Disfunción microvascular coronaria

Artículo redactado y revisado por Dr. Luca Moretti

La disfunción microvascular coronaria, abreviada CMD, es la incapacidad de los pequeños vasos del corazón para regular adecuadamente la perfusión y la resistencia. Afecta a prearteriolas, arteriolas y capilares que no se resuelven mediante la coronariografía convencional y puede derivar de anomalías estructurales, vasomotoras o de su combinación; el término alteración fisiopatológica no identifica por sí solo un síndrome. La CMD puede ser sintomática, silente, primaria o secundaria a otras enfermedades.
La CMD no es sinónimo de angina microvascular. Esta última requiere una presentación isquémica atribuible a la microcirculación, típicamente en ausencia de una estenosis epicárdica capaz de explicar los síntomas; la CMD, en cambio, puede detectarse en enfermedad coronaria obstructiva, infarto, miocardiopatía, estenosis aórtica, insuficiencia cardíaca o después de revascularización. El límite clínico evita el sobrediagnóstico. Un valor anormal describe una función, no demuestra automáticamente la causa del dolor.

La microcirculación concentra la mayor parte de la resistencia coronaria y adapta instante a instante el flujo al consumo de oxígeno. Dado que no existe una única prueba que mida todos sus componentes, el diagnóstico integra flujo, reserva, resistencia, vasorreactividad, anatomía epicárdica y contexto miocárdico; la evaluación multidominio es más informativa que un umbral aislado. La adenosina y la acetilcolina interrogan mecanismos diferentes y pueden ofrecer resultados discordantes, ambos válidos.
El interés clínico deriva de la frecuencia de la CMD y de sus asociaciones con isquemia, angina persistente, disfunción diastólica, insuficiencia cardíaca y pronóstico adverso; sin embargo, estas asociaciones no autorizan a considerar cada CFR baja como una enfermedad autónoma ni a prescribir un tratamiento universal; la causalidad contextual debe reconstruirse. El significado de una misma medida cambia entre ANOCA, infarto agudo, miocardiopatía y paciente asintomático.

Etiología, factores de riesgo, patogenia y fisiopatología

Las arterias epicárdicas tienen principalmente una función de conducción, mientras que vasos progresivamente más pequeños modulan la resistencia. Las prearteriolas responden a la presión y a señales endoteliales, las arteriolas al metabolismo local y los capilares distribuyen oxígeno y sustratos; el gradiente transmural desfavorable hace al subendocardio más vulnerable. La regulación coronaria combina miogenicidad, metabolismo, endotelio y control neurohumoral. Un defecto en cualquier nivel puede producir una perfusión heterogénea sin estrechamiento visible.
Durante la hiperemia farmacológica, la microcirculación sana reduce drásticamente la resistencia y aumenta varias veces el flujo. En la CMD estructural, la hiperemia permanece limitada por remodelado inward de las arteriolas, engrosamiento de la media, fibrosis perivascular, compresión extravascular o pérdida de capilares, con una resistencia mínima a menudo elevada. El fenotipo estructural reduce sobre todo el flujo máximo. Hipertensión, diabetes, hipertrofia y envejecimiento favorecen esta configuración, pero ningún índice hemodinámico equivale a un examen histológico.

La CMD funcional puede presentar una reserva reducida pese a conservarse la resistencia hiperémica. En muchos casos, el denominador es un flujo en reposo excesivo, debido a taquicardia, mayor trabajo cardíaco, disregulación autonómica o un tono vascular inapropiadamente bajo, de modo que se reduce el margen relativo de incremento; el fenotipo funcional no implica vasos normales en todos los aspectos. El flujo absoluto, la frecuencia, la presión y el producto frecuencia-presión ayudan a interpretar una CFR reducida.
El endotelio libera óxido nítrico, prostaciclina y mediadores hiperpolarizantes, contrarrestados por endotelina, tromboxano y especies reactivas. El estrés oxidativo, la inflamación, las lipoproteínas modificadas y la resistencia a la insulina reducen la biodisponibilidad de óxido nítrico y favorecen la adhesión leucocitaria, la trombogenicidad y la vasoconstricción. La disfunción endotelial afecta a arterias y microvasos. Puede preceder a la placa evidente, pero una respuesta endotelial anormal no coincide necesariamente con isquemia clínica o espasmo diagnosticado.

El espasmo microvascular es una vasoconstricción dinámica provocable con acetilcolina, reconocida cuando aparecen síntomas típicos y alteraciones isquémicas del ECG sin un estrechamiento epicárdico igual o superior al 90 por ciento. Puede coexistir con una reserva adenosínica reducida o con espasmo epicárdico, creando endotipos superpuestos. La vasoconstricción dinámica difiere del remodelado fijo. El sistema autónomo, el músculo liso, el endotelio, la inflamación y la sensibilidad receptorial contribuyen con un peso variable.
La hipertensión y la hipertrofia ventricular aumentan la compresión intramiocárdica y la demanda de oxígeno, mientras que la rarefacción y la fibrosis impiden un aumento proporcional de la oferta. La diabetes añade glicación, disfunción mitocondrial, neuropatía autonómica y pérdida capilar; la obesidad y el sedentarismo mantienen la inflamación y un flujo basal elevado. Los determinantes metabólicos actúan sobre varios compartimentos. El control de la presión o de la glucemia es esencial, pero una respuesta incompleta no demuestra que el mecanismo inicial fuera erróneo.

La enfermedad renal crónica, la anemia, las apneas del sueño, el tabaquismo, la dislipidemia y la inflamación sistémica alteran la oxigenación, el tono y la estructura microvascular. El lupus, la artritis reumatoide y otras enfermedades inmunomediadas pueden combinar endotelitis, aceleración aterosclerótica, microtrombosis y tratamiento iatrogénico, lo que obliga a distinguir la asociación de la causalidad dominante. El contexto sistémico orienta las pruebas y el tratamiento. La CMD no debe convertirse en una etiqueta que sustituya al diagnóstico de la enfermedad primaria.
La miocardiopatía hipertrófica, la amiloidosis, la estenosis aórtica y otras formas de hipertrofia producen compresión, reducción relativa de la densidad capilar y alta demanda; las miocardiopatías dilatadas y las miocarditis pueden alterar el endotelio y el acoplamiento metabólico. En la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, inflamación, rigidez y CMD forman una red bidireccional aún no completamente resuelta. Las cardiopatías asociadas modifican el pronóstico. En estos pacientes, una reserva baja no autoriza automáticamente el diagnóstico de angina microvascular primaria.

En la enfermedad coronaria obstructiva, la reducción de la presión distal, la embolización de material aterotrombótico, la vasoconstricción y la inflamación comprometen el lecho distal. Después de PCI o bypass pueden intervenir microémbolos, edema, daño por isquemia-reperfusión y alteraciones vasomotoras, mientras que después de un infarto la microvascular obstruction persiste pese a la reapertura de la arteria epicárdica. La CMD secundaria modifica la recuperación y los síntomas residuales. No debe interpretarse con los mismos objetivos diagnósticos que en una persona con ANOCA estable.
La edad y el sexo influyen en las dimensiones vasculares, el flujo basal, la respuesta endotelial y la prevalencia de las condiciones asociadas. Las mujeres están muy representadas en los estudios de ANOCA e INOCA, pero la CMD aparece en ambos sexos y en numerosos contextos distintos de la angina sin obstrucciones; la probabilidad pretest depende de la población examinada. Las estimaciones obtenidas en centros terciarios o cohortes femeninas no pueden trasladarse sin ajustes a la población general.

Anatomía patológica, clasificación y evolución

Los vasos de resistencia tienen un diámetro inferior al que puede resolverse mediante coronariografía, por lo que la CMD se define principalmente mediante sustitutos funcionales. Las biopsias y los estudios de autopsia muestran, en contextos seleccionados, hipertrofia de la media, estrechamiento luminal, fibrosis perivascular, depósitos, pérdida capilar y alteraciones endoteliales, pero los hallazgos varían según la causa. La base anatómica es heterogénea y rara vez se muestrea in vivo. Una medida de resistencia elevada apoya, pero no demuestra por sí sola, remodelado o rarefacción.
La clasificación fisiológica separa un endotipo estructural, caracterizado por reserva baja y resistencia hiperémica alta, de un endotipo funcional con reserva baja y resistencia relativamente normal; esta distinción ayuda a interpretar la relación entre flujo basal e hiperémico, pero los umbrales y las medidas no crean categorías biológicas perfectamente discretas. Los endotipos adenosínicos forman un continuo. Los valores discordantes entre Doppler y termodilución requieren revisión técnica e interpretación, no una media aritmética.

Un tercer dominio es la vasomotricidad endotelio-dependiente, que comprende vasodilatación insuficiente y espasmo provocable. El espasmo microvascular puede aparecer con índices adenosínicos normales, mientras que un paciente con alta resistencia también puede desarrollar vasoconstricción con acetilcolina; por tanto, la clasificación más útil admite superposiciones. El dominio vasomotor es complementario a la reserva. Etiquetar un solo endotipo puede hacer perder un componente terapéuticamente relevante.
La clasificación de Camici y Crea distingue cuatro escenarios etiológicos: CMD sin enfermedad coronaria obstructiva ni enfermedad miocárdica, CMD asociada a enfermedad miocárdica, CMD asociada a enfermedad coronaria obstructiva y CMD iatrogénica. Recuerda que la misma anomalía hemodinámica adquiere un significado distinto en una miocardiopatía, después de un infarto o en ANOCA. Los cuatro escenarios no son mutuamente excluyentes. Un paciente puede pasar de un grupo a otro con la progresión aterosclerótica o las intervenciones.

En el infarto con elevación del ST, la obstrucción microvascular se define en la CMR como un área hipointensa dentro del tejido con late gadolinium enhancement y representa un daño grave por isquemia-reperfusión. La hemorragia intramiocárdica, el edema, los neutrófilos, los microtrombos y la embolización distal sostienen su persistencia pese a un flujo epicárdico TIMI 3. La microvascular obstruction es un fenotipo agudo específico. No debe confundirse con la CMD crónica diagnosticada mediante CFR en pacientes estables.
En las miocardiopatías infiltrativas o hipertróficas, la pared arteriolar puede estar engrosada y comprimida, mientras que la densidad capilar resulta insuficiente en relación con la masa. En la estenosis aórtica, la sobrecarga de presión, la reducción de la perfusión diastólica y la hipertrofia contribuyen a disminuir la reserva, que puede mejorar solo parcialmente después de la sustitución valvular. La relación capilares-masa ayuda a explicar la isquemia. El pronóstico sigue estando dominado también por la cardiopatía estructural y su tratamiento.

La CMD puede ser regional, difusa o heterogénea. Una medida invasiva en la descendente anterior muestrea un territorio, mientras que PET y CMR describen la perfusión globalmente o por segmentos; una media global puede ocultar defectos regionales y una sola arteria puede no representar todo el corazón; la distribución espacial condiciona la sensibilidad y la comparación. El informe debe indicar el territorio, el estresor, la calidad y la presencia de enfermedad epicárdica difusa.
La evolución no es necesariamente lineal. El tono autonómico, los fármacos, la inflamación y el estado hemodinámico pueden modificar rápidamente el componente funcional, mientras que la rarefacción y la fibrosis cambian más lentamente; después de revascularización o sustitución valvular, algunos índices mejoran sin normalizarse; la plasticidad microvascular varía según el mecanismo. Repetir una prueba tiene sentido solo si el resultado puede modificar una decisión y si el método y las condiciones son comparables.

Una reserva reducida puede preceder a manifestaciones clínicas evidentes en diabetes, insuficiencia renal o miocardiopatía, pero el cribado indiscriminado de personas asintomáticas no ha demostrado beneficio sobre los eventos. Por tanto, un hallazgo incidental requiere verificar la calidad, evaluar la causa y gestionar el riesgo, no instaurar automáticamente tratamiento antianginoso. La CMD subclínica es un marcador potencial. Queda por demostrar qué estrategias basadas en la prueba mejoran los resultados frente al tratamiento estándar de la enfermedad asociada.

Manifestaciones clínicas

La CMD puede no producir síntomas y aparecer durante PET, CMR o una evaluación invasiva realizada por otro motivo. Cuando provoca isquemia, las manifestaciones incluyen dolor torácico, presión, disnea, fatiga y reducción de la capacidad, pero ningún síntoma identifica específicamente la microcirculación frente a una estenosis, un espasmo epicárdico o causas no cardíacas. La ausencia de síntomas no excluye una anomalía fisiológica. Al mismo tiempo, una prueba alterada no explica necesariamente un trastorno presente.
En el paciente con arterias coronarias no obstructivas, la CMD puede sustentar ANOCA cuando predominan los síntomas e INOCA cuando se documenta isquemia. Si síntomas, isquemia y anomalía microvascular son causalmente coherentes, se configura angina microvascular; los criterios COVADIS sirven para clasificar ese síndrome, no todas las formas de CMD; la manifestación anginosa es solo un fenotipo clínico; esta distinción evita la canibalización conceptual y orienta la elección de los endpoints terapéuticos.

El dolor atribuible a la microcirculación puede aparecer con el esfuerzo, el estrés emocional, el frío o en reposo, tener duración variable y resolverse lentamente después de la actividad. La respuesta a la nitroglicerina es inconstante porque las arteriolas, la percepción y la demanda intervienen de manera distinta que en el espasmo epicárdico, y no constituye una prueba diagnóstica. El perfil sintomático orienta, pero no confirma. ECG, troponina y anatomía siguen siendo necesarios cuando el patrón o la intensidad hacen sospechar un evento agudo.
En la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada o en la hipertrofia, la disnea de esfuerzo y la intolerancia pueden reflejar conjuntamente una presión de llenado elevada, incompetencia cronotrópica, extracción periférica reducida y CMD. Por tanto, atribuir toda la disnea a la microcirculación es impropio, incluso cuando la reserva es baja; la disnea multifactorial requiere una fenotipificación completa. La ecocardiografía, los péptidos natriuréticos y la prueba cardiopulmonar responden a cuestiones diferentes de las medidas coronarias.

En la miocardiopatía hipertrófica, la CMD puede contribuir a angina, disnea, síncope de esfuerzo y fibrosis, pero la obstrucción dinámica, la presión telediastólica, las arritmias y el consumo elevado son explicaciones concurrentes. En la estenosis aórtica, síntomas similares dependen también del gradiente, la hipertrofia y la baja presión de perfusión; el síndrome dominante sigue siendo la cardiopatía estructural. El hallazgo microvascular refina su fisiopatología sin sustituir criterios de intervención consolidados.
Después de PCI, una arteria epicárdica tratada con éxito no garantiza la desaparición de la angina. La CMD preexistente, la microembolización, el vasoespasmo, la enfermedad difusa y causas no coronarias pueden sostener síntomas residuales o recurrentes, mientras que la reestenosis y la trombosis deben excluirse cuando esté indicado. La angina post-PCI requiere un diagnóstico ordenado. Repetir automáticamente un procedimiento sin evidencia de isquemia epicárdica puede no aportar beneficio y añadir riesgo.

En el infarto agudo, el no-reflow y la obstrucción microvascular pueden manifestarse con falta de resolución de la elevación del ST, dolor persistente, inestabilidad o recuperación ventricular incompleta pese a la apertura de la arteria. El cuadro depende del tiempo y se evalúa con angiografía, ECG y, sobre todo, CMR en los pacientes apropiados. El daño por reperfusión pertenece a una fase clínica distinta. Los umbrales de CFR utilizados en ANOCA estable no se aplican mecánicamente durante el evento.
En el trasplante cardíaco, la disfunción endotelial y microvascular puede acompañar a la vasculopatía del injerto, el rechazo o el remodelado, mientras que la denervación atenúa la angina. Por ello, la isquemia silente, la disfunción ventricular o la reducción de la capacidad pueden preceder a síntomas típicos y requieren protocolos especializados del centro de trasplantes. La denervación cardíaca modifica la presentación. La monitorización no se sustituye por criterios desarrollados para pacientes no trasplantados.

Las palpitaciones, el síncope, el edema o el dolor pleurítico no son manifestaciones específicas de CMD y deben activar la búsqueda de arritmias, insuficiencia cardíaca, embolia pulmonar, pericarditis u otras causas. El reflujo, el dolor de la pared torácica y el ataque de pánico también pueden coexistir con una medida microvascular anormal; el diagnóstico diferencial sigue siendo obligatorio. Una explicación fisiológica plausible debe concordar con la temporalidad, la isquemia, el territorio y la respuesta, no solo con la presencia de un número fuera de umbral.
Un dolor nuevo y prolongado, sudoración, disnea intensa, síncope, hipotensión o déficit neurológico requieren evaluación urgente. Una CMD previa no protege frente a infarto aterotrombótico, disección coronaria espontánea, embolia, Takotsubo, miocarditis, síndrome aórtico o tromboembolia pulmonar; las señales de alarma prevalecen sobre el diagnóstico crónico. Comparar el nuevo episodio con el patrón habitual reduce tanto la infravaloración como las consultas repetidas innecesarias.

Pruebas y diagnóstico

Antes de medir la microcirculación se define la cuestión: explicar angina sin obstrucciones, evaluar una miocardiopatía, estratificar un infarto o estudiar síntomas después de PCI. La anamnesis, la exploración, el ECG, el laboratorio y el ecocardiograma identifican causas de alta demanda, disfunción ventricular, hipertrofia y valvulopatías que alteran el flujo y el pronóstico. La cuestión diagnóstica determina la técnica y el umbral. El mismo resultado no produce el mismo diagnóstico en poblaciones diferentes.
La angio-TC y la coronariografía describen la luz epicárdica, pero no visualizan directamente las arteriolas y los capilares. Ante la sospecha de ANOCA o INOCA, una estenosis intermedia debe evaluarse fisiológicamente: una FFR superior a 0,80 hace improbable la isquemia focal causada por esa lesión, sin excluir enfermedad difusa o CMD. La anatomía epicárdica sigue siendo una premisa interpretativa. La placa no obstructiva y la disfunción microvascular pueden coexistir y contribuir ambas al riesgo.

La coronary flow reserve es la relación entre el flujo o la velocidad durante la hiperemia y el valor en reposo. Una CFR inferior a 2,0 se utiliza con frecuencia con PET y algunos métodos invasivos, mientras que Doppler y termodilución en las guías ESC 2024 emplean habitualmente el umbral inferior a 2,5; la CFR integrada refleja tanto el compartimento epicárdico como el microvascular. El método, el territorio, el estresor y el umbral deben constar en el informe.
La CFR puede disminuir porque el flujo máximo es bajo o porque el basal es alto. La frecuencia, la presión, la anemia, el dolor, la cafeína, la nicotina, los fármacos, el ayuno y una hiperemia inadecuada influyen en la relación; la edad, el sexo y la masa ventricular modifican su distribución incluso sin un umbral patológico neto; los factores de confusión hemodinámicos deben registrarse. Un valor próximo al límite requiere probabilidad pretest y datos concordantes, no una etiqueta binaria.

El IMR se calcula mediante guía de presión y termodilución como el producto de la presión distal por el tiempo medio de tránsito durante la hiperemia; un valor igual o superior a 25 se considera habitualmente anormal. En comparación con la CFR, depende menos del flujo basal, pero no es completamente independiente del territorio, las colaterales, la estenosis y la técnica. El IMR hiperémico respalda una resistencia microvascular elevada. Su valor pronóstico aislado es menos uniforme que el de la reserva y varía según el contexto.
El HMR divide la presión distal por la velocidad media máxima Doppler durante la hiperemia. ESC 2024 considera anormal un valor superior a 2,5 mmHg·s/cm, pero los estudios han utilizado protocolos y límites diferentes; la señal Doppler exige experiencia y estabilidad; la resistencia Doppler no es intercambiable con el IMR. Ambos muestrean un territorio y deben corregirse por una lesión epicárdica cuando está presente.

El Doppler y la termodilución miden fenómenos relacionados pero distintos y muestran solo una concordancia moderada. La termodilución convencional estima el flujo mediante el tránsito de bolos y puede sobreestimar la reserva respecto al Doppler, mientras que la técnica continua permite medir flujo absoluto y resistencia, pero requiere equipamiento y validación especializada. La discordancia técnica no se elimina escogiendo el número preferido. La calidad de las curvas, la estabilidad y la reproducibilidad deben revisarse antes de la interpretación clínica.
La PET cuantifica el myocardial blood flow en mL/min/g en reposo y bajo estrés y calcula la myocardial flow reserve, considerada habitualmente anormal por debajo de 2,0. Es el método no invasivo más validado para cuantificación y pronóstico, pero el valor global incorpora aterosclerosis difusa, presión, miocardiopatía y flujo basal además de la microcirculación. La PET cuantitativa ofrece una estratificación robusta. La radiación, el trazador, la disponibilidad, la corrección del movimiento y el software limitan el acceso y las comparaciones entre centros.

La CMR de estrés evalúa perfusión, función, edema y cicatriz sin radiación. En WISE, un MPRI inferior a 1,84 discriminó CMD con una sensibilidad del 73 por ciento y una especificidad del 74 por ciento; los estudios cuantitativos han propuesto un MPR inferior a 2,19 y umbrales pronósticos como un MPRI igual o inferior a 1,47; los umbrales de CMR no son universales. El escáner, la secuencia, el estrés, los artefactos, el postprocesado y la población impiden trasladar un único límite a todos los laboratorios.
El Doppler transtorácico suele medir la velocidad en la descendente anterior durante adenosina o dipiridamol. Una CFVR inferior a 2,0 o 2,5 sugiere anomalía según el protocolo; iPOWER identificó un umbral pronóstico inferior a 2,25 en mujeres con angina sin obstrucciones; la CFVR transtorácica es repetible y no utiliza radiación. La ventana acústica, la experiencia, el muestreo de un único territorio y la asunción de un diámetro constante limitan su generalización.

La acetilcolina intracoronaria evalúa la vasomotricidad endotelio-dependiente y la propensión al espasmo, mientras que la adenosina evalúa la capacidad vasodilatadora predominantemente endotelio-independiente. Las dosis bajas, a menudo entre 2 y 20 microgramos, estudian la respuesta endotelial; las dosis más altas, hasta 100 o 200 microgramos según el protocolo, provocan vasoconstricción. La prueba con acetilcolina requiere monitorización continua. Deben documentarse la dosis, la arteria, el tiempo, los síntomas, el ECG y la variación angiográfica.
El espasmo epicárdico requiere reproducción de los síntomas, alteraciones isquémicas del ECG y constricción igual o superior al 90 por ciento. El espasmo microvascular presenta los dos primeros elementos sin esa constricción; una simple reducción del flujo, una respuesta endotelial atenuada o dolor aislado no cumplen la definición completa. Los criterios vasoespásticos evitan etiquetas ambiguas. Una respuesta negativa no excluye los endotipos adenosínicos y una respuesta positiva puede coexistir con ellos.

En laboratorios expertos, la prueba de provocación tiene un perfil de seguridad favorable, pero puede inducir bradicardia, bloqueo, fibrilación auricular, taquiarritmias o espasmo persistente. El metaanálisis de Takahashi sobre 12.585 pacientes estimó eventos mayores en el 0,5 por ciento sin fallecimientos; el registro neerlandés de 2025 notificó eventos mayores en el 0,9 por ciento sin muerte durante el procedimiento, infarto ni ictus. La seguridad en manos expertas no equivale a inocuidad. La indicación, el consentimiento, la preparación y los fármacos de rescate siguen siendo indispensables.
El TIMI frame count superior a 25 se incluyó entre los signos COVADIS de MVA, pero no representa un sustituto fiable de CFR, IMR o HMR. Estudios contemporáneos muestran una baja precisión del coronary slow flow para reconocer CMD invasiva, porque la inyección, la frecuencia, la anatomía, el calibre y la resistencia epicárdica influyen en los fotogramas. El slow flow no basta para diagnosticar CMD. Puede generar una sospecha que requiere fisiología apropiada, no una conclusión definitiva.

No existe un único gold standard para todos los componentes de la CMD. PET y CMR describen la perfusión global o regional, Doppler la velocidad, IMR y HMR la resistencia hiperémica y la acetilcolina la vasomotricidad; la biopsia no está indicada de rutina y la histología no coincide automáticamente con la función; el diagnóstico integrado combina medidas concordantes y contexto. Una conclusión robusta explicita qué está demostrado, qué se infiere y qué permanece como alternativa.
ESC 2024 recomienda la prueba funcional invasiva, clase I nivel B, en pacientes persistentemente sintomáticos con sospecha de ANOCA o INOCA, respuesta insuficiente al tratamiento y calidad de vida deteriorada, para identificar endotipos tratables. PET, CMR o Doppler de la descendente anterior pueden considerarse para la reserva, clase IIb B. La selección de la prueba depende de la consecuencia clínica; estas recomendaciones no equivalen al cribado de CMD en todas las personas asintomáticas.

Tratamiento y pronóstico

La CMD no dispone de un tratamiento único porque no es un solo síndrome. El primer objetivo es tratar la causa o la cardiopatía dominante, y después reducir el riesgo y los síntomas según la fisiología; en el infarto se gestiona la reperfusión, en la estenosis aórtica la valvulopatía, en la miocardiopatía el fenotipo específico y en ANOCA el endotipo coronario. La jerarquía terapéutica parte del contexto. Normalizar un índice no es un endpoint clínico validado en todas las poblaciones.
El abandono del tabaco, el ejercicio adaptado, la alimentación, el sueño y el peso favorecen la salud vascular y la capacidad. La presión, los lípidos, la diabetes, la enfermedad renal, la anemia, las apneas y la inflamación se tratan según sus propias guías, con objetivos individuales y atención a la hipotensión o la hipoglucemia que pueden empeorar la perfusión. La prevención global es fundamental incluso sin síntomas. La evidencia de que una sola medida de estilo de vida normalice la CMD y reduzca eventos sigue siendo indirecta.

En pacientes con angina, reserva reducida y resistencia alta se utilizan habitualmente betabloqueantes para reducir la demanda, calcioantagonistas, inhibidores de la ECA o ARB y ranolazina según la frecuencia, la presión, la función ventricular y las comorbilidades. ESC 2024 considera los fármacos contra la isquemia por demanda para los síntomas en MVA con flujo reducido, clase IIa B. La selección hemodinámica limita los intentos aleatorios. No existe evidencia cierta de que estos fármacos reduzcan los MACE en la CMD aislada.
Cuando la CFR baja depende sobre todo de un flujo basal elevado con resistencia hiperémica conservada, el control de la frecuencia, la demanda y las condiciones que aumentan el trabajo cardíaco es fisiológicamente plausible. Un betabloqueante o ivabradina pueden considerarse en casos seleccionados, pero la bradicardia, la hipotensión y la incompetencia cronotrópica pueden empeorar la capacidad. El flujo basal debe interpretarse antes de prescribir. La evidencia aleatorizada específica para este endotipo sigue siendo limitada.

En el componente microvascular espástico, los calcioantagonistas constituyen el pilar sintomático; los nitratos o nicorandil pueden añadirse, sobre todo cuando coexiste espasmo epicárdico, si están disponibles y son tolerados. Un betabloqueo aislado, especialmente no selectivo, puede ser desfavorable en el espasmo no controlado y requiere cautela. El tratamiento vasodilatador sigue la documentación y la respuesta. La cefalea, el edema, la hipotensión y la tolerancia a los nitratos condicionan la titulación.
Los inhibidores de la ECA y las estatinas pueden mejorar algunos índices endoteliales y son apropiados cuando existen hipertensión, diabetes, nefropatía, disfunción ventricular, placa o un riesgo que lo indique. Ensayos pequeños, incluido WISE con quinapril, sugieren un beneficio sobre CFR y angina en subgrupos, pero no demuestran una reducción de muerte o infarto por CMD. La protección vascular conserva las indicaciones convencionales. No se prescribe automáticamente un paquete farmacológico solo por una reserva baja.

La aspirina no es un tratamiento obligatorio de la CMD sin aterosclerosis, evento previo, PCI u otra indicación. El beneficio antitrombótico potencial debe compararse con el sangrado, la edad y el tratamiento concomitante; la disfunción microvascular funcional no equivale a una placa inestable ni a una trombosis en curso; la decisión antitrombótica sigue siendo etiológica. Tampoco la revascularización ni el stent tratan un lecho microvascular en ausencia de una lesión epicárdica significativa.
CorMicA mostró en 151 pacientes que comunicar los resultados de la prueba funcional y vincularlos a un tratamiento estratificado mejora la angina y la calidad de vida a los seis meses, con persistencia al año. ILIAS ANOCA notificó en 2025 una mejora del Seattle Angina Questionnaire con una estrategia similar; la estrategia endotype-guided dispone de evidencia sobre los síntomas; estos estudios no tenían potencia para mortalidad, infarto o insuficiencia cardíaca y se realizaron en personas sintomáticas.

La evidencia farmacológica sigue siendo heterogénea. La ranolazina fue globalmente neutra en un crossover de 128 sujetos, con una señal en el subgrupo con CFR más baja; ChaMP-CMD mostró que la fisiología puede identificar respuestas al ejercicio con amlodipino o ranolazina, mientras que el ensayo PRIZE con zibotentán no mejoró la capacidad y produjo efectos adversos. La respuesta de subgrupo genera hipótesis, no certezas universales. Diferencias en endpoints, duración y definiciones limitan las comparaciones directas.
WARRIOR aleatorizó a 2.476 mujeres con sospecha de ANOCA o INOCA a tratamiento intensivo sistemático con estatina de alta intensidad, inhibidor de la ECA o ARB y aspirina, o a atención habitual. El desenlace compuesto no se redujo, con hazard ratio 1,13 e intervalo de confianza 0,94-1,37; el reclutamiento insuficiente y la contaminación reducen la precisión; la neutralidad de WARRIOR se opone a la prescripción indiscriminada. No invalida las estatinas ni los bloqueadores del sistema renina-angiotensina cuando existe una indicación demostrada.

La rehabilitación cardíaca, el incremento gradual de la actividad y el apoyo psicológico pueden reducir el desacondicionamiento y el impacto de los síntomas. El objetivo se monitoriza con la frecuencia de los episodios, el uso de medicación de rescate, la distancia, las actividades cotidianas e instrumentos como el Seattle Angina Questionnaire, sin confundir bienestar con normalización fisiológica. Los resultados referidos por el paciente son clínicamente importantes. Una mejoría de los síntomas no demuestra regresión estructural, del mismo modo que una CFR estable no implica fracaso de la rehabilitación.
El pronóstico depende de la población. Los metaanálisis de estudios observacionales asocian la CMD aislada con un mayor riesgo de mortalidad y MACE, mientras que la PET muestra una relación continua entre myocardial flow reserve y outcome incluso más allá de las categorías anatómicas; sin embargo, causalidad, umbrales y tratamiento siguen influidos por las comorbilidades y la enfermedad difusa. El gradiente pronóstico es más realista que un límite neto. Una cifra individual requiere edad, función ventricular, placa, riñón, diabetes y escenario clínico.

El seguimiento se adapta a la causa, los síntomas y el riesgo: reevaluación clínica y de los factores, adherencia, efectos adversos, ECG o imagen cuando cambia el cuadro. Repetir sistemáticamente CFR, IMR o PET para demostrar una mejoría no está respaldado por evidencia de resultados y puede exponer a procedimientos o radiación sin consecuencias terapéuticas. La monitorización dirigida prioriza decisiones útiles. Las nuevas manifestaciones obligan, en cualquier caso, a reabrir el diagnóstico diferencial.

Complicaciones

La isquemia repetida y la mala distribución del flujo pueden favorecer la disfunción diastólica y la fibrosis, sobre todo cuando coexisten hipertrofia, diabetes o inflamación. La relación es bidireccional: unas presiones de llenado elevadas comprimen los microvasos y la CMD puede, a su vez, empeorar la relajación y la reserva durante el esfuerzo; el circuito diastólico no demuestra una única causa inicial. La disnea y el edema requieren un diagnóstico de insuficiencia cardíaca con criterios propios.
En el estudio de Taqueti, la combinación de CFR inferior a 2 y disfunción diastólica identificó un riesgo más de cinco veces mayor de hospitalización futura por HFpEF. El dato es observacional y no demuestra que un tratamiento dirigido a la CFR prevenga la insuficiencia cardíaca, pero respalda una evaluación más cuidadosa de los pacientes en riesgo; la transición hacia HFpEF afecta a un subgrupo. La presión, la obesidad, la fibrilación auricular y el riñón siguen siendo objetivos pronósticos fundamentales.

Después de un infarto, la obstrucción microvascular y la hemorragia intramiocárdica se asocian con necrosis más extensa, remodelado adverso, insuficiencia cardíaca y arritmias pese a una reperfusión epicárdica lograda. La CMR permite cuantificarlas y refinar el pronóstico, mientras que numerosas intervenciones experimentales contra el no-reflow no han producido un tratamiento resolutivo universal. El no-reflow persistente representa daño grave. La prevención, la rapidez de la reperfusión y el manejo postinfarto siguen protocolos específicos.
En la enfermedad coronaria estable o después de PCI, la CMD puede contribuir a isquemia residual, dolor recurrente y procedimientos repetidos. Si una medida microvascular no se integra con la comprobación del stent, la fisiología epicárdica y las causas no cardíacas, el paciente corre el riesgo tanto de nuevas revascularizaciones inútiles como de infravalorar una estenosis realmente significativa. El riesgo de clasificación errónea actúa en ambas direcciones. Un itinerario secuencial reduce los errores sin prometer eliminar todos los síntomas.

En pacientes sin obstrucciones, la CMD se asocia con eventos cardiovasculares mayores en cohortes y metaanálisis, pero los endpoints incluyen combinaciones diferentes de muerte, infarto, ictus, insuficiencia cardíaca y hospitalización por angina. Las diferencias de técnica, umbral y referral explican parte de la variabilidad e impiden establecer un único porcentaje válido para todos. El riesgo de MACE debe contextualizarse. No puede deducirse únicamente de la presencia de dolor o de un valor marginalmente alterado.
La persistencia de angina o disnea reduce la actividad, el trabajo, el sueño y la calidad de vida y aumenta las consultas urgentes, las pruebas y los costes; esta morbilidad es especialmente relevante cuando el paciente recibe explicaciones contradictorias después de una coronariografía no obstructiva o cuando el diagnóstico fisiológico no se vincula a un plan verificable. La carga asistencial es una complicación concreta. Una comunicación precisa evita tanto el alarmismo pronóstico como la fórmula impropia de «corazón normal».

La politerapia empírica puede provocar hipotensión, bradicardia, edema, cefalea, cansancio, alteraciones electrolíticas, daño renal o prolongación del QT; estos efectos pueden imitar un empeoramiento de la cardiopatía o reducir aún más la tolerancia al esfuerzo, sobre todo cuando se inician varios agentes simultáneamente. La iatrogenia farmacológica requiere vigilancia. La presión, la frecuencia, el riñón, el potasio, el ECG y las interacciones orientan una titulación por objetivos.
Las propias pruebas implican consecuencias no deseadas: radiación con PET, contraste e invasividad con cateterismo, gadolinio o claustrofobia con CMR, complicaciones por acetilcolina y resultados falsos cerca de los umbrales. La elección debe considerar el beneficio informativo, el riesgo del procedimiento y la posibilidad concreta de que el resultado modifique el manejo. El daño diagnóstico incluye también etiquetas erróneas. La calidad técnica y un informe transparente son medidas de seguridad clínica.

Un diagnóstico de CMD puede ocultar nuevas patologías si se aplica automáticamente a cada episodio. La progresión aterosclerótica, la trombosis, la disección espontánea, la embolia, la miocarditis, Takotsubo, una arritmia, una valvulopatía o una enfermedad pulmonar pueden aparecer independientemente del hallazgo previo; el cambio clínico obliga a reevaluar. La continuidad significa utilizar la fisiología conocida como contexto, no como explicación obligatoria de cualquier síntoma futuro.
La principal complicación cognitiva es transformar un marcador en una causa cierta. CFR, MFR, IMR y HMR son variables continuas influidas por la anatomía, la hemodinámica y el método; un umbral facilita las decisiones, pero no separa perfectamente salud y enfermedad ni demuestra que corregir el valor mejore la supervivencia; la prudencia inferencial protege al paciente. Un mejor diagnóstico y tratamiento nacen de la convergencia entre fisiología, contexto, síntomas y evidencia de eficacia.