抑郁症与心境障碍

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

日常语言中，抑郁一词常被用来指任何悲伤、沮丧或情绪幸福感下降的状态。然而在医学上，它可以指单一症状、抑郁综合征、有明确时间界限的一次发作，或某一种特定精神障碍。因此，诊断并不只取决于是否存在悲伤心境，而取决于症状组合、持续时间、严重程度、个人、家庭、社会或职业功能受损情况，以及是否存在临床风险。
抑郁障碍包括以抑郁心境、兴趣或愉悦感丧失、认知改变、躯体症状及功能下降为主要特征的一组疾病。然而，抑郁发作也可出现在双相障碍中，并在一生病程中与躁狂或轻躁狂发作相伴。区分单相抑郁与双相抑郁至关重要，因为诊断分类、预后、复发风险及治疗策略均有所不同。
本栏目系统介绍心境发作、主要抑郁障碍与双相障碍、生命不同阶段的临床表现、发病机制以及治疗选择。各页面按临床逻辑组织：从基础概念到具体诊断，再依次介绍药物治疗、心理治疗、物理治疗、神经调控和新兴治疗方法。

心境发作与基本概念

要正确理解心境障碍，必须区分单次发作与整体诊断。发作描述一定时期内存在的一组症状，而障碍则需根据完整临床病史、发作顺序、持续时间、是否复发，并排除可产生类似表现的躯体疾病、药物或物质后加以界定。
重性抑郁发作以持续存在抑郁心境或兴趣与愉悦感丧失为特征，并伴认知、神经植物性、精神运动性及躯体症状。躁狂发作则表现为心境、精力和活动显著且持续改变，并造成明显功能损害或需要住院。轻躁狂具有相似特征，但强度及功能后果较轻，不过它仍是识别双相II型障碍的重要诊断要素。相反极性的症状同时存在时，将在混合性发作与混合特征专页中进一步讨论。

• 抑郁症：概述
• 重性抑郁发作
• 躁狂发作
• 轻躁狂发作
• 混合性发作与混合特征
• 心境发作汇总表

抑郁障碍与双相障碍

仅存在一次重性抑郁发作，并不足以单独诊断重性抑郁障碍。必须重建疾病的完整病程，并核实既往是否曾出现躁狂或轻躁狂发作。既往躁狂发作提示双相I型障碍，而重性抑郁发作与轻躁狂发作并存则是双相II型障碍的特征。
重性抑郁障碍可表现为单次发作，也可呈复发性病程。持续性抑郁障碍，传统上称为心境恶劣障碍，则以长期抑郁症状为特征，症状往往较轻，但可造成显著而持久的功能损害。环性心境障碍的特点是轻躁狂症状与抑郁症状长期交替出现，而这些症状在强度或持续时间上均未完全达到相应完整发作的标准。
未特定类别用于临床表现造成具有临床意义的痛苦或功能损害，但现有信息或具体表现特征不足以作出更精确分类的情况。比较页面可快速查看主要障碍之间的差异，但不能替代对各项诊断的深入评估。

• 重性抑郁障碍
• 持续性抑郁障碍或心境恶劣障碍
• 双相障碍概述
• 双相I型障碍
• 双相II型障碍
• 环性心境障碍
• 未特定的双相障碍
• 未特定的抑郁障碍
• 抑郁障碍与双相障碍汇总表

生命不同阶段的抑郁症与生物学基础

抑郁症可发生于生命任何阶段，但其表现受年龄、神经心理发育水平、个体表达痛苦的方式、家庭与社会环境以及合并疾病影响。儿童期，抑郁心境可表现为易激惹、对游戏失去兴趣、学习困难、躯体症状、退缩或行为改变。青春期则尤其需要关注孤立、成绩下降、冲动性、危险行为、睡眠障碍及自伤想法的出现。
老年人抑郁症可表现为躯体症状、精神运动性迟滞、淡漠、认知障碍、自主生活能力下降，并加重躯体疾病带来的影响。因此，诊断时必须仔细鉴别神经认知障碍、丧亲反应、药物不良反应以及可产生抑郁症状的躯体疾病。
其发病机制不能归结为单一神经化学异常。相关因素包括遗传易感性、单胺能系统调节、突触可塑性、神经营养因子、下丘脑垂体肾上腺轴、昼夜节律、免疫与炎症过程、脑奖赏回路，以及个体易感性与环境事件之间的相互作用。

• 儿童抑郁症
• 青少年抑郁症
• 老年抑郁症
• 抑郁症的生物化学与发病机制

药物治疗

药物治疗的选择取决于诊断、发作严重程度、主要症状、自杀风险、是否存在精神病性或混合特征、共病、既往治疗、药物相互作用以及个体耐受性。抗抑郁药是许多抑郁障碍治疗的重要组成部分，但不同抗抑郁药并非完全等效，也不能在所有心境障碍中不加区别地使用。
三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂仍有特定临床适应证，但其安全性、相互作用及不良反应需要特别关注。第二代抗抑郁药包含多种不同类别，在作用机制、疗效、耐受性及可能优先适用的临床情形方面各有差异。抗精神病药可用于精神病性抑郁、难治性抑郁的增效策略、躁狂以及双相障碍不同阶段的治疗。
锂是双相障碍心境稳定和预防复发的核心治疗之一，也可在特定难治性抑郁患者中作为增效策略使用。药物管理需要临床监测、疗效评估和不良反应监测，在调整剂量或停药期间尤其需要谨慎。

• 抑郁症治疗：一般原则
• 三环类抗抑郁药
• 单胺氧化酶抑制剂
• 第二代抗抑郁药
• 抗精神病药或神经阻滞剂
• 锂盐
• 药物治疗汇总表

心理治疗与心理干预

结构化心理治疗是抑郁症治疗的基本手段之一。在适合心理干预的病例中可单独使用；在病情较重、反复发作或存在共病及重要心理社会因素的患者中，可与药物治疗联合。具体选择取决于临床特征、治疗目标、患者偏好、合格专业人员的可及性以及特定治疗方法的循证证据。
认知行为治疗结合认知与行为技术，针对功能失调性思维、回避行为以及愉悦活动减少进行干预。认知治疗主要聚焦解释模式与功能失调性信念，而行为治疗主要针对促使症状维持的行为。人际心理治疗则处理抑郁症状、生活事件与人际困难之间的关系。
其他方法可针对元认知过程、接纳能力与心理灵活性、结构化问题解决，或冲突与人际关系模式进行干预。基于正念的认知疗法主要用于经筛选患者的复发预防。音乐治疗、动物辅助干预和怀旧疗法在特定情境中可发挥辅助作用，但在已有疗效确立的治疗适用时，不能取代这些标准治疗。

• 抑郁症的心理治疗
• 认知行为治疗
• 行为治疗
• 认知治疗
• 人际心理治疗
• 短程心理动力学治疗
• 问题解决疗法
• 元认知治疗
• 接纳与承诺疗法
• 基于正念的认知疗法
• 音乐治疗
• 宠物治疗与动物辅助干预
• 怀旧疗法
• 心理治疗汇总表

物理治疗与神经调控

物理治疗与神经调控技术在作用机制、疗效、侵入性和适应证方面差异很大。电休克治疗是某些重度抑郁症的成熟治疗，尤其适用于存在精神病性症状、紧张症、高临床风险、严重进食障碍或需要快速起效的情况。对于其他治疗未能获得充分疗效的病例，也可考虑电休克治疗。
重复经颅磁刺激利用磁脉冲调节特定皮质区域的活动，主要用于药物治疗未获得充分反应的抑郁症。经颅直流电刺激通过置于头皮的电极施加低强度电流，但其临床作用取决于具体情境和所采用的治疗方案。
迷走神经刺激需要植入装置，仅用于高度难治的特定情况。深部脑刺激是一种侵入性神经外科技术，目前仍仅限于高度专业化及研究性环境。选择这些干预措施前必须进行完整的专科评估，并综合考虑预期获益、风险、替代方案及患者个体特征。

• 电休克治疗
• 重复经颅磁刺激
• 经颅直流电刺激
• 迷走神经刺激
• 深部脑刺激
• 神经调控治疗汇总表

新兴治疗与个体化医学

治疗研究正转向起效更快的干预、新的神经生物学靶点以及能够改善治疗选择的策略。氯胺酮和艾司氯胺酮主要通过调节谷氨酸能神经传递发挥作用，在经筛选的难治性抑郁患者中可较快减轻症状。其使用需要明确的治疗方案、临床监测，并评估可能出现的心血管、解离性及神经精神不良效应。
迷幻物质正在与结构化心理干预联合进行研究，但在获批适应证或研究方案之外，不能将其视为常规治疗。营养补充剂的证据水平也存在很大差异：部分化合物已作为辅助策略进行评估，而另一些的现有数据不足或异质性较高。
药物遗传学研究主要可能影响药物代谢和耐受性的遗传变异。在特定情况下可提供有用信息，但目前尚不能确定每位患者临床疗效最佳的抗抑郁药。因此，个体化治疗仍需综合临床特征、用药史、共病、患者偏好以及对治疗反应的系统监测。

• 抑郁症中的营养补充剂
• 氯胺酮与艾司氯胺酮
• 抑郁症中的迷幻药
• 抑郁症中的药物遗传学

需要紧急评估的情况

出现自杀想法、自伤意图、自杀行为计划、无法进食或无法满足基本生活需要、严重激越、精神病性症状、紧张症或病情快速恶化时，需要紧急医疗评估。睡眠需求显著减少、精力异常增加、思维加速、冲动性、去抑制或危险行为也可能提示躁狂或轻躁狂发作，必须及时评估。
本栏目所载信息仅用于科学与健康科普，不能替代个体化临床评估。心境障碍的诊断和治疗需要个体化路径，其依据包括完整临床病史、精神状态检查、风险评估、排除可能的器质性或药物相关原因，以及对病程随时间演变的持续监测。