电休克治疗（ECT）

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

电休克治疗（electroconvulsive therapy，ECT），在日常语言中有时也称“电休克”，是一种抑郁症生物治疗方法：在全身麻醉和肌松后给予受控电刺激，有意诱发一次具有治疗作用的全身性癫痫发作。现代 ECT 与历史上对该治疗的描述截然不同：它在具备相应条件的医疗环境中实施，包括麻醉监测、氧气通气、对发作的脑电和运动活动进行监测，以及连续的临床和认知评估。

在重性抑郁症中，ECT 是急性期疗效最强的治疗选择之一，尤其适用于发作严重、伴精神病性或紧张症症状、存在较高自杀风险、拒绝进食或饮水、出现躯体状况恶化，或者在多种充分的药物和心理治疗均未获得足够获益时。然而，ECT 不应仅被视为“最后手段”：当快速起效和较高反应概率具有优先临床价值时，当代指南允许更早采用。

与其他抑郁症神经调控技术比较时，需要分别考虑急性疗效、认知耐受性、侵入性和是否需要麻醉。例如，rTMS 不需要麻醉，也不会有意诱发癫痫发作，但在更严重的抑郁类型中，ECT 仍具有不同且独立的临床地位。

神经生物学依据与作用机制

ECT 的抗抑郁效应不能用单一生化通路解释。治疗性发作可暂时改变皮质及皮质下网络的兴奋性、功能连接、单胺和谷氨酸能传递、神经内分泌调节以及多种突触可塑性过程。神经影像和生物标志物研究显示前额叶、边缘系统、海马和扣带回环路发生变化，但这些改变中的任何一种都不能单独视为已在人类中证实的因果机制。

该治疗的核心之一是电刺激剂量、癫痫发作阈值和发作质量之间的关系。阈值个体差异很大，并可在疗程中发生变化，因此刺激处方必须个体化。脉冲强度和波形、电极位置以及治疗频率都会同时影响疗效和认知负担。目标并不是单纯获得“更长”的发作，而是在经过剂量控制的刺激和逐步评估临床反应的背景下获得治疗上充分的发作。

发作期间可出现典型自主神经反应。初始副交感阶段之后可能出现明显交感神经激活，心率和血压短暂升高。因此，术前评估需要特别考虑不稳定性心脏病、脑血管疾病、血流动力学急剧变化可能增加风险的情况，以及麻醉药或其他可改变发作阈值和血流动力学的药物相互作用。

适应证、患者选择与 ECT 前评估

是否采用 ECT 取决于病情严重程度、是否需要快速起效、既往治疗史、风险特征以及患者在充分知情后的偏好。在单相和双相抑郁中，最常支持 ECT 的情况包括精神病性抑郁、紧张症、高自杀风险、因拒食或不动而导致的躯体损害、既往对 ECT 反应良好以及难治性抑郁。既往多次药物治疗失败可能在一定程度上降低缓解概率，但并不排除获得具有临床意义的反应。

• 高度临床优先：极重度抑郁，立即威胁生命、营养、水合或安全；紧张症；明显精神病性症状。
• 治疗抵抗：在充分考虑诊断、剂量、疗程、依从性和合并症后，对适当干预仍无反应。
• 既往反应：既往 ECT 疗程反应良好，是共同决策时支持再次选择的重要因素。
• 特殊情况：妊娠或其他需要在抑郁本身风险与药物风险之间权衡，并要求快速、多学科治疗策略的情况。

ECT 前评估包括躯体和精神科病史、药物审查、体格检查、麻醉评估以及针对个体风险的检查。不存在适用于所有人的统一检查组合：心电图、血液检查和进一步检查应根据年龄、合并症和麻醉指征选择。颅内病变、颅内压升高、动脉瘤或血管畸形、近期心肌梗死或卒中，以及严重心血管不稳定，不能用简单的绝对化规则处理，而需要专科进行风险获益评估，并在必要时调整操作或推迟治疗。

知情同意应包括预期疗效、可替代方案、麻醉需求、不良事件、可能的记忆影响、起效后复发概率以及继续治疗的必要性。对于缺乏决策能力的患者，法律和程序要求取决于适用法规及具体临床情况；紧急性和病情严重性并不会消除保护患者权益的义务。

实施方法：技术、电极放置与治疗疗程

每次治疗均按麻醉要求禁食，建立静脉通路，并监测心电图、无创血压、血氧饱和度和氧合。麻醉诱导后给予肌松药，通常为短效神经肌肉阻滞剂，并保证通气。按所选择的配置放置刺激电极；脑电图记录有助于判断诱发发作的特征以及发作后的恢复。

最常用的配置包括右侧单侧、双颞和双额。右侧单侧 ECT，尤其采用超短脉冲时，平均而言可减少部分认知不良效应，但需要合适的刺激剂量与发作阈值比值，并不能在所有情况下自动视为与双侧刺激等效。当特别需要快速反应或其他配置不足时可选择双颞刺激，但潜在代价是更大的认知影响。因此，选择并非基于固定立场，而应根据紧迫程度、严重程度、反应、耐受性和患者优先事项决定。

治疗总次数并非预先固定。临床上通常实施包含多次治疗的急性疗程，并在每个阶段评估症状变化、认知效应和不良事件。每周频率因医疗体系和方案而异。当获得满意获益、反应趋于平台且无进一步改善，或不良效应使继续治疗不再有利时，应结束疗程。早期无反应时，可重新评估电极位置、刺激剂量、合并用药和临床诊断。

临床疗效、预后因素与复发预防

系统综述证实 ECT 对抑郁症具有很强的急性期疗效，同时也指出部分历史随机研究较为陈旧，而现代技术已经发展。在许多队列中，伴精神病性症状、年龄较大和严重程度较高的发作显示较高反应概率；相反，发作持续时间较长和明显药物治疗抵抗平均与较差结局相关，但仍不能排除个体患者获得获益。

急性期反应并不等同于长期康复。有效疗程结束后，如果未制定继续治疗策略，尤其在最初几个月内，复发风险显著。可选策略包括抗抑郁药物治疗，并在有指征时采用增效策略，或者在经过选择的患者中进行继续期 ECT，继而采用维持期 ECT。继续期治疗频率通常逐渐降低，并依据临床稳定性个体化；不存在适用于所有人的统一时间表。

计划应在急性疗程结束前开始。需要明确后续药物治疗、复发因素管理、随访、必要时的心理治疗以及早期恶化信号。对于反复发作且对 ECT 反应非常明确的患者，维持策略可能优于每次完全复发后再延迟开始新的 ECT 疗程。

不良反应、记忆、安全性与监测

最常见的即刻不良反应包括头痛、恶心、肌肉疼痛、疲劳和发作后意识混乱。多数为短暂且可处理，但持续时间和程度受年龄、技术、麻醉及个体易感性影响。持续较久的发作后谵妄、严重心律失常、呼吸并发症、牙齿或肌肉骨骼损伤及持续性癫痫发作较少见，需要针对性临床处理。

许多患者最关注的是认知。治疗后短期内可出现定向障碍以及学习新信息能力暂时下降。客观认知表现通常在疗程结束后逐渐恢复，但治疗时间邻近事件的自传性逆行记忆可能受到影响，部分患者主观感受到的明显记忆丧失可持续存在。标准神经心理测量与患者对自传经历的感受并不完全重合，因此监测不能只依赖单一量表。

认知风险受到双侧电极放置、脉冲宽度、相对于发作阈值的剂量、治疗频率、总治疗次数以及个体特征影响。如果记忆在临床上明显恶化，可以考虑降低治疗频率、改变波形或电极位置，或暂停治疗，同时必须权衡不治疗严重抑郁所带来的风险。

现代 ECT 直接相关死亡率很低，但把该治疗描述为完全无风险是不正确的。麻醉、自主神经变化和患者的躯体状况共同决定实际安全性。因此，服务质量既取决于正确的精神科适应证，也取决于麻醉、监测、急救方案、技术能力和结局审核。

特殊人群中的 ECT 及其与替代治疗的关系

在妊娠期，当重度抑郁、精神病或紧张症本身风险很高，或需要快速反应时，可考虑 ECT。管理应由精神科、麻醉科和产科共同参与，并依据孕周调整母体及胎儿评估。老年患者中 ECT 往往有效，但谵妄、认知脆弱性和心血管合并症要求更谨慎的剂量调整和更密切监测。

对于双相障碍患者，ECT 可用于抑郁发作，并可对部分严重躁狂或混合发作有效，但后续计划必须考虑未来不同心境极性的预防。在伴紧张症的抑郁中，紧迫性还来自紧张症本身可能导致的并发症风险，包括脱水、血栓栓塞、横纹肌溶解和自主神经不稳定。

ECT、重复经颅磁刺激、氯胺酮或艾司氯胺酮及其他策略之间的选择并不是依据抽象排名。对于需要在极重度发作中获得较高疗效和快速起效时，ECT 具有特殊优势；如果希望避免麻醉、优先考虑认知不良反应，或严重程度允许强度较低的治疗，则可优先考虑其他方案。最佳决策应整合证据、紧迫程度、既往反应史和患者偏好。