抑郁症中的认知行为治疗（CBT）

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

在抑郁症中， 认知行为治疗通常简称 CBT，是重性抑郁障碍研究最充分的心理治疗之一。 它并非单一技术，而是一组具有共同特征的干预方法：明确的个案概念化、患者与治疗师之间的协作、可验证的目标，以及系统运用认知和行为策略。 在抑郁症中，CBT 旨在打断维持当前发作的过程，包括活动减少、回避、强化机会丧失、负性自动思维、僵化信念，以及放大无助感和绝望感的解释方式。 干预既着眼于改善当前发作，也着眼于获得在治疗结束后仍可使用的技能。

现代 CBT 在很大程度上源于 贝克认知治疗 和行为治疗传统。 因此，不应把“认知治疗”和“CBT”的区别人为理解为两种毫无重叠的治疗。 许多抑郁症方案会结合 行为激活、问题解决、行为实验以及针对思维和信念的工作。 各要素所占比重应依据个体化个案概念化进行调整。

抑郁症的认知行为模型

在认知模型中，个体通过一生中逐渐形成的意义结构来解释经验。 在抑郁发作期间，某些 负性自动思维 可能变得尤其容易被激活，涉及自我、世界和未来。 所谓贝克认知三联征描述了这一倾向，但不应把它理解为生物标志物，也不应视为抑郁症唯一且必需的病因。 认知内容会与生物学易感性、生活事件、人际关系、睡眠、行为、躯体状态以及该障碍的其他决定因素相互作用。

一个人如果把一次错误解释为自己整体无能的证据，可能会减少投入、回避需要被评价的情境，并退出过去有意义的活动。 退缩会减少获得愉悦、掌控感以及修正负性预期的机会。 活动减少于是可能进一步证实“自己已经没有能力”的想法，并加重快感缺失、内疚感和无助感。 CBT 将这些循环描述为可改变的 维持过程 ，而不是对抑郁障碍病因学的完整解释。

行为层面还关注回避的功能。 卧床不起、拖延任务、中断社交联系或放弃具有挑战性的活动，可能会暂时减少疲劳、焦虑或面对失败可能性的暴露。 这种即时缓解会强化回避，而在中期则增加孤立、不活动和矫正性经验的缺失。 分析这一序列，有助于设计逐步改变行为与情境关系的干预。

在认知层面，还会考察诸如过度概括、选择性关注负性信息、二分法思维、缺乏充分证据支持的推论，以及对失败作出整体且稳定归因等认知歪曲或偏差。 治疗并不假定每一个悲观想法都是错误的。 目标是评估其 准确性、实用性和灵活性，并区分现实问题、预测、解释以及过度僵化的个人规则。 这使认知工作不同于简单地用积极陈述替换负性想法。

该模型具有 相互作用性，而不是线性的。行为改变可以改变强化机会和信念，而新的解释也可能提高采取行动的意愿。生物学因素、睡眠、躯体疾病、药物和社会条件同样可能进入这一循环。因此，CBT 并不主张抑郁症“由负性思维引起”，而是在更广泛的个案概念化中，把认知和行为过程作为可改变的治疗靶点。

评估、个案概念化与治疗目标

CBT 从完整的临床评估开始，而不是立即套用某张技术表格。 除诊断和发作严重程度外，还应评估自杀风险、躁狂或轻躁狂史、精神病性症状、物质使用、共病、躯体疾病、正在使用的药物以及既往治疗。 这些因素决定心理治疗是否可在门诊作为主要干预实施，还是需要纳入更高强度的治疗管理。

认知行为个案概念化 把临床信息组织为个体化模型。 需要重建诱发情境、思维、情绪、躯体感觉、行为及其后果，同时识别使某些情境具有特殊意义的较稳定信念。 有用的个案概念化应能够解释当前问题并指出具体干预切入点。 它不是不可改变的理论标签：当新的临床资料与初始假设矛盾时，应进行更新。

治疗目标应以可观察且具有临床意义的方式表述。 降低量表评分有助于监测疗效，但不能取代诸如恢复工作、重建规律睡眠、重新与重要他人见面、减少反刍时间或面对被回避活动等目标。 共同设定目标可以检验治疗是否除了症状外也在改善 功能 。

监测可采用 PHQ-9、BDI-II 等经过验证的量表或其他适当测量工具、活动记录以及功能评估。 评分必须结合临床情境解读，不能单独作为诊断、缓解或某一特定治疗适应证的依据。 若反应不足，应重新评估个案概念化、依从性、治疗剂量、共病以及是否需要药物治疗或更高层级的医疗照护。

治疗目标应转化为可观察指标并按优先级排序。降低抑郁量表评分很重要，但并不充分：还可监测复工、睡眠规律、自我照料、人际关系和有意义活动。个案概念化还必须对文化和社会背景保持敏感，因为信念和行为会随规范、角色、歧视经历及可获得资源而具有不同意义。这样可以避免把对现实处境可以理解的反应病理化。

行为技术与认知技术

治疗早期常使用行为激活，尤其是在抑郁导致明显惰性和退缩时。 患者与治疗师观察活动与心境之间的关系，识别回避模式，并逐步安排具有个人价值或可能带来掌控感的行动。 目的不是强迫患者保持活跃，也不是笼统地开具运动处方，而是创造新的经验，以对抗被动与心境恶化之间的循环。

针对自动思维的工作包括记录情境、识别解释，并评估支持和反对这些解释的证据。 苏格拉底式对话 通过提问促进患者自主检验，而不是由治疗师争辩并试图说服患者“你的想法是错的”。 在可能时，假设会通过现实世界中的行为实验来检验。 例如，一名确信任何求助都会遭到拒绝的患者，可以提出一个具体预测，尝试一种行为，再把结果与最初预期进行比较。

治疗可从具体情境中的认知进一步深入到 中间信念，例如条件性规则和僵化标准，以及更一般化的图式。 完美主义、对认可的需要，或把错误解释为个人失败等模式，不能仅靠一次言语反驳就改变。 CBT 通过反复实验、持续收集资料，并发展更灵活的规则，使其能够在日常行为中得到检验。

其他工具包括问题解决、在适当时进行技能训练、睡眠和日常作息规划、应对反刍的策略、对回避情境进行暴露，以及在纳入这些成分的方案中处理自我同情或自我批评。 并非每项技术都属于所有治疗方案，也不应把它们作为固定清单机械应用。 技术选择取决于个案概念化中识别出的机制。

技术选择遵循实验性逻辑。如果主要问题是退缩，行为激活可先于更复杂的认知工作；如果患者因具体预测而回避某些情境， 行为实验 可能比抽象讨论提供更有效的信息。当与个案概念化及共病情况一致时，可整合问题解决、暴露或技能训练，而不应把会谈变成一组彼此无关的练习。

会谈结构与治疗调整

CBT 通常是 结构化的，但结构化并不等于僵化。 会谈通常包括临床近况更新、确定议程、回顾两次会谈之间完成的工作、深入处理优先问题、应用技术以及共同确定下一步。 这种组织方式使治疗过程透明，并促进患者主动参与。

会谈间练习是把治疗延伸到现实生活中的方式。 它们可以包括监测、计划活动、阅读、实验或应用双方商定的策略。 练习应足够具体、现实，即使患者精力和动机下降也能完成。 未完成练习不应被视为不服从，而应分析其中的障碍、预期、组织方式和任务难度。

抑郁症 CBT 并不存在适用于所有患者的固定会谈次数。 经典方案往往有时间限制，但疗程取决于严重程度、慢性化、共病、疗效和治疗场景。 因此，把 CBT 规定为固定 12 至 20 次会谈属于过度简化。 治疗应具有足够强度以获得可测量的获益，并有计划地结束；在临床上有充分理由时可以延长。

对于老年人、慢性疾病患者、轻度认知缺损者、不同识字水平者、不同文化背景者或数字化治疗，可进行相应调整。 调整可涉及语言、节奏、书面辅助材料、在适当情况下纳入照护者，以及更强调行为干预。 这些调整必须保留治疗的有效核心原则，不能把 CBT 变成无结构的咨询。

结构不应演变为僵化。议程、回顾、核心工作和总结用于提高治疗透明度，但在出现临床紧急事件时可以调整。识字水平低、视力困难或存在认知缺损时，应修改书面材料；疲劳或躯体疾病限制耐受性时，会谈和作业可以缩短。对 CBT 的忠实性指的是对其原则和个案概念化的忠实，而不是机械复制完全相同的流程。

临床疗效及其在指南中的定位

CBT 得到数百项试验和大量荟萃分析的支持。 范围更广的证据综合确认，与对照条件相比 CBT 有获益，其平均疗效与其他结构化心理治疗相当。 在纳入质量更高的研究和主动对照时，效应量往往较小，这是避免过度乐观描述的重要一点。

关于中度或重度抑郁症的经典研究显示，由经验丰富的治疗师实施的 认知治疗 在某些研究人群的急性期可取得与药物治疗相当的结果。 这些结果并不能证明所有重度抑郁症患者都可以安全地仅用 CBT 治疗。 自杀风险、精神病、紧张症、严重营养受损或需要非常迅速起效时，都可能要求更高强度的医学干预。

NICE、CANMAT、VA/DoD 和 APA 均将 CBT 列为抑郁症循证治疗选项。 不同指南在严重程度、治疗形式和适用人群方面的建议有所不同，但都强调应个体化选择。 因此，无论是声称所有较重抑郁症都必须把 CBT 与药物联合，还是认为 CBT 只适用于轻度抑郁，都是不准确的。

COBRA 试验将行为激活与 CBT 直接比较，结果显示在该研究情境中 BA 对 CBT 达到非劣效性，且干预成本更低。 这一结果支持存在多种有效心理治疗，但并不能证明 BA 更优，也不意味着 CBT 已无必要。 治疗选择可取决于临床特征、可接受性和医疗服务资源。

庞大的研究文献使我们能够评估个体 CBT、团体 CBT、指导式 CBT 和数字化 CBT，但这些形式不能自动视为等效。治疗师支持程度、样本严重程度和临床复杂性都会影响结局。因此，指南通常根据患者需要区分治疗强度和形式；某项试验中有效的数字 CBT，并不意味着无人监督的应用程序适合重度抑郁症。

药物、延续期与复发预防

心理治疗和抗抑郁药可以作为替代方案使用，也可以联合使用。 荟萃分析提示，对许多抑郁症患者，联合治疗相较单纯药物治疗可能具有优势；而心理治疗与单独药物治疗的直接比较通常显示平均差异有限。 决策应考虑患者偏好、严重程度、既往治疗反应、不良反应、共病以及长期预防需求。

认知治疗和 CBT 的一个重要临床特点，是急性期结束后可能存在 持续效应 。 在 Hollon 等人的试验中，对认知治疗有反应的患者在治疗结束后仍表现出对复发的保护作用，在该特定研究设计中与继续药物治疗的效果相当。 这并不保证患者不会再次发作：复发性抑郁、残留症状和其他危险因素仍可能需要进一步治疗。

复发预防应在治疗结束前开始准备。 患者与治疗师共同回顾早期预警信号、高风险情境、已证实有效的策略，以及必要时快速重新获得治疗的方式。 可以制作一份简要文件，记录个人个案概念化、已掌握的工具，以及当睡眠、活动、反刍或心境出现持续变化时的应对计划。

对于复发性抑郁，还可考虑正念认知疗法，其在复发预防方面具有特定证据基础。 但 MBCT 不应与单纯冥想练习混淆，它是不同于标准急性期 CBT 的独立治疗方案。

当 CBT 与抗抑郁药联合时，监测应区分治疗反应、缓解和残留症状，并明确急性期后治疗计划中的哪些部分继续实施。如适合停药，应与处方医生协商逐步减量，并关注停药症状，因为这些症状可能与复发相混淆。CBT 可以提供预防工具，但并不会使复发性或重度发作史在临床上变得无关紧要。

局限、可能的困难与安全性

CBT 并非对所有患者都有效，也不存在能够保证其疗效的特定人格类型。 抑郁症中初始动机降低很常见，并不自动构成禁忌证；渐进式行为激活往往正是提高参与度的途径。 更重要的是患者能否以足够连续性参与治疗、治疗师能否调整方案，以及是否不存在尚未得到处理的紧急临床需求。

当患者面对被回避的活动、检视痛苦信念或尝试新行为时，治疗可能产生短暂不适。 若持续恶化、自杀风险上升，或出现躁狂或精神病性症状，应立即重新评估，不能笼统解释为“治疗正在起作用”。

一个实际限制是 治疗师胜任力的差异。 现有证据来自接受适当培训和督导后实施的治疗方案；仅使用 CBT 这一名称，并不能保证实际治疗重现研究中的干预。 既要忠实于治疗模型，也必须进行个体化个案概念化，既避免机械按表操作，也避免完全失去结构。

总体而言，CBT 仍是抑郁症中实证支持最充分的治疗选择之一。 其价值在于把可检验的模型、行为与认知策略、疗效监测以及把技能迁移到日常生活结合起来。 当它被用于合适的患者、由具备胜任力的专业人员实施，并与临床严重程度所要求的其他照护层级相整合时，可获得最佳效果。

CBT 也可能带来 短暂困难：面对被回避的活动、记录思维或进行暴露，可能暂时增加心理痛苦。这并不证明治疗失败，但需要知情同意、逐步调整强度和监测。相反，持续恶化应促使重新评估诊断、治疗联盟、治疗强度以及方案是否适当。在未分析真实障碍之前，不应简单把责任归咎于患者“缺乏动机”。

参考文献
1. National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. NICE guideline NG222. 2022; last reviewed 2026.
2. Lam RW et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults. Canadian Journal of Psychiatry. 69(9), 2024, 641-687.
3. Department of Veterans Affairs, Department of Defense. VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Major Depressive Disorder. Version 4.0. Washington, DC, 2022.
4. American Psychological Association. Clinical Practice Guideline for the Treatment of Depression Across Three Age Cohorts. Washington, DC: American Psychological Association, 2019.
5. Cuijpers P et al. Psychotherapies for depression: a network meta-analysis covering efficacy, acceptability and long-term outcomes of all main treatment types. World Psychiatry. 20(2), 2021, 283-293.
6. Cuijpers P et al. Cognitive behavior therapy vs. control conditions, other psychotherapies, pharmacotherapies and combined treatment for depression: a comprehensive meta-analysis including 409 trials with 52,702 patients. World Psychiatry. 22(1), 2023, 105-115.
7. Cuijpers P et al. Psychologic Treatment of Depression Compared With Pharmacotherapy and Combined Treatment in Primary Care: A Network Meta-Analysis. Annals of Family Medicine. 19(3), 2021, 262-270.
8. Cuijpers P et al. Adding psychotherapy to antidepressant medication in depression and anxiety disorders: a meta-analysis. World Psychiatry. 13(1), 2014, 56-67.
9. Barth J et al. Comparative efficacy of seven psychotherapeutic interventions for patients with depression: a network meta-analysis. PLoS Medicine. 10(5), 2013, e1001454.
10. Beck AT et al. Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilford Press, 1979.
11. Beck JS. Cognitive Behavior Therapy: Basics and Beyond. 3rd ed. New York: Guilford Press, 2020.
12. DeRubeis RJ et al. Cognitive therapy vs medications in the treatment of moderate to severe depression. Archives of General Psychiatry. 62(4), 2005, 409-416.
13. Hollon SD et al. Prevention of relapse following cognitive therapy vs medications in moderate to severe depression. Archives of General Psychiatry. 62(4), 2005, 417-422.
14. Dimidjian S et al. Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 74(4), 2006, 658-670.
15. Richards DA et al. Cost and Outcome of Behavioural Activation versus Cognitive Behavioural Therapy for Depression (COBRA): a randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 388(10047), 2016, 871-880.