双相 I 型障碍

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

双相 I 型障碍 在 DSM-5-TR 中，是一种心境障碍，其定义是在一生中至少发生过一次 躁狂发作。病程中重性抑郁发作和轻躁狂发作非常常见，但并非确立诊断所必需。ICD-11 中相应类别为双相 I 型障碍，代码 6A60，其特征是一次或多次躁狂发作或混合发作；此外也可出现抑郁发作或轻躁狂发作。

躁狂并不等同于单纯的欣快、效率提高或易激惹。它是一种发作性综合征，表现为明显异常且持续的心境改变，同时伴随活动或精力增加，并有进一步的认知和行为改变，严重程度足以导致显著功能损害、需要住院或出现精神病性症状。在心境升高阶段出现精神病性症状，按 DSM-5-TR 定义，该状态属于躁狂而非轻躁狂。

双相 I 型障碍通常具有 复发性。患者可有较长的缓解期，但一生中可交替出现躁狂、抑郁，以及某些情况下的轻躁狂或伴混合特征的发作。发作的极性和频率在不同个体之间以及同一个体随时间推移均可有很大差异。

流行病学估计取决于诊断标准和研究方法。World Mental Health Survey Initiative 估计双相 I 型障碍的终生患病率约为 0.6%，而更广义双相谱系的估计更高。男女均可患病，性别差异更多体现在病程极性和共病，而不是诊断本身是否存在。

起病常见于青春期至成年早期。早发、诊断延迟以及起初表现为抑郁发作都可能增加识别难度，因为许多患者首次就诊时处于抑郁期，并不会主动报告既往的激活期。因此，必须纵向重建完整的心境病史。

疾病负担并不只来自躁狂。抑郁发作可占病程相当大的部分，并与残疾和自杀风险密切相关。焦虑共病、物质使用障碍、肥胖、代谢综合征、心血管疾病及其他躯体疾病也很常见，并共同导致双相障碍人群中观察到的生活质量和预期寿命下降。

病因、发病机制与病理生理

双相 I 型障碍不存在单一的必要且充分病因。证据共同指向一种 多因素结构 ，其中遗传易感性、神经生物发育、昼夜节律调控、环境暴露和心理社会因素相互作用，调节发病概率及其临床表现。

遗传因素尤为重要。家系和双生子研究显示显著家族聚集性，整个双相障碍的遗传度通常估计在 60-80%之间。这种高遗传度并不意味着孟德尔式遗传；该障碍高度多基因，个体风险来自大量常见变异、罕见变异和非遗传因素的共同作用。

大规模全基因组关联研究不断扩大与双相障碍相关的位点数量。2025 年发表、纳入超过 158,000 例患者的多族群分析识别出数百个相关位点，并进一步支持参与突触和神经元功能的基因及细胞类型。结果增进了对疾病生物学的理解，但 多基因风险评分 目前仍不具备足以在临床实践中作为诊断检测的准确度。

遗传易感性与其他精神疾病部分共享，尤其是精神分裂症和重性抑郁症。这有助于解释部分表型重叠，并再次说明临床诊断类别并不对应于由绝对生物学边界分隔的单一遗传实体。

与起病或病程相关的环境因素包括 童年期逆境、应激性生活事件、睡眠剥夺、物质使用和昼夜节律扰动。这些暴露并非决定性病因，其影响在患者之间不同；但在易感人群中，它们可能促进心境失稳或使发作提前出现。

睡眠与躁狂的关系尤其重要。 睡眠需要减少 是该发作的核心症状，但睡眠丧失本身也可能在易感者中先于或促进激活。跨时区旅行、轮班工作和显著睡眠觉醒节律不规律因此具有临床意义，尽管单独存在并不足以导致双相障碍。

病理生理涉及调节情绪、奖赏、认知控制、动机和应激反应的分布式网络。大样本神经影像学研究在群体层面发现皮质及皮质下差异和功能改变，涉及包括 前额叶皮质、扣带回、杏仁核、海马、纹状体和丘脑皮质系统在内的环路。这些改变在单个患者中均不具有特异性，也并非恒定存在。

多巴胺能、谷氨酸能、GABA 能和 5-羟色胺能系统参与心境调节，也是有效治疗的直接或间接靶点。中脑边缘多巴胺传递增强被提出为躁狂激活的机制之一，而谷氨酸能和 GABA 能传递异常可改变网络的兴奋性和可塑性。这些模型对研究有用，但并不支持基于单一神经递质的还原论理论。

锂盐作为双相障碍最有效的治疗之一，可作用于多条细胞内通路，包括肌醇信号、糖原合成酶激酶 3、神经可塑性以及基因表达调控。一个具有如此广泛分子作用的药物能够预防不同极性的发作，与分布式、多层次的病理生理模型相符，而非单一神经化学异常。

线粒体功能障碍、氧化应激、免疫炎症过程以及下丘脑垂体肾上腺轴调节也受到研究。这些系统的改变见于部分患者，并可随疾病状态、药物、肥胖、睡眠和其他共病而变化。它们不是诊断性生物标志物，也不应被解释为该障碍普遍存在的异常。

昼夜节律机制构成另一个发病机制层面。心境、睡眠、激素分泌和多种代谢功能均具有时间组织性；双相障碍患者常可观察到生物节律相位、振幅和稳定性的异常。睡眠改变与情感发作之间关系密切，也是稳定日常规律成为临床管理组成部分的原因之一。

最后，病理生理还必须以动态方式理解。躁狂和抑郁并非同一过程两个简单对称的极端。它们可能由部分不同的易感性组合、网络改变、睡眠、应激和奖赏机制所驱动。 混合特征 进一步表明抑郁与躁狂症状可在同一次发作中并存。

目前不存在能够诊断双相 I 型障碍的血液、遗传、电生理或神经影像学生物标志物。生物学知识向临床转化主要体现在风险理解和新治疗开发；诊断仍基于 纵向临床表型。

临床表现

就诊评估应从重建本次就诊原因和相较平时功能的变化开始。患者可能在躁狂、抑郁、部分缓解期就诊，也可能因发作造成的行为后果而就诊。躁狂时自知力常下降，家属或熟悉患者的人所提供的信息可能对确定变化的持续时间和严重程度至关重要。

躁狂的核心包括一段界限明确的 异常高涨、扩张或易激惹的心境 ，同时伴随持续的活动或精力增加。易激惹可成为主要表现，尤其在重症或混合型临床表现中，并可表现为冲突增加、言语攻击或冲动行为。

睡眠需要减少 不同于失眠。患者可能只睡几小时便醒来且感到精力充沛，不觉疲劳，甚至夜间继续活动。连续多晚睡眠显著减少并伴随精力不断增加，是病史中尤其重要的线索。

自尊提高可从自信增强发展为 夸大。重症患者可能确信自己拥有不现实的特殊能力、权力、财富或身份。当这些信念达到妄想程度时，该发作按定义属于重症，需要紧急评估风险和治疗环境。

言语往往变快、增多且难以打断。患者可持续说话、打断他人并迅速转换话题。 思维奔逸 可由患者描述为“思维飞快”，也可表现为联想迅速连续转换。

注意易转移导致注意力不断被无关外界刺激吸引。同时目标导向活动增加：患者可启动大量项目、不停工作、显著增加社交或性活动，并承担与可用时间和资源不相符的事务。

激活的重要后果之一是参与可能造成严重损害的活动，包括过度消费、鲁莽投资、危险驾驶、赌博、高风险性行为、物质使用或冲动性职业决定。临床评估应具体量化 经济、法律、人际和健康后果。

精神运动性激越可十分严重。重症患者可能侵入性强、行为紊乱、有攻击性或无法配合。因此，在进行长时间病史采集前，应先确定患者本人或他人是否存在即时危险。

精神病性症状 可与心境协调或不协调，包括妄想和幻觉。心境升高期出现精神病性症状可区分躁狂与轻躁狂。精神病性症状与心境改变的时间关系，对于与分裂情感性障碍及精神分裂症的鉴别也至关重要。

躁狂期间可同时出现抑郁症状，如心境恶劣、罪恶感、绝望或自杀意念。DSM-5-TR 使用 伴混合特征 这一说明标注，用于存在足够数量的相反极性症状但并未满足另一次独立完整发作标准的情况。这类临床表现可高度不稳定，并与较高临床风险相关。

双相 I 型障碍的抑郁发作可呈现与单相重性抑郁发作相同的现象学表现，包括抑郁心境、快感缺失、睡眠和食欲改变、乏力、迟缓或激越、罪恶感、认知障碍及死亡想法。因此，仅观察当前抑郁状态无法确定其是否属于双相抑郁。

纵向病史必须重建所有既往发作、其极性、持续时间、强度、是否住院、精神病性症状、紧张症、自杀行为以及药物反应。还应记录缓解间期和 残留症状，因为即使在主要发作之外，残留症状仍可能造成持续残疾。

应询问双相障碍、重度抑郁、精神病和自杀家族史。早发抑郁发作、抑郁发作次数多、抗抑郁药后出现激活，以及伴少眠的高精力期均会增加对双相性的怀疑，但任何单一因素都不能取代对躁狂发作的临床证实。

应精确重建酒精、大麻、可卡因、苯丙胺、合成物质和药物的使用时间。中毒和戒断都可模拟或加重心境激活。糖皮质激素和其他药物也可在易感者中诱发躁狂综合征。

精神状态检查应描述外观、行为、精神运动活动、合作程度、言语、心境、情感、思维形式与内容、知觉、注意、定向力、自知力和判断力。典型躁狂中常见扩张性或易激惹情感、思维加速、言语增多、注意易转移以及自知力下降。

评估必须始终包括 自杀风险。双相障碍的自杀尤其与抑郁期和混合期相关，但躁狂期间也可因冲动性、激越、精神病性症状或危险行为而存在风险。应询问自杀意念、意图、计划、既往自杀企图、致死手段可及性以及保护因素。

还应评估对他人造成伤害的风险、经济事务管理能力、驾驶能力、易受他人利用的程度、自我照护能力以及提供知情同意的能力。在重症情况下，这些因素可能决定是否需要更高保护级别的治疗环境。

躯体和神经系统检查不能诊断双相障碍，但有助于识别替代病因、发作并发症以及影响治疗选择的情况。体重、BMI、血压和代谢状态同样重要，因为许多治疗可改变体重、血脂和糖代谢。

检查与诊断

诊断具有 临床性和纵向性。不存在具有病理特异性的实验室或仪器检查。正确流程始于识别可能的躁狂发作，随后紧急评估安全性、核对诊断标准、排除物质和躯体疾病、重建病程，最后明确当前发作、严重程度、特征和共病。

当患者激越、精神病性、严重紊乱或具有危险性时，首要任务并不是立即完成全部诊断细节，而是保障安全并稳定病情。急症控制后，可通过直接病史、旁证信息和既往医疗记录重建发作。

DSM-5-TR 躁狂发作核心标准

• 存在一段界限明确的异常且持续的心境高涨、扩张或易激惹，以及异常且持续的活动或精力增高，持续至少 一周 ，且一天中大部分时间、几乎每天存在；若需要住院，则持续时间不限。
• 在心境改变和精力增加期间，至少存在以下三项症状：自尊提高或夸大、睡眠需要减少、言语增多或有说话压力、思维奔逸或思维加速、注意易转移、目标导向活动增加或精神运动性激越，以及参与具有较高不良后果风险的活动；若心境仅为易激惹，则至少需要四项症状。
• 心境改变的严重程度足以造成社会或职业功能显著受损，或需住院以防止伤害自身或他人，或者存在精神病性特征。
• 该发作不能归因于某种物质的生理效应或另一躯体疾病。

确立 DSM-5-TR 的 双相 I 型障碍 诊断，只需曾满足至少一次躁狂发作的标准，且该发作不能由精神分裂症谱系障碍或其他精神病性障碍更好地解释。并不要求必须有重性抑郁发作。

在抗抑郁治疗期间出现并在治疗的生理效应消退后仍持续达到完整综合征水平的躁狂发作，可计入诊断。仅出现一两项激活症状，如易激惹或激越，不足以推断存在双相障碍。

ICD-11 使用与 DSM-5-TR 并不完全重叠的诊断要求，双相 I 型障碍归入 6A60 类别。诊断要求至少一次躁狂或混合发作，并标明当前或最近发作及缓解状态。应按照实际采用的分类系统应用标准，不能任意混合不同系统的标准。

发作的严重程度和特征由临床确定。在适用时，应记录精神病性症状、混合特征、伴随焦虑、紧张症、季节性模式以及诊断系统规定的其他说明标注。

说明标注 伴快速循环 在 DSM-5-TR 中适用于过去一年内至少出现四次符合躁狂、轻躁狂或重性抑郁发作标准的心境发作，并按诊断规则相互分隔的情况。它并不只是指一天内的心境波动。

Mood Disorder Questionnaire、Hypomania Checklist 或 Bipolar Spectrum Diagnostic Scale 等问卷可帮助识别值得进一步评估的人群，尤其是在以抑郁就诊但怀疑双相障碍的患者中。由于可能存在假阳性和假阴性，不应将其作为 独立诊断检测 。

与 双相 II 型障碍 的鉴别在形式标准上简单，但病史判断可能复杂：只要存在一次躁狂发作，就排除 II 型并定义为 I 型。因此需要判断既往激活期是否达到躁狂的严重程度，还是始终处于轻躁狂水平。

存在精神病性症状时尤其应考虑分裂情感性障碍和精神分裂症。精神病性症状若仅局限于心境发作期，与双相障碍相容；若在没有情感发作时仍持续较长时间，则需依据相应标准作出不同诊断。

注意缺陷多动障碍 可与双相障碍共享注意易转移、冲动和活动过多，但其特点是持续性的神经发育性病程，而非相较基线出现界限明确的发作性改变。边缘型人格障碍也可出现情感不稳定和冲动性；双相障碍的诊断则依赖于存在时间上可界定的综合征性发作。

医学鉴别诊断中应考虑神经系统和内分泌疾病，尤其要考虑由物质或药物继发的临床表现。甲状腺功能亢进、某些神经系统疾病、糖皮质激素和兴奋性物质均可产生激活症状。检查项目的选择取决于病史和体格检查。

不存在用于确认诊断的统一必做检查组合，但开始药物治疗前常需进行 基线安全性检查。根据药物不同，可包括血常规、电解质、肾功能、肝功能、TSH、血糖或糖化血红蛋白、血脂、体重、BMI、血压，以及在适用情况下进行妊娠试验。

锂盐治疗前及治疗期间应评估肾功能、甲状腺功能、钙以及影响水电解质平衡的情况，并监测血清锂浓度。丙戊酸盐因致畸性和生殖毒性需特别谨慎，现代建议严格限制其在具有生育潜能人群中的使用。

神经影像学和 EEG 不作常规检查。当非典型起病、年龄、神经系统体征、癫痫发作、认知下降、外伤或其他发现提示神经系统病因时才有指征。正常神经影像不能确认双相障碍，异常结果也必须结合临床解释。

最终诊断表述不仅要注明障碍名称，还应注明当前或最近一次发作、严重程度、是否伴精神病性或混合特征、缓解状态、复发模式、自杀风险、共病和功能状况。这些信息对治疗策略的决定作用远大于单纯的诊断标签。

治疗与预后

治疗应按 疾病阶段组织：急性躁狂管理、双相抑郁治疗和复发预防。策略需根据严重程度、精神病性或混合特征、风险、共病、既往治疗反应、不良反应、患者偏好及生育潜能调整。

严重躁狂，尤其伴激越、精神病性症状或危险时，可能需要住院。临床适宜时应停用可能导致激活的物质和药物，并处理同时存在的中毒、戒断或躯体疾病。

VA/DoD 2023 指南建议 锂盐或喹硫平 作为急性躁狂的单药选择，并根据个体特征将奥氮平、帕利哌酮、利培酮及其他抗精神病药或心境稳定剂列为替代方案。CANMAT/ISBD 将多种非典型抗精神病药、锂盐和双丙戊酸盐视为一线治疗，可单药使用，重症时也可联合使用。

当单药反应不足或躁狂特别严重时， 锂盐或丙戊酸盐联合抗精神病药 可能获得更快控制和更高疗效，但代价是不良反应增加。选择抗精神病药时应考虑代谢风险、锥体外系症状、镇静、催乳素、QT 间期和既往反应。

拉莫三嗪 不是急性躁狂的治疗药物，不应以此为目的使用。同样，抗抑郁药并非躁狂治疗，躁狂发作期间一般应停用，并结合临床情况及停药风险作出判断。

电休克治疗可用于严重躁狂，尤其需要快速反应、药物治疗无效或不耐受，或存在特定临床情况时。它也是伴紧张症或严重功能损害患者的有效专科干预。

双相抑郁 需要不同于单相抑郁的策略。VA/DoD 指南推荐喹硫平单药治疗，并将卡利拉嗪、鲁拉西酮、卢美哌隆和奥氮平列为有证据支持的选择。CANMAT/ISBD 还纳入锂盐和拉莫三嗪的特定策略，可根据疾病阶段及既往反应采用单药或联合治疗。

双相抑郁中使用抗抑郁药存在争议，需比单相抑郁更加谨慎。不推荐在双相 I 型障碍中作为单药治疗；在经过选择的病例中使用时，通常需联合稳定治疗，并监测心境转相、混合特征和病程加速。

发作缓解后， 维持治疗 至关重要，因为双相 I 型障碍具有较高复发倾向。锂盐和喹硫平在预防躁狂方面证据扎实；拉莫三嗪尤其有助于预防抑郁复发。其他抗精神病药和丙戊酸盐可根据优势极性及既往反应选择。

锂盐在长期治疗中仍居核心地位。除预防复发外，多项观察性资料和荟萃分析提示其可能对 自杀风险具有有利作用。但治疗需要监测血清浓度，并关注肾功能、甲状腺功能、药物相互作用、脱水和毒性。

丙戊酸盐对多种躁狂和维持治疗情形有效，但存在重要的生殖安全问题。指南和监管机构逐步加强了其在妊娠及具有生育潜能人群中的限制。药物选择必须个体化，并符合当地最新监管要求。

第二代抗精神病药可引起体重增加、血脂异常、血糖改变和其他代谢效应。因此随访应包括 躯体健康监测，涵盖体重、血压、血糖和糖化血红蛋白、血脂、体力活动、吸烟以及心血管风险。

心理教育是治疗的重要组成部分。应帮助患者以及适当情况下的家属识别前驱症状、睡眠改变、复发信号、药物效应和失稳因素。充分了解疾病有助于提高依从性，并使干预能够更早开展。

结构化心理干预，包括认知行为治疗、家庭聚焦治疗以及人际与社会节律治疗，可作为药物治疗的补充，尤其用于维持期。它们不能替代严重急性躁狂的抗躁狂药物治疗。

规律化 睡眠觉醒节律、减少酒精和物质使用，以及管理轮班或导致严重睡眠剥夺的活动，均具有重要临床依据。运动和生活方式干预还有助于降低疾病本身及治疗相关的心血管代谢风险。

应尽早进行生育规划。妊娠和产褥期是复发高风险阶段，部分药物具有重要致畸风险。突然停用有效治疗本身也可增加发作风险，因此所有调整都应基于个体化获益风险评估。

预后具有异质性。许多患者在恰当治疗下可获得显著缓解和良好功能，而另一些患者则会频繁发作、残留症状或出现发作间期功能损害。既往发作次数、快速循环、共病、物质滥用和依从性差与更复杂病程相关。

症状缓解并不总是等同于完整的 功能恢复。认知障碍、工作困难和人际问题可在发作间期持续存在。因此，长期治疗目标包括预防复发、降低自杀风险、恢复社会和职业功能以及保护躯体健康。

并发症

自杀 是双相障碍过早死亡的重要原因之一。风险在抑郁期和伴混合特征时尤其高，并受既往自杀企图、绝望、物质共病和社会支持不足等因素影响。没有任何工具能够确定地预测单个患者的自杀行为；评估必须随时间反复进行。

躁狂即使没有自杀意图，也可造成急性后果。冲动性、夸大和判断力下降增加 事故、创伤、危险驾驶、高风险性行为、经济损失和法律问题的风险。这些后果可在发作缓解很久后仍持续。

严重激越和精神病性症状可增加攻击行为、冲突暴露以及需要保护性医疗干预的风险。管理应优先采用降级干预、安全环境和针对基础综合征的治疗，不应把双相障碍诊断自动等同于危险性。

复发 是该障碍的核心特征。反复发作可中断学业、职业、人际关系和独立生活，并增加家庭负担。对有效治疗取得反应后不继续维持治疗，是可增加复发风险的可干预因素之一。

酒精和其他物质使用障碍很常见，并可恶化依从性、冲动性、睡眠、自杀行为和治疗反应。存在时需要整合治疗，而不是将两个问题分开管理。

焦虑共病也很常见，并可在心境缓解期持续。残留焦虑和失眠可增加残疾并使治疗复杂化；苯二氮䓬类和其他镇静药因依赖、耐受及相互作用风险需要谨慎使用。

肥胖、糖尿病、血脂异常和 心血管疾病 在双相障碍人群中过度常见。疾病相关因素如吸烟和久坐、部分治疗的代谢效应以及预防医疗可及性差异均有贡献。因此，躯体健康应成为常规精神科随访的一部分。

部分患者即使在急性发作之外，也可有注意、执行和记忆功能损害。这些缺陷平均程度较轻且个体差异很大，但可影响工作和独立性，在充分评估前不应误认为痴呆。

治疗不良反应是另一项疾病负担来源。锂中毒、甲状腺和肾功能改变、抗精神病药代谢效应、拉莫三嗪严重皮肤反应以及丙戊酸盐生殖问题均需要特异性监测并向患者告知。

突然停用维持治疗药物后可出现复发；对于锂盐，部分患者的复发风险可尤其迅速升高。因此除必须立即停药的医疗急症外，任何治疗调整都应有计划地进行。

妊娠和产后期是特别脆弱的阶段。双相障碍患者的复发风险可很高，包括产后躁狂或精神病，同时必须权衡药物对胎儿和新生儿的风险。因此应进行多学科专科规划。

因此，该障碍的总体后果并不局限于急性发作。复发、自杀风险、精神和躯体共病、治疗不良反应以及发作间期残疾的共同作用，需要一种 持续且预防性的照护模式，以患者为中心，而不仅仅针对当前发作的缓解。

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