重性抑郁障碍

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

重性抑郁障碍 是一种心境障碍，其特征为出现一次或多次 重性抑郁发作 ，并伴有具有临床意义的痛苦，或个人、家庭、社会、学校或职业功能受损。在 DSM-5-TR 诊断体系中，该诊断还要求既往从未发生躁狂发作或轻躁狂发作，且该临床表现不能被精神分裂症谱系障碍或其他精神病性障碍更好地解释，也不能归因于某种物质或其他躯体疾病的生理效应。

必须区分 障碍 与发作。重性抑郁发作是一种时间界限明确的临床综合征，由特定的情感、认知、神经植物性和精神运动性症状同时存在所定义；而重性抑郁障碍则是根据一次或多次此类发作并排除提示其他诊断的情况后作出的疾病分类学诊断。同一抑郁综合征也可见于双相障碍、物质或药物相关障碍以及由躯体疾病所致的抑郁障碍，而这并不意味着存在重性抑郁障碍。

主要分类系统之间的术语并非完全对应。DSM-5-TR 使用 major depressive disorder这一类别，并区分单次发作型和复发型。世界卫生组织 ICD-11 则主要将相应临床表现划分为 单次发作抑郁障碍，代码 6A70，以及 复发性抑郁障碍，代码 6A71。两种分类共享基本临床核心，但在诊断要求的表述、严重程度分级以及说明标注的组织方式方面存在差异。

重性抑郁障碍是全球与疾病相关痛苦和残疾的主要原因之一。流行病学估计会因研究人群、诊断标准、所用工具以及既往发作识别方法而显著不同。国际综述通常将全球成人 12 个月患病率估计在约 4-5% ，终生患病率的估计则更高，并且对调查方法尤其敏感。自青春期起，女性的患病率平均约为男性的两倍，但该障碍可发生于任何性别、年龄和社会文化背景。

可在生命任何阶段起病，从儿童期直至老年期均可发生，但常集中于青春期和青年成年期。青春期或成年早期出现表面上单相的抑郁发作时，必须特别注意日后出现双相障碍表现的可能性，尤其在有双相障碍家族史、早发复发性发作、混合特征或其他提示性临床因素时。老年期新发抑郁发作则需要仔细寻找并存的躯体、神经系统和药物相关因素。

病程具有极高异质性。在社区研究中，许多发作会在数月内消退，多数在一年内达到缓解；而临床样本中，持续时间较长的发作、不完全缓解和复发更常见。完整发作标准不再满足并不必然意味着功能已完全恢复：睡眠障碍、乏力、认知困难、快感缺失以及社会或职业功能下降仍可作为 残留症状持续存在，而这些残留症状本身又与之后复燃或复发概率升高相关。

在 DSM-5-TR 中，如果一生中仅记录到一次重性抑郁发作，则诊断为重性抑郁障碍 单次发作型 ；如果发生过至少两次彼此独立的发作，则诊断为重性抑郁障碍 复发型 。要把连续出现的两次发作视为不同发作，二者之间必须至少有连续两个月不满足重性抑郁发作的完整标准。这一区分具有预后和治疗意义，因为既往发作次数有助于评估复发风险并决定维持治疗的持续时间。

该障碍还与 自杀行为风险显著升高相关。自杀意念可从被动的死亡想法发展为具有意图、计划乃至高致死性的自杀企图。然而，没有一个单一百分比能够恰当地描述个体风险：风险会随着发作严重程度、既往自杀企图、绝望、激越、失眠、精神病性症状、物质使用、共病、致死手段可及性、社会支持以及众多其他因素动态变化。因此，风险评估不是诊断时的一次性行为，而是临床管理中需要反复进行的组成部分。

病因、发病机制与病理生理

尚未发现重性抑郁障碍唯一的 必要且充分病因 。遗传学、流行病学、神经生物学和心理学资料均表明，这是一种多因素性疾病，生物学易感性与环境暴露相互作用，共同决定个体发生抑郁发作的概率。因此，把重性抑郁归因于单一神经化学异常、单一基因、特定创伤事件或某种特定脑解剖异常，在科学上是不正确的。

从疾病分类学角度看，这一点同样重要。当抑郁综合征被判断为某一特定躯体疾病直接病理生理后果，或由某种物质或药物诱发时，诊断分类会采用不同于重性抑郁障碍的类别。内分泌、神经系统、自身免疫、感染性或肿瘤性疾病可通过不同生物学和心理机制与抑郁症状相关，但单纯时间上的共存并不能证明直接病因关系，许多躯体疾病更应被视为 危险因素或共病。

家系、双生子和基因组研究均支持遗传易感性的存在。重性抑郁障碍的遗传度为中等，通常估计约为 30-40%，这一数值明显不符合简单孟德尔遗传模式。大规模全基因组关联研究已发现数百个与抑郁相关的位点，并证实其 高度多基因遗传结构：大量常见变异各自仅产生很小的个体效应，与环境因素共同参与易感性形成。目前没有任何遗传变异具有足够准确性，可作为个体诊断检测。

遗传易感性并非独立于环境发挥作用。暴露于 早期逆境、童年虐待、应激性生活事件、暴力、重要关系丧失、社会孤立、经济困难和持续应激的人群风险更高。这些关联是概率性的，而不是决定性的：许多遭遇严重事件的人并不会发生抑郁，而一部分重性抑郁障碍患者也并未报告可明确识别的诱发事件。因此，应激源必须置于个体易感性背景中解释，而不能被视为诊断所必需的条件。

其他与风险升高相关的因素包括女性、心境障碍家族史、焦虑障碍、持续性失眠、问题性物质使用、慢性疼痛及多种躯体疾病。内分泌和生殖转变可改变某些人的易感性，例如围产期，但即使在这些情境下，病因仍然是多因素性的。社会、文化和卫生医疗因素还会影响应激暴露、医疗可及性以及该障碍被识别的概率。

在发病机制方面，历史上最有影响力的假说之一涉及 单胺系统，尤其是 5-羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺。许多有效抗抑郁药能够改变单胺能传递，这证明了这些系统在药理学上的重要性，但并不能证明该障碍是由简单的“5-羟色胺缺乏”或其他单胺缺乏所致。临床异质性、单胺突触可用性即刻变化与临床起效时间并不一致，以及作用机制不同的干预同样有效，都说明单纯单胺能解释是不充分的。

当前模型尤其重视 突触可塑性 以及神经网络根据经验改变结构和功能的能力。谷氨酸能信号、NMDA 和 AMPA 受体、BDNF 等神经营养因子以及参与突触形成与稳定的细胞内通路，均被认为参与病理生理过程和多种抗抑郁治疗的作用。谷氨酸能干预所表现出的快速抗抑郁效应进一步强化了对这些机制的关注，但并未由此发现所有患者共同存在的单一谷氨酸能异常。

慢性应激 可通过下丘脑-垂体-肾上腺轴影响其中许多通路。在部分患者中，尤其较重、忧郁特征或精神病性抑郁病例中，可观察到皮质醇分泌及糖皮质激素反馈异常。长期暴露于应激激素可与突触可塑性、睡眠、代谢、免疫功能及参与情绪加工的脑回路相互作用。然而同样地，应激轴异常具有异质性，既不是必然存在的发现，也不能作为诊断检测。

另一个研究方向涉及炎症。荟萃分析显示，与对照组相比，抑郁患者群体中某些炎症标志物的平均浓度较高，包括 C 反应蛋白和多种细胞因子。但效应存在显著差异，并受到肥胖、吸烟、身体活动、并存疾病、药物及其他混杂因素强烈影响。因此，炎症似乎表征了一个患者生物学亚群，并可与色氨酸代谢、神经传递、内皮功能及神经元可塑性相互作用，但目前没有任何炎症标志物具有足够特异性，能够用于诊断抑郁或系统性指导其治疗。

昼夜节律系统 和睡眠结构也与抑郁密切相关。失眠和嗜睡既可以是发作症状，也可作为与发作发生和持续相关的因素。在部分患者中，可见昼夜节律时相、睡眠连续性及睡眠-觉醒调节异常。光照治疗以及针对睡眠-觉醒节律的干预在特定情境下，尤其季节性模式病例中的疗效，也进一步提示这些系统具有临床相关性。

神经影像学研究在群体层面显示，一些回路存在功能差异，并在部分研究中观察到结构差异，其中包括 前额叶皮质、前扣带皮质、杏仁核、海马、纹状体以及参与奖赏、显著性、情绪调节和自我参照思维的脑网络。这些发现并非该障碍特征性病变，与健康人群及其他精神障碍人群存在很大重叠。因此，常规磁共振成像不能在个体层面确认或排除重性抑郁障碍诊断。

不过，这些网络改变为理解部分病理生理过程提供了合理模型。 奖赏 回路功能异常可促成快感缺失和动机减退；前额叶及扣带网络改变可参与注意力缺陷、认知僵化和情绪调节困难；过度负性的自我参照加工则可维持反刍和自我贬低。然而，这些关系并非一一对应，相同症状可由不同机制组合产生。

心理现象构成发病机制的另一层面，它并非生物学层面的替代，而是其补充。 负性认知偏差、反刍、对奖赏敏感性降低、功能不良的情绪调节策略以及回避行为均可促进症状持续。例如，患者逐步停止愉快活动和社会交往后，从环境中获得的正性强化越来越少，可形成快感缺失、不活动和动机进一步降低的循环。这些机制正是认知与行为心理治疗的部分靶点。

临床表现出的病理生理因此源于遗传易感性、脑发育、生活经历、应激、神经内分泌与免疫调节、突触可塑性、睡眠、认知过程及社会环境之间的动态相互作用。最终结果并非单一功能障碍，而是调节 情感基调、动机、愉悦、认知、行为、睡眠、食欲及应激反应的多个系统受到扰动。这种生物学异质性至少部分解释了为什么满足相同诊断标准的患者可呈现非常不同的临床图景，并对同一治疗产生不同反应。

尽管现有生物学资料极为丰富，但尚无任何遗传、内分泌、免疫学、神经化学、电生理或神经影像学生物标志物获得足以替代临床评估的验证。群体研究中观察到的异常主要具有研究价值，不应被不恰当地转化为个体因果解释。因此，重性抑郁障碍的诊断仍然是 临床诊断 ，依据症状、病程、功能损害及鉴别诊断作出。

临床表现

临床评估始于病史采集，需要按时间顺序重建患者相对于其平时功能状态所发生的改变。仅笼统询问患者是否“感到抑郁”并不充分，因为有些患者主要描述兴趣丧失、疲劳、失眠、认知困难、易激惹或躯体症状。因此，必须系统评估心境以及体验愉悦和兴趣的能力，并明确起病时间、持续时间、症状连续性、可能的日间波动及其对日常活动的影响。

抑郁心境 可被描述为悲伤、空虚、绝望、低落或无法看到积极前景。有些患者主要体验情感麻木，而不是清晰感知到的悲伤。儿童和青少年的情感症状可主要表现为易激惹。在成人中易激惹也很常见，但在 DSM-5-TR 标准中，它不能替代专门针对儿童青少年所允许的抑郁心境标准。

另一个核心症状是快感缺失，即兴趣或愉悦感显著降低。既往令人愉快的活动可能被放弃，或虽继续进行却缺乏情感投入；患者可减少社会交往、兴趣爱好、性活动和个人主动性。快感缺失并不等同于单纯疲劳：即使患者在体力上能够进行某项活动，但如果既不能期待也不能体验以往的愉悦感，快感缺失仍可存在。

病史还必须评估 神经植物性症状。睡眠可表现为入睡困难、反复觉醒、早醒，另一些患者则表现为嗜睡。食欲可下降并导致体重减轻，也可增加，有时伴对碳水化合物的特殊渴求和体重增加。不同患者可出现方向相反的表现，这体现了该障碍的异质性，也反映在忧郁特征或非典型特征等临床说明标注中。

精力下降 非常常见，可被描述为持续疲劳、沉重感、活动耐力下降，或完成日常活动需要付出不成比例的努力。应尽可能与嗜睡、药物镇静以及继发于躯体疾病的乏力相鉴别。在一些患者中，动机下降和易疲劳可导致个人卫生、备餐和其他自我照护活动显著减少。

精神运动性改变 包括明显到可被他人观察到的迟滞或激越。迟滞时患者可动作缓慢、说话反应潜伏期延长且回答简短；激越时则可能无法静坐、反复搓手、来回踱步或表现出强烈不安。单纯主观感到迟缓或坐立不安，并不自动等同于正式的精神运动性诊断标准。

认知方面常见注意力下降、集中困难、犹豫不决、思维迟缓和工作记忆困难。患者可能报告自己无法像以前一样阅读、跟上谈话、有效工作，甚至难以作出简单决定。老年患者的认知症状可能尤为突出，需要与神经认知障碍进行鉴别，同时应认识到抑郁与神经退行性疾病也可以共存。

抑郁性认知常包括 自我贬低、无价值感、过度或不恰当的罪恶感、悲观和绝望。罪恶感可围绕真实错误但被不成比例地放大，也可涉及并不现实的责任。严重病例中，这些想法可达到妄想强度，例如坚信自己有罪、已经破产、患有严重疾病或注定受罚。精神病性症状的存在会改变严重程度和治疗策略，因此必须主动筛查。

对自杀意念 的评估必须明确直接。需要区分不愿醒来或被动死亡想法，与主动自杀意念、意图、计划、准备行为及既往自杀企图。还应评估致死手段可及性、冲动性、物质使用、近期恶化、激越、绝望以及保护因素。直接询问自杀并不等于暗示这种行为，而是抑郁发作常规评估的一部分。

除当前发作症状外，还必须重建完整的 纵向心境史。需要询问既往是否出现过界限明确的时期，其特征为异常高涨或显著易激惹的心境，同时伴精力或活动增加、睡眠需求减少、言语加快、夸大、计划性活动增加、注意易分散或冲动行为。若病史符合躁狂或轻躁狂，则会根本性改变诊断框架，并提示双相谱系。

还应重建既往抑郁发作、起病年龄、持续时间、可能的季节性、功能恢复、住院史、自杀行为及治疗反应。 家族史 中存在抑郁、双相障碍、精神病、物质使用和自杀可提供具有临床意义的信息。在条件允许且患者同意时，来自家属或同住者的信息对于识别患者本人未认为是病理状态的既往轻躁狂时期尤其有用。

药物和毒理学病史应包括处方药、非处方产品、精神活性物质，以及暴露与症状之间的时间关系变化。酒精、兴奋剂、镇静剂和其他物质可诱发或加重抑郁表现。还必须考虑在适当情况下可能促成心境症状的药物治疗，但不能仅凭时间上的关联就自动把抑郁归因于某种药物。

躯体病史应寻找内分泌、神经系统及系统性疾病、慢性疼痛、睡眠障碍、心血管、代谢和炎症性疾病，以及其他可与抑郁共存或产生相似症状的病理情况。应特别关注近期健康状态变化、局灶性神经系统症状、内分泌异常、不明原因体重下降、发热、认知恶化及其他使单纯原发精神障碍可能性降低的表现。

病史采集后进行精神状态检查。观察从一般外观、卫生状况、目光接触、态度、合作程度及精神运动行为开始。言语的数量、音量和韵律可能减少，也可能基本正常。将患者自述的心境与观察到的情感进行比较，并评估其范围、反应性、协调性和稳定性。

思维需要同时评估形式和内容。可出现思维迟缓、反刍、悲观、罪恶感、绝望和死亡观念。若存在妄想或幻觉，必须明确 精神病性症状与心境改变之间的时间关系：仅限于抑郁发作期间出现的精神病性症状可符合伴精神病性特征的重性抑郁，而心境期之外仍持续存在的精神病性症状则要求考虑其他诊断。

随后评估注意、定向力、记忆、执行功能、自知力和判断力。抑郁不存在特异性的神经心理学模式，但认知困难可显著增加残疾程度，尤其在老年人中，或情感症状缓解后认知问题仍持续时，需要进一步评估。

一般体格检查和神经系统检查 应根据年龄、病史及症状进行调整。可包括生命体征、营养及水合状态、内分泌疾病体征、神经系统评估以及相关系统性表现的检查。体格检查不是为了“证明”重性抑郁障碍，而是为了识别并存疾病、其他诊断或与治疗选择及安全性相关的因素。

检查与诊断

重性抑郁障碍的诊断属于 临床诊断。不存在具有确诊意义的血液生化、遗传、脑电图或神经影像学检查，目前也没有任何生物标志物具有足够的敏感度和特异度，能够在单个患者中确认或排除该障碍。因此，诊断流程应按合理顺序进行：识别抑郁综合征，立即评估安全性，核实发作标准，重建纵向病程，排除双相性及其他替代诊断，识别相关躯体疾病或物质因素，最后确定当前临床表现的严重程度及特征。

出现抑郁疑诊时，第一步是明确症状是否代表相对于平时功能状态具有临床意义的改变。偶尔的悲伤、失眠、疲劳或动机下降并不等同于重性抑郁发作。必须同时考虑 症状数量、持续时间、持续性、强度以及功能损害。

同时必须评估是否需要紧急干预。伴有意图或计划的自杀意念、近期自杀企图、无法保证自身安全、严重自我忽视、拒绝进食或饮水、紧张症、严重精神病性症状或显著激越，均可能需要紧急精神科评估，并在特定情况下于保护性环境中治疗。

根据 DSM-5-TR，诊断核心是存在一次 重性抑郁发作。必须整体应用诊断标准，不能把诊断简化为自评量表的单纯计分。

重性抑郁发作的 DSM-5-TR 标准

• 在同一个至少持续 两周 的时期内，必须存在至少五项症状，并且相对于既往功能发生改变；其中至少一项必须是抑郁心境，或兴趣、愉悦感显著丧失。
• 一天中的大部分时间以及多数日子存在抑郁心境；儿童和青少年可主要表现为易激惹心境。
• 一天中的大部分时间以及多数日子，对全部或几乎全部活动的兴趣或愉悦显著降低。
• 非有意造成的显著体重下降或增加，或者食欲显著下降或增加。
• 几乎每天失眠或嗜睡。
• 几乎每天出现精神运动性激越或迟滞，可被他人观察到，而不仅限于主观感受。
• 几乎每天疲劳或精力下降。
• 几乎每天存在无价值感，或过度、不恰当的罪恶感。
• 几乎每天思考或集中能力下降，或明显犹豫不决。
• 反复出现死亡想法、自杀意念、自杀企图或自杀计划。
• 全部症状必须造成 具有临床意义的痛苦 ，或社会、职业或其他重要领域的功能损害。
• 该发作不能归因于某种物质的生理效应或其他躯体疾病。

识别出发作后，要作出 DSM-5-TR 的重性抑郁障碍诊断，还必须排除能更好解释临床表现的精神分裂症谱系或其他精神病性障碍，并且既往不能有 躁狂发作或轻躁狂发作。最后一点至关重要：患者可能仅在抑郁期就诊，并不会主动报告既往曾出现心境高涨或病理性精力增加的时期。

如果抑郁发作期间存在若干躁狂或轻躁狂症状，但不足以构成完整发作，则可使用 伴混合特征说明标注。该说明标注识别的是一种具有重要临床意义、且病程中出现双相特征概率较高的表现，但并不自动等同于双相障碍诊断。若证实曾发生真正的躁狂发作或轻躁狂发作，则必须重新评估重性抑郁障碍诊断。

ICD-11 采用部分不同的分类框架。抑郁临床表现通过至少持续两周的一组特征性情感、认知、行为和神经植物性症状，并伴显著功能损害来界定；但在例外情况下，如果临床表现特别严重，也可在尚未满两周时即予识别。该分类随后区分 单次发作抑郁障碍 与 复发性抑郁障碍 ，并说明其严重程度和特征。ICD-11 的要求不能被视为 DSM-5-TR 标准的简单字面翻译。

确认综合征存在后，还必须确定 病程。在 DSM-5-TR 中，重性抑郁障碍可为单次发作型或复发型。如果两次发作之间至少有连续两个月不满足重性抑郁发作完整标准，则视为两个不同发作。还应记录缓解状态及当前临床表现的严重程度，评估症状数量、强度以及功能损害程度。

诊断特征描述还包括各种 说明标注，用于描述具有预后或治疗意义的临床表型，而不会因此把它们变成独立障碍。

• 伴焦虑痛苦，即发作同时伴有具有临床意义的焦虑表现。
• 伴混合特征，即抑郁发作期间存在未达到阈值的躁狂或轻躁狂症状。
• 伴忧郁特征，其特征为特定的快感缺失、缺乏反应性以及精神运动性或神经植物性改变模式。
• 伴非典型特征，即存在诊断标准所规定的心境反应性及相关症状的特征性组合。
• 伴精神病性特征，即出现妄想或幻觉，并可进一步根据其与心境基调是否一致进行区分。
• 伴紧张症，即满足紧张症综合征的诊断要求。
• 围产期起病，即发作起始于诊断系统所规定的时间范围。
• 伴季节性模式，即发作与某一特定季节之间存在反复且有记录的时间关系。

季节性模式 说明标注要求重性抑郁发作的起始与某一特定季节之间存在规律的时间关系，并且完全缓解也具有特征性的季节关系。在最近两年内必须出现能够证明这种关系的季节性抑郁发作，同时同一时期内不得有非季节性发作；纵观整个病程，季节性发作必须明显多于非季节性发作。该模式不能被季节性重复出现的心理社会环境因素更好地解释。秋季或冬季起病、春季缓解是最典型的形式，但并非唯一形式。

标准化量表，例如 PHQ-9，可用于筛查、量化症状负担及随访监测。在专科环境中还可使用 Hamilton 抑郁量表或 Montgomery-Åsberg 抑郁量表等临床量表。这些工具可提高症状测量的系统性，但不能取代诊断性访谈：高分提示抑郁症状存在概率较高或严重程度较高，并不能单独证明存在重性抑郁障碍。

实验室检查应根据病史、年龄、体格检查、用药情况以及替代诊断的检验前概率选择。并不存在适用于每一名抑郁患者的 强制性血液生化检查组合 。如果有临床指征，可进行全血细胞计数、电解质、肾功能和肝功能、TSH，并视情况检查甲状腺激素、维生素 B12 或叶酸及其他针对性项目。毒理学检测、妊娠试验、感染性疾病检查或更深入的内分泌评估，应在病史和临床表现提示其相关时进行。

神经影像学、脑电图、神经心理评估及其他神经系统检查并不常规用于诊断抑郁。在存在 局灶性神经系统体征、癫痫发作、非典型或快速进展的认知改变、人格改变、意识混乱、颅脑外伤、异常的晚发起病或其他提示结构性脑病变或神经系统疾病的因素时，这些检查才变得适宜。

首要鉴别诊断是 双相障碍。如果只观察当前阶段，双相抑郁在临床上可与单相重性抑郁发作无法区分。因此，诊断依赖纵向病史。双相障碍家族史、早发、发作次数多、混合特征、既往治疗相关的心境转变等因素可提高怀疑程度，但没有任何一项能够替代双相分类所要求的躁狂或轻躁狂临床证据。

持续性抑郁障碍 应在慢性抑郁症状占主导且符合相应分类规定的时间要求时考虑。伴抑郁心境的适应障碍则与可识别的应激源相关，只有在临床表现符合适应障碍本身的要求且不能被其他精神障碍更好解释时才作诊断。二者的区分不能仅依据是否存在应激事件，因为重性抑郁发作也可能在不良事件之后发生。

哀伤 并不是自动排除重性抑郁发作的条件。正常的丧失反应可包括强烈悲伤、失眠、食欲下降以及围绕逝者的思维，但在哀伤背景下若满足标准，仍可发生重性抑郁发作。此外还必须区分延长哀伤障碍，后者有自身的诊断标准和现象学特征，也可与重性抑郁共病。

其他精神科鉴别诊断还包括焦虑障碍、创伤后应激障碍、物质相关障碍、精神病性障碍、分裂情感性障碍以及神经认知障碍。当存在精神病性症状时，精神病性症状与心境改变之间的时间关系成为鉴别诊断的关键。

许多躯体疾病可造成疲劳、失眠、迟缓、认知困难、食欲下降或其他相似症状。临床背景提示时，应考虑甲状腺功能障碍、贫血、营养缺乏、睡眠障碍、神经系统疾病及系统性疾病。但必须区分 并存疾病，即增加抑郁风险或改变其表现的疾病，与直接导致情感综合征的躯体疾病。

诊断过程最终应形成一份不局限于疾病分类标签的临床表述。应记录单次或复发性发作、严重程度、缓解状态、可能的说明标注、自杀行为、精神与躯体共病、功能状态、诱发与维持因素、既往治疗反应、社会支持以及患者偏好。这些因素决定之后的 个体化治疗方案。

治疗与预后

重性抑郁障碍的治疗应通过共同评估以下因素来确定： 严重程度、发作特征、自杀风险、功能损害、共病、既往治疗和患者偏好。不存在适用于所有患者的完全相同治疗顺序。现代主要指南一致支持结构化心理治疗、抗抑郁药及综合干预，而各具体方案的适应证则随严重程度和临床背景而变化。

开始治疗前必须重新评估安全性、诊断以及可能提示双相性的因素。对于自杀风险显著的患者，应制定 安全计划，提高监测水平，在适当情况下让支持者参与，并限制获得潜在致死手段。如果风险无法在门诊环境中安全管理，或存在严重自我忽视、紧张症、重度精神病性症状或无法进食，则可能需要住院治疗。

心理教育 贯穿所有治疗层级。患者需要了解该障碍可能呈发作性或复发性、治疗目标、现实的起效时间、依从性的重要性以及可能出现的不良反应或停药症状。还应处理睡眠、日常活动、酒精和其他物质使用、社会支持、并存躯体疾病以及获得医疗服务的实际障碍。

在病情较轻、尤其风险和功能损害有限时，NICE 指南建议，如果患者并不偏好抗抑郁药，则不应自动将其作为初始治疗。可根据临床情况采用低强度或高强度心理干预，包括认知行为方法、 行为激活 及其他经验证的心理治疗。如果反应不足或病情恶化，则必须提高干预强度。

认知行为治疗 是研究最充分的心理治疗之一。它针对促使抑郁持续的思维和行为模式，具有扎实的疗效证据。行为激活和人际心理治疗同样有实证支持。选择取决于可及性、患者偏好、临床特征、既往反应及医疗服务的专业能力。在复发性病例中，认知策略和基于正念的策略还可用于预防复发的项目。

当抑郁更严重、持续时间更长或造成显著残疾时，可采用结构化心理治疗、药物治疗或二者 联合。抗抑郁药与心理治疗联合对于更复杂、持续或复发的临床表现可能具有特别优势，但并非每一次无并发症发作都必须系统地联合两种治疗方式。

抗抑郁药 包括多类具有明确疗效证据的药物。成人初始治疗中常用的选择包括选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，以及安非他酮、米氮平、伏硫西汀等其他新一代抗抑郁药；阿戈美拉汀则是在可获得且适宜的卫生系统中的另一种选择。许多抗抑郁药之间的平均疗效差异，通常小于个体在耐受性和治疗反应方面的差异。

因此，药物选择应考虑患者本人及家族既往治疗反应、主要症状、焦虑、失眠或嗜睡、疼痛、食欲和体重、性功能、心血管和代谢风险、妊娠、共病、药物相互作用、过量服药风险以及患者偏好。由于疗效、耐受性和安全性之间的平衡，SSRI 常用于初始临床实践，但并不是每一名患者都必须选择这一类药物。

三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂仍是有效治疗，但因耐受性、相互作用、毒性和管理复杂性更高，一般用于后续治疗阶段或专科情境。对于未从耐受性更好的治疗选择中获益的患者，它们在二线或更后线策略中的地位尤其重要。

开始药物治疗后，应监测依从性、不良反应、症状变化、功能状态和自杀风险。最初数周反应不完全并不能立即证明治疗无效，因为抗抑郁药需要完成一个 充分的治疗试验 ，包括足够的剂量和疗程。是否出现早期改善可帮助指导后续决策，但评估必须同时考虑耐受性和临床表现的严重程度。

当治疗反应不足时，在定义为治疗抵抗之前，应重新评估诊断、可能的双相性、依从性、治疗剂量和持续时间、物质使用、药物相互作用、躯体疾病以及心理社会因素。还必须区分 基本无反应 与部分反应，因为后续策略可能不同。

若对足量足疗程的抗抑郁药无反应，改用同类或不同类别的另一种抗抑郁药可能是合理选择。若存在部分反应，在部分患者中则可能更适合保留已有部分疗效的治疗，并增加第二种药物策略或心理治疗。CANMAT 指南将某些 第二代抗精神病药列为证据较充分的增效策略，尤其是阿立哌唑和布瑞哌唑；其他药物可根据临床情况在后续治疗线中选择。

锂盐 是某些治疗抵抗性病例历史悠久的增效策略，在心境障碍精神药理学中具有重要地位。然而，使用锂盐要求谨慎选择患者，监测血药浓度以及肾功能和甲状腺功能，并评估药物相互作用。其他联合及增效方案也可在专科环境中使用，但选择应依据现有证据和个体特征，而不是简单经验性地不断叠加药物。

术语 治疗抵抗性抑郁 通常用于描述在至少两种充分抗抑郁治疗后仍未获得反应的情况，尽管研究所采用的具体定义并不完全一致。更广义的难以治疗的抑郁概念还考虑症状持续、共病、耐受性、依从性问题、心理社会因素以及长期、多维治疗策略的需要。

对于常规治疗反应不足的患者，可采用 重复经颅磁刺激，在适宜情境中也包括基于 θ 爆发刺激的方案。该方法向特定皮质区域施加磁场，可避免药物的全身性作用。在多项指南中，它已是治疗抵抗性抑郁的成熟治疗，具体方案和刺激靶点应由具有专门经验的中心选择。

电休克治疗 仍是重性抑郁发作最有效的治疗之一。当需要快速起效，或存在精神病性抑郁、紧张症、高自杀风险、严重拒食、既往电休克治疗反应良好，或对多种药物治疗无反应或不能耐受时，尤其重要。治疗在全身麻醉下进行并接受医学监测，可出现认知不良反应，尤其遗忘，需要事先讨论并持续监测。

调节 谷氨酸能 传递的干预扩展了治疗抵抗性病例的治疗选择。鼻内艾氯胺酮和静脉氯胺酮可使特定患者的症状快速减轻，但需要专科方案管理分离症状、镇静、血压改变、滥用风险及其他安全问题。获批适应证、给药方式以及是否需要与其他抗抑郁药联用因司法辖区而异；这些治疗不能替代正确诊断，也不能替代维持治疗策略。

伴 精神病性特征 的抑郁需要专科管理。证据支持最充分的策略包括抗抑郁药与抗精神病药联合，或电休克治疗，具体选择基于严重程度、紧迫性、既往反应、躯体状况和患者偏好。精神病性症状不应被视为与该障碍分离的单纯并发症，而是显著改变发作管理的临床特征。

抑郁发作伴紧张症是另一种特别严重的情况，需要及时识别并进行特异性治疗，因为不动、行为异常及自主神经功能障碍可造成严重医学后果。在紧张症性抑郁中，如有临床指征，电休克治疗具有核心地位。

光照治疗 在伴季节性模式的抑郁中具有尤其明确的作用，也可依据特定方案考虑用于其他抑郁临床表现。相对于昼夜节律的正确治疗时机非常重要，而且与其他抗抑郁治疗一样，在具有双相易感性的患者中必须考虑诱发心境激活的风险。

体育锻炼 具有已有证据支持的抗抑郁效应，可纳入治疗方案，并根据患者身体状况和实际能力进行调整。不能把它简单表述为一种激励性建议，也不能在重症中作为心理治疗或药物治疗的普遍替代。对于症状显著的患者，它主要是综合治疗的一部分，同时还可带来心血管、代谢和功能方面的健康获益。

均衡饮食、规律睡眠、减少酒精和物质使用、逐步恢复活动以及重建社会关系，都是综合管理的有益组成部分。然而，不存在任何饮食、膳食补充剂或营养保健治疗能够取代重性抑郁障碍的经验证治疗。任何补充性干预都应根据证据质量、安全性和可能的药物相互作用进行评估。

达到缓解后进入 继续治疗期，其目标是巩固疗效并降低复燃风险。有效药物治疗通常在缓解后继续数月，根据临床特征和指南，整个治疗期常至少持续 6-12 个月。对于复发风险高的患者，例如存在多次发作、严重或持续时间长的发作、残留症状、自杀性或重要共病时，维持治疗至少两年或更长时间可能是适宜的。

是否停用抗抑郁药必须个体化决定，并通过 逐渐减量实施，因为快速停药可引起停药症状，并可能被误认为复燃。减量速度应考虑具体药物、治疗持续时间、剂量、既往停药症状以及个体反应。

复发预防并不只依赖药物。心理治疗、早期识别前驱症状、保持规律日常节律、治疗共病，以及共同制定病情恶化时快速干预的方案，都是随访的重要组成部分。对于反复发作患者，连续性医疗尤为重要，因为当前发作缓解后风险并不会终止。

在 妊娠和围产期、儿童青少年、老年人以及患有重要躯体疾病的患者中，管理还必须进一步个体化。这些人群的适应证、安全性资料、药物代谢以及治疗风险与未治疗抑郁风险之间的平衡均不同于一般成人，因此需要针对性的建议。

未来方向包括更精确的抑郁生物学分层、识别治疗反应预测因素、开发作用于突触可塑性的快速治疗、优化神经调控，以及研究新的药物辅助心理治疗。基于神经影像、炎症标志物、遗传学、药物基因组学或预测算法的方法正在被深入研究，但目前没有任何一种方法能够可靠决定某一具体患者最可能对哪一种单一治疗有效。迷幻药辅助治疗在大多数卫生系统和适应证中仍属于实验性或高度监管的干预，并不是重性抑郁障碍的常规治疗。

预后 具有差异。许多患者能够达到完全缓解，有时在首次发作后即可实现；另一些患者则呈复发性或持续性病程。在社区样本中，一次发作的中位持续时间通常估计为数月，并且相当大比例的发作在一年内消退；而就诊于专科服务的患者往往具有更高的慢性化、共病和治疗抵抗比例。

新发作风险随既往发作次数增加而升高。从群体层面看，较重病情、发作持续时间长、早发、 残留症状、焦虑或物质使用共病、躯体疾病、精神病性症状、自杀行为以及治疗反应不完全也与较差预后相关。但这些因素无法确定性预测某个个体的病程。

症状缓解并不一定等同于完全的 功能恢复。注意力、动机、工作表现、人际关系和生活质量的恢复可能慢于心境。因此，现代治疗目标不局限于降低症状评分，而包括稳定缓解、恢复功能以及预防复发。

并发症

重性抑郁障碍最严重的并发症是 自杀行为。死亡想法、自杀意念、计划和企图都可在发作期间出现，风险还可能快速变化。既往自杀企图是未来风险最重要的临床指标之一，但没有任何单一因素能可靠预测个体风险。抑郁严重程度、绝望、失眠、激越、精神病性症状、物质使用、共病以及致死手段可及性共同构成综合风险评估。

抑郁还可导致 非自杀性自伤，应根据所述意图和临床背景与自杀企图区分。即使没有自杀意图，自伤仍具有重要临床意义，需要完整评估自杀风险及可能的共病。

最常见的后果之一是 功能损害。精力、动机、注意力和决策能力下降可导致缺勤、生产效率下降、学习困难、失业，以及无法妥善处理家务或行政事务。即使症状部分改善，残疾仍可能持续，因此功能恢复是不同于单纯心境缓解的独立治疗目标。

家庭和社会关系可因逐步孤立、兴趣丧失、易激惹、沟通减少以及难以维持日常责任而恶化。由此产生的孤立又可减少支持和正性强化来源，促进症状维持，形成抑郁与社会功能障碍之间的 维持性恶性循环 。

发作持续 和慢性化是其他不良结局。一部分患者无法达到完全缓解，并在较长时间内持续存在具有临床意义的症状。即使是低于诊断阈值的残留症状也很重要，因为它们可维持残疾并提高之后复燃的概率。

达到缓解的患者仍可发生 复燃与复发。一般而言，既往发作次数越多，易感性越高；缓解不完全和存在共病时风险也更高。这种复发性病程是该障碍可能出现的特征，并不必然意味着此前治疗失败，但确实需要逐步更结构化的预防策略。

抑郁与 物质使用障碍 之间存在双向关系。一些患者使用酒精、镇静剂、大麻或其他物质试图调节失眠、焦虑或情绪痛苦；随后物质使用又可能加重症状、冲动性、睡眠、治疗依从性和自杀风险。两种情况同时存在时治疗往往更复杂，需要综合管理。

特别严重的病例可出现 自我忽视 ，表现为个人卫生下降、进食和饮水不足、停止并存疾病的治疗以及无法满足基本生活需求。在脆弱患者和老年人中，这些后果可迅速具有医学上的重要性。

与抑郁相关的认知障碍可造成持续的注意、记忆和执行功能困难。即使心境缓解后，一部分患者仍报告 残留认知症状，从而妨碍复工和完整的功能恢复。老年人若认知症状明显，始终需要仔细的鉴别诊断和随访，因为神经认知障碍可与抑郁共存。

重性抑郁障碍常与 慢性躯体疾病 相关，流行病学研究还观察到总体死亡率升高。二者关系复杂且双向：心血管、代谢、肿瘤、神经系统疾病以及疼痛性疾病会增加抑郁风险；而抑郁、不活动、吸烟、睡眠改变、治疗依从性下降、代谢因素及其他机制又可能促成更差的躯体结局。因此，把全部关联归因于单一直接生物学机制是不正确的。

存在躯体疾病时，抑郁可影响药物依从性、康复参与、饮食、身体活动以及医疗服务利用，导致两种病情 相互恶化 ，因此必要时抑郁治疗必须与并存躯体疾病的治疗整合。

精神病性特征和紧张症需要特别关注，但从疾病分类学角度看，不应把它们简单视为在发作之外另行发展的“并发症”；它们属于可出现在抑郁临床表现内部的 严重特征 ，并会立即改变风险评估、照护环境以及治疗。

总之，重性抑郁障碍最主要的长期后果不仅是可能发生新的发作，更在于复发、残留症状、自杀行为、社会与职业功能损害以及躯体和精神共病之间的相互作用。因此，仅以初期症状减轻为目标的治疗是不充分的；最佳临床结局应包括 完全缓解、功能恢复以及预防复发。

参考文献
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing; 2022.
2. World Health Organization. Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. World Health Organization; 2024.
3. Malhi GS et al. Depression. The Lancet. 407(10540), 2026: 1738-1756.
4. Marx W et al. Major depressive disorder. Nature Reviews Disease Primers. 9(1), 2023: 44.
5. Lam RW et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults. Canadian Journal of Psychiatry. 69(9), 2024: 641-687.
6. National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. NICE Guideline NG222. National Institute for Health and Care Excellence; 2022, reviewed 2026.
7. Department of Veterans Affairs et al. VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Major Depressive Disorder. Version 4.0. Department of Veterans Affairs and Department of Defense; 2022.
8. Adams MJ et al. Trans-ancestry genome-wide study of depression identifies 697 associations implicating cell types and pharmacotherapies. Cell. 188(3), 2025: 640-652.e9.
9. Meng X et al. Multi-ancestry genome-wide association study of major depression aids locus discovery, fine mapping, gene prioritization and causal inference. Nature Genetics. 56(2), 2024: 222-233.
10. Fries GR et al. Molecular pathways of major depressive disorder converge on the synapse. Molecular Psychiatry. 28(1), 2023: 284-297.
11. Kennis M et al. Prospective biomarkers of major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Molecular Psychiatry. 25(2), 2020: 321-338.
12. Osimo EF et al. Inflammatory markers in depression: A meta-analysis of mean differences and variability in 5,166 patients and 5,083 controls. Brain, Behavior, and Immunity. 87, 2020: 901-909.
13. Cipriani A et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet. 391(10128), 2018: 1357-1366.
14. Cuijpers P et al. Cognitive behavior therapy vs. control conditions, other psychotherapies, pharmacotherapies and combined treatment for depression: a comprehensive meta-analysis including 409 trials with 52,702 patients. World Psychiatry. 22(1), 2023: 105-115.
15. Noetel M et al. Effect of exercise for depression: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 384, 2024: e075847.
16. Berk M et al. Comorbidity between major depressive disorder and physical diseases: a comprehensive review of epidemiology, mechanisms and management. World Psychiatry. 22(3), 2023: 366-387.