深部脑刺激（DBS）

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

深部脑刺激（deep brain stimulation，DBS）是一种神经外科技术，通过立体定向方式把电极植入脑环路的特定节点，并连接到皮下脉冲发生器。DBS 已是部分神经系统疾病的成熟治疗，但在难治性重性抑郁中仍属于研究性策略：开放标签队列的结果常较积极，而包含假刺激阶段的随机研究则未得到同样一致的结果。

因此，DBS 不能被描述成rTMS 或tDCS的“更强版本”。它具有侵入性以及手术和硬件风险，主要用于研究和高度专业化中心中的极端难治性抑郁患者。与电休克治疗不同，DBS 不诱发全身性癫痫发作，而是提供可程控的慢性刺激。

其科学基础来自这样一种观点：难治性抑郁并非单一脑区异常，而是网络功能失调。主要研究靶点包括胼胝体下扣带回、腹侧内囊/腹侧纹状体、伏隔核、内侧前脑束以及其他边缘-额叶节点。较新的研究不再只关注孤立的解剖坐标，而更强调刺激实际作用到的环路和白质纤维束。

环路依据与主要靶点

胼胝体下扣带回常被称为 25 区，与前额叶皮质、边缘结构、下丘脑和脑干相连。早期研究显示，刺激该区域可与部分难治性抑郁患者的持续改善相关。然而，反应高度依赖电极接点位置以及电场通过的纤维；几毫米的差异就可能意味着激活不同环路。

腹侧内囊和腹侧纹状体因参与动机、奖赏和额纹状体控制环路而被研究。伏隔核和内侧前脑束更直接针对与快感缺失和动机相关的环路。目前没有任何一个靶点显示出足够明确且可重复的优势，从而成为统一标准。

现代模型把 DBS 理解为分布式网络调节：高频刺激并不是简单“关闭”一个核团，而可改变沿轴突的脉冲传播、网络振荡以及脑区间通信。临床效应可在数周或数月内逐渐出现，也不能由单一神经化学反应解释。

哪些患者会被考虑以及为什么筛选必须严格

抑郁症 DBS 研究通常纳入极度治疗抵抗、发作持续时间长、功能受损严重并且多种药物、心理和躯体治疗均失败的患者，常包括 ECT 失败者。不同研究对治疗抵抗的具体定义并不完全一致，这也是结果异质性的来源之一。

考虑植入前必须彻底复核诊断。双相障碍、精神病性障碍、物质使用、人格障碍、神经系统疾病、睡眠障碍和躯体疾病都可能改变对难治性抑郁的判断和手术风险。还必须记录既往治疗的充分剂量、疗程和依从性，因为假性难治不能作为研究性神经外科手术的理由。

筛选包括精神科、神经外科、神经心理及麻醉科多学科评估。理解获益不确定性的能力、接受长期随访的意愿、社会支持以及管理装置程控和修订的可行性都不可缺少。知情同意必须明确说明，DBS 并不是抑郁症的标准治疗，即使植入技术完全正确，也可能没有任何临床获益。

手术、程控与装置管理

植入使用结构影像和立体定向规划确定靶点与路径。电极通常双侧放置，并通过皮下延长线连接到脉冲发生器，常位于胸部。手术技术和麻醉方式会随中心、靶点和研究方案而不同。

植入后进入程控阶段，可调整活动接点、幅度、频率和脉宽。目标是在尽量减少不良事件的同时有效调动目标环路。抑郁症中的程控阶段可能很长，因为治疗效应未必立即出现，而且过于频繁地调整会使人难以判断临床变化究竟对应哪一种参数设置。

发生器需要定期检查，可能需要充电或更换电池，并应监测电极和延长线完整性。磁共振及其他电气医疗操作必须遵循具体植入系统的条件。因此，成功的 DBS 是一种长期管理过程，而不是一次性手术。

规划以结构神经影像和立体定向坐标为基础，在更先进的项目中还结合连接组信息，以尽可能命中与反应相关的白质纤维束。植入后，临床工作继续包括伤口检查、阻抗检测、接点与幅度/频率/脉宽程控，以及系统观察心境和行为。反应可能需要数周或数月，并常需多次调整。可充电或不可充电电池、延长线和发生器也需要维护并可能修订。因此，精神科 DBS 是一个长期、多学科的治疗过程，而非单次神经外科操作。

疗效：为什么开放研究与假刺激研究结果不同

多个靶点的非对照队列报告了相当比例的反应和缓解，并可随时间维持。然而，在病程波动且患者接受密集随访的情况下，开放研究容易受到回归均值、期待、同期治疗变化和参与者选择的影响。因此，假刺激对照研究至关重要。

2017 年发表的胼胝体下扣带回大型多中心研究在预定受控阶段未显示主动刺激的显著优势，腹侧内囊/腹侧纹状体研究也遇到类似困难。2026 年一项新的膝下扣带回随机研究显示总体有所改善，但在受控阶段不同条件之间没有显著差异；随后开放随访中部分患者继续改善。这些结果与“部分患者可能反应”相容，但仍不能证明其疗效是可预测且可标准化的。

荟萃分析把样本较小、靶点不同和设计异质的研究合并。开放阶段的疗效信号强于假刺激比较。正是这种差距，使得尽管环路机制具有合理性、部分亚组也有长期持续反应，DBS 在抑郁症中仍必须被描述为实验性治疗。

手术、神经精神与认知风险

风险包括颅内出血、感染、癫痫发作、麻醉并发症以及罕见神经功能缺损。长期还可能出现迟发感染、导线移位或断裂、皮肤侵蚀、装置故障及需要再次手术。这些事件尤其重要，因为治疗是择期进行，而获益并不能保证。

刺激可能根据靶点和参数诱发焦虑、易激惹、失眠、激活、轻躁狂或行为改变等精神科效应。高度难治性抑郁患者本身的自杀风险较高，必须独立于手术持续监测；植入装置并不会消除安全计划和完整精神科治疗的必要性。

认知功能综述没有显示一致的整体恶化模式，但样本量小且选择性强。仍需连续神经心理评估，以发现可能的不良效应，并区分由抑郁本身造成的变化与手术或刺激相关变化。

除围手术期风险外，还存在硬件问题：感染、侵蚀、发生器部位疼痛、部件断裂或移位以及需要更换。刺激可能引起心境或激活程度变化，需要调整参数；出现轻躁狂、焦虑、抑郁恶化或自杀相关事件时应由专科监测，也不能把每个事件都自动归因于刺激。现有综述没有发现持续一致的整体认知损害，但样本较小且高度选择。因此，安全性必须同时考虑手术风险、刺激效应、疾病进展和装置长期暴露。

当前研究状态与前景

主要挑战是确定谁会反应以及应当刺激哪里。连接组靶向使用纤维束成像和连接性信息选择能作用于特定额叶-边缘白质束的接点；闭环方法则尝试寻找可用于自适应刺激的神经生理信号。这些方法旨在减少早期主要依据相对统一解剖坐标试验所遇到的异质性。

另一项优先任务是把手术、期待和密集监测的效应与刺激本身的特异效应区分开来。只有具备足够长受控阶段、统一筛选标准，并除症状量表外还纳入功能结局的试验，才能为常规临床使用提供依据。

因此，今天 DBS 的价值主要仍在科学研究和转化研究。对于还可采用 ECT、rTMS、VNS、氯胺酮/艾司氯胺酮或药物策略治疗的难治性抑郁患者，应根据各方案的证据等级，先于研究性颅内手术加以考虑。

最新研究试图超越“所有人使用同一个解剖靶点”的模型。连接组方法尝试识别真正参与抑郁环路的纤维束，而长期神经记录和生理生物标志物未来可能允许更个体化的程控或自适应系统。这些策略很有前景，但尚未形成经过验证的临床标准。常规应用前仍需要更大规模对照试验、统一的治疗抵抗定义、可信的假刺激程序以及长期疗效、安全性和成本数据。目前，抑郁症 DBS 因此仍应仅与高度专业化的研究方案及极其严格的患者筛选相联系。