Коронарная микроваскулярная дисфункция

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Коронарная микроваскулярная дисфункция, сокращенно CMD, представляет собой неспособность малых сосудов сердца надлежащим образом регулировать перфузию и сопротивление. Она затрагивает преартериолы, артериолы и капилляры, которые не визуализируются при обычной коронарографии, и может быть обусловлена структурными, вазомоторными нарушениями либо их сочетанием; термин патофизиологическое нарушение сам по себе не обозначает синдром. CMD может быть симптомной, скрытой, первичной или вторичной по отношению к другим заболеваниям.
CMD не является синонимом микроваскулярной стенокардии. Последняя требует ишемической клинической картины, связанной с микроциркуляцией, как правило, при отсутствии эпикардиального стеноза, способного объяснить симптомы; CMD, напротив, может выявляться при обструктивной коронарной болезни, инфаркте, кардиомиопатии, аортальном стенозе, сердечной недостаточности или после реваскуляризации. Клиническая граница предотвращает гипердиагностику. Патологическое значение характеризует функцию, но не доказывает автоматически причину боли.

На микроциркуляторное русло приходится большая часть коронарного сопротивления, и оно непрерывно адаптирует кровоток к потреблению кислорода. Поскольку единственного исследования, измеряющего каждый его компонент, не существует, диагностика объединяет кровоток, резерв, сопротивление, вазореактивность, эпикардиальную анатомию и состояние миокарда; многокомпонентная оценка информативнее изолированного порогового значения. Аденозин и ацетилхолин исследуют разные механизмы и могут давать различающиеся, но в обоих случаях достоверные результаты.
Клинический интерес обусловлен распространенностью CMD и ее связью с ишемией, стойкой стенокардией, диастолической дисфункцией, сердечной недостаточностью и неблагоприятным прогнозом; однако эти ассоциации не позволяют считать любое снижение CFR самостоятельным заболеванием или назначать универсальную терапию; необходимо установить контекстуальную причинность. Значение одного и того же показателя различается при ANOCA, остром инфаркте, кардиомиопатии и у бессимптомного пациента.

Этиология, факторы риска, патогенез и патофизиология

Эпикардиальные артерии выполняют преимущественно проводящую функцию, тогда как сосуды все меньшего калибра регулируют сопротивление. Преартериолы реагируют на давление и эндотелиальные сигналы, артериолы на местный метаболизм, а капилляры распределяют кислород и субстраты; неблагоприятный трансмуральный градиент делает субэндокард более уязвимым. Регуляция коронарного кровотока объединяет миогенные и метаболические механизмы, функцию эндотелия и нейрогуморальный контроль. Нарушение на любом уровне способно вызвать неоднородность перфузии без видимого сужения.
При фармакологической гиперемии здоровое микроциркуляторное русло резко снижает сопротивление и многократно увеличивает кровоток. При структурной CMD гиперемия остается ограниченной вследствие концентрического ремоделирования артериол, утолщения средней оболочки, периваскулярного фиброза, внесосудистой компрессии или утраты капилляров, причем минимальное сопротивление часто повышено. Структурный фенотип преимущественно уменьшает максимальный кровоток. Артериальная гипертензия, сахарный диабет, гипертрофия и старение способствуют этому состоянию, однако ни один гемодинамический показатель не равнозначен гистологическому исследованию.

Функциональная CMD может проявляться сниженным резервом при сохраненном гиперемическом сопротивлении. Во многих случаях знаменателем служит избыточный кровоток в покое, обусловленный тахикардией, повышенной работой сердца, вегетативной дисрегуляцией или неадекватно низким сосудистым тонусом, вследствие чего относительный диапазон увеличения сужается; функциональный фенотип не означает, что сосуды нормальны во всех отношениях. Абсолютный кровоток, частота сердечных сокращений, артериальное давление и двойное произведение помогают интерпретировать сниженный CFR.
Эндотелий выделяет оксид азота, простациклин и гиперполяризующие медиаторы, действие которых уравновешивают эндотелин, тромбоксан и активные формы кислорода. Окислительный стресс, воспаление, модифицированные липопротеины и инсулинорезистентность снижают биодоступность оксида азота и способствуют адгезии лейкоцитов, тромбогенности и вазоконстрикции. Эндотелиальная дисфункция затрагивает артерии и микрососуды. Она может предшествовать видимой бляшке, но патологический эндотелиальный ответ не обязательно означает клиническую ишемию или диагностированный спазм.

Микроваскулярный спазм представляет собой динамическую вазоконстрикцию, провоцируемую ацетилхолином; его диагностируют при появлении типичных симптомов и ишемических изменений ЭКГ без сужения эпикардиальной артерии на 90 процентов или более. Он может сочетаться со сниженным аденозиновым резервом или эпикардиальным спазмом, образуя перекрывающиеся эндотипы. Динамическая вазоконстрикция отличается от фиксированного ремоделирования. Вегетативная нервная система, гладкая мускулатура, эндотелий, воспаление и чувствительность рецепторов вносят различный вклад.
Артериальная гипертензия и гипертрофия желудочка усиливают внутримиокардиальную компрессию и потребность в кислороде, тогда как разрежение сосудистой сети и фиброз препятствуют пропорциональному увеличению доставки. При сахарном диабете добавляются гликирование, митохондриальная дисфункция, вегетативная нейропатия и утрата капилляров; ожирение и малоподвижность поддерживают воспаление и высокий базальный кровоток. Метаболические детерминанты воздействуют на несколько компартментов. Контроль давления и гликемии необходим, однако неполный ответ не доказывает ошибочность исходного представления о механизме.

Хроническая болезнь почек, анемия, апноэ сна, курение, дислипидемия и системное воспаление нарушают оксигенацию, тонус и структуру микрососудов. Волчанка, ревматоидный артрит и другие иммунноопосредованные заболевания могут сочетать эндотелиит, ускоренный атеросклероз, микротромбоз и ятрогенное действие терапии, поэтому ассоциацию необходимо отличать от ведущей причинности. Системный контекст служит ориентиром при выборе исследований и лечения. CMD не должна становиться ярлыком, подменяющим диагноз первичного заболевания.
Гипертрофическая кардиомиопатия, амилоидоз, аортальный стеноз и другие формы гипертрофии вызывают компрессию, относительное уменьшение плотности капилляров и высокую потребность; дилатационные кардиомиопатии и миокардиты могут нарушать функцию эндотелия и метаболическое сопряжение. При сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса воспаление, ригидность и CMD образуют двунаправленную сеть, которая пока изучена не полностью. Сопутствующие заболевания сердца изменяют прогноз. У таких пациентов низкий резерв сам по себе не позволяет диагностировать первичную микроваскулярную стенокардию.

При обструктивной коронарной болезни сниженное дистальное давление, эмболизация атеротромботическим материалом, вазоконстрикция и воспаление повреждают дистальное русло. После ЧКВ или шунтирования возможны микроэмболы, отек, ишемически-реперфузионное повреждение и вазомоторные нарушения, а после инфаркта микроваскулярная обструкция сохраняется, несмотря на открытие эпикардиальной артерии. Вторичная CMD влияет на восстановление и остаточные симптомы. Ее нельзя интерпретировать с теми же диагностическими целями, что и у пациента со стабильной ANOCA.
Возраст и пол влияют на размер сосудов, базальный кровоток, эндотелиальный ответ и распространенность сопутствующих состояний. Женщины широко представлены в исследованиях ANOCA и INOCA, однако CMD возникает у обоих полов и во многих ситуациях помимо стенокардии без обструкции; предтестовая вероятность зависит от исследуемой популяции. Оценки, полученные в специализированных центрах или женских когортах, нельзя без поправок переносить на общую популяцию.

Патологическая анатомия, классификация и течение

Диаметр резистивных сосудов меньше разрешающей способности коронарографии, поэтому CMD определяют преимущественно с помощью функциональных суррогатных показателей. Биопсийные и аутопсийные исследования в отдельных клинических ситуациях выявляют гипертрофию средней оболочки, сужение просвета, периваскулярный фиброз, отложения, утрату капилляров и эндотелиальные изменения, однако находки зависят от причины. Анатомическая основа неоднородна и редко исследуется in vivo. Высокое сопротивление поддерживает, но само по себе не доказывает наличие ремоделирования или разрежения сосудистой сети.
Физиологическая классификация отделяет структурный эндотип с низким резервом и высоким гиперемическим сопротивлением от функционального эндотипа с низким резервом и относительно нормальным сопротивлением; это различие помогает понять соотношение базального и гиперемического кровотока, однако измерения и пороги не создают полностью дискретных биологических категорий. Аденозиновые эндотипы образуют континуум. Несовпадающие результаты допплерографии и термодилюции требуют технической проверки и интерпретации, а не вычисления арифметического среднего.

Третьим доменом является эндотелий-зависимая вазомоторная функция, включающая недостаточную вазодилатацию и провоцируемый спазм. Микроваскулярный спазм может возникать при нормальных аденозиновых показателях, а у пациента с высоким сопротивлением может также развиться вазоконстрикция в ответ на ацетилхолин; поэтому наиболее полезная классификация допускает перекрытие. Вазомоторный домен дополняет оценку резерва. Присвоение только одного эндотипа может скрыть терапевтически значимый компонент.
Классификация Camici и Crea выделяет четыре этиологических сценария: CMD без обструктивной коронарной болезни и без заболевания миокарда, CMD при заболевании миокарда, CMD при обструктивной коронарной болезни и ятрогенную CMD. Она напоминает, что одинаковое гемодинамическое нарушение имеет разное значение при кардиомиопатии, после инфаркта и при ANOCA. Четыре сценария не являются взаимоисключающими. При прогрессировании атеросклероза или после вмешательств пациент может переходить из одной группы в другую.

При инфаркте с подъемом сегмента ST микроваскулярная обструкция на МРТ сердца определяется как гипоинтенсивная область внутри ткани с поздним накоплением гадолиния и отражает тяжелое ишемически-реперфузионное повреждение. Внутримиокардиальное кровоизлияние, отек, нейтрофилы, микротромбы и дистальная эмболизация поддерживают ее сохранение, несмотря на эпикардиальный кровоток TIMI 3. Микроваскулярная обструкция является особым острым фенотипом. Ее не следует смешивать с хронической CMD, диагностированной по CFR у стабильных пациентов.
При инфильтративных или гипертрофических кардиомиопатиях стенка артериол может быть утолщена и сдавлена, а плотность капилляров становится недостаточной относительно массы миокарда. При аортальном стенозе нагрузка давлением, уменьшение диастолической перфузии и гипертрофия совместно снижают резерв, который после протезирования клапана может восстановиться лишь частично. Соотношение капилляров и массы помогает объяснить ишемию. Прогноз также определяется структурным заболеванием сердца и его лечением.

CMD может быть региональной, диффузной или неоднородной. Инвазивное измерение в передней нисходящей артерии оценивает одну область, тогда как ПЭТ и МРТ сердца описывают перфузию глобально или посегментно; глобальное среднее может скрывать региональные дефекты, а одна артерия может не отражать состояние всего сердца; пространственное распределение влияет на чувствительность и сопоставление. В заключении следует указывать область, стрессор, качество исследования и наличие диффузной эпикардиальной болезни.
Течение необязательно линейно. Вегетативный тонус, лекарственные препараты, воспаление и гемодинамическое состояние могут быстро изменять функциональный компонент, тогда как разрежение сосудистой сети и фиброз меняются медленнее; после реваскуляризации или протезирования клапана некоторые показатели улучшаются, не достигая нормы; микроваскулярная пластичность зависит от механизма. Повторное исследование оправдано лишь тогда, когда результат способен изменить решение, а методика и условия сопоставимы.

Снижение резерва может предшествовать явным клиническим проявлениям при сахарном диабете, почечной недостаточности или кардиомиопатии, однако польза неизбирательного скрининга бессимптомных лиц в отношении клинических событий не доказана. Поэтому случайная находка требует проверки качества, оценки причины и управления риском, а не автоматического назначения антиангинальной терапии. Субклиническая CMD является потенциальным маркером. Еще предстоит доказать, какие основанные на исследовании стратегии улучшают исходы по сравнению со стандартным лечением сопутствующего заболевания.

Клинические проявления

CMD может не вызывать симптомов и выявляться во время ПЭТ, МРТ сердца или инвазивного обследования, выполненного по другой причине. Когда она вызывает ишемию, проявления включают боль или давление в грудной клетке, одышку, утомляемость и снижение работоспособности, однако ни один симптом не позволяет специфически отличить нарушение микроциркуляции от стеноза, эпикардиального спазма или некардиальных причин. Отсутствие симптомов не исключает физиологического нарушения. В то же время патологический результат исследования не обязательно объясняет имеющуюся жалобу.
У пациента с необструктивными коронарными артериями CMD может лежать в основе ANOCA, когда преобладают симптомы, и INOCA, когда документирована ишемия. Если симптомы, ишемия и микроваскулярное нарушение причинно согласуются, речь идет о микроваскулярной стенокардии; критерии COVADIS предназначены для классификации этого синдрома, а не любой формы CMD; ангинозное проявление является лишь одним клиническим фенотипом. Такое разграничение предотвращает смешение понятий и служит ориентиром при выборе терапевтических конечных точек.

Боль, связанная с микроциркуляцией, может возникать при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, воздействии холода или в покое, иметь разную продолжительность и медленно проходить после прекращения нагрузки. Ответ на нитроглицерин непостоянен, поскольку артериолы, восприятие и потребность в кислороде участвуют иначе, чем при эпикардиальном спазме, и не является диагностической пробой. Профиль симптомов ориентирует, но не подтверждает диагноз. ЭКГ, тропонин и оценка анатомии остаются необходимыми, если характер или интенсивность симптомов позволяют предположить острое событие.
При сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса или гипертрофии одышка при нагрузке и непереносимость нагрузки могут одновременно отражать повышенное давление наполнения, хронотропную недостаточность, сниженное периферическое извлечение кислорода и CMD. Поэтому неправильно полностью объяснять одышку микроциркуляцией даже при низком резерве; многофакторная одышка требует полной фенотипизации. Эхокардиография, натрийуретические пептиды и кардиопульмональный нагрузочный тест отвечают на иные вопросы, чем коронарные измерения.

При гипертрофической кардиомиопатии CMD может способствовать стенокардии, одышке, обморокам при нагрузке и фиброзу, однако динамическая обструкция, конечное диастолическое давление, аритмии и высокое потребление кислорода являются конкурирующими объяснениями. При аортальном стенозе сходные симптомы зависят также от градиента, гипертрофии и низкого перфузионного давления; ведущим синдромом остается структурное заболевание сердца. Микроваскулярная находка уточняет его патофизиологию, не заменяя установленные критерии вмешательства.
После ЧКВ успешно пролеченная эпикардиальная артерия не гарантирует исчезновения стенокардии. Ранее существовавшая CMD, микроэмболизация, вазоспазм, диффузная болезнь и некоронарные причины могут поддерживать остаточные или рецидивирующие симптомы, тогда как рестеноз и тромбоз необходимо исключать при наличии показаний. Стенокардия после ЧКВ требует последовательной диагностики. Автоматическое повторение вмешательства без доказательств эпикардиальной ишемии может не принести пользы и увеличить риск.

При остром инфаркте феномен no-reflow и микроваскулярная обструкция могут проявляться отсутствием разрешения подъема сегмента ST, сохраняющейся болью, нестабильностью или неполным восстановлением желудочковой функции, несмотря на открытие артерии. Картина зависит от времени и оценивается с помощью ангиографии, ЭКГ и прежде всего МРТ сердца у подходящих пациентов. Реперфузионное повреждение относится к другой клинической фазе. Пороговые значения CFR, применяемые при стабильной ANOCA, не переносят механически на острое событие.
После трансплантации сердца эндотелиальная и микроваскулярная дисфункция может сопровождать васкулопатию трансплантата, отторжение или ремоделирование, а денервация ослабляет стенокардию. Поэтому скрытая ишемия, дисфункция желудочка или снижение работоспособности могут предшествовать типичным симптомам и требуют специализированных протоколов трансплантационного центра. Денервация сердца изменяет клиническую картину. Наблюдение нельзя заменять критериями, разработанными для пациентов без трансплантации.

Сердцебиение, обморок, отек или плевритическая боль не являются специфическими проявлениями CMD и требуют поиска аритмий, сердечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии, перикардита или других причин. Рефлюкс, патология грудной стенки и паническая атака также могут сочетаться с патологическим микроваскулярным показателем; дифференциальная диагностика остается обязательной. Правдоподобное физиологическое объяснение должно соответствовать времени, ишемии, территории и ответу, а не только наличию значения за пределами нормы.
Новая продолжительная боль, потливость, выраженная одышка, обморок, гипотензия или неврологический дефицит требуют неотложной оценки. Ранее диагностированная CMD не защищает от атеротромботического инфаркта, спонтанной диссекции коронарной артерии, эмболии, синдрома Такоцубо, миокардита, острого аортального синдрома или тромбоэмболии легочной артерии; тревожные признаки имеют приоритет перед хроническим диагнозом. Сопоставление нового эпизода с обычным характером симптомов снижает риск как недооценки, так и ненужных повторных обращений.

Обследования и диагностика

До измерения микроциркуляции формулируют вопрос: объяснить стенокардию без обструкции, оценить кардиомиопатию, стратифицировать риск при инфаркте или исследовать симптомы после ЧКВ. Анамнез, осмотр, ЭКГ, лабораторные исследования и эхокардиография выявляют причины высокой потребности, дисфункцию желудочков, гипертрофию и клапанные пороки, влияющие на кровоток и прогноз. Диагностический вопрос определяет методику и порог. Один и тот же результат не приводит к одному и тому же диагнозу в разных популяциях.
КТ-коронарография и коронарография описывают просвет эпикардиальных сосудов, но непосредственно не визуализируют артериолы и капилляры. При подозрении на ANOCA или INOCA промежуточный стеноз следует оценивать физиологически: FFR выше 0,80 делает очаговую ишемию вследствие этого поражения маловероятной, но не исключает диффузную болезнь или CMD. Эпикардиальная анатомия остается исходным условием интерпретации. Необструктивная бляшка и микроваскулярная дисфункция могут сосуществовать и обе повышать риск.

Коронарный резерв кровотока представляет собой отношение кровотока или его скорости при гиперемии к значению в покое. CFR ниже 2,0 часто используют при ПЭТ и некоторых инвазивных методах, тогда как для допплерографии и термодилюции рекомендации ESC 2024 обычно применяют порог ниже 2,5; интегральный CFR отражает эпикардиальный и микроваскулярный компартменты. В заключении должны быть указаны метод, территория, стрессор и порог.
CFR может снижаться вследствие низкого максимального либо высокого базального кровотока. Частота сердечных сокращений, артериальное давление, анемия, боль, кофеин, никотин, лекарственные препараты, голодание и недостаточная гиперемия влияют на отношение; возраст, пол и масса желудочка изменяют его распределение даже при отсутствии четкого патологического порога; гемодинамические вмешивающиеся факторы необходимо регистрировать. Пограничное значение требует учета предтестовой вероятности и согласующихся данных, а не бинарного ярлыка.

IMR рассчитывают с помощью проводника давления и термодилюции как произведение дистального давления и среднего времени транзита при гиперемии; значение 25 или более обычно считается патологическим. По сравнению с CFR он меньше зависит от базального кровотока, но не полностью независим от территории, коллатералей, стеноза и методики. Гиперемический IMR свидетельствует в пользу повышенного микроваскулярного сопротивления. Его изолированная прогностическая ценность менее однородна, чем у резерва, и зависит от контекста.
HMR представляет собой отношение дистального давления к средней пиковой допплеровской скорости при гиперемии. ESC 2024 указывает патологическим значение более 2,5 мм рт. ст.·с/см, однако исследования использовали разные протоколы и пределы; получение допплеровского сигнала требует опыта и стабильности; допплеровское сопротивление не взаимозаменяемо с IMR. Оба метода оценивают одну область и при наличии эпикардиального поражения должны корректироваться с его учетом.

Допплерография и термодилюция измеряют связанные, но разные явления, и демонстрируют лишь умеренную согласованность. Обычная термодилюция оценивает кровоток по прохождению болюсов и может завышать резерв по сравнению с допплерографией, тогда как непрерывная термодилюция позволяет определить абсолютный кровоток и сопротивление, но требует специального оборудования и экспертной валидации. Техническое расхождение нельзя устранить выбором предпочтительного числа. До клинической интерпретации необходимо повторно оценить качество кривых, стабильность и воспроизводимость.
ПЭТ количественно определяет myocardial blood flow в мл/мин/г в покое и при нагрузке и рассчитывает myocardial flow reserve, который обычно считается патологическим ниже 2,0. Это наиболее валидированный неинвазивный метод количественной оценки и прогнозирования, однако глобальный показатель, помимо микроциркуляции, отражает диффузный атеросклероз, давление, кардиомиопатию и базальный кровоток. Количественная ПЭТ обеспечивает надежную стратификацию. Лучевая нагрузка, радиофармпрепарат, доступность, коррекция движения и программное обеспечение ограничивают доступ и сопоставимость между центрами.

Стресс-МРТ сердца оценивает перфузию, функцию, отек и рубец без ионизирующего излучения. В исследовании WISE MPRI ниже 1,84 распознавал CMD с чувствительностью 73 процента и специфичностью 74 процента; количественные исследования предложили MPR ниже 2,19 и прогностические пороги, например MPRI не более 1,47; пороговые значения МРТ сердца не универсальны. Томограф, последовательность, стресс, артефакты, постобработка и популяция не позволяют переносить один предел на каждую лабораторию.
При трансторакальной допплерографии обычно измеряют скорость в передней нисходящей артерии во время введения аденозина или дипиридамола. CFVR ниже 2,0 или 2,5 в зависимости от протокола позволяет предположить нарушение; в исследовании iPOWER прогностическим порогом у женщин со стенокардией без обструкции было значение ниже 2,25; трансторакальная CFVR воспроизводима и не связана с облучением. Акустическое окно, опыт оператора, оценка одной территории и допущение о постоянном диаметре ограничивают обобщаемость.

Внутрикоронарный ацетилхолин оценивает эндотелий-зависимую вазомоторную функцию и склонность к спазму, тогда как аденозин оценивает преимущественно эндотелий-независимую вазодилатирующую способность. Низкие дозы, часто от 2 до 20 микрограммов, исследуют эндотелиальный ответ; более высокие дозы, до 100 или 200 микрограммов в зависимости от протокола, провоцируют вазоконстрикцию. Проба с ацетилхолином требует непрерывного мониторинга. Необходимо документировать дозу, артерию, время, симптомы, ЭКГ и ангиографическое изменение.
Для эпикардиального спазма необходимы воспроизведение симптомов, ишемические изменения ЭКГ и сужение на 90 процентов или более. При микроваскулярном спазме присутствуют первые два элемента без такого сужения; простого снижения кровотока, ослабленного эндотелиального ответа или изолированной боли недостаточно для полного определения. Критерии вазоспазма предотвращают неоднозначные диагнозы. Отрицательный ответ не исключает аденозиновых эндотипов, а положительный может с ними сосуществовать.

В опытных лабораториях провокационная проба имеет благоприятный профиль безопасности, но может вызвать брадикардию, блокаду, фибрилляцию предсердий, тахиаритмию или стойкий спазм. Метаанализ Takahashi у 12 585 пациентов оценил частоту больших событий в 0,5 процента при отсутствии смертей; нидерландский регистр 2025 года сообщил о больших событиях в 0,9 процента без процедурной смерти, инфаркта или инсульта. Безопасность в экспертных условиях не означает безвредности. Показания, согласие, подготовка и средства неотложной помощи остаются обязательными.
TIMI frame count более 25 был включен в число признаков MVA по COVADIS, однако он не является надежной заменой CFR, IMR или HMR. Современные исследования показывают низкую точность coronary slow flow для выявления инвазивно диагностированной CMD, поскольку на число кадров влияют инъекция, частота сердечных сокращений, анатомия, калибр и эпикардиальное сопротивление. Замедленного кровотока недостаточно для диагностики CMD. Он может вызвать подозрение, требующее надлежащего физиологического исследования, но не позволяет сделать окончательный вывод.

Единого золотого стандарта для каждого компонента CMD не существует. ПЭТ и МРТ сердца характеризуют глобальную или региональную перфузию, допплерография скорость, IMR и HMR гиперемическое сопротивление, ацетилхолин вазомоторную функцию; биопсия обычно не показана, а гистология не совпадает автоматически с функцией; интегрированная диагностика объединяет согласующиеся показатели и контекст. Обоснованное заключение прямо указывает, что доказано, что выведено косвенно и какие альтернативы остаются.
Рекомендации ESC 2024 относят инвазивное функциональное исследование к классу I, уровень B, у пациентов со стойкими симптомами, предполагаемой ANOCA или INOCA, недостаточным ответом на терапию и сниженным качеством жизни для выявления поддающихся лечению эндотипов. Для оценки резерва могут рассматриваться ПЭТ, МРТ сердца или допплерография передней нисходящей артерии, класс IIb B. Выбор исследования зависит от клинических последствий; эти рекомендации не означают скрининга CMD у каждого бессимптомного человека.

Лечение и прогноз

Единой терапии CMD не существует, поскольку это не один синдром. Первая цель состоит в лечении причины или ведущего заболевания сердца, затем риск и симптомы уменьшают в соответствии с физиологией; при инфаркте проводят реперфузию, при аортальном стенозе лечат клапанный порок, при кардиомиопатии конкретный фенотип, а при ANOCA коронарный эндотип. Терапевтическая иерархия начинается с контекста. Нормализация показателя не является валидированной клинической конечной точкой во всех популяциях.
Отказ от курения, адаптированные физические нагрузки, питание, сон и контроль массы тела поддерживают здоровье сосудов и работоспособность. Артериальное давление, липиды, сахарный диабет, болезнь почек, анемию, апноэ и воспаление лечат в соответствии с профильными рекомендациями, устанавливая индивидуальные цели и учитывая гипотензию или гипогликемию, способные ухудшить перфузию. Общая профилактика имеет основополагающее значение и при отсутствии симптомов. Доказательства того, что отдельное изменение образа жизни нормализует CMD и уменьшает число событий, остаются косвенными.

У пациентов со стенокардией, сниженным резервом и высоким сопротивлением обычно применяют бета-адреноблокаторы для уменьшения потребности, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ или БРА и ранолазин с учетом частоты сердечных сокращений, давления, функции желудочка и сопутствующих заболеваний. ESC 2024 относит препараты против ишемии, обусловленной потребностью, при симптомной MVA со сниженным кровотоком к классу IIa B. Гемодинамически обоснованный выбор ограничивает случайные попытки. Убедительных доказательств снижения MACE этими препаратами при изолированной CMD нет.
Если низкий CFR преимущественно обусловлен высоким базальным кровотоком при сохраненном гиперемическом сопротивлении, физиологически обоснован контроль частоты, потребности и состояний, повышающих работу сердца. В отдельных случаях можно рассматривать бета-адреноблокатор или ивабрадин, однако брадикардия, гипотензия и хронотропная недостаточность могут ухудшить работоспособность. Базальный кровоток следует интерпретировать до назначения. Специфические рандомизированные доказательства для этого эндотипа остаются ограниченными.

При микроваскулярном спастическом компоненте антагонисты кальция служат основой симптоматической терапии; нитраты или никорандил можно добавить, особенно при сосуществующем эпикардиальном спазме, если они доступны и переносятся. Изолированная бета-блокада, особенно неселективная, при неконтролируемом спазме может быть неблагоприятной и требует осторожности. Вазодилатирующую терапию выбирают с учетом документированного механизма и ответа. Головная боль, отек, гипотензия и толерантность к нитратам влияют на титрование.
Ингибиторы АПФ и статины могут улучшать некоторые показатели функции эндотелия и уместны при артериальной гипертензии, сахарном диабете, нефропатии, дисфункции желудочка, наличии бляшки или соответствующем риске. Небольшие исследования, включая WISE с квинаприлом, указывают на возможное улучшение CFR и стенокардии в подгруппах, но не доказывают снижения смертности или инфаркта при CMD. Сосудистая защита сохраняет общепринятые показания. Комплекс препаратов не назначают автоматически только из-за низкого резерва.

Аспирин не является обязательной терапией CMD при отсутствии атеросклероза, предшествующего события, ЧКВ или другого показания. Возможную антитромботическую пользу следует сопоставлять с кровотечением, возрастом и сопутствующей терапией; функциональная микродисфункция не равнозначна нестабильной бляшке или продолжающемуся тромбозу; решение об антитромботической терапии остается этиологическим. Реваскуляризация и стентирование также не лечат микроваскулярное русло при отсутствии значимого эпикардиального поражения.
Исследование CorMicA у 151 пациента показало, что сообщение результатов функционального исследования и их увязка со стратифицированной терапией улучшают стенокардию и качество жизни через шесть месяцев с сохранением эффекта через год. В 2025 году ILIAS ANOCA продемонстрировало улучшение показателя Seattle Angina Questionnaire при аналогичной стратегии; для стратегии с учетом эндотипа имеются доказательства влияния на симптомы; эти исследования не обладали достаточной мощностью для оценки смертности, инфаркта или сердечной недостаточности и включали симптомных пациентов.

Данные о лекарственной терапии остаются неоднородными. В перекрестном исследовании у 128 участников ранолазин в целом оказался нейтральным, но наблюдался сигнал в подгруппе с наиболее низким CFR; ChaMP-CMD показало, что физиологическое исследование может выявлять различия ответа физической работоспособности на амлодипин или ранолазин, тогда как в исследовании PRIZE зиботентан не улучшил работоспособность и вызывал нежелательные явления. Ответ в подгруппе формирует гипотезы, а не универсальные выводы. Различия конечных точек, длительности и определений ограничивают прямые сопоставления.
В WARRIOR 2476 женщин с предполагаемой ANOCA или INOCA были рандомизированы на систематическую интенсивную терапию высокоинтенсивным статином, ингибитором АПФ или БРА и аспирином либо на обычное лечение. Частота комбинированной конечной точки не снизилась: отношение рисков составило 1,13 при доверительном интервале 0,94-1,37; недобор участников и контаминация снижают точность; нейтральный результат WARRIOR выступает против неизбирательного назначения. Он не отменяет применения статинов или блокаторов ренин-ангиотензиновой системы при доказанных показаниях.

Кардиологическая реабилитация, постепенное увеличение активности и психологическая поддержка могут уменьшить детренированность и влияние симптомов. Цель контролируют по частоте эпизодов, использованию препарата для купирования симптомов, пройденному расстоянию, повседневной активности и таким инструментам, как Seattle Angina Questionnaire, не смешивая улучшение самочувствия с физиологической нормализацией. Исходы, сообщаемые пациентом, клинически важны. Улучшение симптомов не доказывает обратного развития структурных изменений, как и стабильный CFR не означает неудачу реабилитации.
Прогноз зависит от популяции. Метаанализы наблюдательных исследований связывают изолированную CMD с повышенным риском смертности и MACE, а ПЭТ демонстрирует непрерывную зависимость между myocardial flow reserve и исходами даже за пределами анатомических категорий; однако на причинность, пороги и лечение влияют сопутствующие заболевания и диффузная болезнь. Прогностический градиент реалистичнее четкой границы. Для индивидуальной оценки необходимы возраст, функция желудочков, наличие бляшки, состояние почек, диабет и клинический сценарий.

Последующее наблюдение адаптируют к причине, симптомам и риску: проводят повторную клиническую оценку и оценку факторов риска, приверженности, нежелательных явлений, ЭКГ или визуализацию при изменении картины. Систематическое повторение CFR, IMR или ПЭТ для демонстрации улучшения не подкреплено доказательствами влияния на исходы и может подвергать пациента процедурам или облучению без терапевтических последствий. Целенаправленное наблюдение отдает приоритет полезным решениям. Новые проявления в любом случае требуют вновь рассмотреть дифференциальный диагноз.

Осложнения

Повторная ишемия и неправильное распределение кровотока могут способствовать диастолической дисфункции и фиброзу, особенно при сочетании с гипертрофией, сахарным диабетом или воспалением. Связь двунаправленна: повышенное давление наполнения сдавливает микрососуды, а CMD, в свою очередь, может ухудшать расслабление и резерв при нагрузке; диастолический порочный круг не доказывает единственной исходной причины. Одышка и отеки требуют самостоятельного подтверждения диагноза сердечной недостаточности.
В исследовании Taqueti сочетание CFR ниже 2 с диастолической дисфункцией выявляло более чем пятикратное увеличение риска будущей госпитализации по поводу HFpEF. Наблюдательный характер данных не доказывает, что терапия, направленная на CFR, предотвращает сердечную недостаточность, однако поддерживает более тщательную оценку пациентов группы риска; переход к HFpEF касается одной подгруппы. Артериальное давление, ожирение, фибрилляция предсердий и состояние почек остаются важнейшими прогностическими мишенями.

После инфаркта микроваскулярная обструкция и внутримиокардиальное кровоизлияние связаны с более обширным некрозом, неблагоприятным ремоделированием, сердечной недостаточностью и аритмиями, несмотря на успешную эпикардиальную реперфузию. МРТ сердца позволяет количественно оценить их и уточнить прогноз, тогда как многочисленные экспериментальные вмешательства против no-reflow не привели к созданию универсальной эффективной терапии. Сохраняющийся no-reflow отражает тяжелое повреждение. Профилактика, своевременная реперфузия и ведение после инфаркта осуществляются по специальным протоколам.
При стабильной коронарной болезни или после ЧКВ CMD может способствовать остаточной ишемии, повторной боли и повторным процедурам. Если микроваскулярный показатель не сопоставить с состоянием стента, эпикардиальной физиологией и некардиальными причинами, пациент рискует как подвергнуться ненужной новой реваскуляризации, так и получить недооценку действительно значимого стеноза. Риск ошибочной классификации действует в обоих направлениях. Последовательный алгоритм уменьшает ошибки, не обещая устранить каждый симптом.

У пациентов без обструкции CMD связана с большими сердечно-сосудистыми событиями в когортных исследованиях и метаанализах, однако конечные точки включают разные сочетания смерти, инфаркта, инсульта, сердечной недостаточности и госпитализации по поводу стенокардии. Различия методики, порога и направления пациентов объясняют часть вариабельности и не позволяют указать единую долю для всех. Риск MACE необходимо рассматривать в контексте. Его нельзя вывести только из наличия боли или погранично измененного показателя.
Сохраняющаяся стенокардия или одышка ограничивает активность, работу, сон и качество жизни и увеличивает число неотложных обращений, исследований и расходы; эта заболеваемость особенно существенна, когда после коронарографии без обструкции пациент получает противоречивые объяснения или когда физиологический диагноз не связывают с проверяемым планом. Нагрузка на медицинскую помощь является реальным осложнением. Точное объяснение предотвращает как прогностическое запугивание, так и ошибочную формулировку о нормальном сердце.

Эмпирическая политерапия может вызвать гипотензию, брадикардию, отеки, головную боль, утомляемость, электролитные нарушения, повреждение почек или удлинение интервала QT; эти эффекты могут имитировать ухудшение заболевания сердца либо дополнительно снижать переносимость нагрузки, особенно если несколько препаратов начинают одновременно. Лекарственная ятрогения требует наблюдения. Давление, частота сердечных сокращений, функция почек, калий, ЭКГ и взаимодействия служат ориентиром для целевого титрования.
Сами исследования также имеют нежелательные последствия: облучение при ПЭТ, контрастирование и инвазивность при катетеризации, гадолиний или клаустрофобия при МРТ сердца, осложнения ацетилхолиновой пробы и ложные результаты вблизи порогов. При выборе следует учитывать информационную пользу, процедурный риск и реальную вероятность того, что результат изменит ведение. Диагностический вред включает также ошибочные ярлыки. Техническое качество и прозрачное заключение являются мерами клинической безопасности.

Диагноз CMD может скрыть новые заболевания, если автоматически применять его к каждому эпизоду. Прогрессирование атеросклероза, тромбоз, спонтанная диссекция, эмболия, миокардит, синдром Такоцубо, аритмия, клапанная или легочная патология могут возникнуть независимо от предшествующей находки; изменение клинической картины требует повторной оценки. Преемственность означает использование известной физиологии как контекста, а не как обязательного объяснения любого будущего симптома.
Главная эпистемическая ошибка состоит в превращении маркера в несомненную причину. CFR, MFR, IMR и HMR являются непрерывными переменными, зависящими от анатомии, гемодинамики и метода; порог упрощает принятие решений, но не проводит идеальной границы между здоровьем и болезнью и не доказывает, что коррекция показателя повышает выживаемость; осторожность выводов защищает пациента. Лучшие диагностика и терапия возникают из согласования физиологии, контекста, симптомов и доказательств эффективности.