Реваскуляризация миокарда

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Реваскуляризация миокарда включает совокупность процедур, направленных на восстановление адекватного кровоснабжения участка миокарда, страдающего вследствие коронарного стеноза или окклюзии. В современной практике двумя основными стратегиями являются чрескожное коронарное вмешательство, или ЧКВ, и коронарное шунтирование, или КШ. Обе стратегии способны улучшить перфузию, но основаны на разных анатомических принципах: ЧКВ непосредственно лечит поражение нативного сосуда путем дилатации и, в подавляющем большинстве случаев, имплантации стента; КШ создает новый проводник, доставляющий кровь дистальнее поражения коронарной артерии в обход одного или нескольких патологических сегментов.

Выбор реваскуляризации нельзя сводить к наличию ангиографического стеноза. Он должен отвечать на конкретный клинический вопрос: зачем выполнять реваскуляризацию именно этому пациенту, именно этого поражения и именно сейчас? При острых коронарных синдромах главная цель заключается в быстром прекращении ишемии, обусловленной тромбозом, и ограничении некроза. При хронических коронарных синдромах процедура может быть показана для уменьшения симптомов и улучшения качества жизни, снижения риска событий при анатомии высокого риска либо достижения прогностической пользы в определенных подгруппах. В других ситуациях оптимальная медикаментозная терапия без первоначального вмешательства обеспечивает сопоставимый прогноз, что делает обоснованным избирательный подход.

Таким образом, реваскуляризация является компонентом лечения ишемической болезни сердца, а не его альтернативой. Даже технически безупречное ЧКВ или шунтирование с проходимыми шунтами не устраняют системный атеросклероз, риск прогрессирования бляшек, тромбогенность, диабет, артериальную гипертензию или воздействие атерогенных липопротеинов. Польза вмешательства всегда должна сопровождаться интенсивной вторичной профилактикой, контролем факторов риска, соответствующей антитромботической терапией и клиническим наблюдением.
Новейшие рекомендации постепенно сместили парадигму от простой «процентной степени стеноза» к комплексной оценке анатомии, физиологии, бремени заболевания, функции желудочков, клинической картины, процедурного риска и предпочтений пациента. При промежуточных стенозах перед реваскуляризацией следует установить функциональную значимость с помощью FFR, iFR или других подходящих методов, тогда как внутрисосудистая визуализация приобретает все большее значение при планировании и оптимизации сложных вмешательств.

Цели, показания и принципы принятия решений

Цели реваскуляризации можно разделить на прогностические, симптоматические и направленные на спасение миокарда. Прогностическая польза состоит в снижении частоты спонтанной смерти, инфаркта или других крупных событий в популяциях, где естественный риск заболевания достаточно высок и вмешательство изменяет этот риск. Симптоматическая польза касается прежде всего уменьшения стенокардии и улучшения функциональной способности. Спасение миокарда особенно характерно для острых коронарных синдромов, при которых быстрота реперфузии влияет на объём миокарда, подвергающегося некрозу.
При хронических коронарных синдромах реваскуляризация особенно показана, если ограничивающие симптомы сохраняются несмотря на адекватную антиангинальную терапию и доказано причинное поражение. Ее также рассматривают при анатомии коронарного русла, связанной с высоким риском, например при значимом поражении ствола левой коронарной артерии, сложном многососудистом поражении, обширной ишемии в определенных клинических ситуациях или у отобранных пациентов с ишемической кардиомиопатией. Показания следует формулировать, сопоставляя ожидаемый прогноз с вмешательством и без него.

Исследование ISCHEMIA существенно изменило представления о реваскуляризации при стабильной ишемической болезни сердца. У отобранных пациентов с умеренной или тяжелой ишемией, при том что лица со значимым поражением ствола левой коронарной артерии были в основном исключены из исследования, первоначальная инвазивная стратегия в течение основного периода наблюдения не снизила смертность или частоту крупных ишемических событий по сравнению с первоначально консервативной стратегией, хотя улучшила контроль стенокардии у симптомных пациентов; это не делает реваскуляризацию бесполезной, но показывает, что сама по себе индуцируемая ишемия не означает автоматически наличие прогностических показаний к ЧКВ.
Рекомендации ESC 2024 не исключают преимущества в отношении выживаемости только на основании отсутствия значимого поражения ствола левой коронарной артерии или проксимального отдела LAD: пациентам с хроническим коронарным синдромом, LVEF >35% и функционально значимым трехсосудистым поражением реваскуляризация рекомендована для улучшения долгосрочной выживаемости. При ишемической кардиомиопатии со сниженной функцией желудочков хирургическая реваскуляризация, напротив, может обеспечить преимущество в долгосрочной выживаемости у отобранных пациентов.

Процесс принятия решения должен соответствовать уровню риска. Одиночное технически простое поражение у пациента с рефрактерными симптомами можно лечить с помощью ЧКВ после документального подтверждения его значимости. Напротив, поражение ствола левой коронарной артерии или сложное трехсосудистое поражение у пациента с диабетом требует мультидисциплинарной оценки, поскольку различия между ЧКВ и КШ могут приводить к различиям в смертности, частоте спонтанного инфаркта, инсульта и необходимости повторных вмешательств.
Heart Team является эталонной моделью, когда оптимальная стратегия не очевидна. Клиническому кардиологу, интервенционному кардиологу и кардиохирургу следует совместно учитывать операционный риск, анатомию, сложность ЧКВ, вероятность полной реваскуляризации, функцию желудочков, хрупкость, ожидаемую продолжительность жизни, сопутствующие заболевания и информированные предпочтения пациента. Оценка SYNTAX помогает описать анатомическую сложность, но не заменяет клиническое суждение и не должна применяться изолированно.

Коронарная анатомия и физиологическая значимость стенозов

Инвазивная коронарография остается анатомическим эталоном при реваскуляризации, однако по существу представляет собой двумерную люминографию. Видимое уменьшение диаметра непосредственно не характеризует ни бремя бляшки, ни ее физиологическую значимость. Связь между стенозом и ишемией зависит от длины поражения, диаметра сосуда, давления в аорте, микрососудистого сопротивления, диффузного поражения, коллатерального кровообращения и объема кровоснабжаемого миокарда.
Ангиографически промежуточные стенозы являются ситуацией, в которой инвазивная физиологическая оценка имеет наибольшую ценность. Фракционный резерв кровотока измеряет отношение дистального давления к аортальному при максимальной гиперемии; значение ≤0,80 является общепринятым порогом для выявления гемодинамически значимого стеноза. iFR и другие негиперемические индексы используют интервалы сердечного цикла, в которых микрососудистое сопротивление относительно стабильно; валидированный порог iFR составляет ≤0,89.

Исследования FAME показали, что выбор поражений на основании физиологии повышает обоснованность ЧКВ по сравнению с одной лишь ангиографической оценкой. FAME 2 также показало, что у пациентов с FFR-положительными стенозами ЧКВ прежде всего снижает потребность в экстренной реваскуляризации и улучшает контроль стенокардии, тогда как при FFR-отрицательных поражениях медикаментозная терапия обеспечивает благоприятный прогноз.
Однако физиологию нельзя трактовать как тест «биологической опасности» бляшки. FFR-отрицательный стеноз может сопровождаться большим атеросклеротическим бременем и обусловливать долгосрочный риск, тогда как положительный FFR документирует гемодинамический эффект поражения. Анатомия, физиология и биология бляшки отвечают на разные вопросы.

Диффузное поражение коронарной артерии может вызывать постепенное падение давления вдоль сосуда без единственного доминирующего очагового поражения. Протяжка датчика давления при измерении FFR или негиперемических индексов позволяет отличить очаговый паттерн, лучше поддающийся коррекции стентом, от диффузного, при котором длинная последовательность стентов может не нормализовать физиологию и повысить сложность вмешательства.
У пациентов с микрососудистой дисфункцией взаимосвязь стеноза и кровотока может быть еще сложнее. Кажущееся сохранным значение FFR при ослабленном гиперемическом ответе может требовать интерпретации в общем клиническом контексте. Если клинической проблемой является ANOCA/INOCA, реваскуляризация эпикардиальных артерий не решает ее при отсутствии гемодинамически значимых стенозов.

Чрескожное коронарное вмешательство: принципы и технологии

Современное ЧКВ включает сосудистый доступ, селективную катетеризацию коронарной артерии, проведение проводника через поражение, подготовку бляшки, при необходимости предилатацию, имплантацию стента и окончательную оптимизацию. Лекарственно-покрытые стенты нового поколения существенно снизили частоту рестеноза и тромбоза по сравнению с непокрытыми металлическими стентами и являются стандартом при подавляющем большинстве показаний.
Лучевой доступ предпочтителен при большинстве вмешательств, особенно при острых коронарных синдромах, поскольку уменьшает кровотечения и сосудистые осложнения, а при ОКС связан с лучшими исходами, чем рутинный бедренный доступ. Бедренный доступ сохраняет значение при вмешательствах, требующих интродьюсеров большого диаметра, циркуляторной поддержки или при определенной анатомии, но должен выполняться с тщательной техникой и профилактикой осложнений.

Подготовка поражения имеет решающее значение в кальцинированных сегментах. Некомплаентные баллоны, scoring- или cutting-баллоны, ротационная или орбитальная атерэктомия и внутрисосудистая литотрипсия позволяют модифицировать кальций и обеспечить адекватное раскрытие стента. Имплантация в неподготовленное поражение с недораскрытием стента повышает риск рестеноза и позднего тромбоза.
Одного ангиографического результата не всегда достаточно для оценки качества ЧКВ. Недораскрытие, неполное прилегание, краевые диссекции, пролабирование ткани и неполное покрытие патологических сегментов могут быть недооценены. Внутрисосудистая визуализация с помощью IVUS или OCT обеспечивает более точную оценку и сегодня рекомендована при сложных вмешательствах, особенно на стволе левой коронарной артерии, бифуркациях, протяженных и кальцинированных поражениях, а также при рестенозе.

IVUS обладает большей глубиной проникновения и позволяет оценить наружную эластическую мембрану, размеры сосуда, бремя бляшки и кальций. OCT обеспечивает более высокое разрешение и детально визуализирует стент, диссекции, тромб и поверхностные характеристики, но требует вытеснения крови контрастом и имеет меньшую глубину проникновения. Выбор зависит от клинического вопроса и анатомии.
ЧКВ бифуркаций, когда возможно, обычно планируют по провизорной стратегии с одним стентом. Двухстентовые методы предназначены для сложных бифуркаций с важной боковой ветвью и протяженным поражением. В бифуркациях ствола выбор между DK-crush, culotte или TAP зависит от геометрии и опыта оператора; внутрисосудистая визуализация особенно полезна для оптимизации раскрытия и прилегания.

Хронические тотальные окклюзии требуют специализированного опыта. Стратегии поэтапного усиления жесткости антеградных проводников, антеградной диссекции с повторным входом и ретроградные подходы обеспечивают высокую частоту успеха в опытных центрах, но требуют больше времени, контраста и облучения и сопряжены с большим риском, чем простое ЧКВ. Показания к ЧКВ ХОКА должны быть прежде всего клинически обоснованы симптомами или ишемией, а не одним лишь ангиографическим наличием окклюзии.

Коронарное шунтирование: хирургические принципы и шунты

КШ создает альтернативный путь коронарного кровотока с помощью артериальных или венозных шунтов, анастомозированных дистальнее стенозов. Его концептуальное преимущество заключается в том, что шунт способен защитить целый коронарный сегмент от событий в бляшках проксимальнее анастомоза, тогда как ЧКВ преимущественно лечит отдельные выбранные поражения.
Левая внутренняя грудная артерия, используемая для LAD, является кондуитом с наилучшей долгосрочной проходимостью и одним из оснований пользы КШ. Лучевая артерия используется как второй артериальный шунт у соответствующих пациентов и во многих ситуациях имеет лучшую проходимость, чем венозные шунты, если анастомозирована с сосудами с достаточно тяжелыми стенозами во избежание конкуренции кровотока.

Шунты из большой подкожной вены технически универсальны, но со временем более подвержены дегенерации, тромбозу, гиперплазии интимы и атеросклерозу. Несостоятельность венозного шунта не эквивалентна рестенозу стента: патобиология включает изменения венозной стенки под воздействием артериального давления и ускоренное развитие неоатеросклероза.
Операцию можно выполнять с искусственным кровообращением и кардиоплегической остановкой либо на работающем сердце в отдельных центрах и у отобранных пациентов. Универсальное превосходство одного метода над другим не доказано; результаты и показания во многом зависят от опыта. Бесконтактные техники работы с аортой могут уменьшить эмболизацию у пациентов с выраженным атероматозом аорты.

Понятие полной реваскуляризации в хирургии означает возможность шунтировать все клинически значимые бассейны. Анатомической полноты легче достичь посредством КШ при диффузных и сложных поражениях, однако она не всегда необходима или возможна при мелких, диффузно измененных сосудах, нежизнеспособных участках или у пациентов высокого риска. Качество анастомозов и кондуитов не менее важно, чем число шунтов.

ЧКВ или КШ при поражении ствола левой коронарной артерии

Значимое поражение ствола левой коронарной артерии имеет прогностическое значение, поскольку угрожает обширной территории миокарда. На протяжении десятилетий доминирующим стандартом было КШ. Совершенствование стентов, фармакотерапии и визуализации сделало ЧКВ возможной альтернативой при определенной анатомии, однако эти стратегии эквивалентны не у всех пациентов.
Рекомендации ESC 2024 подтверждают КШ как в целом предпочтительную стратегию у пациентов с поражением ствола, низким хирургическим риском и подходящей анатомией, прежде всего благодаря меньшей долгосрочной частоте спонтанного инфаркта и повторной реваскуляризации. ЧКВ может быть обосновано при низкой или промежуточной анатомической сложности, высоком хирургическом риске, предпочтении пациентом менее инвазивного вмешательства или состояниях, делающих шунтирование менее благоприятным.

EXCEL и NOBLE дали не полностью совпадающие результаты, в том числе из-за различий в конечных точках и определениях. Клинический вывод состоит не в том, что одно исследование «отменяет» другое, а в необходимости при поражении ствола учитывать временной горизонт, спонтанные события, риск инсульта, потребность в новых вмешательствах и анатомическую сложность. Обсуждение с пациентом должно включать эти различия, а не ограничиваться непосредственным риском.
Внутрисосудистая визуализация особенно важна при ЧКВ ствола, поскольку ангиография может недооценивать диаметр и распространенность поражения. IVUS помогает оценивать тяжесть промежуточных поражений и оптимизировать стент; недораскрытие стента в стволе может иметь катастрофические последствия.

Многососудистое поражение, анатомическая сложность и сахарный диабет

При многососудистом поражении выбор должен учитывать число сосудов, локализацию и длину поражений, кальциноз, бифуркации, ХОКА, диффузное поражение и возможность полной реваскуляризации. Шкала SYNTAX количественно оценивает анатомическую сложность и доказала ценность для стратификации результатов ЧКВ по сравнению с КШ, однако SYNTAX II и более современные модели включают клинические характеристики для лучшей индивидуализации.
Долгосрочное наблюдение в исследовании SYNTAX показало, что относительный эффект ЧКВ и КШ зависит от сложности и распределения поражения. У пациентов со сложным трехсосудистым поражением, особенно при возможности использования качественных артериальных шунтов, шунтирование по сравнению с ЧКВ чаще снижает риск спонтанного инфаркта и потребность в дальнейшей реваскуляризации.

Сахарный диабет существенно влияет на выбор, поскольку связан с более диффузным поражением, меньшим диаметром сосудов, ускоренным прогрессированием и повышенным риском рестеноза и событий. В исследовании FREEDOM у пациентов с диабетом и многососудистым поражением КШ по сравнению с ЧКВ с лекарственно-покрытыми стентами снизило смертность и частоту инфаркта ценой большего риска инсульта. Хирургическая польза особенно выражена при сложном трехсосудистом поражении.
Однако наличие диабета не означает автоматического выбора. Хрупкость, неприемлемо высокий хирургический риск, благоприятная для ЧКВ анатомия, ограниченная ожидаемая продолжительность жизни или информированное предпочтение могут изменить решение. Правильная рекомендация не «КШ каждому пациенту с диабетом», а предпочтение КШ, когда ожидаемая польза превышает риск и анатомия подходит.

Дисфункция левого желудочка и ишемическая кардиомиопатия

Ишемическая кардиомиопатия отличается от стабильной ишемической болезни сердца с нормальной функцией желудочков. Перенесенные инфаркты, гибернирующий миокард, ремоделирование, вторичная митральная недостаточность и аритмии совместно определяют прогноз. Поэтому реваскуляризацию следует оценивать вместе с лечением сердечной недостаточности и профилактикой внезапной смерти.
STICH и последующее наблюдение STICHES показали, что у отобранных пациентов с LVEF ≤35% и подходящим для операции коронарным поражением добавление КШ к медикаментозной терапии улучшает долгосрочную выживаемость, несмотря на первоначальный периоперационный риск. Преимущество проявляется со временем и должно оцениваться с учетом ожидаемой продолжительности жизни и хирургического риска.

Напротив, исследование REVIVED-BCIS2 показало, что у пациентов с тяжелой ишемической дисфункцией желудочков и жизнеспособным миокардом стратегия ЧКВ не снижала смертность или госпитализацию по поводу сердечной недостаточности по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией; это ослабило представление о том, что одно лишь подтверждение жизнеспособности является достаточным прогностическим показанием к ЧКВ.
Оценка жизнеспособности сохраняет значение для понимания субстрата, вероятности функционального восстановления и планирования, но не должна быть единственным критерием допуска. Необходимо совместно учитывать рубец по данным МРТ сердца, размеры желудочков, остаточную ишемию, анатомию, симптомы, хирургические мишени и сопутствующие заболевания.

STEMI: первичная реперфузия и многососудистое поражение

При STEMI вследствие острой коронарной окклюзии первичное ЧКВ является предпочтительной стратегией реперфузии, если его может своевременно выполнить опытная бригада. Приоритет состоит в открытии инфаркт-связанной артерии, восстановлении адекватного эпикардиального и микрососудистого кровотока и ограничении размера инфаркта. Общее время ишемии остается ключевым фактором.
Рутинная ручная тромбоаспирация не рекомендуется, поскольку крупные исследования не выявили клинической пользы и вызвали сомнения в безопасности. Ее можно применять избирательно при большом тромботическом бремени и конкретной процедурной необходимости, но не как обязательный этап.

У гемодинамически стабильных пациентов со STEMI и многососудистым поражением исследование COMPLETE показало, что полная реваскуляризация неинфаркт-связанных поражений снижает сердечно-сосудистую смертность или частоту нового инфаркта и дополнительно уменьшает потребность в реваскуляризации. Поэтому современные рекомендации предусматривают полную стратегию во время индексного вмешательства или поэтапно, в зависимости от анатомии и клинического состояния.
Сроки ЧКВ неинфаркт-связанных поражений следует индивидуализировать. Одномоментная процедура может сократить госпитализации и последующие обращения, но сразу увеличивает длительность, объем контраста и сложность. Этапная стратегия может быть предпочтительна при сложной анатомии, нарушении функции почек или необходимости повторной физиологической оценки.

Физиологию неинфаркт-связанных стенозов в острой фазе следует интерпретировать осторожно, поскольку микроциркуляция и сосудистый тонус могут быть изменены, хотя современные исследования поддерживают стратегии под контролем ангиографии или физиологии. Критерий должен соответствовать клинической картине и не превращать каждую ангиографическую неровность в показание к вмешательству.

NSTE-ACS и инвазивная стратегия

При NSTE-ACS инвазивная коронарография рекомендуется во время госпитализации пациентам с промежуточным или высоким ишемическим риском с намерением выполнить реваскуляризацию, когда она показана. Гемодинамическая нестабильность, сохраняющаяся ишемия, угрожающие аритмии и другие критерии риска могут потребовать более срочного подхода.
Выбор между ЧКВ и КШ зависит от сложности коронарного поражения и сопутствующих заболеваний. Четко определяемое причинное поражение при благоприятной анатомии часто лечат чрескожно; поражение ствола или сложное многососудистое поражение может потребовать стабилизации, обсуждения Heart Team и операции после надлежащего ведения антитромботической терапии.

Рекомендации ACC/AHA 2025 предусматривают стратегию полной реваскуляризации также при ОКС с многососудистым поражением, однако способ должен соответствовать анатомии. Полная реваскуляризация не обязательно означает «стентировать все» за одно вмешательство: ее можно достичь этапным ЧКВ, КШ или соответствующим сочетанием методов.

Кардиогенный шок и поддержка кровообращения

Кардиогенный шок после инфаркта радикально изменяет соотношение риска и пользы. Исследование CULPRIT-SHOCK показало, что у пациентов с шоком и многососудистым поражением стратегия немедленного ЧКВ всех поражений менее благоприятна, чем ЧКВ только инфаркт-связанного поражения с возможностью последующих вмешательств. Поэтому рекомендации сохраняют экстренную реваскуляризацию причинного поражения и не предусматривают рутинное одномоментное многососудистое ЧКВ.
У отобранных пациентов можно рассмотреть механическую поддержку. После недавних исследований при инфаркт-ассоциированном шоке вновь возрос интерес к микроаксиальному насосу: получены сигналы снижения смертности в отобранных популяциях, но одновременно увеличились кровотечения, ишемия конечностей и повреждение почек. Решающее значение имеют отбор пациентов, сроки, сосудистый доступ и ведение опытной противошоковой командой.

Вено-артериальная ЭКМО, устройства временной поддержки желудочков и внутриаортальная баллонная контрпульсация имеют разные гемодинамические профили. Ни одно устройство нельзя применять без разбора. Цель заключается в создании временного окна для реваскуляризации, восстановления или расширенной терапии без осложнений, превышающих ожидаемую пользу.

Сложное ЧКВ: кальций, бифуркации, ХОКА и шунты

Тяжелые кальцинированные поражения являются одной из основных причин механической несостоятельности стента. Визуализация позволяет определить дугу, протяженность и глубину кальция и выбрать технологию его модификации. Модификация кальция не является самоцелью, а служит средством для правильного раскрытия устройства.
В бифуркациях геометрия после стентирования может изменить карину, устье боковой ветви и распределение ячеек стента. Проксимальная оптимизация, дистальное повторное проведение проводника и kissing balloon при наличии показаний способствуют достижению результата. Двухстентовую стратегию следует планировать до имплантации, если высока вероятность утраты важной боковой ветви.

ЧКВ ХОКА может уменьшить стенокардию и улучшить качество жизни у подходящих пациентов, однако обобщаемых доказательств пользы в отношении выживаемости нет. Поэтому отбор должен быть строгим и учитывать симптомы, ишемию, жизнеспособность, вероятность успеха и процедурный риск.
ЧКВ дегенерировавших венозных шунтов связано с высоким риском дистальной эмболизации и no-reflow. Когда возможно, предпочтительно лечить нативный сосуд, особенно если опыт центра позволяет выполнить ЧКВ ХОКА. При вмешательстве на шунте рыхлый характер атеромы требует особой осторожности.

Антитромботические препараты во время и после ЧКВ

ЧКВ намеренно повреждает эндотелий и имплантирует тромбогенный материал, поэтому антитромботическая терапия является неотъемлемой частью вмешательства. Аспирин, ингибиторы P2Y12 и парентеральные антикоагулянты выбирают с учетом клинической картины, сроков и риска кровотечения.
При ОКС с ЧКВ у подходящих пациентов тикагрелор или прасугрел обычно предпочтительнее клопидогрела. ДАТТ примерно в течение 12 месяцев остается стратегией по умолчанию при невысоком риске кровотечения, однако у отобранных пациентов можно применять сокращенные схемы и монотерапию ингибитором P2Y12.

После ЧКВ при хронических коронарных синдромах продолжительность ДАТТ обычно короче и может изменяться в зависимости от ишемического риска, сложности вмешательства и риска кровотечения. Современные стенты у многих пациентов позволяют сократить продолжительность без ущерба безопасности, но сложное ЧКВ может сместить баланс в сторону более длительной ишемической защиты.
У пациентов, которым необходимы пероральные антикоагулянты, например при фибрилляции предсердий, тройная терапия значительно увеличивает кровотечения. Современные стратегии сводят продолжительность приема аспирина к минимуму и на соответствующий период продолжают антикоагулянт с клопидогрелом, индивидуализируя лечение по риску.

Осложнения ЧКВ

К острым осложнениям относятся диссекция или перфорация коронарной артерии, закрытие сосуда, дистальная эмболизация, no-reflow, перипроцедурный инфаркт, аритмии, тампонада и осложнения доступа. Риск зависит от анатомии, возраста, функции почек, наличия шока и сложности поражения.
No-reflow представляет собой недостаточную микрососудистую перфузию несмотря на открытие эпикардиального сосуда. Его вызывают микроэмболизация, отек, ишемически-реперфузионное повреждение, вазоконстрикция и капиллярная обструкция. Феномен связан с более обширными инфарктами и худшим прогнозом.

Тромбоз стента может быть ранним, поздним или очень поздним и часто проявляется тяжелым ОКС. Недораскрытие, неполное прилегание, остаточная диссекция, преждевременное прекращение антиагрегантной терапии и протромботические состояния повышают риск. Внутрисосудистая визуализация полезна для выявления механизма.
Внутристентовый рестеноз в основном обусловлен гиперплазией неоинтимы или неоатеросклерозом. Лечение зависит от паттерна и механизма: лекарственно-покрытый баллон, новый DES, коррекцию недораскрытия и методы модификации кальция выбирают на основании визуализации.

Осложнения КШ

Из-за инвазивности, анестезии и искусственного кровообращения КШ связано с более высоким периоперационным риском, чем ЧКВ. Основными осложнениями являются кровотечение, инфекция грудины, фибрилляция предсердий, повреждение почек, инсульт и периоперационный инфаркт. Возраст, диабет, ожирение, заболевание периферических сосудов и хрупкость повышают риск.
Периоперационный инсульт обусловлен эмболизацией из аорты, фибрилляцией предсердий и гипоперфузией. Хирургические стратегии, уменьшающие манипуляции с аортой, могут быть полезны при тяжелом атероматозе. Оценку сонных артерий следует проводить не поголовно, а в соответствии с клиническим профилем.

Послеоперационная фибрилляция предсердий встречается часто и увеличивает продолжительность госпитализации и тромбоэмболический риск. Профилактика и лечение зависят от ситуации; необходимость антикоагуляции следует определять индивидуально с учетом продолжительности аритмии, эмболического и геморрагического риска.
Ранняя несостоятельность шунта может быть следствием тромбоза или технических проблем; поздняя отражает дегенерацию, атеросклероз и прогрессирование поражения нативных сосудов. Терапия статинами и антиагрегантами необходима для сохранения пользы операции.

Полнота реваскуляризации и понятие остаточного риска

Полную реваскуляризацию можно определять анатомически, функционально или клинически. Чисто анатомическая полнота может привести к лечению незначимых поражений; функциональная полнота направлена на коррекцию сегментов, вызывающих ишемию. Понятие следует адаптировать к клинической картине и применяемой технологии.
При стабильном многососудистом ОКС полная реваскуляризация снижает частоту событий по сравнению с лечением только причинного поражения. При хроническом заболевании польза, напротив, зависит от обоснованности показаний и не оправдывает неизбирательное лечение каждого стеноза. Остаточное атеросклеротическое бремя остается сильным предиктором событий даже после полной реваскуляризации.

Неполная реваскуляризация может быть приемлема, если отдельные поражения затрагивают мелкие сосуды, рубцовые участки или сосуды, не поддающиеся лечению, либо когда риск завершения превышает пользу. Решение должно быть явным и документированным, чтобы неполнота не оказалась простым следствием недостаточного планирования.

Наблюдение после ЧКВ и КШ

Наблюдение не требует рутинных серийных коронарографий у бессимптомного пациента. Оценка сосредоточена на симптомах, функциональной способности, приверженности, артериальном давлении, липидном профиле, диабете, курении и функции желудочков. Новые симптомы требуют соответствующей диагностики, но не означают автоматически необходимости новой ангиографии.
После ЧКВ сохраняющаяся или возобновившаяся стенокардия может быть обусловлена рестенозом, прогрессированием других поражений, вазоспазмом, микрососудистой дисфункцией или внесердечными причинами. После КШ следует учитывать поражение шунтов, прогрессирование болезни нативных коронарных артерий и ишемию нешунтированных территорий.

Кардиореабилитация после ОКС, ЧКВ или КШ улучшает функциональную способность, приверженность и контроль факторов риска. Это не вспомогательное мероприятие, а часть стратегии реваскуляризации в широком смысле, поскольку она закрепляет пользу вмешательства.

Прогноз и индивидуализированный выбор

Прогноз после реваскуляризации зависит от клинической картины, функции желудочков, полноты лечения, функции почек, диабета, атеросклеротического бремени, качества медикаментозной терапии и осложнений. Непосредственный ангиографический успех не равнозначен прогнозу через десять лет.
ЧКВ обеспечивает быстрое восстановление и меньшую инвазивность, но при многих сложных анатомических вариантах повышает вероятность повторной реваскуляризации. КШ сопряжено с более высоким первоначальным риском и длительным восстановлением, однако может обеспечить более стойкую защиту при сложном многососудистом поражении, диабете и у отобранных пациентов с поражением ствола.

Следовательно, наилучшим решением является не технически самая простая процедура, а та, которая максимизирует чистую клиническую пользу с течением времени. Молодой пациент с диабетом и сложным трехсосудистым поражением может принять первоначальный хирургический риск ради более длительной пользы; хрупкий пациент со множественными сопутствующими заболеваниями может предпочесть целевое ЧКВ или медикаментозную терапию.
Наконец, современная реваскуляризация неотделима от прецизионной коронарной медицины: физиология служит для отбора поражений, визуализация для оптимизации вмешательства, шкалы для описания риска, Heart Team для объединения точек зрения, а интенсивная профилактика для снижения остаточного риска; именно эта интеграция, а не абстрактное противопоставление «стента» и «шунтирования», является центральным научным принципом современного ведения ишемической болезни сердца.

Предпроцедурное планирование, КТ-коронарография и Heart Team

Качество реваскуляризации закладывается еще до входа в операционную. Предпроцедурная оценка должна уточнить клинический вопрос, выявить территорию, ответственную за симптомы или риск, и определить, что лучше соответствует анатомии: ЧКВ, КШ или медикаментозная терапия. У стабильных пациентов КТ-коронарография может неинвазивно картировать коронарное русло, показать кальциноз и протяженность поражений и в соответствующих случаях помочь прогнозировать сложность инвазивного вмешательства.
Планирование должно включать функцию желудочков, клапанные пороки, функцию почек, общий анализ крови, геморрагический риск, наличие заболевания периферических артерий и сосудистые доступы. У кандидата на КШ следует оценить доступные кондуиты, восходящую аорту, функцию легких и риск хирургических осложнений; при сложном ЧКВ необходимо заранее предусмотреть поддержку катетеров, методы модификации бляшки, визуализацию и возможность механической поддержки.

Heart Team особенно важна, когда решение влияет на прогноз: при поражении ствола, сложном многососудистом поражении, диабете, тяжелых сопутствующих заболеваниях, сниженной функции желудочков, предыдущих вмешательствах и у пациентов, которым технически возможно выполнить обе стратегии. Обсуждение должно приводить к понятной рекомендации и сопоставлять не только риск в течение тридцати дней, но и долгосрочную частоту спонтанного инфаркта, инсульта, повторной реваскуляризации и качество жизни.
Шкалы хирургического риска STS или EuroSCORE II оценивают операционную смертность и некоторые осложнения, но сами по себе не определяют решение. Хрупкость, цирроз, «фарфоровая» аорта, новообразования, инвалидность и ожидаемая продолжительность жизни могут изменять реальный риск так, как шкалы учитывают не полностью. Аналогично, SYNTAX описывает анатомию, но не измеряет способность центра выполнять сложные ЧКВ или ожидаемое качество шунтов.

Внутрисосудистая визуализация: доказательства и критерии оптимизации

Внутрисосудистая визуализация превратилась из преимущественно диагностического инструмента в активный компонент оптимизации вмешательства. Исследование RENOVATE-COMPLEX-PCI показало снижение частоты событий со стороны целевого сосуда при стратегии под контролем IVUS или OCT по сравнению с одной ангиографией при сложных поражениях. Польза обусловлена возможностью установить истинные размеры сосуда, распределение кальция, зоны имплантации и механизмы субоптимального результата.
Исследование OCTOBER показало, что при сложных бифуркациях контроль OCT снижает частоту событий по сравнению с ангиографическим контролем. В ILUMIEN IV OCT обеспечила большую минимальную площадь стента без значимого различия первичной клинической конечной точки через два года, хотя тромбозов стента было меньше; эти результаты показывают, что эффект визуализации зависит от типа поражения, протокола оптимизации и исходного риска.

При IVUS правильность раскрытия стента оценивают относительно просвета или наружной эластической мембраны референсных сегментов. OCT с разрешением порядка десятков микрометров выявляет недораскрытие, неполное прилегание, краевую диссекцию и протрузию ткани. Коррекции требует не каждая находка: решение должно сосредоточиваться на аномалиях, связанных с клинически значимым риском.
При ЧКВ ствола визуализация особенно полезна, поскольку сосуд крупный, ангиография может вводить в заблуждение, а несостоятельность стента имела бы тяжелые последствия. Оценка устья огибающей артерии, раскрытия в полигональных сегментах и перехода к LAD и LCx обеспечивает более точную оптимизацию, чем одно ангиографическое впечатление.

Хроническая болезнь почек и профилактика повреждения почек

Хроническая болезнь почек одновременно повышает ишемический риск, кальциноз, кровотечения и процедурные осложнения. При распространенной ХБП следует избегать двух противоположных ошибок: отказа от потенциально спасительной реваскуляризации из-за боязни контраста и выполнения обширного вмешательства без учета уязвимости почек.
Профилактика контраст-ассоциированного повреждения почек основана прежде всего на минимизации объема контраста, надлежащем контроле волемического статуса, отмене или пересмотре нефротоксичных препаратов при необходимости и сокращении близких повторных воздействий. Гидратацию изотоническим раствором адаптируют к риску застоя. Универсальные фармакологические «нефропротективные» стратегии не заменили эти принципы.

IVUS может позволить в опытных центрах выполнять ЧКВ с крайне малым объёмом контраста, что особенно полезно при тяжелой ХБП. OCT обычно требует больше контраста для вытеснения крови и может быть менее благоприятна в этой ситуации, за исключением отдельных методов и случаев.
При ХБП выбор КШ или ЧКВ должен учитывать операционный риск, потребность в диализе, анатомию и ожидаемую выживаемость. При далеко зашедшем заболевании рандомизированные доказательства менее надежны, и экстраполяция исследований из популяций с лучшей функцией почек может быть неуместна.

Пожилой возраст, хрупкость и мультиморбидность

Хронологический возраст не является противопоказанием к реваскуляризации, однако абсолютная польза зависит от ожидаемой продолжительности жизни, хрупкости, когнитивного состояния, самостоятельности и приоритетов пациента. Самостоятельный восьмидесятилетний пациент со STEMI может получить большую пользу от первичного ЧКВ; при тяжелой хрупкости и стабильном малосимптомном заболевании сложная процедура может не принести пользы.
Исследование FIRE показало, что у пациентов не моложе 75 лет с инфарктом и многососудистым поражением стратегия полной реваскуляризации под контролем физиологии снижала комбинированную конечную точку по сравнению с лечением только причинного поражения. Это важно, поскольку пожилой возраст не устраняет пользу лечения неинфаркт-связанных поражений у отобранных стабильных пациентов.

Хрупкость увеличивает риск кровотечения, делирия, утраты функций и смерти после обеих процедур. При КШ следует учитывать риск длительного восстановления; при ЧКВ продолжительные многососудистые вмешательства могут потребовать большого объема контраста, облучения и сложных доступов. «Менее инвазивная» стратегия не становится автоматически менее рискованной, если технически она очень сложна.

Пол, размеры сосудов и различия клинической картины

Женщины с ишемической болезнью сердца часто направляются на реваскуляризацию в более старшем возрасте и чаще имеют диабет, ХБП или сердечную недостаточность. В среднем меньший диаметр сосудов может повышать техническую сложность, а риск кровотечения может быть выше вследствие массы тела и сосудистого доступа.
Эти различия не оправдывают дискриминационных порогов лечения. Показания должны определяться той же оценкой риска, анатомии и симптомов. Систематическое применение лучевого доступа, соответствующие массе тела дозы антитромботических препаратов и визуализация по показаниям могут уменьшить часть процедурных различий.

Пациент после предшествующего КШ

Рецидив ишемии после КШ может быть обусловлен прогрессированием поражения нативных сосудов, окклюзией шунта, дегенерацией венозных шунтов или дистальными стенозами. Повторная реваскуляризация часто сложнее, поскольку пациент старше, а анатомия изменена предыдущей операцией.
Когда возможно, ЧКВ нативного сосуда часто предпочтительнее вмешательства на дегенерировавшем венозном шунте, поскольку шунты содержат рыхлую атерому и связаны с большим риском эмболизации. Однако нативный сосуд может иметь кальцинированную ХОКА и требовать большого опыта. Решение должно сопоставлять риск и вероятность успеха обоих путей.

Повторное КШ сопряжено с более высоким хирургическим риском, чем первая операция, из-за спаек, существующих шунтов и меньшей доступности кондуитов. Его оставляют для отобранных пациентов с неблагоприятной для ЧКВ анатомией и значительной ожидаемой пользой.

Гибридная реваскуляризация и комбинированные стратегии

Гибридная коронарная реваскуляризация сочетает шунтирование LAD внутренней грудной артерией, часто минимально инвазивным доступом, с ЧКВ других артерий. Цель состоит в использовании долговечности шунта внутренняя грудная артерия-LAD без полной стернотомии или множественных венозных шунтов.
Стратегия технически привлекательна, но требует точного анатомического отбора, координации кардиохирургов и интервенционных специалистов и сложного управления антиагрегантами. Данных о долгосрочных исходах меньше, чем для традиционного КШ и стандартного ЧКВ, поэтому универсальным решением она не является.

Периоперационные препараты при КШ

Медикаментозная терапия концептуально не прекращается при поступлении пациента в кардиохирургию. Статины продолжают или назначают по показаниям; аспирин обычно продолжают либо рано возобновляют после операции при отсутствии противопоказаний. Для уменьшения кровотечения ингибиторы P2Y12, напротив, требуют определенного периода отмены перед плановой операцией, продолжительность которого зависит от препарата.
После КШ по поводу ОКС может сохраняться необходимость завершить курс ДАТТ, которую следует сопоставлять с послеоперационным геморрагическим риском. В ранний период для венозных шунтов особенно важно ингибирование тромбоцитов, поскольку тромбоз является значимой причиной несостоятельности.

Периоперационный контроль гликемии, профилактика инфекции и ранняя мобилизация особенно важны у пациентов с диабетом и ожирением. Выраженная гипергликемия увеличивает частоту инфекций грудины, тогда как чрезмерно агрессивный контроль может вызвать гипогликемию.

Излучение, контраст и профессиональная безопасность

Сложные ЧКВ, особенно при ХОКА и многососудистом поражении, могут сопровождаться высокими дозами излучения. Принцип ALARA требует коллимации, снижения частоты кадров, оптимизации проекций и контроля дозы. Высокие кожные дозы могут потребовать специального наблюдения из-за риска лучевых поражений.
Защита оператора и персонала является составляющей качества вмешательства. Экраны, расстояние, правильная геометрия трубки и средства защиты уменьшают кумулятивное облучение. Рост сложности ЧКВ делает этот вопрос клинически важным также для профессиональной устойчивости лабораторий.

Рефрактерная стенокардия и пациенты без традиционных вариантов лечения

У некоторых пациентов тяжелые симптомы сохраняются несмотря на максимальную медикаментозную терапию, а дальнейшее ЧКВ или КШ невозможно из-за диффузного поражения, мелких сосудов или неблагоприятной анатомии. Прежде чем диагностировать рефрактерную стенокардию, следует исключить неишемические причины, проверить приверженность и реальную оптимизацию фармакотерапии.
У отобранных пациентов можно рассмотреть специальные стратегии, например редьюсер коронарного синуса, для которого получены доказательства уменьшения стенокардии у пациентов без вариантов реваскуляризации. Польза является симптоматической, и ее нельзя смешивать с доказанным снижением смертности или инфаркта.

Мультидисциплинарные программы при рефрактерной стенокардии могут объединять оптимизацию фармакотерапии, реабилитацию, психологическую поддержку и избранные интервенционные методы. Качество жизни становится первичной конечной точкой, когда прогностический риск уже учтен, а анатомические варианты исчерпаны.

Технологические перспективы

Коронарные технологии продолжают развиваться в направлении стентов с более тонкими стойками, более биосовместимых полимеров, лекарственно-покрытых баллонов, совмещенной визуализации и физиологических показателей, получаемых из ангиографии. Лекарственно-покрытые баллоны прочно утвердились прежде всего при рестенозе и изучаются при отдельных поражениях de novo, но не заменяют стенты во всех случаях.
Полностью рассасывающиеся устройства имеют привлекательное теоретическое обоснование, однако первые поколения показали избыток событий и умерили энтузиазм. Новые каркасы и материалы требуют надежных доказательств до внедрения в рутинную практику.

Искусственный интеллект и компьютерное моделирование способны улучшить количественную оценку анатомии, планирование вмешательств на бифуркациях и интерпретацию физиологии. Их клиническая ценность будет зависеть от доказательства того, что дополнительная информация изменяет решения и исходы, а не только от технической точности алгоритма.

Биология стента, заживление сосудистой стенки и неоатеросклероз

Стент не является простой пассивной трубкой. Имплантация сдавливает бляшку, повреждает эндотелий и среднюю оболочку и запускает заживление с отложением фибрина, воспалением, миграцией и пролиферацией гладкомышечных клеток и постепенной эндотелизацией. В лекарственно-покрытых стентах местное высвобождение антипролиферативных препаратов уменьшает гиперплазию неоинтимы, но может замедлять некоторые аспекты заживления, поэтому конструкция, толщина стоек, полимер и кинетика препарата влияют на исходы.
Современные лекарственно-покрытые стенты используют преимущественно аналоги семейства «лимус» и платформы с тонкими стойками. Уменьшение толщины снижает возмущение кровотока и количество экспонированного материала, а более биосовместимые или биоразлагаемые полимеры призваны уменьшать хроническое воспаление. Совершенствование технологий позволило у многих пациентов сократить ДАТТ без воспроизведения риска позднего тромбоза, наблюдавшегося у первых поколений.

Неоатеросклероз представляет собой образование пенистых макрофагов, отложение липидов и иногда фиброатеромы в неоинтиме стента. Он может способствовать рестенозу и очень позднему тромбозу. OCT особенно хорошо выявляет признаки неоатеросклероза, однако при выборе лечения следует ориентироваться на общий механизм, а не на изолированное изображение.

Рестеноз: механизмы и лечение

Внутристентовый рестеноз не является единым патологическим процессом. Он может быть обусловлен механическим недораскрытием, гиперплазией неоинтимы, неоатеросклерозом, переломом стента или краевой пролиферацией. Разграничение принципиально важно, поскольку простая имплантация еще одного стента внутрь недораскрытой платформы может усугубить проблему.
Когда возможно, для определения механизма следует использовать IVUS или OCT. При недораскрытии из-за глубокого кальция могут потребоваться высокое давление, внутрисосудистая литотрипсия или другие методы модификации. Если проблема пролиферативная, а раскрытие хорошее, уместны лекарственно-покрытый баллон или новый DES.

Диффузный, рецидивирующий или многослойный рестеноз может последовательно снижать эффективность ЧКВ. У пациентов с подходящей анатомией и важным бассейном предпочтительным вариантом может стать КШ. Решение должно избегать незапланированной так называемой full metal jacket, при которой последовательные слои стентов превращают протяженный сегмент в жесткую, трудно поддающуюся лечению конструкцию.

Перипроцедурный инфаркт и повреждение миокарда

ЧКВ может сопровождаться высвобождением тропонина вследствие окклюзии мелких ветвей, дистальной эмболизации, диссекции или no-reflow. Универсальное определение отличает простое процедурное повреждение миокарда от связанного с процедурой инфаркта миокарда, который определяется клиническими и объективными признаками ишемии или процедурного осложнения, а не фиксированным кратным порогом биомаркеров.
Прогностическое значение зависит от размера и механизма события. Небольшое изолированное повышение тропонина не эквивалентно крупному спонтанному инфаркту; напротив, утрата важной ветви или острая окклюзия может иметь тяжелые клинические последствия; это различие существенно также при интерпретации исследований, сравнивающих ЧКВ и медикаментозную терапию.

После КШ связанный с процедурой инфаркт оценивается по критериям, сопоставимым с применяемыми после чрескожных вмешательств, хотя послеоперационное повреждение миокарда встречается часто. Диагноз не основывается на фиксированном пороге биомаркера: требуется острое повреждение миокарда с признаками ишемии и подтверждением с помощью коронарной и/или кардиальной визуализации в зависимости от времени и контекста осложнения. Неизбирательное использование тропонина вне контекста привело бы к гипердиагностике.

Реваскуляризация и ишемическая митральная недостаточность

При вторичной ишемической митральной недостаточности основная проблема заключается в ремоделировании желудочка, смещающем папиллярные мышцы и препятствующем правильной коаптации. У некоторых пациентов реваскуляризация может улучшить региональную функцию и уменьшить регургитацию, но при выраженном ремоделировании коррекция не гарантирована.
У кандидата на КШ с тяжелой митральной недостаточностью клапанную стратегию следует планировать Heart Team. Выбор пластики или протезирования зависит от геометрии, риска рецидива и функции желудочков. При умеренной недостаточности польза дополнительной хирургической коррекции во время КШ менее однородна и требует индивидуализации.

У пациентов с сохраняющимися симптомами после реваскуляризации и лечения сердечной недостаточности можно рассмотреть транскатетерную пластику «край-в-край», если фенотип соответствует критериям эффективности, доказанным в исследованиях. Следовательно, лечебная последовательность должна рассматривать коронарные артерии, желудочек и клапан как части единой системы.

Реваскуляризация жизнеспособного миокарда и рубцовой территории

Полностью рубцовая территория не способна восстановить сократимость после реваскуляризации. МРТ сердца с поздним усилением гадолинием, ПЭТ и другие методы позволяют оценить жизнеспособность и рубец, но решение не должно основываться на упрощенном пороге. Даже невосстановимая территория может относиться к сосуду, реваскуляризация которого защищает расположенный дистальнее жизнеспособный миокард или коллатерали.
Понятие гибернирующего миокарда описывает хроническое снижение функции при недостаточном кровотоке или резерве, но с потенциалом восстановления. Ранее оно служило веским обоснованием реваскуляризации. STICH и REVIVED показали, что сама по себе жизнеспособность не выявляет пациентов, получающих прогностическую пользу от КШ или ЧКВ.

Следовательно, оценка должна объединять рубец, симптомы, ишемию, анатомию и способ реваскуляризации. Обширный трансмуральный рубец снижает вероятность функционального восстановления, однако клиническое решение остается многомерным.

Реваскуляризация и желудочковые аритмии

Острая ишемия может вызвать желудочковую тахикардию или фибрилляцию, и экстренная реваскуляризация причинного сосуда является частью этиотропного лечения. При аритмиях во время ОКС коррекция ишемии, электролитных нарушений и гемодинамической нестабильности приоритетнее хронической антиаритмической стратегии.
При хронической ишемической кардиомиопатии мономорфная желудочковая тахикардия, напротив, часто обусловлена контурами re-entry в рубце. Реваскуляризация стабильных стенозов не обязательно устраняет рубцовый субстрат и не заменяет ИКД или аблацию при наличии показаний.

Перед аблацией ЖТ у соответствующих пациентов следует установить наличие активной ишемии, поскольку ишемический триггер может усиливать электрическую нестабильность. Оптимальное ведение объединяет электрофизиологию и лечение коронарной болезни, не смешивая триггер и субстрат.

Сроки операции после терапии ингибитором P2Y12

Если коронарография при ОКС выявляет анатомию, требующую КШ, недавний прием ингибитора P2Y12 влияет на сроки операции. Прасугрел, тикагрелор и клопидогрел имеют разную продолжительность антиагрегантного действия; плановую операцию обычно откладывают для восстановления гемостаза, если нет экстренной необходимости.
Это одна из причин, по которым неизбирательное предварительное лечение ингибитором P2Y12 до выяснения анатомии подходит не всем пациентам с NSTE-ACS, направляемым на раннюю коронарографию. Препарат, введенный до ангиограммы, может отсрочить необходимую операцию или увеличить кровотечение.

В неотложных ситуациях, не допускающих отсрочки, ишемический риск может превышать геморрагический, и КШ выполняют несмотря на остаточное антиагрегантное действие, обеспечив соответствующую гемостатическую и трансфузионную готовность. Решение индивидуально и зависит от клинической стабильности.

Предпроцедурное планирование, риск и стратегия реваскуляризации

Планирование реваскуляризации должно предшествовать выбору устройства или метода. Сначала определяют, показана ли процедура для улучшения прогноза, контроля симптомов, сохранения миокарда в острой фазе или сочетания этих целей. Поэтому одна и та же анатомия может приводить к разным решениям у пациента с развивающимся STEMI, у лица с рефрактерной стабильной стенокардией или у бессимптомного человека со случайно выявленным промежуточным стенозом. При оценке необходимо совместно учитывать распространенность и распределение коронарной болезни, функцию желудочков, долю миокарда под угрозой, сопутствующие заболевания, хрупкость, геморрагический риск, функцию почек, ожидаемую продолжительность жизни и вероятность действительно полной и долговечной реваскуляризации.

Операционный риск CABG оценивают валидированными инструментами, включая шкалы Society of Thoracic Surgeons и в Европе EuroSCORE II, но никакая шкала не заменяет клинической оценки. Хрупкость, цирроз, опухоли, тяжелые заболевания легких, кальциноз аорты, предшествующие стернотомии, качество кондуитов, анатомия грудной клетки и реабилитационный потенциал могут изменять риск так, как модели отражают не полностью. Аналогично, выполнимость PCI зависит не только от процента стеноза, но и от извитости, кальция, бифуркаций, хронических окклюзий, доступности сосуда, длины поражений, диаметра, диффузной болезни и качества дистального русла.

Анатомическую сложность можно описать с помощью шкалы SYNTAX, первоначально разработанной для количественной оценки сложности поражения ствола левой коронарной артерии и многососудистой коронарной болезни. Шкала имеет описательное и прогностическое значение и может способствовать выбору между PCI и CABG, но характеризуется межнаблюдательной вариабельностью и не включает многие клинические детерминанты; поэтому современные рекомендации предусматривают ее интегрированное, а не автоматическое применение. При сложном заболевании, особенно когда диабет, желудочковая дисфункция, поражение ствола или трехсосудистая болезнь делают правдоподобными разные стратегии, наиболее уместным остается мультидисциплинарное обсуждение Heart Team.

Предпроцедурная оценка также включает общий анализ крови, функцию почек, электролиты, при показаниях коагуляционный профиль, определение группы крови при хирургии или высоком риске, эхокардиографию для оценки желудочков и клапанов и пересмотр антитромботической терапии. Анемия, тромбоцитопения, почечная недостаточность, недавнее кровотечение или потребность в хронической антикоагуляции могут изменить как выбор стратегии, так и продолжительность последующей антитромботической терапии. Перед операцией симптомный стеноз сонной артерии, болезнь аорты, периферическая артериопатия или дыхательная недостаточность могут потребовать специального пути обследования.

У пациента с хронической почечной недостаточностью особое значение приобретают йодсодержащий контраст и возможность связанного с процедурой повреждения почек. Подход должен включать реалистичную оценку пользы и риска, минимизацию объема контраста, коррекцию гиповолемии, если она имеется, отказ от ненужных нефротоксичных препаратов и последующий контроль функции почек. Однако почечная недостаточность не является абсолютным противопоказанием к коронарографии или реваскуляризации при высокой ожидаемой пользе, например при инфаркте со стойкой ишемией или гемодинамической нестабильностью.

При плановых процедурах решение следует обсуждать с пациентом понятным языком. Следует четко разграничить вероятность улучшения симптомов и возможную прогностическую пользу, описать риски процедурного инфаркта, инсульта, кровотечения, почечной недостаточности, рестеноза, тромбоза стента или хирургических осложнений и объяснить возможность последующих реваскуляризаций. Действительно информированное согласие особенно важно, когда PCI и CABG технически возможны, но различаются непосредственной инвазивностью, продолжительностью восстановления и долгосрочной устойчивостью результата.

Подготовка поражения, коронарный кальций и оптимизация стента

Успех PCI в значительной мере зависит от подготовки поражения. Цель состоит не просто в прохождении стеноза, а в получении достаточного просвета и геометрии, позволяющей стенту симметрично раскрыться и прилегать к стенке. Недостаточная подготовка, особенно кальцинированных поражений, повышает риск недораскрытия, мальаппозиции, диссекции, рестеноза и тромбоза. Выбор между некомплаентными баллонами, cutting- или scoring-баллонами, ротационной или орбитальной атерэктомией и внутрисосудистой литотрипсией зависит от распределения и глубины кальция, диаметра сосуда, возможности пройти поражение и опыта оператора.

Ротационная атерэктомия использует высокоскоростной алмазный бор преимущественно для модификации поверхностного кальция и облегчения расширения поражения. Ее не следует считать методом полного удаления бляшки: цель состоит в изменении податливости сегмента и создании пути для последующей дилатации. Орбитальная атерэктомия основана на другом принципе: эксцентрическая орбита устройства обеспечивает постепенную модификацию кальция. Оба метода требуют тщательного отбора, особого ведения антикоагуляции и внимания к slow-flow, перфорации, диссекции и термическому или механическому повреждению.

Внутрисосудистая литотрипсия использует импульсы акустического давления от расположенных на баллоне излучателей для создания трещин в поверхностном и глубоком кальции и улучшения податливости сосуда. Она особенно полезна, когда визуализация показывает циркулярный или глубокий кальций, при котором адекватное расширение одним баллоном маловероятно. Концептуальное преимущество перед абляционными методами состоит в возможности модифицировать кальций без направленной абляции люминальной поверхности; ограничения включают проходимость поражения, необходимость совместимого профиля и стоимость.
IVUS и OCT позволяют количественно оценить дугу, длину и толщину кальция и распознать условия, связанные с недораскрытием. Благодаря более высокому разрешению OCT особенно подробно визуализирует трещины кальция после подготовки бляшки, тогда как IVUS обеспечивает большую глубину проникновения и может быть предпочтителен для оценки всей архитектуры сосуда. Выбор метода модификации в сложных поражениях следует основывать не только на ангиографии, но и на трёхмерном понимании субстрата.

После имплантации оптимизация включает проверку раскрытия, прилегания, полного покрытия поражения и отсутствия значимых краевых диссекций. Выраженное недораскрытие является одним из важнейших механических детерминантов тромбоза и рестеноза. Постдилатация некомплаентным баллоном надлежащего диаметра может частично исправить проблему, однако устойчивое недораскрытие при немодифицированном кальции может потребовать расширенных методов. Поэтому профилактика предпочтительнее поздней коррекции.
Современные рандомизированные исследования усилили роль внутрикоронарной визуализации при сложных PCI. RENOVATE-COMPLEX-PCI показало, что навигация с IVUS или OCT при сложных поражениях снижает риск неудачи в целевом сосуде по сравнению с одной ангиографией. ULTIMATE ранее уже продемонстрировало пользу IVUS в более широкой популяции с DES. Эффект обусловлен правильным выбором размеров стента, распознаванием кальция и диссекций, достижением большего раскрытия и коррекцией проблем, невидимых при одной ангиографии.

Ствол левой коронарной артерии, бифуркации и сложная анатомия

Поражение ствола левой коронарной артерии требует отдельной оценки, поскольку угрожает обширной территории миокарда, а ангиографический процент стеноза бывает трудно определить, особенно при устьевых, диффузных или кальцинированных поражениях. При промежуточных стенозах IVUS и физиологическая оценка позволяют избежать как ненужной реваскуляризации, так и отсрочки действительно значимого поражения. Минимальная площадь просвета по IVUS может помочь решению, но пороги интерпретируют с учетом размеров тела, референсной популяции и согласованности с физиологией.

Если поражение ствола требует реваскуляризации, CABG сохраняет эталонную роль, особенно при сложной анатомии или сопутствующей многососудистой болезни. PCI может быть разумной альтернативой у отобранных пациентов с низкой или средней анатомической сложностью и возможностью получить равноценный чрескожный результат. EXCEL и NOBLE дали не полностью совпадающие результаты из-за различий конечных точек и определений, но в совокупности подтверждают, что выбор нельзя основывать на одном исследовании: необходимо объединить анатомическую сложность, диабет, возраст, хирургический риск и предпочтения.
Бифуркации являются одной из основных причин процедурной сложности. Стандартом для многих несложных бифуркаций служит provisional stenting основного сосуда с лечением боковой ветви только при необходимости; это уменьшает количество металла, перекрытия и сложность по сравнению с систематической стратегией двух стентов. Однако истинные сложные поражения, крупные боковые ветви, протяженная устьевая болезнь вторичной ветви или анатомия дистального ствола могут требовать запланированной двухстентовой техники.

Двухстентовые методы DK-crush, culotte и TAP соответствуют различной геометрии. DK-crush имеет особенно надежные доказательства при сложном дистальном стволе в руках опытных операторов, но требует строгой последовательности этапов, rewiring и kissing balloon. Внутрикоронарная визуализация особенно полезна для контроля раскрытия и прилегания в проксимальных сегментах и зонах перекрытия, где неоптимальная геометрия может способствовать рестенозу или тромбозу.
Proximal optimization technique, или POT, исправляет несоответствие проксимального и дистального диаметра основного сосуда в бифуркации. Правильное проксимальное раскрытие облегчает rewiring боковой ветви и уменьшает мальаппозицию. Последовательность POT, при необходимости раскрытие боковой ветви, kissing и re-POT адаптируют к используемому методу; эти детали важны, поскольку неудача PCI бифуркации часто больше зависит от конечной геометрии стента, чем от исходного поражения.

Болезнь шунтов требует специальных стратегий. Дегенерированные венозные шунты часто содержат рыхлую атерому и тромб, создавая высокий риск дистальной эмболизации и no-reflow. Когда технически возможно, лечение нативного сосуда может быть предпочтительнее вмешательства на дегенерированном венозном шунте. Вмешательство на внутренней грудной артерии требует особой осторожности из-за риска диссекции или спазма и прогностической важности кондуита.

Хронические коронарные окклюзии и реваскуляризация диффузной болезни

Хроническая тотальная окклюзия, или CTO, представляет полную коронарную окклюзию предположительной давностью не менее трех месяцев, с антеградным кровотоком TIMI 0 и прогрессирующими фиброзными и кальцифицирующими изменениями. Решение о лечении основывают на симптомах, объеме жизнеспособного и ишемизированного миокарда, функции желудочков, качестве коллатералей, вероятности технического успеха и процедурном риске. Само наличие CTO не является автоматическим показанием к PCI.
PCI при CTO является высокоспециализированной дисциплиной. Стратегии включают антеградный подход с эскалацией проводников, anterograde dissection and re-entry и ретроградные подходы через септальные или эпикардиальные коллатерали. Выбор зависит от морфологии проксимальной культи, длины и состава окклюзии, качества дистальной landing zone, доступных коллатералей и предыдущей неудачи. Специальные алгоритмы, включая hybrid algorithm, способствуют раннему переходу от неэффективной стратегии к более подходящей.

Процедуры CTO связаны с большей лучевой и контрастной нагрузкой, риском перфорации, тампонады, ишемии коллатералей и сосудистых осложнений, чем стандартное PCI. Наиболее убедительно доказано улучшение стенокардии и качества жизни у правильно отобранных симптомных пациентов; универсальная прогностическая польза не доказана, поэтому процедурный порог должен быть выше, а вмешательство следует выполнять в опытных центрах, способных лечить осложнения.
Диффузная болезнь отличается от CTO. При длительном постепенном уменьшении калибра падение давления может распределяться без единственной фокальной точки. Pullback FFR или негиперемических индексов различает диффузную и фокальную физиологию. При диффузном паттерне длинные или множественные стенты могут дать кажущийся ангиографический результат без нормализации кровотока и повысить риск рестеноза, тромбоза и длительной DAPT.

CABG имеет концептуальное преимущество при диффузной болезни, поскольку дистально анастомозированный шунт способен обойти несколько проксимальных поражений и в некоторой степени защищать от прогрессирования вышележащих сегментов, особенно при хорошей проходимости артериального кондуита; этим отчасти объясняется большая долговечность хирургии в некоторых популяциях со сложной многососудистой болезнью и диабетом, где все коронарное дерево часто поражено диффузно, а не только фокальными стенозами.

Хирургическая реваскуляризация: техника, кондуиты и долговечность

При CABG наилучшие доказательства долговечности имеет левая внутренняя грудная артерия, анастомозированная с LAD. Ее высокая долгосрочная проходимость обусловлена биологическими свойствами стенки, эндотелиальной продукцией вазопротективных медиаторов и меньшей восприимчивостью к атеросклерозу по сравнению с венозными шунтами. По возможности LIMA-LAD является основой хирургической реваскуляризации и существенно определяет долгосрочную пользу шунтирования.
Лучевая артерия представляет второй важный артериальный кондуит. Рандомизированные и метааналитические данные показывают у отобранных пациентов лучшую проходимость и меньше событий шунта, чем для большой подкожной вены. Выбор требует оценки кровообращения конечности, анамнеза радиального доступа, возможной будущей потребности в гемодиализной фистуле и тяжести стеноза целевой коронарной артерии, поскольку конкурентный поток способствует закрытию артериального шунта.

Венозные шунты из большой подкожной вены остаются широко используемыми благодаря доступности, универсальности и возможности достигать многих бассейнов. Однако их биология менее благоприятна: после помещения в артериальный кровоток развиваются адаптация, гиперплазия интимы и затем ускоренный атеросклероз с возрастающим со временем риском дегенерации и окклюзии. Поэтому вторичная профилактика статинами, антиагрегантами, контролем давления и отказом от курения необходима и для долговечности шунтов.
Реваскуляризацию можно выполнять с искусственным кровообращением и кардиоплегической остановкой либо в отдельных случаях на работающем сердце методом off-pump. Off-pump может уменьшить некоторые осложнения, связанные с манипуляцией аорты или искусственным кровообращением у отобранных пациентов, но технически сложнее и не доказал универсального преимущества. Качество анастомозов и полнота реваскуляризации важнее идеологического предпочтения метода.

Манипуляция восходящей аорты является потенциальным источником церебральной эмболии при аортальной атероме. Anaortic-стратегии или no-touch, когда технически выполнимы, могут снизить этот риск у отобранных пациентов. Эпиаортальное УЗИ обнаруживает бляшки, недостаточно распознаваемые пальпацией, и помогает выбрать место канюляции и пережатия; особенно важно это у пожилых с выраженным аортальным атеросклерозом.
Полнота хирургии зависит от наличия целевых сосудов достаточного калибра с жизнеспособным дистальным руслом. Диффузно пораженная или очень малая коронарная артерия может быть непригодной целью. Коронарную эндартерэктомию редко применяют в экспертных центрах, когда тяжелая диффузная болезнь мешает обычному анастомозу, но она повышает сложность и требует специального антитромботического ведения.

Перипроцедурный инфаркт, повреждение миокарда и системные осложнения

Повышение тропонина после PCI или CABG встречается часто и не означает автоматически перипроцедурный инфаркт миокарда. Fifth Universal Definition не использует фиксированные биомаркерные пороги для связанного с процедурой инфаркта: при остром повреждении миокарда и совместимых симптомах или изменениях ЭКГ подтверждение требует коронарной и/или кардиальной визуализации в зависимости от времени и контекста осложнения. Различать простое процедурное повреждение и инфаркт важно, поскольку прогностическое значение возрастает с объемом повреждения и наличием документированного ишемического осложнения.
Во время PCI окклюзия боковых ветвей, диссекция, тромбоз, дистальная эмболизация, slow-flow и no-reflow могут вызвать некроз. При хирургии способствуют ишемия при cross-clamping, недостаточная защита миокарда, эмболизация, проблемы шунта или несоответствие потребности и доставки. Профилактика включает точную технику, надлежащую антикоагуляцию, гемодинамический контроль и раннее лечение механических осложнений.

Кровотечение является одним из главных прогностических осложнений реваскуляризации. После PCI риск связан с сосудистым доступом и антитромботической терапией; после CABG добавляются хирургический гемостаз, коагулопатия, гипотермия и дисфункция тромбоцитов. Радиальный доступ, правильный подбор доз антитромботических средств и сокращенные стратегии DAPT у пациентов высокого риска при надлежащем применении уменьшили геморрагическое бремя без отказа от противоишемической защиты.
Послеоперационная фибрилляция предсердий часто возникает после CABG вследствие воспаления, адренергического стресса, электролитных нарушений и уязвимости предсердий. Она удлиняет госпитализацию и повышает тромбоэмболический риск. Ведение включает контроль частоты или ритма по стабильности и симптомам и индивидуальную оценку антикоагуляции с учетом раннего геморрагического риска и длительности аритмии.

Неврологические осложнения включают ишемический инсульт, кровоизлияние и делирий. При CABG инсульт вызывают аортальная эмболия, фибрилляция предсердий, гипоперфузия или предшествующая цереброваскулярная болезнь. При PCI абсолютный риск ниже, но не нулевой, особенно при сложных вмешательствах на стволе, манипуляциях в аорте или выраженной атероме. Неврологический риск центрально важен при сравнении PCI и CABG: шунтирование обычно несет больший процедурный риск инсульта, но у некоторых подгрупп может уменьшать отдельные долгосрочные спонтанные события.
Острое повреждение почек возможно после обеих стратегий. При PCI способствуют контраст, гемодинамическая нестабильность и коморбидность; при CABG добавляются искусственное кровообращение, системное воспаление и колебания перфузии. Профилактика требует выявления высокого риска, оптимизации объема, минимизации нефротоксической экспозиции и тщательного гемодинамического контроля. При продвинутой болезни почек почечный риск сопоставляют с риском оставить без лечения прогностически критическую коронарную анатомию.

Полная реваскуляризация, будущие события и вторичная профилактика

Полная реваскуляризация может быть анатомической или функциональной. Анатомическая полнота означает лечение всех значимых стенозов в сосудах достаточного калибра; функциональная направлена только на поражения, вызывающие ишемию или физиологические нарушения. Сегодня функциональная полнота позволяет избегать ненужных процедур, а при сложной анатомии способность добиться полной реваскуляризации влияет на выбор между PCI и CABG.
При STEMI, многососудистой болезни и гемодинамической стабильности COMPLETE показало, что лечение значимых невиновных поражений во время госпитализации или планово уменьшает сердечно-сосудистые события по сравнению с PCI только виновного сосуда. Поэтому современные рекомендации включили полную реваскуляризацию у подходящих пациентов. Принцип радикально меняется при кардиогенном шоке: CULPRIT-SHOCK показало вред рутинного немедленного многососудистого PCI и поддерживает первоначальное лечение лишь виновного сосуда с возможными последующими процедурами после стабилизации.

При NSTE-ACS полную стратегию индивидуализируют. Значимость невиновных поражений в острой фазе труднее оценить из-за изменений сосудистого тонуса, микроциркуляции и физиологии. Анатомия, стабильность, функция почек, объем контраста и сложность определяют, завершать ли реваскуляризацию одновременно, поэтапно или после функциональной оценки.
После реваскуляризации остаточный риск включает три категории: процедурный риск, риск леченного сегмента и риск нелеченного атеросклероза. Тромбоз стента, рестеноз и несостоятельность шунта относятся к первым двум; новые разрывы бляшек, прогрессирование нативных сегментов, диабет, воспаление, Lp(a) и атерогенные липопротеины к третьей. Ни одна процедура не устраняет последнюю составляющую, требующую постоянной системной терапии.

Вторичная профилактика после PCI и CABG включает интенсивное снижение ХС ЛПНП, отказ от курения, контроль давления, лечение диабета, физическую активность, кардиопротективное питание и кардиореабилитацию. Приверженность определяет долговечность результата. Преждевременная отмена DAPT после стентирования повышает риск тромбоза, а отмена статинов ускоряет прогрессирование атеросклероза нативных сосудов и венозных шунтов.
Наблюдение не требует рутинной коронарографии или нагрузочных тестов у каждого бессимптомного пациента. При выборе обследований следует ориентироваться на новые симптомы, функциональные изменения, высокий анатомический риск или клинические вопросы, способные изменить ведение. Систематическая инвазивная визуализация без показаний может запустить каскад ненужных процедур без улучшения исходов.

Современную реваскуляризацию следует понимать как продольно интегрированную стратегию: правильный отбор пациента, физиологическое определение поражения, оптимальное техническое выполнение, соразмерная антитромботическая терапия, интенсивная вторичная профилактика и переоценка во времени. Качество результата определяется не только отсутствием остаточного стеноза в конце процедуры, но и способностью долговременно уменьшать ишемию, симптомы, события и потребность в новых вмешательствах при приемлемом процедурном риске.

Диабет, почечная недостаточность, пожилой возраст и предшествующая реваскуляризация

Сахарный диабет глубоко меняет задачу реваскуляризации, поскольку связан с более диффузной коронарной болезнью, большим атеросклеротическим бременем, меньшим калибром сосудов, микрососудистой болезнью, повышенным риском рестеноза и ускоренным прогрессированием нелеченных поражений. При диабете и сложной многососудистой болезни, особенно с вовлечением LAD и приемлемым хирургическим риском, CABG часто лучше защищает от смерти, спонтанного инфаркта и новых реваскуляризаций, чем PCI, ценой более высокого процедурного риска инсульта и большей начальной инвазивности. FREEDOM является одним из ключевых исследований, подтверждающих это различие.

Преимущество хирургии не означает, что оперировать следует каждого пациента с диабетом. Однососудистая или несложная болезнь, высокий хирургический риск, хрупкость, значимая коморбидность или благоприятная для PCI анатомия могут сделать чрескожный подход уместным. Решение индивидуализируют и объясняют как компромисс между процедурным риском, первоначальным восстановлением, вероятностью повторного вмешательства и долгосрочной защитой. Качество контроля гликемии и факторов риска остается определяющим при любой процедуре.
При хронической болезни почек выбор сложен, поскольку обе стратегии несут особые риски. PCI подвергает воздействию контраста и может требовать повторных процедур; CABG вызывает больший гемодинамический и воспалительный стресс и риск острого повреждения почек. Пациенты с CKD также имеют высокий риск кровотечения и сосудистого кальциноза. Болезнь почек не устраняет потенциальную пользу реваскуляризации при сильном прогностическом или симптоматическом показании, но требует мультидисциплинарного планирования и нефропротекции.

У пациентов на диализе рандомизированные данные ограничены, а общий прогноз сильно зависит от коморбидности и кальциноза. Артериальные шунты могут лучше сохранять проходимость, но доступность лучевой артерии оценивают осторожно, если конечность понадобится для гемодиализного доступа. При PCI тяжелый кальций может требовать литотрипсии или атерэктомии и повышает риск недораскрытия стента.
Сам пожилой возраст не противопоказан ни для PCI, ни для CABG, но возрастает значение хрупкости, когнитивного статуса, самостоятельности, ожидаемой продолжительности жизни и предпочтений. PCI обычно обеспечивает более быстрое восстановление и может быть предпочтительно, если главная цель состоит в уменьшении симптомов при высоком хирургическом риске; CABG может оставаться подходящим для отобранных крепких пожилых пациентов со сложной анатомией и достаточной ожидаемой продолжительностью жизни для пользы от большей долговечности.

После предшествующего CABG рецидив ишемии может быть обусловлен прогрессированием нативного сосуда или несостоятельностью шунта. Повторная стернотомия рискованнее первой, поэтому при технической возможности часто предпочитают PCI. Лечение нативного сосуда обычно предпочтительнее дегенерированного венозного шунта, поскольку PCI шунта чаще сопровождается дистальной эмболизацией, no-reflow и рецидивом.
После предыдущего PCI новая реваскуляризация может быть нужна из-за рестеноза, тромбоза стента или прогрессирования других поражений. Внутрикоронарная визуализация необходима при подозрении на механическую несостоятельность стента, поскольку различает недораскрытие, перелом, мальаппозицию, неоатеросклероз и неоинтимальную пролиферацию. Лечение рестеноза без установления механизма повышает риск второго рецидива.

Рестеноз, тромбоз стента и несостоятельность шунтов

Внутристентовый рестеноз представляет новое сужение просвета в стентированном сегменте вследствие биологических механизмов, таких как неоинтимальная гиперплазия или неоатеросклероз, либо механических причин, прежде всего недораскрытия стента. При DES нового поколения частота ниже, чем с прежними технологиями, но остается клинически значимой при длинных поражениях, малых сосудах, диабете, бифуркациях, CTO и особенно недораскрытом стенте. Ангиографический диагноз по возможности дополняют IVUS или OCT для выявления механизма.
Рестеноз вследствие недораскрытия требует механической коррекции раскрытия до добавления дальнейшего антипролиферативного препарата. Могут понадобиться баллоны высокого давления, внутрисосудистая литотрипсия при некоторых кальцинированных рестенозах или другие методы. При преимущественно пролиферативной проблеме применяют новый DES или drug-coated balloon с учетом геометрии, числа металлических слоев и доказательств.

Неоатеросклероз означает развитие атеросклеротических характеристик внутри неоинтимы стента, включая накопление липидов, кальциноз и иногда разрыв с тромбозом. При DES он может возникать раньше, чем в исторических металлических стентах. Это подчеркивает сохраняющуюся биологическую уязвимость леченного сегмента и необходимость системной профилактики даже спустя годы после PCI.
Тромбоз стента по времени классифицируют как острый, подострый, поздний или очень поздний; это потенциально катастрофическое событие, часто проявляющееся STEMI или внезапной смертью. Детерминанты включают преждевременную отмену антиагрегантов, недораскрытие, мальаппозицию, остаточные диссекции, большое тромботическое бремя, малые сосуды, бифуркации, почечную недостаточность и протромботическое состояние. Требуются срочная коронарография, восстановление кровотока и по возможности выявление механизма визуализацией.

Несостоятельность венозных шунтов имеет отдельную естественную историю. В первые недели может преобладать технический тромбоз или тромбоз из-за низкого кровотока, в последующие месяцы гиперплазия интимы, через годы ускоренный атеросклероз. Дегенерированные венозные шунты могут содержать много рыхлого и тромботического материала, делая PCI высокорисковым по эмболизации. Выбор нативного сосуда как цели, когда выполним, способен дать более долговечный результат.
Артериальные шунты, особенно внутренняя грудная артерия, значительно лучше сохраняют проходимость, но могут быть несостоятельны из-за технических проблем, конкурентного кровотока, стеноза анастомоза или дистального прогрессирования. Ангиографический стеноз шунта интерпретируют с учетом конкурентного кровотока и физиологии нативного сосуда, избегая вмешательств на находках, не объясняющих ишемию.

Ведение поздней несостоятельности часто требует нового обсуждения Heart Team. Повторное PCI нативного сосуда, лечение шунта, redo-CABG и медикаментозная терапия могут иметь очень разные профили риска. Решение учитывает распространенность остаточной болезни, доступность кондуитов, качество дистального русла, функцию желудочков и ожидаемую продолжительность жизни. Сам факт неудачи прежней стратегии не означает автоматически, что ее следует повторить.