抑郁症治疗

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

抑郁症治疗需要个体化方法，应考虑诊断、症状严重程度和持续时间、功能损害、自杀风险、精神和躯体共病、既往治疗以及患者偏好。目标不仅是减轻症状，还应在可能情况下达到 完全且稳定的缓解，促进个人、社会和职业功能恢复，并降低复燃和新发作的风险。

开始治疗前必须确认诊断框架正确。抑郁发作可出现在重性抑郁障碍、双相障碍中，也可与物质或药物使用有关，或发生于其他躯体疾病背景。尤其是当前或既往存在躁狂或轻躁狂发作，会实质性改变治疗策略，并要求在双相障碍框架内进行评估。

心理治疗和药物治疗是治疗的两大支柱，可单独或联合使用。病情较轻时可采用多种心理和行为策略；当抗抑郁药符合临床特征并与患者知情偏好一致时，同样是可选方案。更严重的病例从一开始即可采用心理治疗、药物治疗或联合治疗，其强度应与严重程度和临床紧迫性相匹配。

治疗必须随时间重新评估。若疗效不完全、出现不良反应、临床状况改变或出现新的病史信息，最初适当的策略可能需要调整。因此，现代抑郁症管理是一个 动态且共同决策的过程，而不是对所有人机械执行相同的治疗序列。

抑郁症治疗阶段

• 急性期 旨在减轻当前发作的症状，并理想地达到缓解和功能恢复。
• 继续治疗期 用于巩固获得的反应或缓解，并降低同一次发作复燃的风险。
• 维持治疗期 适用于新发作风险足以支持长期继续预防性治疗的情况。

各阶段的持续时间并非人人相同。既往发作次数、严重程度、持续时间、残留症状、既往自杀行为、共病以及功能后果，均参与决定缓解后还需治疗多久。

药物治疗

抗抑郁药 是重性抑郁障碍的主要治疗工具之一。不同药理类别中的许多药物均已证明有效，但不存在一种对所有患者普遍更优的抗抑郁药。平均疗效差异必须与耐受性、安全性、相互作用、既往反应及个体特征共同考虑。

因此，药物选择必须考虑临床病史、既往治疗、共存疾病和同时使用的其他药物。还应考虑不良反应谱、过量用药风险、年龄、生殖状况及患者偏好。单独某一个特定症状通常不能可靠预测哪种抗抑郁药最有效。

第二代抗抑郁药包括选择性血清素再摄取抑制剂、血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制剂以及作用机制不同的其他药物，由于总体上在疗效、耐受性和安全性之间具有较有利的平衡而被广泛使用。

三环类抗抑郁药 疗效明确，但较大的抗胆碱能、心血管和镇静效应负担，以及过量时较高的毒性，使其通常不如耐受性更好的药物适合作为初始选择。

单胺氧化酶抑制剂 在经过选择的情况下仍有作用，包括某些对其他治疗反应不足的抑郁症。由于药物和食物相互作用以及需要特别注意事项，其使用主要限于专科环境。

当抗抑郁药疗效不足时，可联合其他类别药物。 锂盐是双相障碍治疗的核心药物，也可作为某些难治性单相抑郁的增效策略；而某些 抗精神病药 可作为特定难治性抑郁的增效治疗，并与抗抑郁药联合用于伴精神病性特征的抑郁症。

抗抑郁作用可在最初几周逐渐出现，但评价治疗需要确认药物试验在剂量、疗程和依从性方面均足够充分。某些不良反应反而可能更早出现，应与患者讨论，以避免未经商议自行停药。

疗效不足时，首先应重新评估诊断、可能的双相性、依从性、剂量、疗程、物质使用、药物相互作用，以及可能促使症状持续的躯体或心理社会因素。表面上无反应并不必然等同于真正的药物难治。

经过上述重新评估后，可考虑多种策略：优化当前治疗、更换抗抑郁药、联合心理治疗，或者采用药物联合或增效策略。选择还取决于目前已经获得的获益程度以及当前治疗的耐受性。

缓解后通常继续有效治疗，以降低复燃风险。对于复发性发作、残留症状、特别严重的既往发作或其他不良预后因素患者，可考虑更长期的维持治疗。

停用抗抑郁药必须个体化计划，通常通过逐步减量完成。过快停止可能导致 停药症状，应与抑郁症状重新出现相鉴别。

心理治疗

心理治疗 是有明确证据支持的抑郁症治疗，可以单独使用，也可与药物治疗联合。其在治疗路径中的位置取决于严重程度、临床特征、患者偏好、既往反应和干预可获得性。

病情较轻时，心理干预常是尤其合适的初始选择；更严重病例则可单独使用或纳入联合治疗。在多种抑郁人群中，结构化心理治疗联合抗抑郁药平均而言比单一治疗方式具有更高的应答概率，但这并不意味着每个患者都必须联合治疗。

心理治疗并不等于一般性的情绪支持。经过验证的技术是基于理论模型和特定程序的结构化干预，具有明确目标和实施方式。

认知行为治疗 针对可能维持抑郁的认知和行为过程，而 行为治疗 及行为激活方法特别强调减少回避，并逐步恢复有意义且能带来愉悦的活动。

人际心理治疗 将干预重点放在人际关系、角色变化、人际冲突以及与抑郁相关的重要丧失上，而 短程心理动力学治疗 通过结构化且有时间限制的心理动力学干预处理反复出现的情绪和关系模式。

并不存在适用于所有心理治疗的统一疗程。治疗次数和频率取决于治疗模型、严重程度、目标和临床反应。对于需求复杂、存在共病或残留症状的患者，疗程可能需要长于标准方案。

即使缓解后，某些心理干预也可帮助预防复发。其中尤其包括 基于正念的认知疗法 ，这是一种将认知要素和正念练习结合的结构化心理干预，主要在复发性抑郁患者的复发预防中得到研究。

心理治疗的有效性不能简单归结为患者的“意志力”或动机。快感缺失、疲劳、悲观、迟滞和认知缺陷本身都是抑郁症状，可能使患者在治疗初期更难投入，因此治疗方式必须适应真实临床状况。

强化生物学治疗

更严重、难治性或具有特定临床情况的抑郁症可能需要直接干预脑回路活动的躯体治疗。但不同技术的证据水平和适应证并不相同，也不是可以相互替代的选择。

电休克治疗即 ECT，仍是重度抑郁最有效的治疗之一。治疗在全身麻醉下通过可控电刺激实施，可用于需要快速起效、伴精神病性或紧张症特征、存在严重临床损害，或其他治疗未产生充分效果的情况。

因此，ECT 不应仅被理解为最后一线治疗。其在治疗路径中的位置主要取决于严重程度、紧迫性、获益风险特征、既往反应及患者偏好。

重复经颅磁刺激 利用磁场调节特定皮质区域的活动，是一种无创神经调控技术，尤其在既往抗抑郁治疗反应不足的患者中具有已经确立的作用。

经颅直流电刺激 通过头皮电极施加低强度电流。其抗抑郁疗效证据逐渐增加，但治疗方案、临床适应证和监管状态并不统一，取决于设备及医疗环境。

在侵入性技术中， 迷走神经刺激 需要植入可长期刺激迷走神经的装置，在某些医疗体系中用于经过选择的难治性抑郁。

深部脑刺激 则需要通过神经外科在特定脑结构植入电极。目前在重性抑郁障碍中并非常规治疗，主要仍用于高度筛选的难治性病例研究。

因此，神经调控包括在侵入程度、证据水平、起效速度和治疗定位上差异很大的干预。选择始终需要专科评估，不能简单依据既往治疗失败次数决定。

新兴方法与治疗个体化

近年来发展了扩展传统单胺能抗抑郁药物模型的策略。其中，调节谷氨酸能传递的干预以及用于改善治疗个体化的工具尤其受到重视。

氯胺酮与艾司氯胺酮 主要通过谷氨酸能系统发挥作用，并可在经选择患者中产生快速抗抑郁反应。鼻内艾司氯胺酮在特定情况下具有获批适应证，而外消旋氯胺酮则根据不同专科方案和监管规定使用。二者均要求仔细筛选患者和临床监测。

起效迅速并不能消除制定完整治疗策略的必要性。即使获得快速反应，也必须明确如何继续并维持获益，同时考虑安全性、耐受性以及症状再次出现的风险。

迷幻药特别是在心理支持方案中使用的裸盖菇素，正在开展抑郁症临床研究。现有结果引起广泛关注，但盲法、预期效应、患者筛选、获益持续时间和安全性等问题仍需进一步澄清；其使用目前并不属于可普遍推广的常规抗抑郁治疗。

药物遗传学 研究遗传变异对药物反应和代谢的影响。某些基因药物配对可提供有用信息，尤其涉及药代动力学和耐受性，但现有检测不能可靠预测对单个患者而言哪种抗抑郁药临床疗效最佳。

因此，治疗个体化仍主要依赖临床：既往反应、发作特征、病程、共病、不良反应和患者偏好，仍比目前任何单一可用生物标志物具有更大权重。

综合与补充治疗

抑郁症管理还包括生活方式干预和可辅助主要治疗的补充策略。但必须区分有较一致临床证据支持的干预，与仅具有辅助作用或作用尚不明确的措施。

体力活动 具有减轻抑郁症状的疗效证据，可纳入治疗计划，并根据患者身体状况和能力选择合适的类型、强度和频率。对于严重乏力或迟滞患者，活动应逐步引入，而不能被描述成简单的“增强动力”处方。

规律睡眠觉醒节律、减少有问题的酒精及其他物质使用、治疗共存躯体疾病并维持适当社会支持网络，都有助于整体管理。当心理治疗或药物治疗具有临床适应证时，这些措施不能自动替代前述主要治疗。

营养补充干预 包括彼此差异很大的物质。Omega-3、叶酸、维生素 D、S 腺苷甲硫氨酸及其他化合物主要作为补充策略进行研究，但其疗效、证据质量和适应证差异显著，不能认为整个类别具有一致疗效。

音乐治疗 可作为结构化治疗计划中的补充干预，一些研究提示其可能改善抑郁症状，但证据较主要心理和药物治疗有限。

动物辅助干预，通常称为 宠物治疗，也曾在特定环境中研究其对关系、社会参与和情绪健康的潜在作用。但现有证据具有异质性，并不支持其作为重性抑郁的替代治疗。

基于正念的认知疗法虽然包含正念练习，但必须与一般冥想技术区分：它是一种结构化心理治疗，在预防抑郁复发方面尤其具有相关证据。

预防复发是治疗的重要组成部分。缓解后必须评估残留症状持续情况、既往发作次数和严重程度、共病、既往停药后复发情况，以及患者早期识别恶化信号的能力。

随访必须同时监测症状、功能、不良反应、依从性以及躯体和心理社会状态。高风险患者可考虑长期维持策略，包括药物、心理治疗或二者联合，并定期重新评估获益与潜在不利因素之间的关系。

总体而言，抑郁症治疗必须整合 有科学证据支持的疗效、安全性、临床特征与个体偏好。药物、心理治疗、躯体治疗和补充干预在治疗路径中具有不同位置，应依据临床情况选择，既要避免僵化标准化序列，也要避免缺乏明确依据的联合治疗。

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