环性心境障碍

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

环性心境障碍，又称 cyclothymia，是一种双相谱系慢性障碍，其中反复交替出现许多 阈下轻躁狂症状 期和许多 阈下抑郁症状期。这些波动必须持续、反复并具有临床意义，但在要求的诊断期内不达到完整躁狂、轻躁狂或重性抑郁发作的标准。

环性心境障碍不等同于正常的气质波动，也不能仅以“好日子和坏日子”交替来定义。诊断要求长期持续的模式，可识别出心境、精力、睡眠、活动、动机和行为的改变，并伴痛苦或功能损害。

DSM-5-TR 规定最低持续时间为成人 两年 ，儿童和青少年为一年。在此期间，症状期至少占总时间的一半，无症状间隔不得超过连续两个月。ICD-11 将环性心境障碍归入双相及相关障碍，代码 6A62。

由于症状处于阈下、常不直接促使就医，并可能与气质特征或人格障碍混淆，患病率难以准确估计。现有估计显示，一般人群终生患病率通常为 低于 1% ，具体数值随研究方法而异。

起病常见于青春期或成年早期，且可隐匿发生。既往无情感波动而较晚才出现情感波动者，应特别注意物质、药物、神经系统疾病、内分泌疾病及其他继发性病因。

临床意义主要来自慢性化。即使没有重大发作，阈下激活与抑郁反复交替仍可影响人际关系、学习、工作、经济决策和计划连续性。部分患者随后可发展为完整心境发作，需要在双相谱系内进行 诊断重新分类 。

病因、发病机制与病理生理

环性心境障碍没有已知的单一病因。现有证据少于双相 I 型和 II 型障碍，但家族聚集性和疾病分类位置提示其与更广泛的 双相谱系部分共享易感性。

与一般人群相比，环性心境障碍患者更常有双相障碍及其他心境障碍家族史。这支持存在遗传成分，但目前没有能够在单个个体中区分环性心境障碍、双相 II 型障碍和气质性波动的特异性遗传谱。

双相障碍的大型基因组研究显示高度多基因结构，涉及众多位点，并与重性抑郁症和精神分裂症存在遗传重叠。部分易感性很可能也参与环性心境障碍，但从重型双相障碍样本外推时必须谨慎。

文献所描述的 环性气质 并不等同于 DSM-5-TR 的环性心境障碍诊断。气质特征可代表易感性或情感表型，而障碍诊断则要求满足特定的持续时间、频率、排除及临床损害标准。

心理社会应激、不良事件和睡眠不稳定可调节易感者的症状表达。但它们既非必要病因也非充分病因，不应转化为诊断标准。

昼夜节律 调控是一种合理的生物学机制。睡眠、活动、激素分泌和心境密切相关；日常节律不规律可伴随情感波动，并在部分患者中促使其进一步失稳。

多巴胺能、5-羟色胺能、去甲肾上腺素能、谷氨酸能和 GABA 能系统均参与心境和精力调节。但没有证据表明环性心境障碍由其中某一种神经递质的特定不足或过多所致。

神经影像学知识主要来自对整个双相障碍的研究。与奖赏及情绪调节有关的前额叶、边缘和纹状体网络可见群体平均改变，但特异性不足，不能作为环性心境障碍的生物标志物。

同样，炎症、氧化应激、线粒体及下丘脑垂体肾上腺轴研究尚未发现特异性诊断标志物。群体水平异常的存在不能用于给单个患者指定某一病理生理机制。

功能上，阈下激活期可伴精力、主动性、社交和冲动性增加；抑郁期则可出现快感缺失、疲劳、悲观和退缩。反复出现这些变化，即使没有重大发作，也可能造成 功能不稳定 。

因此，病理生理应理解为持续的情感易感性与睡眠、应激和环境相互作用的结果。诊断仍是现象学和纵向诊断，而非生物学诊断。

临床表现

病史应重建数月乃至数年的心境病程。患者可能称自己“一直情绪起伏”，但临床医生需要把这种笼统描述转化为不同阶段的时间线，明确 精力、睡眠、活动、自尊、社交和动机的变化。

阈下轻躁狂症状期可出现精力增加、睡眠减少、言语增多、自尊提高、计划活动增多、社交增多、注意易转移或冲动性。但症状数量、持续时间或强度达不到完整轻躁狂发作的要求。

阈下抑郁期可出现悲伤、快感缺失、精力下降、认知困难、失眠或嗜睡、自尊低和悲观。同样，整体表现不满足重性抑郁发作的完整标准。

这些变化可能被视为性格的一部分而非疾病。因此，在患者同意下，家属或伴侣提供的信息很有帮助，尤其用于理解该模式的持续性及其对功能的影响。

对事件的反应性 并不排除环性心境障碍，但如果波动完全短暂且由人际冲突触发，则需要与人格障碍和其他疾病鉴别。不能仅凭情绪不稳定作出诊断。

激活期可出现消费、冲动决策、性活动增加或冲突，但严重程度低于躁狂。应具体了解实际后果，因为阈下症状反复累积也可造成显著损害。

抑郁期可突出表现为社会退缩、生产力下降和动机丧失。不能因为症状未达到重性抑郁就忽视自杀风险，应根据实际临床表现进行评估。

临床病史应特别仔细寻找既往是否出现过 重大发作 。如果记录到真正的躁狂、轻躁狂或重性抑郁发作，就会改变疾病框架，并可能使双相或抑郁谱系中的其他诊断更合适。

应调查物质使用、糖皮质激素、兴奋剂、甲状腺疾病及其他可导致心境不稳定的情况。当这种模式可归因于物质或躯体疾病的生理效应时，不应诊断原发性环性心境障碍。

焦虑共病、ADHD、物质使用和人格障碍可使临床表现复杂化。其存在并不会自动排除环性心境障碍，但需要判断哪些症状属于发作性情感模式，哪些是持续性或反应性的。

精神状态检查时，患者根据就诊时点不同可处于心境正常、轻度抑郁或轻度激活状态。因此单次访谈不足以代表这种按定义需要 纵向评估的障碍。

心境日记、睡眠记录和回顾性日历可帮助记录模式，但必须结合临床解释。不存在具有病理特异性的日记模式。

检查与诊断

诊断为临床诊断，以纵向病史为依据。不存在能够确认环性心境障碍的血液生化或仪器检查。在应用标准前，必须明确既往是否出现过完整心境发作，以及症状是否由物质、躯体疾病或其他精神障碍更好地解释。

DSM-5-TR 环性心境障碍核心标准

• 至少持续 两年 ，成人存在多个未达到轻躁狂发作标准的轻躁狂症状期，以及多个未达到重性抑郁发作标准的抑郁症状期；儿童和青少年则至少持续一年。
• 在所要求的期间内，轻躁狂和抑郁症状至少占总时间的一半，且无症状间隔不超过连续两个月。
• 既往从未满足重性抑郁发作、躁狂发作或轻躁狂发作的完整标准。
• 症状不能由精神分裂症谱系障碍或其他精神病性障碍更好地解释。
• 症状不能归因于某种物质的生理效应或另一躯体疾病。
• 该临床表现造成具有临床意义的痛苦，或社会、职业或其他重要功能领域受损。

ICD-11 将环性心境障碍编码为 6A62 ，并描述为持续的心境不稳定模式，具有多个不足以构成完整发作的轻躁狂和抑郁症状期。ICD-11 和 DSM-5-TR 的要求相近，但不能认为逐字相同。

与 双相 II 型障碍 的鉴别主要取决于是否存在完整轻躁狂和重性抑郁发作。环性心境障碍位于慢性阈下波动这一范围；一旦出现重大发作，应根据完整病史重新评估。

边缘型人格障碍可造成剧烈而快速的情感不稳定。鉴别需要评估身份认同、人际关系、被遗弃恐惧、自伤行为、广泛模式和人际反应性，以及是否存在相对自主的情感时期。

伴冲动和情绪波动的 ADHD 通常呈持续的神经发育性病程；环性心境障碍则要求存在随时间可识别的情感波动。两者可以共病，不能自动用其中一个排除另一个。

持续性抑郁障碍主要呈抑郁极性，而不是反复的轻躁狂症状期。焦虑障碍可造成失眠和激活，但没有典型的环性心境模式。

实验室检查根据临床疑点选择。特定患者可适当检查 TSH、血常规、电解质、肝肾功能或毒理学，但这些检查用于评估替代诊断或治疗安全性。

神经影像学和 EEG 不作常规检查，仅在有神经系统体征、癫痫发作、外伤、认知下降或其他非典型要素时使用。

HCL-32 等量表和维度化心境工具可辅助评估，但不能替代诊断标准。其主要价值在于组织病史，而非自动生成诊断。

诊断还必须结合自杀风险、物质使用、功能、躯体健康、共病和社会支持的评估。临床严重程度不能仅根据没有重大发作来判断。

治疗与预后

环性心境障碍的特异性治疗证据 有限。目前没有像双相 I 型障碍或重性抑郁症那样的大规模随机试验计划，也没有任何药物专门获批用于环性心境障碍。

首要干预是个体化临床表述。应识别主要症状、波动频率、风险、物质使用、睡眠改变和共病。不能仅根据诊断标签选择治疗。

心理教育 可帮助患者识别激活期和抑郁期、发现前驱症状，并理解规律睡眠、依从性和减少导致失稳物质的重要性。

可根据个体特征采用双相谱系中使用的心理治疗，如认知行为治疗、人际与社会节律治疗或聚焦情绪调节的干预。针对环性心境障碍的直接证据仍不如重型双相障碍稳健。

当不稳定具有临床意义时，部分临床医生会使用 心境稳定剂 ，如锂盐、拉莫三嗪或丙戊酸盐，这是基于从双相谱系外推的证据以及个体临床表现。由于特异性证据有限且药物存在风险并需要监测，选择必须谨慎。

抗抑郁药需要谨慎。由于本病属于双相谱系，部分患者可能出现激活或失稳；不能对每一次阈下抑郁期都自动处方抗抑郁药。

睡眠 管理尤其重要。规律作息、减少睡眠剥夺和治疗失眠可减少失稳因素，但并不是针对该障碍的特异性治疗。

酒精、大麻和兴奋剂可增加情绪不稳、冲动性和睡眠改变。因此，减少或治疗问题性物质使用是临床策略的重要组成部分。

预后不一。部分人多年维持环性模式，另一些人可获得稳定期，还有一部分随后发展为足以改变诊断的轻躁狂、躁狂或重性抑郁发作。

无法确定预测哪些患者会发展为双相 I 型或 II 型障碍。家族史、严重程度、早发和共病可提示更高易感性，但不是决定性预后工具。

恰当治疗可减少症状、冲动性和功能损害并改善生活质量。目前并无证据证明某一种特定治疗能够确定地预防以后出现重型双相障碍。

并发症

环性心境障碍最主要的后果是 慢性功能损害。反复波动会使学习和工作表现、人际关系及计划出现不连续，即使任何单一时期都未达到重大发作阈值。

激活期的冲动性可导致消费、冲突、物质使用或高风险行为。严重程度可能低于躁狂，但长期反复可造成显著后果。

抑郁期可伴社会孤立、动机丧失和自杀意念。 自杀风险 应根据实际症状和共病评估，而不能仅从诊断类别推断。

焦虑障碍和物质使用可增加不稳定并恶化功能。共病应进行整合治疗。

一种可能的演变是出现完整心境发作，从而需要重新评估并改为双相 I 型、II 型或其他适当类别。这种可能性支持长期纵向随访。

误诊 风险值得重视。把环性心境障碍仅视为气质可能延误治疗，而在非发作性情感不稳定时误诊环性心境障碍则可能导致不恰当治疗。

如果在无明确指征或监测不足时使用心境稳定药物，治疗不良反应也可成为疾病负担来源。获益风险比必须随时间反复评估。

因此，最佳管理需要医疗连续性、病程监测以及对功能、安全和共病的关注，不能因为这是阈下诊断就忽视其临床意义。

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