抑郁症中的正念与正念认知疗法

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

正念 指以不评判态度有意识觉察当下经验的一组练习。在临床中，冥想练习不能与标准化治疗混同；在抑郁症中拥有最具体证据的形式是 正念认知疗法 （MBCT），这是一种把正念练习与认知治疗要素结合起来的结构化心理干预。其最成熟的证据基础是复发性重性抑郁障碍的复发预防，而较新的研究也评估了它在存在当前抑郁症状，或对其他心理治疗反应不足后患者中的应用。

MBCT 不等同于冥想应用程序、放松课程或非临床的精神修行。研究方案通常约八周，常采用团体形式，包括指导性会谈、每日居家练习和专门受训的指导者。随机试验中观察到的疗效针对这种结构化干预，不能自动归于任何被称为“正念”的练习。

治疗结构与临床原理

MBCT 源于这样一种观察：抑郁发作后，即使轻微的负性情感状态也可能重新激活与既往发作相关的思维模式和 反刍 ，从而增加复发易感性。治疗教授患者尽早把思维、身体感觉和情绪识别为暂时的心理事件，减少自动反应以及把每个负性思维都当作事实的倾向。这个过程常被称为 去中心化 或元觉察。

练习可包括呼吸觉察、身体扫描、坐姿冥想、正念运动以及日常活动中的非正式练习。认知成分帮助识别抑郁模式，并针对早期恶化信号制定应对计划。治疗目的不是“清空头脑”、压抑思维或持续产生平静，而是训练即使面对不愉快体验，也能观察而不自动把它们转化为反刍链。

提出的机制包括减少反刍、改善注意控制、提高认知灵活性、改善情绪调节，以及改变与负性自我参照思维的关系。中介研究和神经影像研究提示与这些过程一致的变化，但没有任何单一机制被证明能够独立解释全部疗效。治疗关系、团体支持、行为练习和期待，也可能与正念特异成分共同影响结局。

复发性抑郁症的复发预防

早期 MBCT 试验显示，对于处于缓解期的复发性抑郁症患者，预防 复燃或复发 具有获益。后续研究和个体数据荟萃分析确认，在经过选择的人群中，相较多种对照，MBCT 可降低新发作风险。这一效果并不意味着每位患者都能停用药物：是否继续维持抗抑郁治疗必须个体化，并依据复发风险、既往发作次数和严重程度、既往反应、不良反应和患者偏好。

PREVENT 试验在高复发风险患者中，比较了 MBCT 联合支持性抗抑郁药减量或停药，与继续维持药物治疗。总体而言，MBCT 未显示优于药物维持，但为部分患者提供了临床上合理的替代方案，并推动了共同决策定位。Kuyken 等人的个体数据荟萃分析显示，MBCT 相较对照有优势，而且在残留症状较重者中表现出尤其值得关注的效果特征。

因此，复发预防是 MBCT 证据历史最稳固的领域。它应作为维持策略的一部分提出，而不是作为未来绝不会发作的保证。疾病自然史、应激事件、共病、治疗中断和生物学易感性带来的风险仍然存在。

当前抑郁症状的治疗

对于 当前有症状的抑郁症 ，证据比复发预防更新，也更不一致。随机试验荟萃分析提示，相较非特异性对照，MBCT 可减轻症状，但研究数量、比较治疗质量和随访时长限制了结论确定性。不能把缓解期患者中的结果自动外推到急性期重度发作患者。

2025 年发表的一项多中心试验研究了在高强度心理治疗后仍未达到缓解的抑郁症患者，发现 MBCT 相较常规治疗在这一特定人群中有获益。这拓展了 MBCT 作为后续或辅助选择的潜在临床角色，但并不能把它变成所有抑郁发作的一线普遍治疗。

对于轻度或中度抑郁症，尤其是有动机并能坚持练习的患者，MBCT 可以与其他心理治疗、行为干预以及有适应证时的药物治疗整合。对于重度病情，伴明显迟缓、精神病、紧张症、高自杀风险或无法参与会谈时，应优先采用疗效和起效速度与严重程度匹配的治疗；之后可视情况再引入正念。

患者评估与干预质量

开始前应明确治疗目标、疾病阶段、当前治疗、既往冥想经验以及练习障碍。 动机 很重要，因为方案要求规律居家练习；依从性差可能减少对有效成分的实际接触。指导者必须能够区分正常练习困难与临床恶化，并在抑郁症接受专科治疗时与其他治疗人员协调。

对方案的忠实度很重要。不同方案在会谈时长、指导者能力、练习量、认知成分和团体特征方面存在差异；没有专门数据时，缩短版或数字版不能被视为与 MBCT 等效。移动应用可以方便练习，但一个数字产品的证据不能自动外推给另一个产品，而且缺乏临床评估会降低发现恶化或不良体验的能力。

评估还应记录残留症状、既往发作次数、停药后是否复发、功能水平，以及在不发生过度失稳的情况下承受注意练习的能力。治疗质量不等于单纯冥想小时数：MBCT 还取决于指导者培训、整合认知原则与体验练习的能力、督导和临床困难管理。若服务采用缩短方案，应明确说明这是调整版本，并分别测量其 依从性、结局和安全性，避免自动把完整方案所得证据归于这些调整版。

安全性、不良体验与注意事项

正念常被描述为天然无害，但冥想练习可能伴随 不良体验。一项系统综述记录了精神科、认知和躯体不良事件，不同研究和方法所得发生率差异很大；焦虑、心境恶化、知觉或认知改变以及心理痛苦都在报告之列。这些数据并不能证明标准 MBCT 对大多数患者危险，但说明不经筛查或督导就提供任何高强度练习是不适当的。

复杂创伤、解离、精神病、躁狂或轻躁狂、严重激越以及自杀风险患者尤其需要谨慎。长时间关注内部感觉最初可能增加对痛苦情绪的觉察；方案必须允许调整、grounding、降低强度或在必要时停止。高强度冥想静修与每周一次临床项目的暴露程度非常不同，不能与 MBCT 等同。

• 心境、焦虑、睡眠或自杀倾向持续恶化需要 临床重新评估，而不是简单要求“练习更多”。
• 出现精神病性或躁狂症状需要专科评估，并会改变治疗优先级。
• 方案必须根据躯体残疾、疼痛、注意障碍以及使长时间姿势或练习困难的情况进行调整。
• 正念不能替代重度抑郁症的紧急治疗。

在治疗策略中的作用

更准确地说，MBCT 是一种 结构化心理治疗 ，具有明确适应证，在复发性抑郁症的复发预防中尤其重要，并且对某些当前有症状患者的证据也在增加。当它被纳入一个包括疾病监测、危险因素管理、共病治疗以及症状重新出现时明确处置策略的计划中，其临床价值更高。

MBCT 的获益不取决于把正念变成生活方式戒律。有些患者认为它有用且可持续，另一些患者偏好其他心理治疗。因此，选择应尊重患者偏好、可及性、既往反应和临床特征。教学质量以及服务机构识别局限和不良反应的能力，也是适当性的组成部分。

随访中的关键是评估练习是否有助于维持缓解、功能以及早期识别复发信号的能力。对于复发性抑郁症，它可以与维持药物治疗整合；在经过选择的病例中并经共同决策后，也可作为伴随药物减量并接受监测之路径的一部分。但不存在“MBCT 成功就意味着应停抗抑郁药”的规则。策略必须根据 个体复发风险 制定，并提前明确如果再次出现失眠、反刍、快感缺失或其他前驱症状应如何处理。

参考文献
1. Teasdale JD et al. Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 68(4), 2000: 615-623.
2. Kuyken W et al. Mindfulness-based cognitive therapy to prevent relapse in recurrent depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 76(6), 2008: 966-978.
3. Kuyken W et al. Effectiveness and cost-effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy compared with maintenance antidepressant treatment in the prevention of depressive relapse or recurrence: a randomised controlled trial. Lancet. 386(9988), 2015: 63-73.
4. Kuyken W et al. Efficacy of Mindfulness-Based Cognitive Therapy in Prevention of Depressive Relapse: An Individual Patient Data Meta-analysis From Randomized Trials. JAMA Psychiatry. 73(6), 2016: 565-574.
5. Williams JMG et al. Mindfulness-based cognitive therapy for preventing relapse in recurrent depression: a randomized dismantling trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 82(2), 2014: 275-286.
6. Piet J et al. The effect of mindfulness-based cognitive therapy for prevention of relapse in recurrent major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review. 31(6), 2011: 1032-1040.
7. Goldberg SB et al. Mindfulness-based cognitive therapy for the treatment of current depressive symptoms: a meta-analysis. Cognitive Behaviour Therapy. 48(6), 2019: 445-462.
8. Farias M et al. Adverse events in meditation practices and meditation-based therapies: a systematic review. Acta Psychiatrica Scandinavica. 142(5), 2020: 374-393.
9. Barnhofer T et al. Mindfulness-based cognitive therapy versus treatment as usual after non-remission to high-intensity psychological therapy for depression: a randomised controlled trial. Lancet Psychiatry. 12(6), 2025: 433-446.
10. Lam RW et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults. Canadian Journal of Psychiatry. 69(9), 2024: 641-687.
11. Cuijpers P et al. Psychological treatment of depression: A systematic overview of a 'Meta-Analytic Research Domain'. Journal of Affective Disorders. 335, 2023: 141-151.
12. Malhi GS et al. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry. 55(1), 2021: 7-117.