双相障碍概述

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

双相及相关障碍 是一组心境障碍，其特征是根据具体诊断类别，当前或既往存在躁狂、轻躁狂，或轻躁狂症状与抑郁症状之间持续波动。它们并不只是“心境偶尔改善的抑郁症”：诊断要求存在在持续时间、强度、精力与活动改变以及对功能的影响方面均有明确界定的发作或情感模式。

在 DSM-5-TR 中，该组包括 双相 I 型障碍， 双相 II 型障碍、环性心境障碍、物质或药物诱发的双相及相关障碍、由另一躯体疾病所致的双相及相关障碍，以及其他特定或未特定类别。ICD-11 的组织方式有所不同，但同样识别双相 I 型障碍、双相 II 型障碍、环性心境障碍及其他谱系类别。

双相 I 型障碍的定义要求至少存在一次 躁狂发作；病程中常见重性抑郁发作，但确立诊断并不要求必须出现。双相 II 型障碍则要求至少一次轻躁狂发作和至少一次重性抑郁发作，且既往无躁狂史。环性心境障碍呈慢性病程，在初始诊断期内反复出现许多轻躁狂症状和抑郁症状期，但这些症状均不满足相应完整发作的全部标准。

这些区分在临床上至关重要，因为 躁狂、轻躁狂和抑郁 具有不同的诊断意义和治疗含义。尤其是，患者可能在抑郁期就诊，如果未系统追问既往病理性心境升高以及精力增加的历史，就可能被误诊为单相抑郁。

流行病学数据因国家和研究方法而异。在 World Mental Health Survey Initiative 中，终生患病率估计约为 0.6% 的双相 I 型障碍和 0.4% 的双相 II 型障碍，而阈下双相表现进一步提高了整个谱系的总体患病率。这些估计不能直接外推至所有人群，并会受到回顾性识别轻躁狂发作困难以及诊断系统差异的影响。

起病常见于青春期至青年成年期，但也可更早或更晚发生。病程通常呈 发作性和复发性，其间可有完全或不完全缓解期；在许多患者中，抑郁占据疾病纵向负担的相当大比例。焦虑共病、物质使用障碍、睡眠障碍和躯体疾病会进一步增加残疾负担。

双相障碍与 自杀行为、过早死亡以及社会和职业功能损害的显著增加相关。风险在不同个体和疾病阶段之间差异很大，不能用一个适用于所有患者的单一百分比概括。既往自杀企图、抑郁、混合状态、激越、物质使用及其他特征都应在随访过程中动态评估。

病因、发病机制与病理生理

双相障碍并不存在单一的 病因 。现有文献支持多因素模型，即较高的遗传易感性、脑发育、心境与精力调节系统、昼夜节律、环境应激和心理社会因素相互作用，共同决定发病概率和病程形式。

遗传因素是精神病学中证据最稳健的组成之一。家系和双生子研究提示较高遗传度，常估计约为 60-80%，但这并不意味着疾病在个体层面由遗传因素决定。遗传度是群体层面的统计量，并不代表双相障碍患者的子女必然患病的概率。

大规模全基因组关联研究证实了 多基因遗传结构。2025 年发表的多祖源研究识别出数百个与双相障碍相关的位点，与既往分析相比大幅增加了遗传信号数量。然而每个常见变异的个体效应都很小，目前没有任何遗传谱能够达到作为临床诊断检测所需的准确度。

双相障碍的遗传学还显示出与 其他精神障碍的部分重叠，包括精神分裂症和重性抑郁症。这种共享有助于解释为什么一些临床和生物学特征跨越传统诊断类别，但并不能取代基于发作病程的临床诊断。

神经生物学研究涉及 多巴胺能、5-羟色胺能、去甲肾上腺素能和谷氨酸能系统，但单一神经递质的任何一种异常都无法解释整个障碍。躁狂与显著性加工、奖赏以及多巴胺能活动的改变相关，而双相抑郁涉及与单相抑郁部分重叠的神经环路。这些模型描述的是功能网络，而不是简单的化学物质过多或不足。

目前认为 突触可塑性、线粒体功能、细胞内信号通路以及调节神经元兴奋性和应激适应的机制具有核心作用。锂盐、部分抗惊厥药和抗精神病药等机制不同的药物均可有效，提示多个系统可能汇聚于脑网络的稳定，而非单一病理生理靶点。

锂盐除了治疗价值外，还通过其对第二信使、神经可塑性和细胞内调控的作用促进了对双相障碍生物学通路的研究。但这些观察并不能证明某个对锂盐敏感的特定异常就是疾病的普遍病因；药物反应本身也具有异质性。

昼夜节律 与睡眠尤为重要。睡眠需要减少是躁狂和轻躁狂的核心症状，而睡眠剥夺、轮班工作及昼夜节律失调可在易感个体中诱发发作。两者关系是双向的：发作会显著扰乱睡眠，而睡眠觉醒节律失稳又可能进一步促进心境波动。

应激性生活事件、 早期创伤 和慢性应激与部分患者起病或复发风险升高相关，但并非必要病因：发作可在无明确诱因时出现，许多经历创伤事件的人也不会发展为双相障碍。因此，这些因素应被视为在个体易感性背景下影响风险和病程的修饰因素。

产后期 是双相障碍患者发生严重情感发作的一个特别脆弱时期。快速内分泌变化、睡眠丧失和心理社会应激可能共同促进失稳。对于围产期出现抑郁、激越或精神病性症状的患者，应仔细追查双相障碍病史。

神经影像学研究显示，在包括 前额叶皮质、扣带回、杏仁核、海马和纹状体的环路中存在群体平均差异，并可见连接性改变，以及在部分分析中观察到的结构差异。然而异质性很大，且与健康对照及其他障碍之间存在广泛重叠。因此，磁共振成像不能用于诊断单个患者的双相障碍。

炎症、氧化应激和能量代谢也是活跃研究领域。在疾病不同阶段观察到某些标志物的平均改变，但会受到药物、肥胖、吸烟、共病及其他混杂因素影响。目前没有任何炎症或代谢标志物可作为诊断检测或标准化选药方法。

在心理与行为层面，活动、奖赏、情绪调节及日常生活规律的变化可能参与维持或诱发发作。 社会节律 模型强调扰乱日常规律的事件、睡眠与情感易感性之间的关系，这也是某些特异性心理治疗的理论基础。

病理生理在临床上表现为调节 心境、精力、活动、睡眠、认知、冲动性和动机的系统出现发作性功能障碍。躁狂时，病理性精力与活动增高可伴随夸大、睡眠需要减少及高风险行为；抑郁时则以快感缺失、精力下降、迟缓和负性认知为主。伴混合特征的状态中，两极症状可同时存在。

该障碍高度异质，这解释了为何同一诊断的患者在发作频率、优势极性、共病以及治疗反应方面可存在显著差异。因此，没有一个单一的病理生理模型能够描述所有病例。

尽管基因组学和神经科学已取得进展，诊断仍然是 临床诊断。目前没有任何遗传、血液、内分泌、电生理或神经影像学生物标志物经过验证，可用于在个体层面确认或排除双相障碍。

临床表现

双相谱系的基本表现是病理性情感状态的交替或反复。评估应从纵向病史开始，不仅重建当前发作，还要重建一生中心境、精力、睡眠和活动改变的完整历史。单次在抑郁期进行的访谈可能无法发现双相性。

躁狂发作 表现为一段界限明确的异常而持续的心境高涨、扩张或易激惹期，同时存在异常增高的活动或精力。除非严重程度在达到该时长之前就需要住院，否则应持续至少一周，且一天中大部分时间、几乎每天均存在。

躁狂期间通常出现夸大、 睡眠需要减少、言语增多、思维奔逸或思维加速、注意易转移、目标导向活动增加或精神运动性激越，以及参与可能造成严重不良后果的活动。精力和活动增加是该综合征不可分割的组成，而非附属表现。

躁狂会导致显著功能损害，可能为防止伤害自身或他人而需要住院，也可出现精神病性特征。在心境升高状态中出现精神病性症状，按 DSM 定义，该发作属于 躁狂发作 ，而不只是轻躁狂发作。

轻躁狂 的症状谱与躁狂相似，但在 DSM-5-TR 中最低持续时间为四天，且强度较低。发作必须表现为明确的功能改变，能够被他人观察到，但不应严重到造成显著功能损害或需要住院；若出现精神病性特征，则该发作为躁狂。

轻躁狂可能难以识别，因为部分患者把它体验为感觉良好、效率提高或社交性增强的阶段。因此，询问时不应只问患者是否曾经“欣快”，还应询问是否经历过与自身平时功能相比明显不同的 睡眠需要减少、精力增加、言语增多、计划活动增多、冲动性增强或自信心提高 时期。

重性抑郁发作 在双相障碍中的基本综合征标准与单相重性抑郁相同：抑郁心境或快感缺失，同时伴有神经植物性、认知和精神运动性症状，持续至少两周，并造成痛苦或功能损害。仅凭当前抑郁发作的现象学表现，并不能始终区分双相抑郁和单相抑郁。

一些特征，如早发、发作次数多、双相障碍家族史、混合特征以及既往抗抑郁药相关激活，可提高对双相性的怀疑，但本身并不是独立诊断标准。区分依赖于病程中有无明确的 躁狂或轻躁狂 记录。

混合特征 是指在某一极性的发作期间同时存在另一极性具有临床意义的症状，而未必满足相反极性完整发作的标准。这类临床表现可伴有激越、失眠、冲动性和更高临床风险，因此治疗时需特别谨慎。

发作可伴有 精神病性特征，尤其见于严重躁狂或抑郁。妄想和幻觉可与心境协调，也可不协调。精神病性症状与情感发作之间的时间关系，是与精神分裂症和分裂情感性障碍鉴别诊断的关键。

病程可包括完全缓解期、残留症状以及新的发作。优势极性因人而异：有些患者主要表现为躁狂，另一些患者则具有更高的抑郁负担。在双相 II 型障碍中， 抑郁 尽管没有躁狂，往往仍是主要的痛苦和残疾来源。

术语 快速循环 用于按适用标准在十二个月内发生至少四次心境发作的情况。它并不意味着心境逐小时来回波动。极为快速且具有反应性的波动需要更广泛的鉴别诊断，不应自动解释为双相循环。

环性心境障碍 则表现为反复出现轻躁狂和抑郁的阈下症状期，根据 DSM-5-TR，成人持续至少两年，未成年人至少一年，并对无症状间隔的持续时间有明确限制。在要求的诊断期内即使没有完整发作，也可造成明显不稳定和功能损害。

精神科共病很常见。焦虑障碍、ADHD、酒精及其他物质使用障碍和人格障碍都可能改变症状、病程及治疗反应。存在共病并不否定双相障碍诊断，但必须区分哪些表现属于哪一种障碍。

自杀风险 应在每个阶段进行评估，尤其关注抑郁、混合状态、近期出院、既往自杀企图、物质使用和激越。躁狂和轻躁狂期间，非自杀性冲动行为的风险也可能升高，并带来经济、性、法律和关系方面的后果。

精神状态检查中，躁狂可表现为外观活跃或紊乱、激越、言语迫促、思维加速、注意易转移和自知力下降；抑郁则可表现为迟缓、情感反应减弱、悲观思维和自杀意念。发作间期的检查可完全正常。

认知损害并不局限于急性期。部分患者即使在心境正常期仍可存在 注意、记忆和执行功能 困难，尽管个体差异很大。解释认知困难时应考虑睡眠、药物、共病和残留症状。

检查与诊断

双相障碍的诊断具有 临床性和纵向性。整个双相障碍组不存在一套统一标准，因为双相 I 型障碍、双相 II 型障碍和环性心境障碍各有不同的正式标准。因此，诊断必须明确实际记录的是哪一种发作或病程模式，并应用相应类别的要求。

首先必须评估 即时安全性。伴激越、精神病性症状或危险行为的严重躁狂，高自杀风险的抑郁，严重自我忽视或紧张症，均可能需要紧急精神科评估和保护性治疗环境。

病史应重建心境升高、病理性易激惹、精力和活动增加、睡眠需要改变、夸大、思维加速以及冲动行为的发作。持续时间、相较基线的改变和 功能损害 有助于区分病理性发作与正常的气质性波动。

躁狂与轻躁狂的区分并不仅取决于主观欣快感的强度。最低持续时间、显著功能损害、是否需要住院以及是否存在精神病性症状，都是决定性的诊断要素。正式标准的详细内容见双相 I 型障碍和双相 II 型障碍专页。

当患者以抑郁表现就诊时，必须明确询问既往是否有轻躁狂或躁狂发作。经同意且条件允许时，由家属或同住者提供的 旁证信息 可提高准确性，因为躁狂时自知力降低以及对轻躁狂的正性体验容易导致回顾性低估。

Mood Disorder Questionnaire 等筛查工具可帮助识别需要进一步评估的人群，但不能确立诊断。其他障碍中可出现假阳性，阴性结果也不能必然排除双相障碍。 诊断性访谈 仍是决定性依据。

与 重性抑郁障碍 的鉴别诊断对于抑郁期就诊的患者尤其重要。躁狂发作的存在定义双相 I 型障碍；根据 DSM-5-TR，在既往无躁狂的前提下，至少一次轻躁狂发作加至少一次重性抑郁发作定义双相 II 型障碍。

ADHD 可与双相障碍共享注意易转移、冲动性和活动增多，但其模式往往更 持续且具有特质性 ，而不同于躁狂或轻躁狂的发作性变化。两种情况也可共病，因此必须重建起病年龄以及症状的发作性特征。

边缘型人格障碍可表现为情感不稳定、冲动和自伤行为，但其波动常与人际事件高度反应性相关，并嵌入广泛而持久的功能模式中。鉴别诊断不能简化为单次心境改变的持续时间，而且 共病 是可能的。

应系统考虑物质和药物相关障碍。兴奋剂、糖皮质激素及其他暴露可产生情感综合征；酒精和其他物质可影响睡眠、冲动性和心境。暴露与症状之间的时间关系，是区分原发性障碍与 诱发性临床表现的关键。

某些躯体疾病，包括部分神经系统和内分泌疾病，可引起躁狂或抑郁症状。检查应根据年龄、起病方式、症状和病史选择。不存在一个统一必做的检查组合，但在适当情况下可选择血常规、电解质、肾肝功能、TSH、毒理学检测或其他针对性检查。

在开始特定心境稳定剂或抗精神病药之前，还应进行保障 药物治疗安全性所需的检查，例如使用锂盐前检查肾功能和甲状腺功能，在适用情况下进行妊娠试验，评估代谢指标，以及根据具体药物进行其他监测。这些检查用于选择和监测治疗，并非用于诊断双相障碍。

神经影像学和脑电图不是常规诊断检查。当存在非典型起病、神经系统体征、癫痫发作、认知下降或急性精神状态改变，提示可能存在神经系统病因时才有指征。

诊断表述应明确 障碍类型、当前或最近一次发作、严重程度、缓解状态及说明标注，同时还应描述自杀风险、共病、物质使用、功能状况和心理社会因素。随着病程中新信息出现，诊断分类可能改变，因此需要持续复评。

治疗与预后

治疗具有 阶段特异性：急性躁狂、双相抑郁和复发预防需要不同策略。某一阶段有效的药物不一定是另一阶段的最佳选择，治疗应根据亚型、优势极性、既往反应、共病、耐受性和患者偏好进行个体化。

在 急性躁狂 期，VA/DoD 2023 指南在证据支持较强的选择中推荐锂盐或喹硫平；许多抗精神病药和其他心境稳定剂同样有证据支持，应根据严重程度、临床特征和既往治疗选择。重症患者可能需要联合药物治疗和住院。

锂盐 在部分急性期治疗以及预防复发中均占核心地位。需要监测血药浓度、肾功能和甲状腺功能、药物相互作用及水合状态。其治疗窗相对狭窄，因此必须进行规范化随访。

丙戊酸盐 可用于特定阶段和患者，但具有重要的生殖和致畸风险。现代指南严格限制其在可能怀孕人群中的使用，要求专科评估并遵守适用的安全法规。

第二代抗精神病药 在躁狂、抑郁和维持阶段具有不同作用。喹硫平在多个阶段均有证据支持；其他药物，包括鲁拉西酮、卡利拉嗪和卢美哌隆，根据不同司法辖区和指南，对双相抑郁具有特定适应证或证据。

对于 双相抑郁，VA/DoD 2023 推荐喹硫平，并建议卡利拉嗪、卢美哌隆、鲁拉西酮或奥氮平作为替代选择。CANMAT/ISBD 进一步按 I 型或 II 型以及治疗线次区分策略。不同亚型和疾病阶段的建议不能不加区别地相互套用。

抗抑郁药 需要特别谨慎。它们不是躁狂的标准治疗，在双相抑郁中的作用也比单相抑郁更有限且更有争议。尤其应避免双相 I 型障碍以及激活风险较高或伴混合特征患者使用抗抑郁药单药治疗。

在 维持治疗 阶段，目标是预防新的发作并保持功能。锂盐、喹硫平、拉莫三嗪及其他治疗在预防躁狂或抑郁复发方面具有不同证据。选择应反映优势极性以及急性期取得的治疗反应。

拉莫三嗪 在预防抑郁复发方面尤其重要，但并不是急性躁狂的有效治疗。这一例子说明，笼统的“心境稳定剂”类别不能取代对各阶段特异性证据的了解。

电休克治疗在特定情况下有效，包括严重或治疗抵抗性抑郁发作、精神病性抑郁、紧张症以及某些严重或难治性躁狂。当需要 快速起效时，它可能尤为重要。

心理治疗是药物治疗的补充，尤其适用于维持期。 心理教育、认知行为治疗、家庭聚焦治疗以及人际与社会节律治疗，在减少复发、改善依从性和早期识别失稳信号方面具有不同等级的证据。

睡眠和日常节律 的调节是管理的重要组成部分。睡眠剥夺、不规律轮班和生活作息不稳定都可能在易感个体中诱发发作，因此有效治疗计划应包括睡眠教育以及识别个人前驱症状。

治疗物质使用障碍、焦虑、肥胖及其他共病至关重要。抗精神病药和部分心境稳定剂可影响体重、血糖和血脂，因此需要进行 代谢监测。长期随访中还必须关注心血管健康。

妊娠管理需要专科规划。某些药物会带来重要胎儿风险，而突然停药又可能增加复发风险。因此必须权衡母体和胎儿在 治疗与不治疗 两种情况下的风险，而不能套用简单化规则。

预后 具有异质性。许多患者在恰当治疗下可获得长期稳定，而另一些患者则会频繁复发、残留症状或持续功能损害。早发、发作次数多、快速循环、混合特征、物质使用和依从性不足均与更复杂的病程相关。

症状恢复并不总是等同于 功能恢复。即使处于心境正常期，认知、人际关系、工作和生活质量仍可能受损，尤其在反复或长期发作后。因此，维持治疗应同时追求心境稳定和完整功能恢复。

并发症

最严重的并发症是 自杀。相较一般人群风险升高，需要在抑郁、混合状态、治疗调整和医疗照护过渡期反复评估。任何单一工具都无法确定地预测个体自杀行为。

躁狂期间，夸大、冲动性和判断力下降可导致 经济、法律、性行为和人际关系后果。失控消费、危险驾驶、高风险性行为和冲突，即使在发作缓解后也可能留下持久损害。

精神病性症状 可出现在重症阶段，并增加紊乱和风险。躁狂期间出现妄想或幻觉提示躁狂发作；抑郁期间出现精神病性症状会改变严重程度和治疗策略。若精神病性症状持续存在于情感发作之外，则需进行鉴别诊断。

问题性物质使用 是常见共病，可恶化病程、依从性、冲动性和自杀风险。两者关系是双向的：物质可能被用于调节症状，但也可能诱发或模拟情感发作。

反复复发可能导致 工作和学业不稳定、收入减少及人际困难。尤其是抑郁负担，可造成长期生产力下降和社会孤立，而躁狂则可能导致具有即时经济后果的决策。

睡眠改变既可成为失稳的结果，也可成为进一步失稳的因素。因此，持续性失眠 和昼夜节律不规律都应作为复发风险中具有临床意义的因素加以处理。

在许多双相障碍人群中，肥胖、糖尿病、血脂异常和心血管疾病更常见，这与易感性、生活方式、医疗不平等以及治疗可能产生的代谢效应共同相关。因此， 躯体健康监测 也是精神科治疗的一部分。

在使用潜在致畸治疗期间发生非计划妊娠可造成重要临床问题。必要时应预先讨论生育规划、风险告知和药物选择。

治疗不依从 可促进复发，尤其是患者在一段感觉良好后或因不良反应自行停药时。共同决策、简化治疗方案以及积极处理不良反应有助于降低这一风险。

即使在心境正常期，认知和残留症状也可持续存在并妨碍恢复。这些缺陷并不必然意味着神经退行性改变，但需要评估药物、睡眠、共病和功能状况，以制定适当的康复干预。

总体而言，预防并发症需要 正确诊断、分期治疗、维持治疗、自杀监测、躯体健康管理和医疗照护连续性。有效管理不仅是抑制急性躁狂和抑郁，更要降低整个病程的总体负担。

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