重性抑郁发作

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

重性抑郁发作 是一种精神病理综合征，其定义为在足够长的一段时间内出现一组心境、体验愉悦能力、认知功能、精神运动及神经植物功能的改变，并对个体功能产生具有临床意义的影响。必须区分发作与其所属的障碍：一次重性抑郁发作本身并不构成 重性抑郁障碍的诊断，因为同一抑郁表型也可在双相障碍病程中出现。因此，正确分类需要纵向重建完整的精神病理病史，而不能只观察就诊时存在的症状。

在美国精神病学协会的DSM-5-TR中，发作的诊断核心是在同一时期内至少持续 两周，并存在所规定九个症状领域中的五项或以上，其中至少一项为抑郁心境或兴趣与愉悦感显著丧失。症状必须代表相较既往功能水平的改变，并造成具有临床意义的痛苦或功能损害。世界卫生组织ICD-11采用非常相似但并非完全相同的构造：其考虑十个症状领域，并明确包括 绝望，同样要求症状至少持续两周，且至少存在抑郁心境或兴趣与愉悦感下降之一。

区分发作与疾病在临床上具有决定性意义。重性抑郁障碍可出现一次或多次重性抑郁发作，但不存在提示双相障碍的躁狂或轻躁狂病史。双相I型障碍患者在至少曾有一次躁狂发作的基础上可出现重性抑郁发作，而双相II型障碍的病史包括至少一次轻躁狂发作和至少一次重性抑郁发作，且既往无躁狂发作。单相与双相抑郁的发作现象学可以非常相似，没有任何单一症状能够确定地区分二者。

从流行病学角度也必须避免将重性抑郁发作与重性抑郁障碍自动等同。估计值取决于诊断系统、所用工具、观察期和研究人群。在采用DSM-IV标准、覆盖18个国家的World Mental Health Surveys中，重性抑郁发作的平均终生患病率在高收入国家为14.6%，在低收入或中等收入国家为11.1%，12个月患病率分别为5.5%和5.9%。这些数据既显示这一现象的高频率，也反映估计值在地理和方法学上的显著差异。

较新的监测数据证实，重性抑郁发作仍极为常见。在美国2024年National Survey on Drug Use and Health中，依据与DSM-5标准一致的定义，约8.2%的成年人报告在过去一年发生过重性抑郁发作。该数据不能直接外推至意大利人群，但显示了当代大型人群调查中这一问题的规模。

发作可发生于任何年龄，但现象学表现会随生命阶段变化。在儿童和青少年中，易激惹 可取代抑郁心境成为主要情感表现；老年患者则可能以迟滞、躯体症状和认知困难为主，临床上可能与神经系统疾病或神经认知障碍重叠。妊娠及产后时期也是需要及时识别抑郁症状，并查找提示双相障碍或产后精神病线索的重要阶段。

发作的临床重要性并不仅取决于症状数量。即使在形式上达到同一诊断阈值，不同病例在强度、持续时间、功能损害、自杀风险、精神病性症状、混合特征或紧张症方面也可有显著差异。因此，类别诊断必须结合对 严重程度、残疾程度及患者安全性的维度评估。

病因、危险因素、发病机制与病理生理

不存在一种单一病因能够解释所有重性抑郁发作。该发作是一种 异质性临床表型 ，由生物学易感性、环境经历和心理过程相互作用而产生，并可出现在不同疾病分类实体中。这种异质性使“抑郁症只是血清素、去甲肾上腺素或其他单一神经递质缺乏的结果”这一观点在科学上并不充分。

重性抑郁障碍通常不能识别出必要且充分的单一病因。风险分布于许多效应量较小或中等的遗传和环境决定因素。现代大型基因组分析证实其具有高度 多基因性：一项发表于2025年的跨祖源研究纳入数十万例重性抑郁症病例和数百万名对照，识别出分布于众多位点的数百个遗传关联。没有任何单一变异对个体患者具有足够的诊断或预测价值。

抑郁障碍或双相障碍家族史会增加风险，但临床表现取决于遗传背景与环境暴露的相互作用。遗传易感性涉及多种神经元和突触过程，并不遵循简单的孟德尔遗传模式。即使没有已知家族史，当临床表现相符时，也不能因此显著降低对抑郁诊断的考虑。

与风险增加相关的因素包括早期不良事件、儿童虐待、持续性心理社会应激、负性生活事件、社会孤立、某些不利社会经济条件、睡眠障碍、慢性疼痛及多种躯体疾病。这些关联具有概率性，不能解释为决定性的因果关系：许多暴露者不会发生抑郁症，而许多抑郁患者也没有可识别的单一诱发因素。

应激事件可通过激活神经内分泌与自主神经系统、改变睡眠和昼夜节律调节、影响认知与行为过程以及改变奖赏与威胁加工而促发起病。这些机制的相对权重在不同个体之间以及同一个体的不同发作之间均有很大差异。

下丘脑垂体肾上腺轴 是研究最广泛的系统之一。在部分患者亚组中发现了皮质醇调节及应激反馈机制异常，但这些发现并非普遍存在，也不能作为诊断检查。类似的神经内分泌异常还可见于其他精神或躯体疾病。

免疫系统同样得到了广泛研究。部分重性抑郁症患者可观察到外周炎症标志物平均水平升高，包括C反应蛋白和某些细胞因子，但与非抑郁人群存在显著重叠。因此，炎症 可能是特定亚组中的相关机制，而不是抑郁症的普遍病因或诊断性生物标志物。

5-羟色胺能、去甲肾上腺素能和多巴胺能单胺系统参与调节心境、动机、奖赏、唤醒及多种认知功能。调节这些系统的药物具有疗效，证明了其治疗相关性，但并不意味着疾病只是源于单胺整体水平下降。药物引起的单胺能传递改变与临床反应之间存在时间延迟，提示还涉及更复杂的受体、转录、突触和回路适应。

越来越多的研究关注 谷氨酸能传递 和突触可塑性。通过氯胺酮和艾司氯胺酮对NMDA受体实施功能性拮抗所观察到的快速抗抑郁效应，增强了对可塑性机制以及调节突触形成与重塑的细胞内通路的兴趣。不过，即便如此，也没有证据显示所有患者都存在单一谷氨酸能缺陷。

BDNF等神经营养因子以及参与神经元可塑性的细胞内通路与抑郁症和治疗反应有关。长期应激、内分泌异常和炎症过程可干扰这些系统，但现有数据描述的是相互作用的网络，而不是唯一的致病序列。

大样本结构性神经影像研究显示，重性抑郁障碍患者组与对照组之间的平均差异很小。ENIGMA联盟记录的发现包括海马体积平均减少，尤其见于反复发作或早发患者，以及分布式皮质改变。这些结果有助于理解人群层面的神经生物学，但组间存在广泛重叠，不能通过磁共振成像诊断抑郁症。

功能影像研究也描述了参与情绪加工、奖赏、认知控制、自我参照和显著性的网络中存在平均水平的改变。前额叶皮质、前扣带回、杏仁核、纹状体、海马及其他区域在分布式回路中相互作用，因此从生物学上说，并不存在单一的“抑郁症脑区”。

睡眠 是另一个重要的病理生理层面。群体研究在抑郁患者中描述了睡眠连续性下降、深NREM睡眠改变、REM睡眠出现提前以及夜间早期REM压力增加。这些发现具有可变性且缺乏特异性，不能支持常规使用多导睡眠监测来诊断抑郁症。

昼夜节律改变可导致心境的日间波动、睡眠障碍及某些季节性模式。昼夜节律系统与褪黑素、皮质醇、体温、睡眠、代谢和脑奖赏回路相互作用，但其作用在不同抑郁表型之间差异很大。

在老年抑郁症中，与脑血管疾病的双向关系尤其重要。部分晚发抑郁患者更常见白质病变、小血管病和额纹状体回路异常。血管性抑郁这一概念描述这种可能的临床与生物学关联，但并不能作为老年抑郁症的普遍解释。

躯体疾病可通过不同机制促发或加重抑郁症状。神经系统、内分泌、炎症、肿瘤及系统性疾病可直接改变脑功能，也可导致疼痛、残疾、睡眠改变和心理应激。当有证据表明心境改变是某种躯体疾病的直接病理生理后果时，诊断分类应反映这一点，而不能自动将其归为原发性重性抑郁障碍。

同样，药物和物质也可诱发或加重抑郁症状。因果归因需要暴露、剂量变化、中毒或停用与症状出现之间存在合理的时间关系，同时还需评估其他可能解释。仅凭不一致的关联便将整个药物类别视为抑郁症的确定病因是不正确的。

从心理学角度看，负性认知偏倚、反刍、正性强化减少、回避以及愉悦活动丧失可促使症状维持。这些机制构成认知行为治疗和行为激活等治疗方法的理论基础，但不能作为唯一的病因解释。

因此，与当代知识最一致的综合模型，是心境调节系统障碍源于以下因素之间的相互作用： 遗传、环境、应激、学习、神经递质传递、可塑性、内分泌与免疫系统以及脑回路。目前所描述的任何一种异常都不是在个体层面识别重性抑郁发作的必要或充分条件，因此诊断仍属于临床诊断。

临床表现

临床评估始于病史采集。患者可能主动因悲伤、兴趣丧失或无法体验愉悦而就诊，但初次就诊原因也常是失眠、疲劳、注意力下降、疼痛、胃肠道不适、体重减轻或其他躯体主诉。因此，医生必须主动重建情感、认知、精神运动及神经植物症状是否存在、其强度、持续时间和时间演变。

抑郁心境 可被描述为悲伤、空虚、绝望、沮丧或无法想象未来会有所改善。有些患者不会主动使用“抑郁”这一词，而会说自己“熄灭了”“没有力气”或情感上已经麻木。在儿童和青少年中，持续易激惹可成为主要情感表现。

另一个核心症状是兴趣或愉悦感显著下降。快感缺失可涉及爱好、社会关系、性生活、工作、饮食或既往令人愉悦的活动。必须将其与仅仅缺少从事某些活动的机会区分开来：真正具有临床意义的是与平时功能相比，动机丧失或从活动中获得愉悦的能力下降。

患者可逐渐退出人际关系、放弃个人和家庭活动，并减少学校或工作参与。主动性下降可能被周围人误解为懒惰或故意缺乏兴趣，而在较重病例中，它反映的是动机和精神运动功能的深度受损。

食欲 改变可向两个方向发展。更常见的是患者对食物兴趣下降、摄入减少和体重减轻，但某些表型则表现为食欲增加、进食过多或体重增加。儿童的营养受损还可表现为未达到预期体重增长。

睡眠改变包括 失眠 和嗜睡。失眠可为入睡性失眠，即主要表现为入睡困难；睡眠维持性失眠，即睡眠被频繁或长时间觉醒所打断；也可为终末性失眠，即患者过早醒来且无法再次入睡。嗜睡可表现为夜间睡眠时间延长、白天小睡或明显难以维持清醒。

单纯睡眠时数本身不能定义这一症状。需要评估与平时节律相比的变化、睡眠质量，以及是否存在呼吸相关睡眠障碍、不宁腿综合征、轮班工作、物质、药物或其他可解释睡眠改变的情况。

精神运动活动 的改变在其他人也能够观察到时具有特别的临床意义。迟滞可表现为面部表情减少、姿势固定、言语缓慢、反应潜伏期延长、自发动作减少以及启动活动困难。激越则可表现为坐立不安、无法保持坐姿、不断摆弄双手或衣物以及反复走动。

疲劳 和精力丧失可十分严重。过去无需费力即可完成的日常活动，如起床、洗漱、穿衣、做饭或去上班，都可能需要不成比例的努力。重度病例中，患者可能一天大部分时间一动不动或卧床。

无价值感、自我贬低或病理性罪恶感必须与正常自我批评区分开来。患者可能不成比例地认为自己应对家庭、经济或工作问题负责，将过去的中性事件重新解释为自己无能的证据，或确信自己给他人造成了无法承受的负担。

在较重病例中，罪恶感可达到妄想程度。患者可能坚定不移地相信自己犯下了实际上不存在的过错、造成了灾难或理应受罚。妄想或幻觉的存在会改变严重程度和治疗策略，必须专门查找。

认知损害包括 注意力集中困难、注意下降、犹豫不决、思维迟缓以及主观记忆问题。患者可能在简单决定上花费很长时间，无法持续跟上谈话内容，或不能像以前一样阅读、工作或观看电视节目。

老年患者的认知损害可能尤其明显，并与神经认知障碍重叠。抑郁症的存在并不能自动证明认知缺损可逆，也不能排除合并神经退行性疾病。纵向病程观察以及有适应证时的神经心理和神经科评估至关重要。

死亡想法 涵盖从认为“最好不要醒来”到伴有意图、计划和准备行为的主动自杀意念这一连续谱。评估必须直接询问是否存在自杀想法、其频率、持续时间和可控制性、行动意图、是否有计划、获取手段的可能性、准备行为、既往未遂以及保护因素。

仅凭某一单一因素，例如是否存在计划，来推断未来风险并不科学。具体计划、可立即获得致命手段、既往未遂、激越、物质使用、绝望、精神病性症状及近期临床变化都可能增加担忧，但不能通过量表或简单相加危险因素来确定地预测自杀。

部分患者表现出明显 焦虑、紧张、反刍、易激惹或害怕会发生可怕事件。焦虑可以是抑郁状态的一个特征标注、一种维度性特征，也可以是共病焦虑障碍。两种情况可以并存，不能视为相互排斥。

躯体症状很常见，可包括头痛、广泛性疼痛、胃肠道症状、身体沉重感、性欲下降及多种其他表现。这些症状并不能区分所谓“心理性”抑郁与躯体疾病；当病史和体格检查提示有必要时，也不能因此省略躯体评估。

伴 忧郁特征 时，可主要表现为严重快感缺失、对积极事件缺乏反应、晨间加重、早醒、精神运动改变、食欲或体重下降以及强烈罪恶感。忧郁表型并不等同于单纯病情严重，因为它由一组特定临床特征界定。

伴 非典型特征 时，心境对积极事件仍具有一定反应性，并可出现嗜睡、食欲或体重增加、四肢沉重感以及持续的人际拒绝敏感性。“非典型”一词具有历史来源，并不意味着这些表现罕见。

当抑郁同时出现躁狂或轻躁狂症状时，应查找 混合特征 ，尤其需要重新评估双相障碍的可能性。心境高涨或扩张、夸大、言语增多、思维奔逸、精力或目标导向活动增加、睡眠需求减少以及高风险行为尤其重要。

精神病性症状 在抑郁发作期间可表现为妄想或幻觉。内容可与心境一致，例如罪恶、破产、疾病、虚无或应受惩罚，也可与心境不一致。必须核实精神病性症状与心境改变之间的时间关系，因为如果精神病性症状在情感发作之外也持续存在，鉴别诊断会发生根本变化。

紧张症 是一种独立的精神运动综合征，可伴随心境障碍、精神病性障碍以及多种躯体疾病。木僵、缄默、违拗、维持姿势、僵住、蜡样屈曲、刻板动作、作态、不受外界刺激影响的激越、扮鬼脸、仿说和模仿动作均应提示进行专门评估，因为紧张症可伴严重躯体并发症并需要紧急治疗。

发作可在数日内迅速起病，也可在数周内逐渐发展。其前可出现睡眠改变、焦虑、易激惹、精力丧失、注意力困难及逐渐退出活动。时间进程重建有助于区分真正的发作起点与前驱症状，并识别可能的诱发因素。

在精神状态检查 中，医生评估外观、行为、接触、合作程度、精神运动活动、言语、主观心境、观察到的情感、思维形式与内容、知觉、认知功能、自知力和判断力。这些发现没有任何一项单独具有病理特异性，但整体有助于评估严重程度和鉴别诊断。

功能损害必须通过具体询问学习、工作、家务管理、人际关系和个人照护发生了哪些变化来评估。有些人通过极大努力在表面上仍维持较高功能；另一些人的损害则立即显而易见，甚至完全无法满足进食、卫生或日常生活需要。

最后，整个临床评估必须置于纵向病史中理解。既往发作的次数和持续时间、发作间期恢复情况、是否曾有精力和活动病理性增加的时期、季节性、与妊娠或产后的关系、既往治疗反应以及抑郁、双相障碍和自杀家族史，都是正确解释当前临床状态所必需的信息。

检查与诊断

重性抑郁发作的诊断本质上是 临床性的。目前不存在灵敏度和特异度足以在个体患者中确认或排除该发作的血液生化、遗传、神经内分泌、电生理或神经影像检查。因此，诊断过程必须从深入访谈开始，并按合理顺序进行：先确定抑郁综合征是否存在，再确定其所属的疾病。

第一层评估是系统重建过去数周存在的症状。需要明确症状何时开始、是否每天或几乎每天存在、每天持续多长时间、是否代表相较平时功能的改变，以及对个人、社会、学校或职业生活造成何种影响。

根据DSM-5-TR，识别重性抑郁发作必须满足明确的临床条件。以下九个领域以释义形式列出，以保留其诊断含义，同时避免不恰当地混用DSM和ICD术语。

达到DSM-5-TR症状阈值，需要在同一至少两周的时期内存在以下九个领域中的至少五项；其中至少一项必须是抑郁心境或兴趣与愉悦感丧失。

• 抑郁心境 在一天中大部分时间存在，几乎每天如此；儿童和青少年可主要表现为易激惹。
• 兴趣或愉悦感丧失 对全部或几乎全部活动明显下降，一天中大部分时间存在，且几乎每天如此。
• 体重或食欲 相较平时显著改变，可增加或减少；儿童中未达到预期体重增长也可能具有临床意义。
• 失眠或嗜睡 几乎每天存在。
• 精神运动性激越或迟滞 几乎每天存在，并可被他人观察到，而不仅是主观感受。
• 疲劳或精力丧失 几乎每天存在。
• 无价值感或病理性罪恶感，表现为过度或不恰当，重度病例可达到妄想程度。
• 认知困难 包括思考或集中注意能力下降，或显著犹豫不决，几乎每天存在。
• 死亡或自杀想法 反复出现，包括自杀意念、自杀计划或自杀未遂。

仅计算症状数量并不足够。临床状态必须代表相较既往功能具有临床意义的变化，并造成显著痛苦或社会、职业或其他重要领域的功能损害。此外，该综合征不能更好地归因于某种物质或另一种躯体疾病的生理效应。

必须将这些发作标准与用于诊断 重性抑郁障碍的标准区分开来。后者要求该状态不能被某些精神分裂症谱系或精神病性障碍更好地解释，尤其要求从未出现过不能归因于物质或其他生理状况的躁狂或轻躁狂发作。一次躁狂发作即可确定双相I型障碍，而有轻躁狂病史并伴重性抑郁发作则提示双相II型障碍。

对 躁狂与轻躁狂 的查找不能只靠泛泛询问患者是否曾有一段“感觉特别好”的时期。必须调查是否存在界限清楚的心境高涨、扩张或持续易激惹发作，并伴精力或活动异常增多、睡眠需求减少、言语增多、思维加速、夸大、目标导向活动增加或冲动及危险行为。

在抑郁发病年龄非常早、复发频繁、有双相障碍家族史、存在精神病性症状、混合特征、嗜睡和食欲亢进、产后抑郁，或既往在抗抑郁治疗期间发生过心境转相时，需要特别警惕。这些因素本身不能诊断双相障碍，但会增加进行深入纵向病史评估的必要性。

双相障碍筛查问卷可帮助识别需要进一步评估的患者，但不能单独确立诊断。CANMAT强调，Mood Disorder Questionnaire等工具在敏感度和特异度方面存在局限，必须结合临床访谈进行解释。

ICD-11与DSM-5-TR存在若干需要了解的差异，以避免不恰当的相互套用。在ICD-11对抑郁发作的定义中，考虑十个症状领域，因为 绝望感 除其他情感、认知、精神运动和神经植物性症状领域外，被单独作为一个特定症状。ICD-11同样要求至少存在五项症状，其中至少一项为抑郁心境或兴趣或愉悦感下降，并且在一天中的大部分时间、几乎每天持续存在至少两周。

ICD-11还使用抑郁发作来表征单次发作性抑郁障碍、复发性抑郁障碍以及双相障碍的抑郁期。ICD-11的类别和限定词不能自动转换为DSM-5-TR的特征标注，因为这两个体系虽然在许多方面已经协调，但并不完全相同。

一旦识别出该综合征，第二层次的诊断工作是确定 严重程度、安全性及相关临床特征。应主动评估精神病性症状、混合特征、紧张症、进食和饮水受损、无法进行自我照护以及显著认知改变。

对 自杀风险 的评估是必需的。访谈应探查被动和主动自杀意念、意图、计划、获得自杀手段的可能性、准备行为、既往自杀未遂、近期症状升级、酒精或其他物质使用、激越、冲动性、精神病性症状、绝望感和保护性因素。当患者功能严重受损、存在精神病性症状或紧张症，或配合度较差时，来自家属或其他人员的信息可能尤其重要。

不应使用风险量表来确定性预测谁会自杀，也不应将其作为出院、住院或照护强度的唯一依据。决策应来自 个体化临床风险综合评估，并考虑具体情境、降低可改变风险因素的可能性，以及保障安全和随访的能力。

PHQ-9、Hamilton Depression Rating Scale和Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale等量表可用于筛查、量化严重程度或监测治疗反应，但并非特异性诊断试验。高分会增加存在抑郁综合征的可能性并提示需要临床评估，而孤立的一次评分既不能确立诊断，也不能确定该发作为单相还是双相性质。

第三层次是评估可能的 继发性原因 及共病。病史采集应寻找内分泌、神经、肿瘤、炎症及系统性疾病、慢性疼痛、睡眠障碍以及近期一般健康状况变化。应完整记录所有药物治疗、非处方产品、精神活性物质和酒精摄入情况。

一般体格检查和神经系统检查应根据临床病史有针对性地进行。CANMAT建议实施有针对性的医学检查，并指出全血细胞计数和TSH分别是识别贫血和甲状腺功能异常的低成本检查，这些情况可促成疲乏和精力下降等症状。进一步检查应根据临床怀疑选择，而不应无差别地应用于所有患者。

根据具体情况，可考虑检查电解质、肾功能和肝功能、血糖、维生素B12、叶酸、妊娠试验、毒理学检测或其他项目，但诊断重性抑郁发作并不需要一个适用于所有患者的通用检查组合。检查项目的选择应依据病史、年龄、共病、体格检查、正在使用的药物以及实际合理的鉴别诊断。

脑电图、脑部神经影像和心电图不属于重性抑郁发作的常规诊断项目。 磁共振成像 或其他神经系统检查可在存在局灶性神经体征、新出现且持续的认知功能恶化、人格或行为突然改变、非典型起病，或其他提示脑部疾病的因素时成为适当选择。

与 哀伤反应 的鉴别诊断需要谨慎。哀伤并不会自动排除重性抑郁发作，而且DSM中已不再存在因丧失事件后仅过数周而禁止作出诊断的时间规则。在非复杂性哀伤中，情绪状态通常呈波动性出现并与对逝者的回忆相关，自尊通常得以保留，思维内容主要围绕丧失；然而二者存在广泛重叠，因此判断必须基于完整临床表现。

适应障碍 可因可识别的应激源而出现抑郁心境，但如果完全满足另一种障碍的诊断标准，则应重新评估分类。仅仅存在应激源，并不能把抑郁简单归类为适应障碍。

焦虑障碍、创伤后应激障碍、强迫症及其他疾病均可导致失眠、疲乏、认知困难和社会退缩。诊断取决于对主要综合征的识别以及是否同时存在多种障碍，因为共病十分常见。

对于精神病性障碍，需要重建情感症状与精神病性症状之间的时间关系。如果妄想或幻觉仅在抑郁发作期间出现，可与伴精神病性特征的抑郁相符合；相反，如果存在与心境改变无关的、具有临床意义的精神病性症状时期，则应考虑其他诊断，包括分裂情感性障碍。

对于老年患者或存在认知缺损的患者，应考虑神经退行性疾病、谵妄和其他神经系统疾病。抑郁与神经认知障碍可以并存，而且情感症状改善并不一定意味着认知功能能够完全恢复正常。

因此，最终诊断是一系列步骤的结果：识别抑郁综合征，评估严重程度和风险，重建纵向病史，寻找躁狂或轻躁狂，合理排除物质和躯体疾病因素，并与其他精神障碍进行鉴别。不存在任何一种能够替代这一过程的单项特异性诊断检查。

临床特征标注

识别抑郁发作后，仅有诊断标签并不能充分描述临床图景。DSM-5-TR使用多种 特征标注 来描述症状、严重程度和病程。这些因素可影响预后、风险和治疗选择，但不应与独立疾病混为一谈。

严重程度 通过综合症状数量、症状强度和功能受损程度来界定。轻度发作仅比诊断阈值多出相对较少的症状，症状强度可控且功能受损有限；中度发作介于二者之间；重度发作则表现为症状数量多且强烈，并伴显著痛苦或功能障碍。精神病性症状的存在需要单独标注，并不只是严重程度定量等级的同义词。

随访期间，在某些情况下可标注为 部分缓解 ，即不再满足发作的全部诊断标准，但仍存在具有临床意义的症状，或者无显著症状的持续时间尚不足以达到规定期限。完全缓解则表示在诊断体系规定的期限内不存在该发作的显著体征或症状。缓解并不一定等同于基础障碍已经永久痊愈。

特征标注 伴焦虑 描述发作期间至少出现以下两种表现：紧张、异常坐立不安、因担忧而难以集中注意力、害怕可能发生可怕的事情，或感觉自己可能失去控制。还可根据症状的数量和强度进一步分级焦虑成分。

这一成分具有临床重要性，因为较高水平的焦虑可与更明显的痛苦、更差的功能以及更复杂的治疗相关。但它不能替代对可能共病焦虑障碍的诊断；当符合相应标准时，共病焦虑障碍必须单独作出诊断。

特征标注 伴混合特征 用于在抑郁发作的大多数日子中，存在至少三项与抑郁症状并非完全重叠的躁狂或轻躁狂症状时。这些症状包括心境高涨或扩张、夸大的自尊、言语增多、思维加速、精力增加或目标导向活动增加、更多参与可能造成伤害的活动，以及睡眠需求减少。

混合特征的存在值得特别关注，因为它可能提示表型上更接近双相谱系，并具有预后和治疗方面的意义。如果已完全符合躁狂发作或轻躁狂发作的诊断标准，就不应人为地继续将其分类为单纯伴混合特征的单相抑郁。

忧郁特征 要求对活动的愉悦感几乎完全丧失，或对通常令人愉快的刺激缺乏反应性，并同时存在至少三项其他特征，包括具有特殊性质的抑郁心境、晨间加重、早醒、显著精神运动改变、厌食或体重下降，以及强烈或不恰当的罪恶感。

忧郁状态常与更明显的神经植物性和精神运动性改变相关，但不应将其视为一种已被确定的生物学类别。不存在任何内分泌检查、多导睡眠监测或神经影像学检查能够在单个患者中确认忧郁特征这一特征标注。

非典型特征 首先由心境反应性界定，即心境能够对实际或潜在的积极事件作出改善反应。此外还必须至少存在以下两项：食欲或体重显著增加、嗜睡、四肢沉重感，以及持续存在的、明显的人际拒绝敏感模式并造成相应功能后果。

“非典型”这一术语并不意味着这种临床表现罕见，也不意味着所有患者都必须同时存在嗜睡和食欲亢进。识别这一表型也可能有助于临床判断，因为某些因素，尤其是在与早发和复发同时存在时，应提高对潜在双相障碍的警惕。

精神病性特征 包括抑郁发作期间出现妄想或幻觉。其内容可以与心境协调，例如罪恶、破产、虚无、死亡或应受惩罚，也可以与心境不协调。精神病性抑郁是一种临床上严重的状态，需要专科评估，并会实质性改变治疗策略。

精神病性症状不应被归类为必然在发作之后才出现的“并发症”，因为它可以是该发作表型的组成部分。同样，还必须通过精神病性症状与心境改变之间的时间关系，将其与独立的精神病性障碍区分开来。

特征标注 伴紧张症 要求至少存在三项属于紧张症综合征的体征。DSM-5-TR包括木僵、僵住、蜡样屈曲、缄默、违拗、姿势保持、作态、刻板动作、不受外界刺激影响的激越、扮鬼脸、模仿言语和模仿动作。

紧张症必须迅速识别，因为它可导致长期不活动、脱水、营养不良、血栓栓塞、压疮、感染和自主神经功能不稳定。诊断还要求排除医学和神经系统病因以及相关综合征。

特征标注 围产期起病 这一DSM-5-TR特征标注适用于发作在妊娠期或分娩后最初四周内开始的情况。这一时间窗比许多指南所采用的围产期抑郁临床和照护概念更窄；后者涵盖更长的产后时间范围，通常可延至十二个月。

这一术语差异很重要。根据指南和研究，分娩数月后起病的发作在临床上仍可被视为产后抑郁或围产期抑郁，即使并不符合DSM围产期起病特征标注。因此，这两个定义不能视为等同。

在围产期尤其需要寻找躁狂、轻躁狂或精神病性症状，因为部分最初被解释为单相抑郁的临床表现实际上属于双相谱系。产后精神病、显著激越、意识混乱或快速心境变化均需要紧急评估。

季节性模式 并不是简单指某一次发作出现在冬季。在DSM中，当复发性重性抑郁障碍或双相障碍的发作与特定季节之间存在规律的时间关系，并且缓解或心境极性改变也与一年中的特定时期相关时，才使用这一特征标注。

要识别季节性模式，这种时间关系必须在过去两年中持续出现，且在同一时期内没有发生非季节性发作；同时从整个病程来看，季节性发作的次数必须明显多于非季节性发作。每年规律地在同一季节重复出现的心理社会事件可能构成另一种解释，也必须加以考虑。

对特征标注的描述必须始终建立在基础障碍已经界定的前提上。称一次发作具有忧郁、精神病性或混合特征，是对其表型的描述；而将一种障碍界定为重性抑郁障碍、双相I型障碍或双相II型障碍，则需要超越当前发作的纵向信息。

当各自标准均得到满足时，不同特征标注还可以同时存在。例如，一次发作可以既为重度，又伴有焦虑和精神病性特征。完整描述有助于更精确地传达临床图景，并识别需要特定干预的特征。

不过，这些特征标注的用途主要仍是临床和描述性的。它们未必对应相互独立的病因实体，也不存在经过充分验证、可用于个体患者的生物标志物。因此评估仍必须以现象学表现、病程和治疗反应为基础。

治疗与预后

不存在一种不考虑诊断背景而统一适用于重性抑郁发作的治疗。治疗决策的第一步是判断该发作属于 重性抑郁障碍、双相障碍还是其他疾病，因为适用于单相抑郁的策略在双相抑郁中可能并不恰当。选择治疗时必须综合严重程度、自杀风险、精神病性症状、紧张症、共病、既往治疗反应、患者偏好以及治疗可及性。

在采用任何药物治疗算法之前，必须首先保障 安全。存在具有明确意图的自杀意念、无法保障自身安全、严重自我忽视、拒绝进食或饮水、紧张症、严重精神病性症状或迅速恶化时，可能需要紧急评估、提高照护强度或住院治疗。决策必须个体化，不能仅依据某一风险评分。

安全计划可包括识别病情恶化的预警信号、应对策略、可联系的人员和服务、减少获得致命手段的机会，以及安排密切随访。在不同服务之间转衔以及医院出院后的阶段，照护连续性尤其重要。

对于重性抑郁障碍，现代指南建议根据严重程度和个体特征，在心理干预与药物治疗之间进行共同决策。NICE在实践上将其区分为 较轻 和较重的抑郁，并建议对于较轻的抑郁，如果患者没有明确偏好，不应常规将抗抑郁药作为初始治疗。

对于较轻的发作，可采用结构化心理干预，包括基于循证原则的指导性自助项目、行为激活、认知行为治疗及其他经验证的心理治疗。具体选择应由治疗可及性、患者偏好、既往治疗以及临床特征共同决定。

认知行为治疗 是研究最充分的干预之一。其作用靶点包括功能失调性认知模式、反刍、回避以及促使抑郁维持的行为。大量随机研究的荟萃分析证实了其对成人抑郁的疗效，同时也显示效应存在显著异质性，且研究的方法学质量十分重要。

行为激活 旨在逐步恢复有意义的活动和正性强化来源，以对抗回避和不活动。人际心理治疗则针对与发作相关的人际问题和角色变化。两者均有临床证据支持，并列于主要指南推荐的心理治疗之中。

对于中度或重度发作，以及总体上功能受损较明显的情况，可考虑 抗抑郁药物治疗，可单独使用，也可与心理治疗联合使用。抗抑郁药联合心理治疗是较重抑郁可考虑的初始策略之一，尤其在症状数量较多、功能受损显著或单一治疗方式反应不完全时可能具有优势。

在重性抑郁障碍中，常用作一线治疗的药物包括 SSRI、SNRI以及CANMAT所列的多种第二代抗抑郁药，包括安非他酮、米氮平和伏硫西汀。选择具体药物时必须考虑既往治疗反应、不良反应谱、共病、药物相互作用、主要症状、患者偏好以及过量用药时的风险。

抗抑郁药的疗效不会立即出现，应进行纵向评估，并核实依从性、耐受性以及治疗剂量和疗程是否充分。初期监测应包括激越是否加重、自杀意念是否变化、不良反应以及是否出现躁狂或轻躁狂症状。

当治疗反应不足时，在认定治疗无效之前，应先核实诊断是否正确、依从性、剂量、疗程、物质使用、共病以及心理社会因素。表面上的难治性抑郁可能反映未被识别的双相障碍、共存障碍、药物暴露不足或其他可改变因素。

在无反应或部分反应时，可考虑优化当前治疗、换用另一种抗抑郁药、联合心理治疗，或采用 增效治疗。对于抗抑郁药治疗反应不足的重性抑郁障碍，CANMAT将阿立哌唑和布瑞哌唑列为有证据支持的主要附加药物选择之一，而其他策略具有不同等级的证据和耐受性。

锂盐、某些第二代抗精神病药、特定情况下的甲状腺激素以及其他策略可用于难以治疗的抑郁，但需要针对性评估疗效、安全性并实施相应监测。不应自动叠加多药治疗：每一种药物都必须具有可验证的临床依据。

重复经颅磁刺激 是一种有明确疗效证据的非侵入性神经调控治疗，尤其用于一种或多种药物治疗未获得充分反应的情况。技术类型、皮质靶点和刺激方案应在专科环境中选择。

电休克治疗 仍是某些重度抑郁最有效的治疗之一。NICE建议在需要快速起效、其他治疗无效，或患者在充分知情后于重度抑郁背景下选择该治疗时予以考虑。对于伴精神病性症状、紧张症、严重营养受损或临床风险较高的患者尤其重要。

决定实施ECT时，应包括麻醉和医学评估、获益与风险讨论、依据临床和法规框架取得知情同意，以及认知不良影响监测。急性期获得治疗反应后，应制定继续治疗策略，因为如果缺乏后续治疗，复燃风险可能较高。

鼻内艾司氯胺酮 根据适用的监管批准范围，是治疗成人难治性重性抑郁障碍的一种专科治疗选择。在欧盟，该药与口服抗抑郁药联合使用，并因可能出现镇静、解离和血压变化等效应而要求在医疗机构内给药和监测。

静脉注射消旋氯胺酮在专科环境中具有快速抗抑郁疗效的证据，但其可及性、监管适应证和治疗方案与已获批准的艾司氯胺酮不同。这两种策略在药理学或监管层面均不能视为可互换。

在 精神病性抑郁 中，指南支持抗抑郁药与抗精神病药联合治疗，或在具有临床指征时使用ECT。单用抗抑郁药可能不足以治疗精神病性成分。选择治疗时必须考虑严重程度、风险、耐受性以及是否需要快速获得反应。

当存在 紧张症时，仅治疗抑郁本身是不够的。British Association for Psychopharmacology指南将苯二氮䓬类药物，尤其是劳拉西泮，以及ECT列为紧张症综合征的核心治疗。出现脱水、营养不良、长期不活动、自主神经功能不稳定或恶性紧张症时，干预的紧迫性进一步增加。

如果抑郁发作属于 双相障碍，治疗算法会发生实质性变化。CANMAT/ISBD指南将喹硫平、锂盐、拉莫三嗪和鲁拉西酮等药物在特定使用方式下列为双相I型抑郁的一线选择。抗抑郁药不应像对待单相抑郁那样被自动作为单药治疗处方，尤其是在存在混合特征或心境转相风险时。

因此，识别双相障碍是最重要的治疗步骤之一。抗抑郁药引起异常明显的激活反应、轻躁狂病史、双相障碍家族史或混合特征，均应促使临床医师在单纯加强抗抑郁药物治疗之前重新评估诊断。

在 妊娠期和产后期 ，评估必须权衡疾病未治疗的风险与现有干预措施各自的风险。ACOG指南强调，不能仅仅因为妊娠或哺乳就自动停用有效治疗；治疗选择应考虑临床病史、严重程度、既往反应、药理学特征以及患者偏好。

生活方式干预、规律运动、睡眠规律化、减少酒精和其他物质使用以及治疗共病，可有助于整体管理；但对于中度或重度病例，不应把这些措施自动表述为可替代已证实有效的心理或药物治疗。

一旦达到 缓解，不应立即停止治疗。继续治疗期旨在巩固疗效并预防同一次发作的复燃。疗程必须根据既往发作次数、严重程度、残留症状、自杀风险、共病以及再次发作的可能性进行个体化。

对于发作反复、严重程度高或持续存在风险因素的患者，可考虑延长 维持治疗 。这一决策应定期重新评估，并同时监测不良反应和患者偏好。

重性抑郁发作的预后差异很大。一些患者经单一治疗即可达到完全缓解，另一些患者需要多种序贯治疗策略，还有一部分患者会出现持续残留症状或复发性病程。STAR*D研究在一个大型实用性样本中显示，随着需要连续采用更多治疗步骤，达到缓解的概率逐渐下降。

残留症状 具有特别重要的预后意义，因为其与持续功能受损和更高的复燃风险相关。因此，对治疗反应的评估不应仅限于某一量表分数降低的百分比，而应在可能的情况下以临床缓解和功能恢复为目标。

既往发作、早发、严重程度高、精神病性症状、精神或躯体共病、持续心理社会应激、残留症状和治疗反应不完全，均与较差病程相关。然而，这些因素中的任何一项都不能对单个患者作出确定性预测。

有利预后取决于诊断正确、存在双相障碍时能够被识别、重症得到及时治疗、治疗依从性、照护连续性，以及首项干预不能达到缓解时可获得后续治疗策略。即使急性发作已经改善，也应继续监测。

并发症

与重性抑郁发作相关的最严重临床后果是 自杀行为。重性抑郁障碍是与自杀意念、自杀未遂和自杀死亡相关的主要精神障碍之一，但风险具有高度异质性。既往自杀未遂、当前存在有意图的自杀意念、绝望感、物质使用、激越、冲动性、精神病性症状和共病均可纳入风险综合评估。

不能把自杀视为重度发作的必然结局，也不能通过某一量表进行确定性预测。预防需要反复评估、干预可改变因素、有效治疗基础障碍、在可能时限制获得致命手段，并建立能够对临床变化作出反应的照护网络。

在较重病例中可出现严重的 自我忽视。精力丧失、淡漠、精神运动性迟滞、绝望感和决策能力受损，可能使患者无法进食、饮水、正确服用必要药物或维持正常个人卫生。

进食量显著减少可导致体重下降、营养不良、电解质紊乱和脱水。这些风险在老年、体弱、存在精神病性症状或紧张症的患者中尤其重要，即使患者主观悲伤程度并不极高，也可能因此需要住院管理。

紧张症作为与发作相关的综合征存在时，可因不活动和进食减少而引起继发并发症，包括静脉血栓栓塞、感染、压力性损伤、挛缩、脱水和代谢紊乱。伴自主神经功能不稳定的类型可发展为医学急症。

功能受损可影响生活的所有领域。缺勤、生产力下降、学业困难、失业、无法妥善管理经济资源以及社会参与减少，均可能由快感缺失、疲乏、犹豫不决和注意力缺损共同导致。

由于社会退缩、易激惹、性欲下降、主动性丧失以及对自己和他人的负性信念，家庭和亲密关系可能恶化。人际功能受损又可能减少社会支持并促使症状维持，从而形成相互强化的循环。

有问题的 酒精或其他物质使用 可作为共病出现，也可能是患者试图调节失眠、焦虑或情绪痛苦的方式。这种行为可使心境恶化、损害睡眠、降低治疗依从性、增加冲动性和自杀风险，并使诊断更加复杂。

抑郁与躯体疾病之间存在双向关系。抑郁症状可减少身体活动、降低治疗依从性和自我照护，而慢性疾病、疼痛和残疾又可加重抑郁。在人群层面，重性抑郁障碍与更高的发病负担和死亡风险相关，但这些关联来自多种生物、行为和社会机制，不能归因于单一原因。

残留认知症状 即使心境改善后仍可持续存在，并妨碍重返工作或学习。对于老年患者，认知缺损持续存在还要求重新评估是否合并神经认知疾病。

另一种可能的演变是无法达到完全缓解。持续存在的阈下症状可维持显著功能障碍，并增加后续再次加重的易感性。因此，治疗目标不应仅是降低发作的严重程度，而应尽可能实现最充分的症状和功能恢复。

再次发作 是主要的长期问题之一。经历过一次重性抑郁发作的人可能再次发生发作，尤其是在既往已有多次发作、存在残留症状或持续脆弱因素时。不同患者之间的概率差异很大，不应以一个通用百分比无差别地套用于单个病例。

看似抑郁发作的反复出现，也使定期重新审查病史、寻找轻躁狂或躁狂变得至关重要。部分最初被归类为单相抑郁的患者，之后可能出现足以支持双相障碍诊断的表现。

在伴有 精神病性特征 的病例中，功能受损可能尤其严重。罪恶、破产或虚无妄想可增加对治疗、进食或饮水的拒绝，并促成自杀风险。因此，对精神病性成分的治疗是预防医学和行为后果的组成部分。

产后期的重度发作可损害母亲照顾自己和新生儿的能力。当出现精神病性症状、意识混乱、躁狂、显著激越或伤害自己或婴儿的想法时，需要紧急评估，因为该临床表现可能属于高风险状态，需要立即进行专科处理。

发作长期持续可导致日常生活规律逐渐丧失、人际关系减少，即使较明显的症状改善后仍可能存在重新融入社会的困难。因此， 功能康复 和恢复有意义的活动应与单纯的症状评估同步进行。

医源性并发症应通过恰当的治疗选择加以预防。代谢、性功能、胃肠道、心血管、神经系统或认知方面的不良影响取决于所用治疗和患者特征。充分监测可降低不良反应导致停药、依从性差或生活质量下降的风险。

停用抗抑郁药时需要特别谨慎，因为部分患者可能出现 停药综合征。减量或停药后出现症状时，不应自动解释为抑郁再次发作；症状出现的时间关系、症状类型以及其随剂量变化的演变有助于鉴别。

同样，治疗期间出现躁狂或轻躁狂需要重新评估诊断。这一现象可能反映双相易感性，并会改变后续治疗策略。在不重新审视临床图景的情况下自动继续升级抗抑郁治疗，可能是不恰当的。

因此，并发症的预防取决于早期识别发作、正确诊断基础障碍、系统评估风险、采用与严重程度相匹配的治疗，并在缓解后继续随访。重性抑郁发作应被视为一种可能严重但可治疗的综合征；若不同时整合当前现象学表现和纵向病程，就无法充分理解其演变。

参考文献
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing; 2022.
2. World Health Organization. Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. World Health Organization; 2024.
3. National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. NICE Guideline NG222. London: NICE; 2022, surveillance review 2026.
4. Lam RW et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults. Can J Psychiatry. 69(9), 2024: 641-687.
5. Marx W et al. Major depressive disorder. Nat Rev Dis Primers. 9(1), 2023: 44.
6. Bromet E et al. Cross-national epidemiology of DSM-IV major depressive episode. BMC Med. 9, 2011: 90.
7. Adams MJ et al. Trans-ancestry genome-wide study of depression identifies 697 associations implicating cell types and pharmacotherapies. Cell. 188(3), 2025: 640-652.e9.
8. Schmaal L et al. Subcortical brain alterations in major depressive disorder: findings from the ENIGMA Major Depressive Disorder working group. Mol Psychiatry. 21(6), 2016: 806-812.
9. Schmaal L et al. Cortical abnormalities in adults and adolescents with major depression based on brain scans from 20 cohorts worldwide in the ENIGMA Major Depressive Disorder Working Group. Mol Psychiatry. 22(6), 2017: 900-909.
10. Cuijpers P et al. Cognitive behavior therapy vs. control conditions, other psychotherapies, pharmacotherapies and combined treatment for depression: a comprehensive meta-analysis including 409 trials with 52,702 patients. World Psychiatry. 22(1), 2023: 105-115.
11. Cipriani A et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 391(10128), 2018: 1357-1366.
12. Rush AJ et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry. 163(11), 2006: 1905-1917.
13. Yatham LN et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments and International Society for Bipolar Disorders 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord. 20(2), 2018: 97-170.
14. Rogers JP et al. Evidence-based consensus guidelines for the management of catatonia: Recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 37(4), 2023: 327-369.
15. American College of Obstetricians and Gynecologists. Treatment and Management of Mental Health Conditions During Pregnancy and Postpartum: ACOG Clinical Practice Guideline No. 5. Obstet Gynecol. 141(6), 2023: 1262-1288.
16. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Key Substance Use and Mental Health Indicators in the United States: Results from the 2024 National Survey on Drug Use and Health. Rockville, MD: Center for Behavioral Health Statistics and Quality; 2025.