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抑郁症心理治疗：比较表

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

本表比较抑郁症中使用的主要心理干预，并区分 治疗焦点、临床作用、特征性要素和局限。该比较并不评出绝对“优胜者”：研究最充分的多种方法平均疗效往往相近，而证据的质量和数量存在差异，必须结合病情严重程度、患者偏好以及治疗师能力进行解释。

治疗方法主要焦点在抑郁症中的应用特征性要素局限与注意事项
CBT思维、情绪、行为与情境之间的相互作用。属于证据基础最广泛的心理治疗之一；可根据临床情况和患者偏好单独使用或与药物联合。共同个案概念化、行为激活、认知技术、行为实验、复发预防。需要有能力的实施与个体化调整；固定的会谈次数或某种认知特征都不能保证应答。
行为激活回避、活动减少以及与环境强化物失去接触。具有针对抑郁症的特异性证据基础的结构化治疗，包括临床显著的抑郁状态。活动与心境监测、功能分析、活动安排、减少回避。不等同于简单建议“多做些事情”；风险和共病需要同步管理。
贝克认知治疗自动思维、假设以及抑郁相关的认知图式。历史悠久且研究充分的治疗，是现代CBT形成的重要核心之一。思维监测、证据检验、认知重构、行为实验以及对信念的工作。CT与CBT高度重叠；将两者描述为完全独立的治疗会产生误导。
IPT抑郁发作与当前人际问题之间的关系。有坚实抑郁症证据基础的手册化心理治疗；也可用于特定人群及维持治疗。聚焦丧亲、角色争执、角色转换和人际困难；治疗有明确的时间限制。并非一般性的社交技能训练，也不把抑郁完全归因于人际关系。
PST问题取向以及应对可改变困难的技能。多项研究显示有效，尤其在初级保健和老年抑郁症领域得到发展。操作性界定问题、设定目标、提出备选方案、决策、实施和核查。并非所有抑郁症决定因素都是可以具体解决的问题；当病情超出其治疗焦点时需要与其他干预整合。
短程心理动力学治疗情感、防御、冲突以及反复出现的人际模式。荟萃分析支持其相对于对照条件的疗效；与CBT或IPT相比，证据异质性更高。聚焦范围明确，并利用治疗关系理解当前及既往的关系模式。包含不同模型；“冲突三角”等技术并非整个心理动力学治疗家族都普遍采用。
ACT心理灵活性以及与困难内部体验的关系。针对抑郁障碍的荟萃分析结果有利，但其特异性证据基础不如CBT或IPT广泛。接纳、认知解离、当下觉察、以自我为情境、价值观、承诺行动。并不意味着听任或刻意消除思维；也不应描述为所有指南中都普遍适用的一线治疗。
MCT关于思维的信念以及认知注意综合征。抑郁和焦虑方面的结果具有前景；临床证据体系小于历史上研究最充分的治疗，成熟度也较低。分离式正念、灵活注意、改变元认知信念以及减少持续性反刍。不等同于标准CBT，也不同于元认知训练项目；应避免得出普遍优效的结论。
MBCT去中心化以及早期识别与复发相关的心理模式。尤其在复发性抑郁症的复发预防方面研究充分。在结构化方案中整合正念练习和认知治疗原则。不等同于一般冥想，其预防性适应证也不意味着在每一次急性发作中都更优。
生命回顾与怀旧自传体记忆、人生故事整合、意义以及自我连续性。主要用于老年期；荟萃分析显示生命回顾治疗可改善抑郁症状。结构化回忆，并在治疗性形式中对困难事件和未解决主题进行重新加工。简单怀旧不等同于抑郁症心理治疗；结果取决于具体方案和人群。

如何理解心理治疗之间的比较

表中的名称并不总是对应彼此独立的类别。例如，贝克认知治疗是现代CBT的重要历史组成部分，并与之共享结构化方式、经验性协作、行为实验和复发预防策略。同样，抑郁症的行为治疗如今很大程度上由 行为激活方案所代表，而行为激活已经形成独立的理论体系和特定的临床研究基础。

“循证”一词必须准确使用。它意味着某项干预得到疗效经验性证据支持，并不意味着它优于任何其他选择、对每位患者都有效，或所有指南都以完全相同的方式推荐。网络荟萃分析显示多种心理治疗有益，但也强调研究存在异质性、不确定性区间以及质量差异。因此，本表将证据基础非常广泛的方法，与结果有利但试验数量或主动治疗比较较少的方法区分开来。

“临床应用”一栏不能替代个体病例评估。轻度抑郁但存在严重自杀风险的患者，不能仅根据症状数量就被归入“低强度”路径。相反，量表评分很高也不能自动决定必须采用药物与心理治疗联合。治疗应基于对风险、功能损害、既往发作史、共病、既往应答以及患者偏好的综合评估。

疗程也未列为固定数字，因为不同方案有所不同，治疗剂量需要调整。“12至20次会谈”等表述可以描述某些治疗手册或服务模式，但若将其视为CBT、IPT或任何其他治疗的普遍属性就会失真。关键在于治疗对模型保持足够忠实，并根据应答与功能状况重新评估。

证据水平、患者偏好与治疗整合

CBT、认知治疗、行为激活和IPT属于成人抑郁症中支持证据最成熟的干预。PST也具有大量随机试验和荟萃分析文献，尤其是在初级保健和老年人群中。短程心理动力学心理治疗显示有效，但包含异质性模型，比较性证据基础也较不一致。ACT和MCT的结果具有前景；需要谨慎主要是因为特异性文献规模较小，而不是缺乏阳性研究。

患者偏好 具有临床意义，因为它会影响可接受性、依从性以及完成治疗的可能性。但这种偏好应建立在充分知情基础上：患者应了解治疗依据、所需投入、有效替代方案、可能获益、不确定性，以及当风险或严重程度需要时整合其他干预的必要性。因此，共同决策不同于在缺乏临床框架的情况下把治疗选择完全交给患者。

心理治疗与药物治疗并非相互对立的类别。在某些情况下二者可以是合理的替代选择，在另一些情况下则可以互补。文献显示，对若干患者而言，联合治疗可能比单纯药物治疗带来额外获益，但这并不支持“每一例中度或重度抑郁症都必须同时接受两类治疗”的规则。应监测应答；未达到缓解和功能恢复时，应调整治疗策略。

因此，本表应作为导向工具，而不是处方算法。每种模型的理论依据、技术、研究人群和局限，可通过第一列直接链接的专题页面进一步了解。

阅读本表时还应区分 疗效、比较疗效与适用性。某种治疗可以优于对照条件，从而证明其有效，但并不意味着它优于另一种主动心理治疗。同样，试验得到的平均结果不能准确预测哪一种治疗最适合某一具体患者。严重程度、共病、既往应答、可及性、可获得的治疗形式以及实施质量，都可能在两种干预研究平均效应相近时改变临床选择。

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