Aterosclerosis coronaria

Artículo redactado y revisado por Dr. Luca Moretti

La aterosclerosis coronaria es una enfermedad crónica, progresiva y sistémica de la pared de las arterias coronarias epicárdicas, caracterizada por la formación en la íntima de lesiones fibroateromatosas derivadas de la acumulación y retención de lipoproteínas que contienen apolipoproteína B, de la activación de respuestas inmunitarias innatas y adaptativas, de la modificación fenotípica de las células musculares lisas vasculares, del depósito de matriz extracelular, de la muerte celular, de la formación de un núcleo necrótico y, en las fases avanzadas, de la calcificación y el remodelado de la pared arterial. La enfermedad puede permanecer subclínica durante décadas, determinar una reducción progresiva de la reserva de flujo coronario o complicarse de forma súbita con trombosis superpuesta a la placa, dando lugar a los síndromes coronarios agudos.

La aterosclerosis coronaria no debe identificarse simplemente con la presencia de una estenosis angiográfica. En las fases iniciales e intermedias, el aumento progresivo del volumen de la placa puede compensarse mediante remodelado positivo de la pared, con mantenimiento relativo del calibre luminal a pesar de una carga aterosclerótica ya relevante. Por tanto, una proporción considerable de la enfermedad es no obstructiva y puede no reconocerse mediante la coronariografía convencional aislada, que representa esencialmente una luminografía. La angiografía coronaria por tomografía computarizada, la ecografía intravascular y la tomografía de coherencia óptica han modificado profundamente esta concepción, al permitir evaluar directamente, con capacidades diferentes, la pared arterial, la carga de placa y las características morfológicas de la lesión.

Además, la relación entre aterosclerosis, isquemia miocárdica y síndromes coronarios no es biunívoca. Una placa aterosclerótica puede estar presente sin producir isquemia; una estenosis anatómica intermedia puede no ser hemodinámicamente significativa; una enfermedad difusa puede reducir la capacidad vasodilatadora coronaria incluso sin una única estenosis crítica; y la isquemia puede producirse en ausencia de aterosclerosis coronaria obstructiva por disfunción microvascular o vasoespasmo. Del mismo modo, un síndrome coronario agudo puede originarse en una placa que antes del evento producía una estenosis modesta, cuando a la lesión preexistente se superpone una trombosis provocada por rotura, erosión superficial o, con menor frecuencia, un nódulo calcificado eruptivo.

Por tanto, la concepción contemporánea de la enfermedad ha superado el modelo puramente estenótico. El riesgo clínico depende de la interacción entre la carga aterosclerótica global, la composición y la actividad biológica de las placas, la anatomía coronaria, las condiciones hemodinámicas locales, la inflamación sistémica y local, la capacidad de cicatrización de la pared, la actividad plaquetaria y de la coagulación, las características de la sangre circulante y la cantidad de miocardio dependiente de la lesión. Incluso el concepto tradicional de una única «placa vulnerable» ha sido sustituido progresivamente por el concepto más amplio de placa de alto riesgo y, sobre todo, de paciente de alto riesgo.

Desde el punto de vista epidemiológico, la prevalencia anatómica de la aterosclerosis coronaria no coincide con la de la cardiopatía isquémica, porque una parte relevante de la enfermedad permanece subclínica. Sin embargo, la cardiopatía isquémica constituye la principal manifestación clínica de la aterosclerosis coronaria y representa su indicador epidemiológico global más útil. Según el Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risks 2023, en 2023 había en el mundo aproximadamente 239 millones de personas con cardiopatía isquémica, con unos 8,91 millones de muertes y 193 millones de años de vida ajustados por discapacidad atribuibles a la enfermedad. La cardiopatía isquémica sigue siendo la principal causa cardiovascular mundial de pérdida de años de vida saludable.

La historia natural de la aterosclerosis está fuertemente influida por la exposición acumulativa a los factores causales a lo largo de la vida. En el caso de las lipoproteínas aterogénicas, en particular, el efecto depende tanto de la concentración como de la duración de la exposición: en igualdad de las demás condiciones, una concentración persistentemente elevada de partículas que contienen apoB determina con el tiempo una mayor probabilidad de retención de las partículas en la pared y, por tanto, un mayor crecimiento de la placa; este principio explica la aparición extremadamente precoz de la enfermedad en la hipercolesterolemia familiar y, de forma especular, la gran ventaja cardiovascular asociada a una exposición persistentemente baja a LDL desde las primeras etapas de la vida.

En la actualidad, la enfermedad puede modificarse de manera sustancial. El control intensivo de la exposición a lipoproteínas aterogénicas, del tabaquismo, de la presión arterial, de la diabetes y de otros determinantes cardiovasculares puede ralentizar o detener la progresión de las lesiones, modificar favorablemente su composición y reducir drásticamente el riesgo de eventos aterotrombóticos. La revascularización, cuando está indicada, corrige en cambio las consecuencias hemodinámicas de lesiones específicas y no elimina el proceso aterosclerótico subyacente, que sigue requiriendo tratamiento sistémico permanente.

Etiología, factores de riesgo, patogenia y fisiopatología

La aterosclerosis coronaria es una enfermedad multifactorial y no posee una única causa suficiente para determinarla en todos los individuos. Sin embargo, es posible distinguir exposiciones con evidencia causal especialmente sólida de factores que modifican la probabilidad, la velocidad de progresión o la propensión de la placa a complicarse. Entre los componentes causales mejor demostrados se encuentra la exposición de la pared arterial a lipoproteínas que contienen apoB, con evidencia concordante procedente de genética mendeliana, epidemiología prospectiva, estudios experimentales y ensayos aleatorizados de reducción lipídica.

Las LDL representan cuantitativamente la principal población de partículas aterogénicas en la mayoría de los individuos. El colesterol LDL medido en plasma indica la masa de colesterol transportada por las LDL, mientras que la apoB proporciona una aproximación del número total de partículas aterogénicas, ya que cada partícula aterogénica contiene una molécula de apoB. En presencia de diabetes, resistencia a la insulina, hipertrigliceridemia u otras condiciones en las que la cantidad de colesterol por partícula puede variar, el LDL-C y el número de partículas pueden ser discordantes y la apoB puede describir mejor la carga lipoproteica aterogénica.
La relación entre LDL y enfermedad es acumulativa. Las variantes genéticas que determinan concentraciones de LDL persistentemente elevadas desde el nacimiento producen un aumento del riesgo mucho mayor que un incremento similar iniciado a una edad avanzada, mientras que las variantes que reducen durante toda la vida la exposición a LDL producen una protección cardiovascular especialmente marcada; este comportamiento es coherente con un proceso en el que cada intervalo temporal de exposición ofrece nuevas oportunidades para que las partículas circulantes entren y permanezcan en la pared arterial.

La hipercolesterolemia familiar constituye el ejemplo clínico más evidente. Las variantes patogénicas de LDLR, con menor frecuencia de APOB o las variantes gain-of-function de PCSK9, reducen el aclaramiento de LDL o alteran su interacción con el receptor, provocando una exposición marcadamente aumentada desde el nacimiento. En las formas heterocigotas, la aterosclerosis coronaria puede manifestarse de manera prematura; en las formas homocigotas o compound heterozygous especialmente graves, la carga aterogénica puede hacerse extrema ya durante la infancia o la adolescencia. Al componente monogénico se añade una importante variabilidad poligénica que contribuye al riesgo en la población general.

También las lipoproteínas ricas en triglicéridos y, sobre todo, sus remanentes participan causalmente en la aterogénesis. El triglicérido contenido en las partículas no debe interpretarse como el único agente aterogénico: las partículas remanentes derivadas de VLDL y quilomicrones contienen colesterol, pueden penetrar en la íntima cuando tienen un tamaño compatible y pueden quedar retenidas allí, contribuyendo al depósito de colesterol y a la inflamación. Por tanto, la hipertrigliceridemia es en gran medida un indicador de un metabolismo alterado de las lipoproteínas ricas en triglicéridos y de un mayor número o permanencia de remanentes aterogénicos.

La lipoproteína(a) está constituida por una partícula similar a LDL que contiene apoB100 unida covalentemente a la apolipoproteína(a). Su concentración está determinada predominantemente por la genética del locus LPA y varía enormemente entre individuos. Los estudios genéticos, epidemiológicos y mecanísticos respaldan un papel causal en la aterosclerosis. Además del colesterol transportado por la partícula, la Lp(a) vehiculiza fosfolípidos oxidados y presenta propiedades biológicas que pueden favorecer la inflamación y la aterotrombosis. El riesgo aumenta de forma continua a medida que aumenta la concentración, mientras que los umbrales utilizados en las guías tienen sobre todo una función práctica de estratificación.

El principal acontecimiento inicial en la pared arterial es la retención subendotelial de partículas que contienen apoB. Las lipoproteínas atraviesan el endotelio y pueden interactuar con proteoglucanos de la matriz extracelular de la íntima. La unión entre componentes de la superficie lipoproteica y cadenas de glucosaminoglucanos ralentiza su salida de la pared, aumentando la permanencia local de las partículas. La teoría de la response-to-retention identifica esta retención como un paso fundamental que precede y alimenta la respuesta inflamatoria aterosclerótica.
La distribución de las lesiones no es aleatoria. Las placas tienden a desarrollarse en regiones en las que la geometría vascular genera patrones hemodinámicos alterados, como bifurcaciones y segmentos curvilíneos. Un flujo laminar estable y un shear stress fisiológico favorecen un fenotipo endotelial antiinflamatorio y antitrombótico, asociado, entre otros aspectos, con la expresión de factores como KLF2, la producción de óxido nítrico y el mantenimiento de la función de barrera. En cambio, los flujos oscilatorios o alterados favorecen un fenotipo endotelial ateroprone.

La disfunción endotelial comprende una reducción de la biodisponibilidad de óxido nítrico, aumento del estrés oxidativo, alteración de la permeabilidad, expresión de moléculas de adhesión leucocitaria y modificación del equilibrio entre mediadores vasodilatadores, vasoconstrictores, antitrombóticos y protrombóticos. No constituye simplemente una consecuencia terminal de la placa, sino que participa en las primeras fases de la enfermedad y puede persistir incluso en segmentos en los que la estenosis anatómica es modesta.
Las lipoproteínas retenidas pueden sufrir modificaciones oxidativas, enzimáticas y agregativas. Los lípidos modificados y otros productos de daño activan células endoteliales e inmunitarias a través de pattern-recognition receptors y vías intracelulares proinflamatorias. El endotelio aumenta la expresión de moléculas de adhesión, mientras que quimiocinas como CCL2 contribuyen al reclutamiento de monocitos desde la circulación. Por tanto, la aterogénesis emerge de la interacción entre lípidos extracelulares retenidos y una respuesta inmunitaria local que se autoalimenta progresivamente.

Los monocitos adheridos atraviesan el endotelio y maduran en la íntima a macrófagos con estados funcionales heterogéneos; estas células internalizan lipoproteínas modificadas mediante receptores scavenger, entre ellos CD36 y SR-A, cuya actividad no se regula del mismo modo que el receptor fisiológico de LDL. La acumulación intracelular de ésteres de colesterol determina la formación de las clásicas células espumosas. También las células musculares lisas modificadas fenotípicamente pueden acumular lípidos y adquirir características similares a las foam cells, por lo que una parte de las células espumosas de las placas humanas avanzadas no deriva de los monocitos.

El metabolismo intracelular del colesterol constituye un importante punto de regulación. El exceso de colesterol libre es citotóxico y se esterifica o se transfiere hacia vías de eflujo en las que participan, entre otros, ABCA1 y ABCG1. La eficiencia del eflujo y del transporte inverso del colesterol puede modular el contenido lipídico celular, pero esto no significa que la simple concentración plasmática de HDL-C constituya una diana terapéutica causal equivalente a LDL. De hecho, los estudios de intervención han demostrado que aumentar farmacológicamente el HDL-C no garantiza por sí mismo una reducción de los eventos cardiovasculares.

Los cristales de colesterol, las lipoproteínas modificadas y las señales de daño activan componentes de la inmunidad innata. El inflamasoma NLRP3 puede promover la maduración de interleucina-1β e interleucina-18, con propagación de la respuesta inflamatoria. A su vez, la IL-1β estimula mediadores situados aguas abajo, incluida la IL-6, contribuyendo a una respuesta hepática de fase aguda detectable mediante biomarcadores como la proteína C reactiva de alta sensibilidad. La demostración clínica de que la inhibición selectiva de IL-1β puede reducir eventos cardiovasculares proporcionó una prueba directa de la importancia causal de la inflamación en la fase clínica de la aterosclerosis.
A la inmunidad innata se asocia la inmunidad adaptativa. Los linfocitos T están presentes en las placas humanas y reconocen antígenos relacionados con el proceso aterosclerótico. Las respuestas T helper 1 y el interferón-γ pueden favorecer la activación de los macrófagos e interferir con la síntesis de matriz por las células musculares lisas, mientras que las poblaciones reguladoras pueden ejercer efectos protectores. La composición inmunitaria de la placa es muy dinámica y no puede reducirse a una simple dicotomía entre células «pro» y «anti» aterogénicas.

Las células musculares lisas vasculares desempeñan un papel central y ambivalente. En la media arterial mantienen un fenotipo predominantemente contráctil; durante la aterogénesis, las señales derivadas de lípidos, PDGF, citocinas, estrés mecánico y matriz inducen modulación fenotípica, migración hacia la íntima y proliferación. La reducción del programa SRF-myocardin y la activación de programas regulados, entre otros, por KLF4 acompañan la aparición de fenotipos sintéticos, inflamatorios, osteogénicos o con características similares a macrófagos.
La función de las células musculares lisas no es exclusivamente patógena. Su capacidad para sintetizar colágeno y otros componentes de la matriz extracelular es fundamental para construir la cápsula fibrosa que separa el núcleo altamente trombogénico de la sangre circulante. Una placa con una cápsula rica en matriz, relativamente gruesa y estructuralmente íntegra puede ser clínicamente más estable que una lesión menos estenótica pero caracterizada por un gran núcleo necrótico, inflamación intensa y cápsula delgada.

Con la progresión de la lesión aumentan la muerte celular y la incapacidad de eliminar eficazmente los detritos. En las fases iniciales, la eferocitosis permite a los fagocitos eliminar las células apoptóticas y preservar la homeostasis. En las placas avanzadas, la eferocitosis se vuelve ineficaz; las células apoptóticas sufren necrosis secundaria y liberan lípidos, membranas y señales proinflamatorias. La confluencia progresiva de detritos extracelulares genera el núcleo necrótico, característico del fibroateroma avanzado.
La expansión del núcleo y la inflamación pueden debilitar la cápsula. Los macrófagos y otras células producen metaloproteinasas y proteasas capaces de degradar colágeno y matriz, mientras que los mediadores inflamatorios pueden reducir la síntesis de colágeno por las células musculares lisas. El riesgo de rotura emerge de la interacción entre las propiedades mecánicas del tejido, el grosor de la cápsula, el tamaño del núcleo, la infiltración inflamatoria y la distribución local de las tensiones. Por tanto, no existe un único parámetro que determine inevitablemente la rotura.

La neovascularización representa otra característica de las placas avanzadas. Los microvasos originados sobre todo en los vasa vasorum pueden penetrar en la lesión; su inmadurez estructural los hace permeables y susceptibles a la rotura. La hemorragia intraplaca introduce eritrocitos, membranas ricas en colesterol, hemoglobina, hemo y hierro en el tejido, contribuyendo a la expansión del núcleo, al estrés oxidativo y a la progresión de la lesión.
La calcificación no es un simple depósito pasivo de calcio. Las células musculares lisas pueden adquirir un fenotipo osteogénico y liberar vesículas extracelulares que actúan como núcleos de mineralización. La inflamación, la muerte celular, el estrés oxidativo y, en la enfermedad renal, las alteraciones del metabolismo mineral favorecen este proceso. Las consecuencias mecánicas dependen de la geometría de la calcificación: agregados microscópicos situados en áreas sometidas a estrés pueden aumentar localmente la concentración de las fuerzas, mientras que las calcificaciones confluentes y densas pueden acompañar fases más crónicas y fibróticas de la placa.

La hipertensión arterial acelera la aterogénesis mediante múltiples mecanismos: aumento del estrés mecánico sobre la pared, alteración de la función endotelial, estrés oxidativo, activación neurohormonal y promoción del remodelado vascular. El efecto no es simplemente aditivo con respecto a la dislipidemia. Un entorno hemodinámico desfavorable puede aumentar la susceptibilidad de segmentos arteriales específicos a la retención lipídica e influir posteriormente en las tensiones ejercidas sobre las placas ya formadas.
El tabaquismo aumenta el riesgo mediante la exposición a numerosos compuestos oxidantes y tóxicos, reducción de la biodisponibilidad de óxido nítrico, activación endotelial, inflamación, alteraciones plaquetarias y de la coagulación y modificaciones del metabolismo lipoproteico. Por tanto, el tabaquismo favorece tanto el crecimiento del ateroma como la transición aterotrombótica que determina los eventos agudos. El abandono del tabaco reduce progresivamente el riesgo, aunque el riesgo residual depende de la carga aterosclerótica acumulada y de la duración de la exposición previa.

En la diabetes mellitus concurren hiperglucemia, resistencia a la insulina, dislipidemia aterogénica, estrés oxidativo, productos finales de glicación avanzada, disfunción endotelial, activación inflamatoria y estado protrombótico. La dislipidemia diabética se caracteriza con frecuencia por un aumento de las lipoproteínas ricas en triglicéridos y de los remanentes, reducción del HDL-C y partículas LDL relativamente más pequeñas y pobres en colesterol, situación en la que el LDL-C puede subestimar el número de partículas que contienen apoB.
La enfermedad renal crónica aumenta el riesgo coronario mediante hipertensión, anomalías lipoproteicas, inflamación persistente, estrés oxidativo, disfunción endotelial, toxinas urémicas y alteraciones del metabolismo calcio-fósforo que pueden acelerar la calcificación vascular. En las fases avanzadas, el componente calcificado puede ser especialmente relevante y las lesiones coronarias pueden resultar difusas y técnicamente complejas de tratar.

La adiposidad visceral y la resistencia a la insulina contribuyen mediante alteraciones metabólicas, inflamación y producción de adipocinas. Un papel específico corresponde al tejido adiposo perivascular coronario, que se comunica bidireccionalmente con la pared mediante señales paracrinas. La inflamación vascular puede modificar la biología de la grasa circundante y, recíprocamente, un tejido adiposo disfuncional puede influir en el endotelio y la media; esta interacción sustenta el desarrollo de biomarcadores de imagen derivados de la atenuación de la grasa pericoronaria.

La edad representa uno de los determinantes más potentes del riesgo porque integra la duración de las exposiciones, los cambios de la pared, la inmunosenescencia y la acumulación de alteraciones biológicas. Entre estas últimas ha emergido la hematopoyesis clonal asociada a la edad. Las mutaciones somáticas en genes driver como TET2, JAK2 y DNMT3A pueden expandir clones hematopoyéticos; algunas de estas alteraciones, especialmente las que presentan una marcada actividad proinflamatoria, se asocian con un mayor riesgo aterosclerótico. Los modelos experimentales respaldan un papel causal de mutaciones específicas, pero el cribado cardiovascular sistemático de la clonal hematopoiesis y los tratamientos dirigidos específicamente a este mecanismo aún no forman parte de la práctica clínica habitual.

El sexo biológico modifica la edad de aparición, el perfil de los factores de riesgo y algunas características de la enfermedad, pero no modifica la naturaleza fundamental de los mecanismos aterogénicos. En promedio, las mujeres tienden a desarrollar manifestaciones clínicas más tarde que los hombres, pero el riesgo aumenta considerablemente con la edad y en presencia de diabetes, tabaquismo, hipertensión, dislipidemia o condiciones inflamatorias. La infravaloración del riesgo en las mujeres puede contribuir a retrasos diagnósticos y terapéuticos.
Los antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura pueden reflejar variantes genéticas raras, carga poligénica, Lp(a) elevada, agregación familiar de los factores de riesgo y componentes ambientales compartidos. Por tanto, el riesgo genético no se limita a la hipercolesterolemia familiar. Numerosas variantes comunes influyen en el metabolismo lipídico, la inflamación, la trombosis, la presión arterial y la biología vascular, generando un continuo de susceptibilidad genética en la población.

Las enfermedades inflamatorias crónicas como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico y la psoriasis, así como la infección por VIH, se asocian con un aumento del riesgo cardiovascular mediante combinaciones diferentes de inflamación, alteraciones metabólicas y, en algunos casos, efectos de los tratamientos; estas condiciones pueden incrementar el riesgo respecto al estimado únicamente por los factores convencionales; sin embargo, esto no implica que la aterosclerosis sea una enfermedad autoinmunitaria en el sentido clásico del término: el proceso deriva de la interacción entre exposiciones aterogénicas y respuestas inmunitarias de la pared.
La inactividad física, una alimentación desfavorable, la obesidad, un sueño inadecuado y determinados determinantes psicosociales contribuyen al riesgo mediante efectos sobre la presión arterial, el metabolismo de la glucosa y de los lípidos, la adiposidad, la función endotelial y la inflamación. La contaminación atmosférica, en particular la exposición crónica a partículas finas, también se reconoce como determinante cardiovascular mediante estrés oxidativo, inflamación sistémica y disfunción autonómica y vascular; estos factores actúan en gran medida modulando vías biológicas que convergen con las de los factores de riesgo tradicionales.

En cambio, algunas asociaciones epidemiológicas consideradas históricamente como posibles causas no se han traducido en dianas terapéuticas eficaces. El aumento farmacológico del HDL-C, la reducción de la homocisteína con vitaminas en poblaciones no seleccionadas o el uso de antibióticos contra hipotéticos agentes infecciosos crónicos no han demostrado una prevención fiable de los eventos ateroscleróticos que permita convertirlos en estrategias específicas para la enfermedad coronaria; esta distinción entre correlación epidemiológica y causalidad es esencial en la evaluación de los factores de riesgo.
Con la expansión progresiva de la placa, el vaso puede aumentar inicialmente su diámetro externo mediante remodelado positivo, preservando la luz. Cuando se supera la capacidad de compensación, o cuando el remodelado adquiere características constrictivas, aumenta la estenosis luminal; esta dinámica explica por qué un paciente puede tener un elevado volumen aterosclerótico antes de que la angiografía muestre una estenosis grave y por qué la carga de placa tiene un significado pronóstico independiente del porcentaje de una única estenosis.

El significado fisiopatológico de la estenosis depende de su capacidad para limitar el aumento del flujo cuando se incrementa la demanda miocárdica. En reposo, los mecanismos autorreguladores pueden preservar el flujo distal incluso en presencia de estrechamientos relevantes; durante el ejercicio o el estrés, la vasodilatación arteriolar alcanza progresivamente su límite y la reserva coronaria disminuye. La consecuencia es un desequilibrio entre demanda y aporte de oxígeno que produce isquemia, alteraciones metabólicas, disfunción diastólica y sistólica transitoria, cambios electrocardiográficos y, finalmente, síntomas.
Sin embargo, la relación entre estenosis anatómica e isquemia es imperfecta. La longitud de la lesión, el diámetro del vaso, la presencia de enfermedad difusa, la presión aórtica, las resistencias microvasculares y la circulación colateral influyen en el gradiente de presión y en el flujo; por ello, una estenosis visualmente intermedia puede ser fisiológicamente relevante o irrelevante, mientras que una enfermedad difusa sin estrechamientos focales extremos puede determinar una importante pérdida de presión a lo largo del vaso. La fisiología coronaria invasiva se desarrolló precisamente para medir este componente funcional.

El endotelio aterosclerótico pierde parte de su capacidad normal para modular el tono vascular, mientras que la disfunción microvascular puede coexistir con la enfermedad epicárdica. Por tanto, el estrechamiento fijo de la coronaria representa solo un componente del déficit de perfusión. La vasoconstricción dinámica, las alteraciones de la microcirculación y el aumento de la demanda pueden contribuir a la aparición de síntomas, explicando la variabilidad del umbral isquémico en un mismo paciente.
La fase más peligrosa de la enfermedad se produce cuando la superficie de la placa pierde su integridad y la sangre entra en contacto con material altamente trombogénico o con una superficie endotelial denudada. La exposición del factor tisular, del colágeno y de otros componentes induce adhesión, activación y agregación plaquetaria y activa la coagulación con producción de trombina y fibrina. El tamaño del trombo, la velocidad de la fibrinólisis endógena, el tono vascular y la geometría de la lesión determinan si el evento permanecerá silente, producirá una progresión de la estenosis o provocará un síndrome coronario agudo.

Anatomía patológica, evolución y fenotipos de la placa coronaria

La pared coronaria normal está constituida por íntima, media y adventicia. La aterosclerosis afecta primariamente a la íntima pero, con la progresión, modifica profundamente toda la arquitectura vascular, influyendo en la media, la lámina elástica externa, los vasa vasorum, la adventicia y el tejido adiposo perivascular. El ateroma coronario es generalmente excéntrico y la sección transversal del vaso puede contener simultáneamente regiones con diferente composición tisular.
Los cambios iniciales pueden aparecer mucho antes de las manifestaciones clínicas. Las acumulaciones de células espumosas en la íntima constituyen las denominadas estrías grasas, que, sin embargo, no deben considerarse automáticamente precursores inevitables de placas clínicamente relevantes. La progresión hacia lesiones avanzadas requiere persistencia de la exposición aterogénica, retención lipídica y desarrollo de cambios estructurales más complejos.

Un paso importante es la acumulación extracelular de lípidos dentro de una íntima engrosada rica en proteoglucanos, denominada en la anatomía patológica contemporánea engrosamiento patológico de la íntima. La confluencia de depósitos lipídicos, muerte celular y expansión de los detritos conduce posteriormente a la formación del núcleo necrótico, determinando el paso hacia el fibroateroma.
El fibroateroma contiene un núcleo lipídico-necrótico recubierto por una cápsula constituida principalmente por colágeno, células musculares lisas y matriz extracelular. La cantidad relativa de estos componentes varía enormemente. Una cápsula gruesa y rica en colágeno tiende a proporcionar mayor resistencia mecánica, mientras que una cápsula delgada, con elevada infiltración de macrófagos y menor componente de músculo liso, presenta características asociadas a la rotura.

El thin-cap fibroatheroma, o TCFA, es la lesión histológica clásica considerada precursora de la rotura. En la definición anatomopatológica tradicional presenta un amplio núcleo necrótico cubierto por una cápsula fibrosa de menos de 65 µm de grosor, infiltrada por macrófagos, sin trombo luminal superpuesto; este umbral deriva de estudios histopatológicos y no debe interpretarse como un límite biológico absoluto.
Las placas responsables de eventos no se distribuyen uniformemente a lo largo del árbol coronario. Las lesiones de alto riesgo y las roturas se localizan con frecuencia en los segmentos proximales y medios de las principales arterias epicárdicas, regiones en las que la geometría, las bifurcaciones y los patrones de shear stress pueden favorecer la aterogénesis y la desestabilización. La localización también es clínicamente importante porque una trombosis proximal puede comprometer una mayor cantidad de miocardio.

Durante el crecimiento inicial, el aumento del volumen de la placa puede acompañarse de expansión de la membrana elástica externa; este remodelado expansivo permite acomodar una cantidad considerable de tejido aterosclerótico sin una reducción proporcional de la luz. En consecuencia, una coronariografía aparentemente poco alterada no excluye necesariamente una enfermedad significativa de la pared.
Posteriormente, el remodelado puede volverse insuficiente o adquirir características constrictivas, determinando un estrechamiento progresivo. Las lesiones fibróticas crónicas pueden presentar una luz marcadamente reducida, mientras que otras placas biológicamente activas permanecen relativamente poco estenóticas. Gravedad de la estenosis y riesgo de trombosis constituyen, por tanto, propiedades solo parcialmente correlacionadas.

La calcificación abarca un espectro que va desde depósitos microscópicos hasta grandes placas confluentes. Las microcalcificaciones situadas dentro de una cápsula delgada pueden crear heterogeneidad de las propiedades elásticas y concentrar localmente el estrés mecánico. La macrocalcificación densa es con frecuencia expresión de una enfermedad más crónica y puede acompañar procesos de cicatrización y estabilización, aunque constituye un indicador de elevada carga aterosclerótica global.
Esta distinción explica un fenómeno aparentemente paradójico observable durante tratamientos hipolipemiantes eficaces: el riesgo clínico puede disminuir mientras algunas placas se vuelven más densamente calcificadas. Por tanto, el aumento de la densidad cálcica no equivale necesariamente a una progresión biológica peligrosa. Por el contrario, la puntuación total de calcio coronario conserva un fuerte significado pronóstico porque refleja la cantidad acumulativa de aterosclerosis calcificada desarrollada por el paciente.

La rotura de placa se produce cuando una solución de continuidad atraviesa la cápsula fibrosa y pone la sangre en comunicación con el núcleo necrótico. El material lipídico, el factor tisular y la matriz expuesta inducen rápidamente la formación de trombo. El trombo puede ser no oclusivo, intermitente o completamente oclusivo, y su extensión, más que la morfología aislada de la placa, determina la presentación clínica inmediata.
La rotura tiende a producirse en regiones con cápsula adelgazada e inflamada, a menudo en los hombros de la placa, donde la geometría y las discontinuidades mecánicas pueden aumentar las tensiones. Los macrófagos, la degradación de la matriz y la menor síntesis de colágeno contribuyen a la fragilidad tisular. Sin embargo, la rotura no es el desenlace inevitable de todo TCFA: muchas lesiones de alto riesgo permanecen silentes, evolucionan, regresan parcialmente o cicatrizan.

La erosión superficial constituye un mecanismo distinto. Histológicamente se caracteriza por la presencia de trombo sobre una placa con cápsula fibrosa intacta pero desprovista del revestimiento endotelial normal en la zona afectada. La lesión subyacente tiende a ser relativamente rica en células musculares lisas y proteoglucanos y puede presentar un núcleo lipídico menos prominente que las placas clásicamente rotas.
La patogenia de la erosión comprende interacciones entre alteraciones del flujo, daño o descamación endotelial, matriz rica en ácido hialurónico, activación de pattern-recognition receptors, neutrófilos y formación de neutrophil extracellular traps. La superficie denudada favorece la adhesión plaquetaria y la formación de un trombo frecuentemente rico en plaquetas. En la actualidad, la erosión representa aproximadamente un tercio de los síndromes coronarios agudos en las series contemporáneas, con variabilidad entre poblaciones y métodos utilizados.

In vivo, la OCT no visualiza directamente y con fiabilidad la capa endotelial; por tanto, el diagnóstico intracoronario de erosión es inferencial y se basa sobre todo en la presencia de trombo sobre una placa con fibrous cap intact y ausencia de evidencia de rotura. Por ello, la “plaque erosion” identificada mediante OCT debe distinguirse de la definición histológica estricta que puede establecerse en el estudio anatomopatológico.
Otro fenotipo redefinido recientemente con mayor precisión es la fisuración de la placa. La fisura es un desgarro lateral que atraviesa una cápsula fibrosa relativamente gruesa de una lesión excéntrica y termina en un pequeño núcleo necrótico. Se asocia a trombosis intraplaca y, por lo general, a trombosis luminal escasa o ausente, distinguiéndose de la rotura clásica, que produce una comunicación más amplia entre la sangre y el núcleo necrótico.

El nódulo calcificado eruptivo constituye un sustrato menos frecuente de trombosis coronaria. Se caracteriza por fragmentos de calcio denso que protruyen hacia la luz, interrumpiendo la cápsula y el revestimiento endotelial y asociándose a depósito de fibrina y trombo. Es importante distinguirlo de la simple calcificación nodular cubierta por cápsula y endotelio íntegros, que no constituye por sí misma una lesión trombótica.
Los nódulos calcificados son clínicamente especialmente relevantes en segmentos intensamente calcificados y sometidos a deformaciones mecánicas repetidas. La edad avanzada, la enfermedad renal crónica y la diabetes se asocian con frecuencia a una mayor carga de calcio coronario. Las lesiones nodulares también pueden representar un problema técnico durante las intervenciones percutáneas debido a la rigidez del calcio, la dificultad de expansión del stent y la posibilidad de protrusión cálcica.

Los eventos trombóticos no oclusivos pueden pasar inadvertidos. Un trombo formado sobre una rotura o una erosión puede organizarse progresivamente, incorporarse a la pared y ser sustituido por matriz. Los episodios repetidos de cicatrización de la placa producen capas sucesivas de tejido fibroso y pueden determinar un aumento gradual y “escalonado” del volumen de la lesión sin que se reconozca ningún episodio clínico.
La presencia de estratificaciones dentro de la placa, documentada histológicamente y mediante imagen intracoronaria, atestigua esta historia de daño y reparación. El proceso de cicatrización es protector porque evita la persistencia de la exposición trombogénica, pero al mismo tiempo puede contribuir al crecimiento de la estenosis. Por tanto, la aterosclerosis avanzada debe considerarse un equilibrio dinámico entre depósito lipídico, inflamación, daño superficial, trombosis y reparación.

La hemorragia intraplaca puede producir una rápida expansión del volumen del ateroma incluso en ausencia de trombosis luminal. Los eritrocitos introducidos en la lesión aportan membranas ricas en colesterol, mientras que el hemo y el hierro pueden amplificar el estrés oxidativo y la inflamación. Por tanto, la presencia de hemorragia intraplaca se asocia a características de progresión e inestabilidad.
La neoangiogénesis constituye el sustrato estructural de muchas hemorragias intraplaca. Los microvasos de la placa son frágiles, carecen de la madurez estructural normal y son permeables a células y proteínas plasmáticas. El aumento de la carga inflamatoria y de la demanda metabólica de la placa puede favorecer aún más la angiogénesis, creando un circuito en el que crecimiento, hipoxia tisular, neovasos y hemorragia se sostienen mutuamente.

El tejido inflamatorio no se distribuye de manera uniforme. Los macrófagos y los linfocitos pueden concentrarse en la cápsula y en los hombros de la lesión, mientras otras regiones se vuelven predominantemente fibróticas o calcificadas; por ello, una misma placa puede contener simultáneamente tejido lipídico, fibroso y calcificado con diferentes propiedades biológicas y mecánicas.
La evaluación contemporánea de la placa de alto riesgo considera, por tanto, numerosos atributos: gran carga de placa, núcleo lipídico-necrótico, cápsula delgada, inflamación macrofágica, daño endotelial, remodelado positivo, hemorragia intraplaca, neovascularización, cristales de colesterol, microcalcificaciones, nódulos calcificados superficiales y condiciones hemodinámicas locales desfavorables; estas características aumentan probabilísticamente el riesgo, pero no permiten predecir con certeza el destino de cada lesión.

La postura científica más reciente subraya, de hecho, que el término “placa vulnerable”, tradicionalmente casi sinónimo de TCFA susceptible de rotura, es demasiado restrictivo. Los síndromes coronarios agudos pueden derivar de rotura, erosión o nódulo calcificado, que poseen precursores diferentes. Por tanto, la evaluación del riesgo debe abarcar todas las principales vías que conducen a la trombosis e integrarlas con factores propios del paciente.
Además, el riesgo de evento atribuible a una única placa de alto riesgo es menor de lo que sugerían inicialmente los primeros modelos conceptuales. Muchas lesiones identificadas prospectivamente no causan eventos durante el seguimiento, mientras que el riesgo aumenta en presencia de una elevada carga aterosclerótica global; esto desplaza la atención terapéutica desde la búsqueda de una única lesión “destinada” a romperse hacia el tratamiento sistémico de todo el paciente aterosclerótico.

Las placas coronarias de un mismo individuo pueden encontrarse simultáneamente en fases diferentes. Una arteria coronaria puede contener lesiones fibróticas estables, TCFA, segmentos calcificados, placas cicatrizadas y áreas con enfermedad mínima. La naturaleza multifocal y temporalmente dinámica de la enfermedad explica por qué la revascularización de una estenosis no protege frente a futuras complicaciones de otras placas y por qué el tratamiento sistémico de los factores causales sigue siendo indispensable incluso después de una PCI o un bypass técnicamente perfectos.
El tratamiento hipolipemiante intensivo puede modificar este panorama. La marcada reducción de las lipoproteínas aterógenas disminuye el flujo de nuevo colesterol hacia la pared, reduce progresivamente el componente lipídico e inflamatorio, puede favorecer el aumento relativo del componente fibroso y, en algunos estudios de imagen, determina una modesta regresión volumétrica de las placas. Por tanto, el beneficio clínico deriva no solo de la reducción de la estenosis, que puede ser mínima, sino sobre todo de la modificación de la biología de todo el árbol coronario.

La calcificación observada durante el tratamiento debe interpretarse en el mismo contexto. Una mayor densidad cálcica puede acompañar la transformación de una lesión lipídica e inflamatoria en una estructura más fibrótica y mineralizada; por ello, la progresión de la puntuación de calcio no constituye un método fiable para juzgar el fracaso del tratamiento con estatinas en un paciente individual y las mediciones seriadas del CAC no deben utilizarse como equivalente de la evaluación biológica de la respuesta terapéutica.
Por último, la interacción entre pared, sangre y miocardio subyacente determina la relevancia clínica de cada lesión. Una pequeña trombosis puede ser clínicamente silente si se lisa con rapidez; una trombosis en el mismo tipo de placa puede provocar un infarto extenso si ocluye una gran rama proximal; una estenosis grave puede producir isquemia sin trombosis; una placa poco estenótica puede causar de forma repentina un evento fatal; esta heterogeneidad constituye la base anatomopatológica de la gran variabilidad clínica de la aterosclerosis coronaria.

Manifestaciones clínicas

Durante gran parte de su historia natural, la aterosclerosis coronaria es asintomática. La presencia de una placa no genera dolor por sí misma y el remodelado arterial puede mantener una luz suficiente durante muchos años. Por ello, la enfermedad se descubre con frecuencia de forma incidental mediante calcificaciones coronarias visibles en una TC realizada por otros motivos, mediante puntuación de calcio o mediante CCTA efectuada en el contexto de la estratificación diagnóstica de síntomas aún no atribuidos con certeza al corazón.
Cuando el paciente se vuelve sintomático, la anamnesis debe comenzar por la caracterización precisa del trastorno. Las guías contemporáneas favorecen una descripción directa de los síntomas frente a la clasificación rígida tradicional del dolor como “típico” o “atípico”. Deben identificarse localización, calidad, duración, factores precipitantes, umbral de aparición, forma de resolución, irradiación, síntomas asociados, evolución temporal y relación con actividad física, estrés emocional, exposición al frío y comidas.

La manifestación crónica clásica es una molestia torácica retroesternal descrita como presión, peso, constricción u opresión, provocada de forma relativamente reproducible por el aumento de la demanda miocárdica y que se resuelve con reposo o nitrato sublingual. La irradiación puede afectar a un brazo o a ambos, hombros, cuello, mandíbula, espalda o epigastrio. La duración suele ser de minutos; un dolor extremadamente breve, punzante e instantáneo o un dolor continuo sin cambios durante muchas horas tienen una probabilidad menor de deberse a isquemia miocárdica, aunque por sí solos no permiten excluirla.
El umbral isquémico depende de la relación entre demanda y capacidad de aumentar el flujo coronario. El esfuerzo físico, la taquicardia, el aumento de la presión arterial, el frío y el estrés adrenérgico incrementan el consumo de oxígeno y pueden desencadenar los síntomas. En las estenosis hemodinámicamente significativas, el flujo en reposo puede seguir siendo adecuado, mientras que el incremento necesario durante el ejercicio deja de ser alcanzable.

La disnea de esfuerzo puede representar un equivalente anginoso. La isquemia transitoria puede aumentar las presiones de llenado ventricular izquierdo mediante disfunción diastólica y, cuando es más extensa, reducción de la función sistólica. Por ello, el paciente puede percibir principalmente disnea, menor tolerancia al esfuerzo, fatigabilidad o sensación de debilidad en lugar de dolor torácico.
Las presentaciones menos clásicas adquieren especial importancia en personas mayores, pacientes con diabetes, mujeres y sujetos con comorbilidades que modifican la percepción o la expresión del síntoma. Náuseas, sudoración, disnea, fatiga, dolor epigástrico o molestia mandibular pueden acompañar o sustituir al dolor torácico. Sin embargo, ninguna de estas presentaciones es específica y el diagnóstico debe derivar de la integración del cuadro clínico con las pruebas complementarias.

La estabilidad temporal de los síntomas es fundamental. Un cuadro de esfuerzo relativamente reproducible e invariable a lo largo del tiempo sugiere un síndrome coronario crónico, mientras que un nuevo dolor en reposo, un aumento marcado de la frecuencia o la intensidad de los episodios, una reducción del umbral de aparición o un dolor prolongado deben hacer sospechar un síndrome coronario agudo y requieren una evaluación inmediata con ECG y troponina cardíaca de alta sensibilidad.
La trombosis aguda sobre una placa puede causar un espectro que va desde isquemia transitoria sin necrosis hasta infarto de miocardio con o sin elevación persistente del segmento ST. STEMI, NSTEMI y angina inestable describen la presentación clínico-electrocardiográfica y la presencia o ausencia de necrosis, no el mecanismo morfológico de la placa. Tanto la rotura como la erosión pueden determinar diferentes fenotipos clínicos según la magnitud, persistencia y localización de la trombosis.

En el infarto agudo, el dolor suele ser más intenso y prolongado que en la angina crónica y puede aparecer en reposo. Puede asociarse a sudoración, náuseas, vómitos, disnea, agitación, sensación de muerte inminente o síncope. La ausencia de dolor no excluye el infarto, especialmente en pacientes de edad avanzada, diabéticos o gravemente comprometidos.
Una parte de los infartos es silente o paucisintomática y se reconoce posteriormente por anomalías electrocardiográficas, alteraciones de la cinética regional, cicatriz documentada mediante resonancia magnética o consecuencias funcionales. La neuropatía autonómica diabética puede reducir la percepción del dolor isquémico, pero la isquemia silente también es posible en personas sin diabetes.

La muerte súbita cardíaca puede constituir la primera manifestación de la enfermedad. La isquemia aguda y el infarto pueden crear una intensa inestabilidad eléctrica y provocar taquicardia ventricular o fibrilación ventricular. En otros pacientes, la muerte súbita deriva de cicatrices de infartos previos que constituyen el sustrato anatómico de circuitos de reentrada ventricular.
Una estenosis progresivamente grave puede conducir a isquemia crónica y desarrollo de circulación colateral. Las colaterales pueden mitigar la gravedad de la isquemia y modificar los síntomas, pero no indican una normalización de la perfusión ni eliminan el riesgo asociado a la enfermedad difusa. Una oclusión total crónica puede ser sorprendentemente paucisintomática cuando la circulación colateral está bien desarrollada, o determinar angina incapacitante e isquemia extensa.

La pérdida de miocardio resultante de infartos repetidos o extensos puede evolucionar hacia miocardiopatía isquémica. En esta fase, el paciente puede presentar principalmente disnea, ortopnea, menor tolerancia al esfuerzo, edemas, astenia o ingresos recurrentes por insuficiencia cardíaca, mientras que la angina puede estar ausente. Los antecedentes de síndromes coronarios previos, revascularizaciones o factores de riesgo pueden orientar hacia la etiología isquémica.
Durante la anamnesis deben buscarse sistemáticamente los determinantes de la probabilidad de enfermedad y del pronóstico: edad, tabaquismo actual o previo, hipertensión, diabetes, dislipidemia, enfermedad renal, obesidad, actividad física, eventos cardiovasculares previos, arteriopatía periférica, eventos cerebrovasculares, enfermedades inflamatorias crónicas y antecedentes familiares de coronariopatía prematura.

El tratamiento que ya está tomando aporta información esencial. Deben documentarse el tratamiento hipolipemiante y la adherencia, los antiagregantes o anticoagulantes, los fármacos antihipertensivos, antianginosos y los medicamentos para la diabetes y la insuficiencia cardíaca. La aparición de síntomas a pesar de un tratamiento aparentemente adecuado exige distinguir progresión de la enfermedad, mala adherencia, falta de consecución de los objetivos, mecanismos isquémicos no epicárdicos y diagnósticos alternativos.
Los antecedentes personales o familiares de LDL marcadamente elevado, eventos coronarios muy precoces o presencia de xantomas tendinosos deben hacer sospechar una hipercolesterolemia familiar. Una Lp(a) elevada puede explicar parte del riesgo residual o una fuerte agregación familiar incluso cuando el LDL-C no está excepcionalmente elevado.

La exploración física puede ser completamente normal en el paciente con aterosclerosis coronaria, incluso avanzada. No existe ningún signo físico específico capaz de confirmar o excluir la presencia de placa. La exploración sirve más bien para identificar inestabilidad hemodinámica, consecuencias cardíacas de la enfermedad, patologías concomitantes, signos de aterosclerosis en otros territorios y manifestaciones de condiciones predisponentes.
La evaluación comienza con el estado general y los parámetros vitales: frecuencia cardíaca, presión arterial, saturación cuando esté indicada y signos de hipoperfusión o dificultad respiratoria. Hipotensión, taquicardia persistente, alteración del estado mental, piel fría, oliguria o hipoxemia en el contexto de un síndrome isquémico pueden indicar compromiso hemodinámico y requieren tratamiento urgente.

La exploración cardíaca busca tercer o cuarto ruido, soplos nuevos, alteraciones de la intensidad de los tonos y signos de congestión. Un nuevo soplo sistólico después de un infarto puede señalar insuficiencia mitral isquémica o una complicación mecánica. Los crepitantes pulmonares, la presión venosa yugular elevada, los edemas y otros signos de congestión documentan, en cambio, las consecuencias hemodinámicas de la insuficiencia cardíaca.
La palpación de los pulsos periféricos y la búsqueda de signos de arteriopatía periférica permiten reconocer un fenotipo polivascular, asociado a un riesgo particularmente elevado. Los soplos vasculares pueden sugerir enfermedad en otros territorios, pero su ausencia no excluye aterosclerosis sistémica.

Los xantomas tendinosos, sobre todo a nivel del tendón de Aquiles y de los extensores de las manos, constituyen un hallazgo importante ante la sospecha de hipercolesterolemia familiar. Los xantelasmas y el arco corneal poseen una especificidad mucho menor, especialmente con el avance de la edad, pero un arco corneal muy precoz puede contribuir a la sospecha clínica en el contexto apropiado.
En el paciente con dolor torácico agudo, la exploración debe buscar simultáneamente diagnósticos alternativos potencialmente mortales. Diferencias en el pulso o la presión arterial, déficits neurológicos o un soplo de insuficiencia aórtica pueden orientar hacia disección aórtica; taquicardia, hipoxia y signos de trombosis venosa pueden sugerir embolia pulmonar; el roce pericárdico y el dolor posicional orientan hacia pericarditis. Por tanto, la evaluación coronaria no debe realizarse de forma aislada del contexto de urgencia.

La relación entre síntomas y anatomía puede ser compleja. Los pacientes con placas no obstructivas pueden presentar angina por disfunción endotelial, vasoespasmo o disfunción microvascular, mientras que algunos pacientes con estenosis graves son paucisintomáticos por menor actividad, neuropatía, adaptación progresiva o circulación colateral. Por tanto, la intensidad del dolor no constituye una medida fiable de la carga aterosclerótica.
La aparición de síntomas después de una revascularización previa requiere un nuevo análisis de todo el sistema coronario. Las posibilidades incluyen progresión de placas nativas, reestenosis, trombosis del stent, degeneración de injertos, isquemia por enfermedad difusa, disfunción microvascular y causas no cardíacas. Por tanto, una PCI previa no hace improbable una nueva manifestación aterosclerótica.

Por último, la evaluación clínica debe establecer no solo si los síntomas pueden ser isquémicos, sino también su gravedad funcional. La frecuencia de los episodios, la actividad necesaria para provocarlos, la limitación de las actividades habituales, la respuesta al tratamiento y el impacto sobre la calidad de vida son fundamentales para decidir la intensidad del tratamiento antianginoso y la conveniencia de pruebas adicionales o revascularización.

Pruebas complementarias y diagnóstico

La aterosclerosis coronaria en sentido anatomopatológico no dispone de criterios diagnósticos oficiales internacionales únicos análogos a los existentes para algunas otras enfermedades. El diagnóstico deriva de la demostración anatómica de placa coronaria o de la demostración de coronariopatía aterosclerótica en el contexto clínico correcto. Además, deben mantenerse diferenciadas tres preguntas: presencia de aterosclerosis, presencia de una estenosis obstructiva y presencia de isquemia provocada por la lesión.
Según las guías ESC 2024 sobre síndromes coronarios crónicos, la evaluación del paciente sintomático sigue una secuencia progresiva. En primer lugar se definen los síntomas, las condiciones generales, los factores de riesgo y las posibles características de inestabilidad; a continuación se realizan ECG, pruebas de laboratorio apropiadas y ecocardiografía cuando esté indicada; posteriormente se estima la probabilidad clínica de coronariopatía obstructiva y se selecciona la prueba anatómica o funcional más adecuada.

Toda sospecha de síndrome coronario agudo interrumpe el algoritmo electivo. El dolor en reposo de aparición reciente o persistente, la inestabilidad hemodinámica, las alteraciones isquémicas del ECG u otros elementos de alarma requieren una vía urgente basada en ECG de 12 derivaciones, troponina cardíaca de alta sensibilidad y estratificación del riesgo, con acceso rápido a coronariografía invasiva cuando esté indicada.
En la evaluación crónica, el ECG en reposo puede ser normal incluso en presencia de coronariopatía significativa. Las ondas Q pueden sugerir un infarto previo; las alteraciones del segmento ST o de la onda T pueden reflejar isquemia u otras condiciones; los trastornos de conducción, la hipertrofia y las arritmias modifican la evaluación global y pueden influir en la elección de la prueba posterior. Ninguna alteración electrocardiográfica en reposo es específica de la placa aterosclerótica.

Las pruebas de laboratorio iniciales tienen finalidades diagnósticas y pronósticas diferentes. El perfil lipídico, la glucemia y HbA1c, el hemograma, la creatinina con estimación de la función renal y otras pruebas seleccionadas permiten caracterizar los factores de riesgo y las comorbilidades. La anemia, la disfunción tiroidea u otras condiciones también pueden agravar los síntomas isquémicos modificando la demanda o el transporte de oxígeno.
El perfil lipídico debe incluir al menos colesterol total, HDL-C, triglicéridos y estimación o medición del LDL-C. El colesterol no-HDL representa la cantidad total de colesterol contenida en las partículas aterógenas y es particularmente útil cuando los triglicéridos están elevados. La apoB puede aportar información cuando se sospecha discordancia entre LDL-C y número de partículas, especialmente en la diabetes, la hipertrigliceridemia y cuando se han alcanzado valores muy bajos de LDL-C.

Las guías estadounidenses de 2026 recomiendan medir la Lp(a) al menos una vez en la edad adulta para la evaluación del riesgo. Una concentración de al menos 125 nmol/L o 50 mg/dL se utiliza como nivel de riesgo aumentado, aunque se reconoce que la relación con el riesgo es continua y que la conversión entre unidades molares y de masa no puede efectuarse con un único factor universal debido a la variabilidad de las isoformas de apo(a).
La proteína C reactiva de alta sensibilidad puede contribuir a caracterizar el riesgo inflamatorio residual, pero no diagnostica la aterosclerosis coronaria. Del mismo modo, ningún biomarcador inflamatorio circulante permite identificar con suficiente especificidad una placa coronaria inestable en un paciente individual.

La troponina cardíaca es un biomarcador de lesión miocárdica, no de aterosclerosis. Un aumento y/o una disminución dinámicos de la troponina cardíaca con al menos un valor superior al percentil 99 específico por sexo, asociados a una o más evidencias clínicas, electrocardiográficas o de imagen de isquemia miocárdica aguda, permiten, en el contexto apropiado, establecer el diagnóstico de infarto de miocardio según la definición universal. Una troponina normal no excluye la presencia de aterosclerosis coronaria, incluso extensa.
La ecocardiografía transtorácica evalúa la función ventricular global y regional, las válvulas y diagnósticos alternativos. Una reducción regional de la contractilidad puede indicar isquemia o un infarto previo, pero no localiza necesariamente con precisión la placa responsable. La fracción de eyección ventricular izquierda también posee un importante significado pronóstico en la coronariopatía conocida.

En el paciente con síntomas compatibles con síndrome coronario crónico, la ESC 2024 recomienda estimar la risk factor-weighted clinical likelihood de coronariopatía epicárdica obstructiva integrando edad, sexo, características de los síntomas y principales factores de riesgo. El modelo debe corregirse adicionalmente ante hallazgos clínicos, electrocardiográficos, ecocardiográficos o de imagen que modifiquen sustancialmente la probabilidad.
Una probabilidad muy baja, igual o inferior al 5%, permite generalmente considerar posponer pruebas adicionales si no existen otras razones clínicas. En el rango bajo superior al 5% y hasta el 15%, la utilidad de las pruebas debe individualizarse y la puntuación de calcio puede ayudar a la reclasificación. Entre más del 15% y el 50% la probabilidad es moderada, entre más del 50% y el 85% alta y por encima del 85% muy alta, rangos en los que aumenta progresivamente la indicación de imagen funcional o coronariografía invasiva según el contexto.

La puntuación de calcio coronario mediante TC sin contraste cuantifica la calcificación coronaria, generalmente mediante la puntuación de Agatston. La presencia de calcio coronario constituye evidencia de aterosclerosis coronaria calcificada y la carga de calcio posee un fuerte valor pronóstico. La prueba es particularmente útil en la estratificación preventiva de individuos seleccionados en quienes la decisión terapéutica siga siendo incierta.
Un CAC de cero identifica una población con riesgo generalmente bajo, pero no demuestra la ausencia absoluta de aterosclerosis. Pueden existir placas no calcificadas, especialmente en sujetos más jóvenes, pacientes sintomáticos o en determinadas condiciones de alto riesgo. Por tanto, el CAC no debe utilizarse como único método para excluir una coronariopatía en un paciente con sospecha clínica significativa.

La CCTA es la principal técnica no invasiva para documentar directamente la placa coronaria y la anatomía de la luz. Permite identificar lesiones calcificadas, no calcificadas y mixtas, estimar la gravedad de la estenosis, evaluar la distribución y carga de la enfermedad e identificar anatomías de alto riesgo. En las guías ESC 2024 está especialmente indicada como prueba inicial en pacientes con probabilidad baja a moderada de coronariopatía obstructiva.
La principal ventaja conceptual de la CCTA frente a la luminografía es la visualización de la pared coronaria. De este modo, una placa no obstructiva adquiere relevancia diagnóstica y pronóstica, permitiendo reconocer una enfermedad que podría ser infravalorada por pruebas centradas exclusivamente en la isquemia o por la coronariografía en presencia de remodelado positivo.

Entre las características de la CCTA asociadas a placas de alto riesgo se han descrito baja atenuación, remodelado positivo, calcificaciones puntiformes y napkin-ring sign; estos hallazgos aumentan el riesgo estadístico de eventos y pueden contribuir a la estratificación, pero no son patognomónicos y no identifican con certeza qué placa provocará un futuro síndrome coronario agudo.
El porcentaje de estenosis anatómica no debe equipararse automáticamente a la significación hemodinámica. En particular, en las estenosis intermedias la CCTA puede complementarse con imagen funcional o, en contextos seleccionados, con métodos computacionales de estimación de la fisiología coronaria. La elección depende de la calidad del estudio, la probabilidad clínica, la disponibilidad local y la posible necesidad de proceder a coronariografía invasiva.

La imagen funcional incluye ecocardiografía de estrés, tomografía computarizada por emisión de fotón único, PET y resonancia magnética cardíaca de estrés; estas técnicas no diagnostican directamente la placa, sino que establecen si la enfermedad compromete la perfusión o la función miocárdica. La distribución y extensión de la isquemia aportan información pronóstica importante y pueden orientar la revascularización.
La PET ofrece la ventaja de poder cuantificar el flujo miocárdico absoluto y la reserva de flujo, aportando información sobre la enfermedad epicárdica difusa y la función microvascular. La resonancia magnética permite evaluar simultáneamente perfusión, función ventricular y caracterización tisular, incluida la identificación de cicatriz miocárdica mediante realce tardío con gadolinio.

La prueba de esfuerzo electrocardiográfica conserva utilidad en algunos contextos, pero posee una precisión diagnóstica inferior a las técnicas modernas de imagen y no identifica la placa. En las guías contemporáneas, la imagen anatómica o funcional se prefiere generalmente cuando está disponible y es apropiada, sobre todo cuando el objetivo es definir con precisión anatomía, isquemia y riesgo.
La coronariografía invasiva está indicada cuando la probabilidad de enfermedad obstructiva es muy alta, cuando existen síntomas graves o refractarios, hallazgos no invasivos de alto riesgo, síndrome coronario agudo o cuando se prevé que el conocimiento anatómico pueda conducir directamente a revascularización. Ofrece una excelente resolución temporal y espacial de la luz, pero, sin imagen intracoronaria, aporta información limitada sobre la composición de la pared.

Las estenosis angiográficas intermedias deben evaluarse fisiológicamente cuando su significado no haya sido aclarado ya por evidencia no invasiva. La fractional flow reserve mide la relación de presión distal durante la hiperemia máxima y un valor ≤0,80 identifica convencionalmente una lesión hemodinámicamente significativa. El iFR y otros índices no hiperémicos permiten una evaluación análoga sin inducción farmacológica de hiperemia; para el iFR, el umbral convencional utilizado en los estudios y en la práctica es ≤0,89.
La fisiología intracoronaria responde a la pregunta de si una estenosis reduce de forma significativa el flujo, pero no describe la composición de la placa. Una lesión FFR-negativa puede contener mucho ateroma y conservar significado pronóstico a largo plazo; a la inversa, la decisión de revascularizar una estenosis estable debe basarse principalmente en su impacto hemodinámico, los síntomas y el contexto anatómico, no solo en el porcentaje visual.

La IVUS utiliza ultrasonidos intravasculares y permite medir las dimensiones del vaso, el área luminal, la carga de placa, el remodelado y la distribución del calcio, con una penetración tisular superior a la OCT. Es especialmente útil en la planificación y optimización de la PCI, en las lesiones del tronco coronario izquierdo y en anatomías complejas, además de haber aportado gran parte del conocimiento sobre la progresión y regresión volumétrica del ateroma.
La OCT utiliza luz del infrarrojo cercano y posee una resolución claramente superior a la IVUS, permitiendo una evaluación detallada de la cápsula fibrosa, el trombo, las discontinuidades superficiales y las estructuras calcificadas. Su menor profundidad de penetración limita, en cambio, la capacidad de medir el volumen completo de placas grandes. Es la técnica invasiva más adecuada para distinguir in vivo una rotura de una placa con cápsula aparentemente intacta en el contexto de un síndrome coronario agudo.

Otras técnicas intracoronarias, como la near-infrared spectroscopy integrada con IVUS, pueden identificar tejido rico en lípidos y cuantificar el lipid core burden; estas herramientas tienen un gran valor de investigación y pueden aportar información adicional en contextos seleccionados, pero la caracterización de una placa de alto riesgo no implica automáticamente la indicación de un tratamiento focal preventivo.
El análisis del tejido adiposo pericoronario mediante CCTA puede proporcionar biomarcadores indirectos de la inflamación coronaria. El fat attenuation index y técnicas relacionadas aprovechan las modificaciones del fenotipo adipocitario inducidas por las señales inflamatorias procedentes de la pared; estas herramientas son prometedoras para la estratificación del riesgo y la medicina de precisión, pero no constituyen un criterio diagnóstico autónomo necesario para reconocer la aterosclerosis en la práctica habitual.

La imagen molecular de la placa también sigue siendo predominantemente especializada o experimental. La PET con distintos trazadores y, en particular, el uso de fluoruro de sodio-18F para identificar actividad de microcalcificación han permitido importantes estudios sobre la biología de las lesiones, pero no forman parte de la vía diagnóstica estándar de la mayoría de los pacientes con sospecha de coronariopatía.
Una vez documentada la aterosclerosis, debe definirse su perfil pronóstico: número de vasos afectados, presencia de tronco coronario izquierdo o enfermedad proximal, carga total de placa, gravedad y significación fisiológica de las estenosis, función ventricular izquierda, extensión de la isquemia, infartos previos, diabetes, función renal, riesgo hemorrágico y presencia de enfermedad aterosclerótica en otros territorios.

El diagnóstico diferencial debe incluir causas cardiovasculares y no cardiovasculares de los síntomas. Entre las principales afecciones cardíacas se encuentran el vasoespasmo epicárdico, la angina microvascular, la disección coronaria espontánea, la embolia coronaria, las anomalías coronarias, la miocarditis, la pericarditis, las miocardiopatías y las valvulopatías. Entre las urgencias extracoronarias deben considerarse la disección aórtica y la embolia pulmonar; las causas gastrointestinales, musculoesqueléticas y pulmonares constituyen otros diagnósticos frecuentes.
Cuando la CCTA o la coronariografía excluyen estenosis epicárdicas obstructivas pero persisten síntomas compatibles con isquemia, la evaluación no debe detenerse automáticamente. Las guías ESC reconocen el espectro ANOCA/INOCA y recomiendan, en los pacientes apropiados, considerar disfunción microvascular y vasoespasmo mediante pruebas funcionales no invasivas o invasivas. La presencia de estos mecanismos puede coexistir con aterosclerosis no obstructiva.

El diagnóstico de hipercolesterolemia familiar debe considerarse en pacientes con LDL muy elevado, enfermedad prematura o antecedentes familiares sugestivos. En estos casos, la evaluación puede incluir criterios clínicos validados, pruebas genéticas cuando sean apropiadas y cribado en cascada de los familiares; esto no constituye un criterio para diagnosticar aterosclerosis coronaria, pero permite reconocer una de sus condiciones causales más importantes.
Por último, no es recomendable utilizar variaciones seriadas del CAC como sustituto directo de la respuesta biológica al tratamiento. Las estatinas pueden aumentar la densidad cálcica al tiempo que reducen los eventos. Por tanto, el seguimiento debe centrarse en el control de los factores causales, la consecución de los objetivos terapéuticos, los síntomas, la función ventricular y los nuevos elementos clínicos, reservando la repetición de las pruebas de imagen para cuestiones capaces de modificar concretamente el manejo.

Tratamiento y pronóstico

El tratamiento de la aterosclerosis coronaria tiene dos objetivos distintos pero complementarios: modificar la historia natural de la enfermedad reduciendo la progresión y la aterotrombosis, y controlar las consecuencias hemodinámicas de las lesiones ya presentes. El primer objetivo requiere tratamiento sistémico permanente; el segundo comprende fármacos antianginosos y, en los pacientes apropiados, revascularización mediante PCI o bypass aortocoronario.
El manejo debe comenzar en todas las fases con eliminación del tabaquismo, alimentación cardioprotectora, actividad física apropiada, control de la adiposidad, de la presión arterial, del metabolismo glucídico y de las lipoproteínas aterógenas; estas intervenciones no deben considerarse accesorias al tratamiento farmacológico: actúan simultáneamente sobre múltiples mecanismos causales y reducen el riesgo de eventos cardiovasculares y de otras enfermedades crónicas.

El abandono del tabaco es una de las medidas con mayor impacto pronóstico. Deben abordarse la dependencia de la nicotina, la exposición pasiva y el riesgo de recaída mediante asesoramiento y, cuando esté indicado, tratamiento farmacológico basado en la evidencia. La simple reducción del número de cigarrillos no produce la misma protección que la abstinencia completa.
El patrón alimentario debe priorizar verduras, frutas, legumbres, cereales integrales, frutos secos, pescado y fuentes de grasas insaturadas, limitando las grasas trans, el exceso de grasas saturadas, las carnes procesadas, los alimentos ultraprocesados, los azúcares añadidos y el exceso de sodio. Una dieta de tipo mediterráneo constituye uno de los patrones con mayor respaldo para la prevención cardiovascular. La sustitución de grasas saturadas por grasas insaturadas es metabólicamente diferente de su sustitución por hidratos de carbono refinados.

La actividad física aeróbica regular mejora la capacidad funcional, la presión arterial, la sensibilidad a la insulina, el control del peso y el pronóstico. En pacientes clínicamente estables se recomiendan generalmente al menos 150-300 minutos semanales de actividad aeróbica moderada o 75-150 minutos de actividad vigorosa, asociando ejercicios de fuerza en días específicos y adaptando la intensidad y la prescripción a la situación clínica. Después de un síndrome coronario o una revascularización, la rehabilitación cardíaca estructurada ofrece beneficios pronósticos y funcionales.
La reducción de las lipoproteínas aterógenas representa el principal tratamiento dirigido directamente al sustrato biológico de la enfermedad. En Europa, un paciente con enfermedad aterosclerótica coronaria clínicamente documentada pertenece generalmente a la categoría de riesgo cardiovascular muy alto y el objetivo ESC/EAS sigue siendo una reducción del LDL-C de al menos el 50% respecto al valor basal y un LDL-C inferior a 55 mg/dL, correspondiente a 1,4 mmol/L.

Las guías ACC/AHA 2026 convergen en un objetivo inferior a 55 mg/dL y colesterol no-HDL inferior a 85 mg/dL en pacientes con ASCVD de riesgo muy alto. En pacientes con ASCVD clínica no clasificados como very high risk indican al menos una reducción del LDL-C ≥50% y un objetivo inferior a 70 mg/dL, reconociendo como razonable, en pacientes seleccionados, una intensificación adicional hacia valores inferiores a 55 mg/dL. Las diferencias reflejan sistemas de clasificación distintos más que una interpretación diferente de la causalidad de las LDL.
El tratamiento de primera línea es una estatina de alta intensidad a la dosis máxima tolerada, típicamente atorvastatina 40-80 mg o rosuvastatina 20-40 mg cuando sean apropiadas. La inhibición de la HMG-CoA reductasa reduce el colesterol hepático, aumenta la expresión de los receptores LDL y acelera la eliminación plasmática de las partículas que contienen apoB. La reducción de los eventos es proporcional sobre todo a la reducción absoluta y persistente de la exposición a LDL.

Las estatinas también modifican la composición de las placas, reduciendo el contenido lipídico y la actividad inflamatoria y favoreciendo características estructurales más estables. Por tanto, la expresión “estabilización de la placa” describe un conjunto de transformaciones biológicas más amplio que la simple variación del porcentaje de estenosis. El beneficio clínico puede ser notable incluso cuando el diámetro luminal cambia poco.
Cuando la estatina a la dosis máxima tolerada no permite alcanzar el objetivo, la ezetimiba representa una de las principales adiciones. Al inhibir NPC1L1 a nivel intestinal reduce la absorción de colesterol y determina una mayor up-regulation de los receptores LDL. El beneficio cardiovascular de añadirla a la estatina se ha demostrado después de un síndrome coronario agudo, confirmando que una reducción adicional de LDL obtenida mediante un mecanismo no estatínico produce una reducción adicional de eventos.

Los anticuerpos monoclonales contra PCSK9, evolocumab y alirocumab, impiden la degradación de los receptores LDL y pueden producir reducciones muy marcadas del LDL-C. Ensayos aleatorizados han demostrado una reducción de eventos cardiovasculares en pacientes con ASCVD ya tratados con terapia hipolipemiante optimizada. Los datos más recientes con evolocumab han ampliado además la evidencia de beneficio a poblaciones de alto riesgo con aterosclerosis o diabetes sin infarto o ictus previos.
El ácido bempedoico inhibe la ATP-citrato liasa aguas arriba de la HMG-CoA reductasa y se activa predominantemente en el hígado. Reduce el LDL-C y ha demostrado una reducción de eventos cardiovasculares en pacientes intolerantes a las estatinas o incapaces de recibir las dosis recomendadas. Puede utilizarse solo o junto con ezetimiba y resulta especialmente útil cuando se necesitan reducciones adicionales del LDL-C y no es viable una estatina de alta intensidad.

Inclisirán es un small interfering RNA dirigido contra la síntesis hepática de PCSK9 y produce una reducción prolongada del LDL-C con administraciones espaciadas. Las guías de 2026 reconocen su eficacia para la reducción lipídica en contextos seleccionados; sin embargo, en el momento de esta revisión, los ensayos dedicados a hard cardiovascular outcomes aún no han proporcionado el mismo nivel de evidencia disponible para los anticuerpos monoclonales anti-PCSK9. Cuando el objetivo prioritario es un tratamiento con beneficio sobre los eventos ya demostrado directamente, debe tenerse en cuenta esta diferencia de evidencia.
La elección entre los fármacos no tiene por qué seguir necesariamente una larga secuencia de fracasos. En un paciente muy alejado del objetivo, sobre todo después de un síndrome coronario agudo, es previsible que la estatina sola no sea suficiente. Por ello, las recomendaciones más recientes fomentan un uso más precoz de la terapia combinada, incluida la asociación de una estatina de alta intensidad y ezetimiba ya durante el ingreso por ACS cuando resulte improbable alcanzar el objetivo con monoterapia.

En pacientes con aterosclerosis subclínica, la carga de calcio puede modificar la intensidad del tratamiento. Las guías ACC/AHA de 2026 proponen objetivos progresivamente más intensivos a medida que aumenta el CAC: un CAC de 1 a 99 e inferior al percentil 75 orienta generalmente hacia una estatina de intensidad moderada y un LDL-C inferior a 100 mg/dL; de 100 a 299 o al menos en el percentil 75, hacia un LDL-C inferior a 70 mg/dL; los valores de 300 a 999 requieren al menos una reducción del 50% y un LDL-C inferior a 70 mg/dL, y es razonable intensificar aún más hacia un LDL-C inferior a 55 mg/dL, mientras que un CAC ≥1000 identifica una carga muy elevada para la que se recomienda perseguir una reducción ≥50% y un LDL-C inferior a 55 mg/dL.
Una Lp(a) elevada requiere un control especialmente agresivo de todos los factores modificables. Su nivel se ve poco influido por el estilo de vida y las estatinas no lo reducen, aunque siguen siendo fundamentales para disminuir el LDL-C y el riesgo global. Los anticuerpos anti-PCSK9 producen una reducción moderada de Lp(a), además de LDL-C. En situaciones muy seleccionadas y dependientes del contexto regulatorio puede utilizarse la aféresis de lipoproteínas.

A fecha de 26 de agosto de 2026 aún no existe una demostración aleatorizada concluyente de que la reducción farmacológica selectiva de Lp(a) disminuya los eventos cardiovasculares. Pelacarsen, olpasiran, lepodisiran y otros enfoques antisentido o siRNA han producido reducciones muy marcadas de su concentración, pero los respectivos outcome trials están completados o en curso sin que se haya publicado un resultado cardiovascular definitivo para el primer gran estudio de desenlaces; por tanto, estas terapias deben considerarse perspectivas de gran interés, no sustitutos ya validados de la prevención estándar.
En pacientes de riesgo alto o muy alto con triglicéridos persistentemente elevados a pesar del tratamiento con estatinas, el icosapento de etilo a dosis de 2 g dos veces al día puede considerarse en el contexto previsto por las guías europeas cuando los triglicéridos en ayunas se sitúan aproximadamente entre 135 y 499 mg/dL. El beneficio documentado de este producto específico no debe extrapolarse automáticamente a suplementos genéricos de aceite de pescado ni a cualquier mezcla de ácidos grasos omega-3.

El control de la presión arterial reduce los eventos coronarios, el ictus y la insuficiencia cardíaca. Los inhibidores de la ECA o los antagonistas del receptor de angiotensina están especialmente indicados en presencia de hipertensión, diabetes, enfermedad renal, disfunción ventricular u otras indicaciones específicas. El objetivo debe individualizarse teniendo en cuenta edad, tolerancia, riesgo de hipotensión, perfusión y comorbilidades, buscando generalmente un control intensivo cuando se tolere bien.
En la diabetes tipo 2 asociada a coronariopatía, el tratamiento no puede limitarse a la HbA1c. Los inhibidores de SGLT2 y los agonistas del receptor GLP-1 con beneficio cardiovascular documentado deben seleccionarse según el perfil del paciente, las indicaciones y las comorbilidades. Los efectos favorables de estas clases incluyen mecanismos metabólicos, hemodinámicos, renales y, para algunos fármacos, una reducción sustancial del peso corporal.

En pacientes con sobrepeso u obesidad y enfermedad cardiovascular establecida, el manejo de la adiposidad se ha convertido en parte integrante de la prevención secundaria. El ensayo SELECT demostró que semaglutida 2,4 mg semanales reduce los eventos cardiovasculares mayores en adultos con sobrepeso u obesidad y enfermedad cardiovascular preexistente sin diabetes, evidencia que ha modificado la concepción de la obesidad de simple factor asociado a diana terapéutica cardiovascular.
El tratamiento antiagregante plaquetario debe distinguirse entre prevención primaria y enfermedad clínicamente documentada. La aspirina no está indicada de rutina en todos los individuos con factores de riesgo o mínima calcificación subclínica, ya que el beneficio isquémico debe equilibrarse con el riesgo hemorrágico. En cambio, en la coronariopatía aterosclerótica obstructiva clínicamente significativa y en la prevención secundaria, el tratamiento antiagregante tiene un papel consolidado.

En pacientes con infarto previo o PCI remota, la ESC recomienda generalmente aspirina 75-100 mg al día a largo plazo después del período de doble antiagregación; clopidogrel 75 mg al día constituye una alternativa eficaz. También en pacientes sin infarto o revascularización previos pero con coronariopatía obstructiva significativa se recomienda aspirina a dosis bajas en ausencia de contraindicaciones relevantes.
Después de una PCI electiva por síndrome coronario crónico se utiliza una fase de DAPT, generalmente con aspirina y clopidogrel, cuya duración se adapta a la relación entre riesgo isquémico y hemorrágico y suele situarse entre uno y seis meses en los algoritmos modernos. El tratamiento antitrombótico posterior debe individualizarse según las características del paciente, el procedimiento, el stent y el riesgo de sangrado.

Después de un síndrome coronario agudo, en ausencia de alto riesgo hemorrágico u otras razones para modificar el régimen, las guías contemporáneas mantienen como estrategia de referencia aproximadamente 12 meses de DAPT con aspirina y un inhibidor P2Y12, prefiriendo ticagrelor o prasugrel frente a clopidogrel en los pacientes apropiados sometidos a PCI. En pacientes seleccionados pueden utilizarse estrategias abreviadas, de-escalation o monoterapia con P2Y12 para reducir el riesgo hemorrágico.
En pacientes con riesgo isquémico persistentemente elevado y bajo riesgo hemorrágico puede considerarse una intensificación antitrombótica más allá de la fase estándar. Las opciones validadas incluyen, en contextos seleccionados, aspirina asociada a ticagrelor 60 mg dos veces al día después de un infarto previo o aspirina asociada a rivaroxabán 2,5 mg dos veces al día en la coronariopatía o enfermedad polivascular de alto riesgo. El beneficio isquémico debe compararse siempre con el aumento de hemorragias mayores.

La demostración de que la inflamación constituye un riesgo residual modificable ha introducido el tratamiento antiinflamatorio en la prevención coronaria. CANTOS demostró que la inhibición de IL-1β con canakinumab puede reducir eventos independientemente de la reducción lipídica, pero el fármaco no se ha convertido en tratamiento rutinario de la aterosclerosis debido a su perfil global de riesgo, costes e indicaciones regulatorias.
La colchicina a dosis bajas, en cambio, ha demostrado una reducción de eventos tanto después de un infarto como en la enfermedad coronaria crónica. Las guías ESC 2024 indican que colchicina 0,5 mg/día debería considerarse en pacientes con síndrome coronario crónico y aterosclerosis para reducir infarto, ictus y necesidad de revascularización, evaluando la función renal y hepática, la tolerabilidad y las posibles interacciones farmacológicas.

Los fármacos antianginosos reducen los síntomas, pero no deben confundirse con el tratamiento que modifica el proceso aterosclerótico. Los betabloqueantes y los antagonistas del calcio representan opciones frecuentes, seleccionadas según frecuencia cardíaca, presión arterial, función ventricular y comorbilidades. Los nitratos de acción prolongada, la ranolazina y otros agentes pueden añadirse o sustituirse cuando sea necesario. El nitrato sublingual sigue siendo útil para el control rápido del episodio anginoso.
El beneficio pronóstico de los betabloqueantes depende del contexto. Son fundamentales en muchas situaciones con disfunción ventricular, insuficiencia cardíaca u otras indicaciones específicas; en cambio, no debe atribuirse automáticamente un beneficio preventivo indefinido a todos los pacientes con coronariopatía estable y función ventricular normal solo por presentar aterosclerosis.

La revascularización está indicada para mejorar los síntomas cuando la isquemia debida a estenosis significativas persiste a pesar de un tratamiento médico adecuado y en anatomías o condiciones específicas en las que puede mejorar el pronóstico. La decisión debe integrar anatomía, fisiología, función ventricular, diabetes, complejidad de la enfermedad, riesgo quirúrgico, posibilidad de lograr una revascularización completa y preferencias informadas del paciente.
En la enfermedad del tronco coronario izquierdo y en las formas multivaso complejas, el bypass conserva un papel fundamental. En pacientes con anatomía compleja, diabetes y enfermedad multivaso, el CABG puede ofrecer ventajas frente a la PCI, mientras que en anatomías menos complejas la PCI puede representar una alternativa apropiada. La comparación debe realizarse mediante Heart Team cuando la elección no sea evidente.

En la enfermedad crónica sin afectación significativa del tronco coronario izquierdo y con función ventricular conservada, la revascularización no debe presentarse como una “cura de la aterosclerosis”. Estudios contemporáneos han demostrado que una estrategia invasiva inicial no determina automáticamente una ventaja de supervivencia frente al tratamiento médico óptimo en todos los pacientes estables, aunque ofrece un mejor control de la angina en los sujetos sintomáticos y tiene indicación pronóstica en subgrupos anatómicos específicos.
En el síndrome coronario agudo, la revascularización tiene una finalidad diferente: restablecer rápidamente la perfusión de un vaso afectado por trombosis aguda y prevenir una mayor necrosis. En pacientes con STEMI, la PCI primaria representa la estrategia de reperfusión preferente cuando puede realizarse dentro de los tiempos recomendados; en las NSTE-ACS, la urgencia del abordaje invasivo depende del perfil de riesgo clínico y hemodinámico.

La imagen intracoronaria mejora la comprensión de la lesión y la optimización de la PCI en anatomías complejas. La OCT puede identificar mecanismos como rotura, erosión, calcio y complicaciones del stent; la IVUS es especialmente útil para definir las dimensiones vasculares, la carga de placa y optimizar intervenciones complejas. Sin embargo, la image guidance no sustituye la necesidad de una indicación correcta para la revascularización.
El tratamiento preventivo focal de una placa no culpable de alto riesgo, por ejemplo mediante stenting preventivo, es objeto de intensa investigación. Estudios recientes han demostrado que la idea es técnicamente posible en poblaciones seleccionadas, pero la identificación de una placa con características de alto riesgo no constituye actualmente una indicación generalizada para el implante profiláctico de stent. El tratamiento sistémico sigue siendo el estándar para la gran mayoría de las placas no responsables de eventos.

El seguimiento debe comprobar la consecución y el mantenimiento de los objetivos lipídicos y de presión arterial, el control glucémico, el abandono del tabaco, la actividad física, el peso corporal, la adherencia y la tolerabilidad. La mala adherencia constituye una de las principales causas de riesgo residual aparentemente “resistente” al tratamiento. Antes de clasificar un tratamiento como ineficaz, por tanto, es necesario comprobar la dosis realmente tomada, la persistencia terapéutica y las interacciones.
El pronóstico depende mucho más de la carga global de riesgo que de la simple presencia de una única estenosis. La enfermedad multivaso, el tronco coronario izquierdo, una elevada carga de placa, el infarto previo, la disfunción ventricular, la diabetes, la enfermedad renal, la arteriopatía periférica, la Lp(a) elevada y la exposición persistente a LDL o al tabaco identifican pacientes con mayor riesgo.

Una CCTA que demuestre aterosclerosis no obstructiva no debe interpretarse como “arterias coronarias normales”. El riesgo es menor que el asociado a una enfermedad obstructiva extensa, pero mayor que el de los individuos sin placa, y aumenta con la carga total. Por tanto, el reconocimiento precoz de la enfermedad no obstructiva crea una oportunidad de prevención antes de la aparición de isquemia o trombosis clínicamente manifiestas.
Una reducción muy intensa y persistente de LDL puede producir estabilización y, en algunos pacientes, una modesta regresión del volumen ateromatoso; sin embargo, no elimina instantáneamente el riesgo acumulado durante décadas de exposición previa; esto explica el riesgo residual observado incluso en los ensayos modernos: al riesgo lipídico residual pueden sumarse inflamación, Lp(a), remanentes, trombogenicidad, diabetes, enfermedad renal y una elevada carga de placa ya estructurada.

Por tanto, la prevención más eficaz sigue siendo la iniciada precozmente. La relación acumulativa entre exposición a partículas apoB y aterosclerosis implica que reducir LDL antes de la aparición de una elevada carga de placa puede producir un beneficio a lo largo de la vida mayor que iniciar la misma reducción después de décadas de exposición. El tratamiento del paciente con enfermedad ya manifiesta sigue siendo esencial, pero la prevención primordial y primaria posee un potencial aún mayor para reducir la carga global de enfermedad.

Complicaciones

La complicación más frecuente de la progresión crónica es el aumento de la carga aterosclerótica hasta la formación de una estenosis hemodinámicamente significativa. La reducción de la reserva coronaria produce isquemia durante el aumento de la demanda miocárdica, causando angina, disnea de esfuerzo y limitación funcional. La progresión puede ser lenta y continua o avanzar de forma escalonada mediante episodios subclínicos de trombosis y cicatrización.
La enfermedad difusa puede comprometer la perfusión incluso sin una única estenosis crítica. La pérdida progresiva de presión a lo largo de segmentos difusamente ateroscleróticos y la disfunción endotelial concomitante reducen la capacidad del árbol coronario para aumentar el flujo durante el estrés; esta forma puede ser especialmente difícil de reconocer mediante la sola evaluación angiográfica visual.

La complicación más importante desde el punto de vista pronóstico es la aterotrombosis coronaria. La rotura, la erosión o el nódulo calcificado eruptivo pueden provocar una rápida acumulación de plaquetas y fibrina. Un trombo parcialmente oclusivo puede causar isquemia inestable o NSTEMI; una oclusión persistente de una arteria epicárdica puede causar un infarto extenso y, según el territorio, STEMI.
La trombosis puede ser transitoria y lisarse espontáneamente. En estos casos, el paciente puede presentar un episodio isquémico breve o no percibir ningún síntoma. El trombo residual puede organizarse en la pared, contribuyendo al crecimiento de la placa y creando el sustrato para una estenosis posterior más importante. Así, la misma biología que produce los eventos agudos puede contribuir a la progresión aparentemente “crónica” de la enfermedad.

Cuando una aterotrombosis coronaria aguda provoca isquemia y necrosis miocárdica se desarrolla un infarto de miocardio primario. La extensión de la necrosis depende de la localización y duración de la oclusión, el territorio en riesgo, la circulación colateral, el posible precondicionamiento, la demanda metabólica y la rapidez de la reperfusión. El daño puede variar desde pequeños infartos subendocárdicos hasta necrosis transmurales extensas.
El infarto puede provocar insuficiencia ventricular izquierda aguda. La pérdida de una cantidad crítica de miocardio contráctil reduce el gasto cardíaco y aumenta las presiones de llenado, provocando congestión pulmonar hasta edema pulmonar. En los casos más graves se desarrolla shock cardiogénico, caracterizado por hipoperfusión sistémica y elevada mortalidad.

La isquemia aguda altera profundamente la electrofisiología miocárdica. Las diferencias regionales de potencial, velocidad de conducción y refractariedad pueden provocar extrasístoles, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular; estas arritmias constituyen uno de los principales mecanismos de muerte súbita en las fases iniciales del infarto.
Después de la cicatrización, la cicatriz fibrosa puede convertirse en un sustrato permanente para circuitos de reentrada. Por tanto, pueden aparecer taquicardias ventriculares monomorfas meses o años después de un infarto, especialmente en pacientes con función ventricular reducida. La estratificación del riesgo arrítmico y la eventual indicación de un desfibrilador implantable dependen del cuadro clínico y de la función ventricular, no de la placa coronaria de forma aislada.

Una necrosis miocárdica extensa puede determinar remodelado ventricular, dilatación y reducción progresiva de la función sistólica. El aumento del estrés parietal y la activación neurohormonal favorecen una mayor dilatación y disfunción, hasta la miocardiopatía isquémica y la insuficiencia cardíaca crónica.
Los infartos que afectan a los músculos papilares o alteran la geometría ventricular pueden producir insuficiencia mitral isquémica. En la fase aguda, la rotura, más típicamente del músculo papilar posteromedial después de un infarto inferior, puede causar insuficiencia mitral aguda grave, edema pulmonar y shock, y constituye una urgencia de cirugía cardíaca.

La necrosis transmural puede provocar rotura del tabique interventricular con un shunt agudo izquierda-derecha. La consiguiente sobrecarga del ventrículo derecho y la reducción del gasto sistémico pueden conducir rápidamente al shock. La rotura del tabique es hoy menos frecuente gracias a la reperfusión precoz, pero sigue siendo una complicación de extrema gravedad.
La rotura de la pared libre ventricular puede causar hemopericardio y taponamiento cardíaco, a menudo con deterioro hemodinámico repentino o muerte. Las formas contenidas pueden evolucionar hacia un pseudoaneurisma ventricular, estructura desprovista de la pared miocárdica normal y con riesgo de rotura posterior.

El remodelado después de un infarto puede producir un aneurisma ventricular verdadero, constituido por una pared cicatricial adelgazada. El aneurisma puede causar insuficiencia cardíaca, arritmias ventriculares y estasis sanguínea. La contractilidad regional reducida, especialmente a nivel apical, favorece la formación de trombo ventricular izquierdo.
Un trombo ventricular puede embolizar a la circulación sistémica y provocar ictus isquémico o embolias periféricas; este mecanismo es distinto de la aterotrombosis coronaria, pero constituye una consecuencia indirecta de un gran infarto aterotrombótico. El riesgo depende de la localización del infarto, la gravedad de la acinesia, la morfología del trombo y otras condiciones protrombóticas.

La inflamación pericárdica puede aparecer en los días posteriores a un infarto transmural por extensión de la inflamación a la superficie epicárdica. Un síndrome pericárdico autoinmunitario tardío posinfarto es hoy mucho menos frecuente; estas complicaciones deben diferenciarse de una nueva isquemia cuando el paciente vuelve a referir dolor torácico después del evento.
Los infartos repetidos, incluso pequeños, pueden producir una pérdida progresiva de miocardio viable. El resultado final puede ser una miocardiopatía isquémica con insuficiencia cardíaca crónica, arritmias, insuficiencia mitral funcional y reducción sustancial de la supervivencia. Por tanto, la prevención de nuevos eventos es fundamental incluso después de una revascularización exitosa.

Una placa o un trombo pueden generar microembolización distal de material aterotrombótico, con obstrucción de la microcirculación y pequeños focos de necrosis. Durante los síndromes coronarios agudos y durante intervenciones sobre lesiones ricas en trombo o ateroma, este fenómeno puede contribuir a la microvascular obstruction y a la falta de recuperación completa del flujo tisular a pesar de la reapertura angiográfica de la arteria epicárdica.
El fenómeno de no-reflow después de una PCI deriva de una combinación de microembolización, lesión por isquemia-reperfusión, edema, disfunción endotelial y vasoconstricción microvascular. Se asocia a una mayor extensión del infarto y peor pronóstico. No representa una simple persistencia de la obstrucción epicárdica, ya que el vaso tratado puede aparecer permeable mientras la perfusión tisular continúa gravemente comprometida.

La progresión puede culminar en una oclusión coronaria total crónica. La arteria distal puede perfundirse a través de colaterales, pero la reserva de flujo suele seguir siendo limitada. Los pacientes pueden presentar angina, isquemia, función ventricular reducida o ningún síntoma evidente. El tratamiento depende de los síntomas, la isquemia, la viabilidad, la anatomía y la probabilidad de éxito del procedimiento.
La calcificación grave no solo aumenta la carga pronóstica, sino que también hace más compleja la revascularización. El calcio puede impedir una expansión adecuada del stent, aumentar el riesgo de disección u otras complicaciones del procedimiento y requerir técnicas específicas de modificación de la placa. La planificación mediante imagen intracoronaria adquiere especial importancia en estas lesiones.

Además, la aterosclerosis coronaria representa con frecuencia la expresión de una enfermedad polivascular. La aterosclerosis carotídea, aórtica y periférica no es una consecuencia directa de la placa coronaria, pero comparte las mismas exposiciones causales. Su coexistencia identifica un fenotipo con elevada carga sistémica y riesgo particularmente alto de infarto, ictus y muerte cardiovascular.
Un síndrome coronario agudo no elimina el riesgo después de la cicatrización de la lesión culpable. Numerosas placas no culpables permanecen en el árbol coronario y pueden progresar o desestabilizarse. El riesgo de eventos recurrentes es especialmente elevado en el período posterior al ACS y persiste a largo plazo, sobre todo cuando LDL, presión arterial, diabetes, tabaquismo, inflamación u otros determinantes no se controlan intensivamente.

También después de una PCI existen complicaciones específicas del tratamiento, entre ellas trombosis del stent y reestenosis, que deben distinguirse de la progresión de la aterosclerosis nativa. La trombosis del stent es un evento aterotrombótico/procedimental potencialmente catastrófico; la reestenosis deriva principalmente de la respuesta proliferativa y, en fases muy tardías, puede asociarse a neoaterosclerosis dentro del stent.
Después de un bypass aortocoronario, la enfermedad nativa continúa progresando y los injertos pueden desarrollar patologías propias. Los injertos venosos son susceptibles a hiperplasia intimal y posterior aterosclerosis acelerada, con posibles estenosis, degeneración y trombosis. Por tanto, la revascularización quirúrgica no reduce la necesidad de prevención lipídica y cardiovascular intensiva.

La consecuencia terminal de las complicaciones puede ser la muerte cardiovascular por infarto extenso, shock, arritmia ventricular, complicación mecánica o insuficiencia cardíaca progresiva. El riesgo individual no está determinado por una única característica de la placa, sino por la integración entre carga anatómica, actividad biológica, función ventricular, comorbilidades, eficacia de la prevención y rapidez del tratamiento de los eventos agudos.
La disponibilidad de tratamientos hipolipemiantes potentes, antiagregantes, estrategias antiinflamatorias seleccionadas, revascularización moderna y control intensivo de los factores de riesgo ha modificado profundamente el pronóstico de la enfermedad. Sin embargo, la elevadísima carga global de cardiopatía isquémica demuestra que la principal complicación de la aterosclerosis coronaria sigue siendo su capacidad para progresar silenciosamente durante décadas antes de manifestarse. Por tanto, la identificación y el tratamiento precoces de la exposición causal constituyen la estrategia con mayor potencial para reducir de forma definitiva su morbilidad y mortalidad.