trombosis, mientras que suspender las estatinas acelera la progresión de la aterosclerosis nativa y de los injertos venosos.
El seguimiento no requiere coronariografía o pruebas de esfuerzo sistemáticas en cada paciente asintomático. Los estudios deben guiarse por nuevos síntomas, cambios funcionales, un riesgo anatómico elevado o preguntas clínicas capaces de modificar el manejo. El control sistemático mediante imagen invasiva sin indicación puede generar una cascada de procedimientos innecesarios sin mejorar los resultados.
Por tanto, la revascularización contemporánea debe concebirse como una estrategia integrada longitudinalmente: selección apropiada del paciente, definición fisiológica de la lesión, ejecución técnica óptima, tratamiento antitrombótico proporcional, prevención secundaria intensiva y reevaluación a lo largo del tiempo. La calidad del resultado no depende únicamente de la ausencia de estenosis residual al final del procedimiento, sino de la capacidad para reducir de forma duradera la isquemia, los síntomas, los acontecimientos y la necesidad de nuevos procedimientos, manteniendo un riesgo procedimental aceptable.
La diabetes mellitus modifica profundamente el problema de la revascularización porque se asocia a una enfermedad coronaria más difusa, una mayor carga aterosclerótica, vasos de menor calibre, enfermedad microvascular, un mayor riesgo de reestenosis y una progresión acelerada de las lesiones no tratadas. En el paciente con diabetes y enfermedad multivaso compleja, sobre todo cuando está afectada la LAD y el riesgo quirúrgico es aceptable, el CABG suele ofrecer una mayor protección frente a la muerte, el infarto espontáneo y la necesidad de nuevas revascularizaciones que la PCI, a costa de un mayor riesgo procedimental de ictus y una invasividad inicial superior. FREEDOM es uno de los ensayos fundamentales que respaldan esta diferencia.
La superioridad quirúrgica no implica que todos los pacientes con diabetes deban operarse. La enfermedad de un solo vaso o poco compleja, un riesgo quirúrgico elevado, la fragilidad, comorbilidades importantes o una anatomía favorable para la PCI pueden hacer apropiado el abordaje percutáneo. La decisión debe individualizarse y explicarse en términos de balance entre riesgo del procedimiento, recuperación inicial, probabilidad de reintervención y protección a largo plazo. La calidad del control glucémico y de los factores de riesgo sigue siendo determinante con independencia del procedimiento.
En la enfermedad renal crónica, la elección es compleja porque ambas estrategias presentan riesgos específicos. La PCI expone al contraste y puede exigir procedimientos repetidos; el CABG implica un mayor estrés hemodinámico e inflamatorio y riesgo de daño renal agudo. Además, los pacientes con CKD presentan alto riesgo de sangrado y calcificación vascular. La enfermedad renal no elimina el posible beneficio de la revascularización cuando existe una indicación pronóstica o sintomática sólida, pero exige una planificación multidisciplinaria y medidas de protección renal.
En el paciente en diálisis, los datos aleatorizados son limitados y el pronóstico global está muy influido por las comorbilidades y la calcificación. Los injertos arteriales pueden ofrecer ventajas de permeabilidad, pero la disponibilidad de la arteria radial debe valorarse con cautela si la extremidad puede ser necesaria para un acceso vascular de hemodiálisis. En la PCI, la calcificación grave puede requerir litotricia o aterectomía y aumenta el riesgo de infraexpansión del stent.
La edad avanzada no constituye por sí sola una contraindicación para la PCI ni el CABG. Sin embargo, adquieren mayor peso la fragilidad, la cognición, la autonomía, la esperanza de vida y las preferencias. La PCI suele ofrecer una recuperación más rápida y puede preferirse cuando el objetivo prioritario es reducir los síntomas en un paciente con riesgo quirúrgico elevado; el CABG puede seguir siendo apropiado en ancianos seleccionados y robustos con anatomía compleja y una esperanza de vida suficiente para beneficiarse de la mayor durabilidad.
En los pacientes con un CABG previo, la recurrencia isquémica puede deberse a la progresión del vaso nativo o al fracaso del injerto. Una segunda esternotomía implica un riesgo superior al de la primera intervención; por este motivo, suele preferirse la PCI cuando sea técnicamente viable. Por lo general, es preferible tratar el vaso nativo que el injerto venoso degenerado cuando existe una estrategia practicable, porque la PCI del injerto se asocia a mayor embolización distal, no-reflow y recurrencia.
En el paciente con una PCI previa, la nueva revascularización puede deberse a reestenosis, trombosis del stent o progresión de otras lesiones. La imagen intracoronaria es esencial cuando se sospecha un fracaso mecánico del stent, porque permite distinguir infraexpansión, fractura, malaposición, neoaterosclerosis y proliferación neointimal. Tratar la reestenosis sin definir su mecanismo aumenta el riesgo de una segunda recurrencia.
La reestenosis intrastent es una nueva reducción de la luz en el segmento tratado con stent, causada por mecanismos biológicos como la hiperplasia neointimal o la neoaterosclerosis, o por causas mecánicas, sobre todo la infraexpansión del stent. Con los DES de nueva generación, la incidencia es menor que con las tecnologías anteriores, pero sigue siendo clínicamente importante en las lesiones largas, los vasos pequeños, la diabetes, las bifurcaciones, las CTO y especialmente cuando el stent está infraexpandido. El diagnóstico angiográfico debe integrarse, cuando sea posible, con IVUS u OCT para identificar el mecanismo.
La reestenosis por infraexpansión exige corregir mecánicamente la expansión antes de añadir otro fármaco antiproliferativo. Pueden ser necesarios balones de alta presión, litotricia intravascular en determinadas reestenosis calcificadas u otras técnicas. Cuando el problema es predominantemente proliferativo, puede utilizarse un nuevo DES o un balón farmacoactivo según la geometría, el número de capas metálicas y las evidencias disponibles.
La neoaterosclerosis consiste en el desarrollo de características ateroscleróticas dentro de la neointima del stent, entre ellas acumulación de lípidos, calcificación y, en ocasiones, rotura con trombosis. Puede aparecer más precozmente en los DES que en los antiguos stents metálicos. Su presencia subraya que el segmento tratado sigue siendo biológicamente vulnerable y que la prevención sistémica continúa siendo necesaria incluso años después de la PCI.
La trombosis del stent se clasifica en función del tiempo como aguda, subaguda, tardía o muy tardía y constituye un acontecimiento potencialmente catastrófico, que con frecuencia se manifiesta como STEMI o muerte súbita. Entre sus determinantes se encuentran la interrupción prematura de los antiagregantes, la infraexpansión, la malaposición, las disecciones residuales, una elevada carga trombótica, los vasos pequeños, las bifurcaciones, la insuficiencia renal y el estado protrombótico. El manejo exige una coronariografía urgente, restablecer el flujo e identificar el mecanismo mediante imagen cuando sea posible.
El fracaso de los injertos venosos sigue una historia natural diferente. En las primeras semanas pueden predominar la trombosis técnica o por bajo flujo; en los meses siguientes, la hiperplasia de la íntima; y a lo largo de los años, la aterosclerosis acelerada. Los injertos venosos degenerados pueden contener grandes cantidades de material friable y trombótico, haciendo que la PCI presente un alto riesgo de embolización. Elegir el vaso nativo como diana, cuando sea viable, puede ofrecer un resultado más duradero.
Los injertos arteriales, sobre todo la mamaria interna, presentan una permeabilidad claramente superior, pero pueden fracasar por problemas técnicos, competencia de flujo, estenosis de la anastomosis o progresión distal. Una estenosis angiográfica del injerto debe interpretarse en el contexto de la competencia de flujo y la fisiología del vaso nativo, evitando intervenir sobre hallazgos que no explican la isquemia.
El manejo del fracaso tardío requiere a menudo un nuevo Heart Team. La repetición de la PCI del vaso nativo, el tratamiento del injerto, la repetición del CABG y el tratamiento médico pueden presentar perfiles de riesgo muy diferentes. La decisión debe tener en cuenta la extensión de la enfermedad residual, la disponibilidad de conductos, la calidad del lecho distal, la función ventricular y la esperanza de vida. El mero hecho de que una estrategia anterior haya fracasado no implica automáticamente que deba repetirse.
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