Коронарный атеросклероз

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Коронарный атеросклероз представляет собой хроническое прогрессирующее системное заболевание стенки эпикардиальных коронарных артерий, характеризующееся образованием в интиме фиброатероматозных поражений вследствие накопления и задержки липопротеинов, содержащих аполипопротеин B, активации врождённых и адаптивных иммунных реакций, фенотипической модификации гладкомышечных клеток сосудов, отложения внеклеточного матрикса, гибели клеток, формирования некротического ядра, а на поздних стадиях, кальцификации и ремоделирования артериальной стенки. Заболевание может десятилетиями оставаться субклиническим, приводить к постепенному снижению резерва коронарного кровотока либо внезапно осложниться тромбозом, наложившимся на бляшку, и вызвать острый коронарный синдром.

Коронарный атеросклероз не следует отождествлять только с наличием ангиографического стеноза. На ранних и промежуточных стадиях прогрессирующее увеличение объёма бляшки может компенсироваться положительным ремоделированием стенки, благодаря чему просвет относительно сохраняется, несмотря на уже значительную атеросклеротическую нагрузку. Поэтому существенная доля заболевания является необструктивной и может не выявляться при одной лишь традиционной коронарографии, которая по существу представляет собой люминографию. Коронарная компьютерно-томографическая ангиография, внутрисосудистое ультразвуковое исследование и оптическая когерентная томография глубоко изменили это представление, позволив с различными возможностями непосредственно оценивать артериальную стенку, объём бляшки и морфологические характеристики поражения.

Связь между атеросклерозом, ишемией миокарда и коронарными синдромами также не является взаимно однозначной. Атеросклеротическая бляшка может присутствовать, не вызывая ишемии; анатомически промежуточный стеноз может быть гемодинамически незначимым; диффузное поражение способно снижать коронарную вазодилататорную способность даже без единственного критического стеноза; ишемия может возникать без обструктивного коронарного атеросклероза вследствие микрососудистой дисфункции или вазоспазма. Аналогичным образом острый коронарный синдром может исходить из бляшки, которая до события вызывала лишь умеренный стеноз, если на исходное поражение наслаивается тромбоз, спровоцированный разрывом, поверхностной эрозией или, реже, эруптивным кальцифицированным узлом.

Таким образом, современное понимание болезни вышло за пределы чисто стенотической модели. Клинический риск зависит от взаимодействия общей атеросклеротической нагрузки, состава и биологической активности бляшек, коронарной анатомии, местных гемодинамических условий, системного и локального воспаления, способности стенки к заживлению, активности тромбоцитов и свёртывающей системы, характеристик циркулирующей крови и объёма миокарда, кровоснабжаемого через поражение. Традиционное понятие единственной «уязвимой бляшки» также постепенно уступило более широкому понятию бляшки высокого риска и, прежде всего, пациента высокого риска.

В эпидемиологическом отношении анатомическая распространённость коронарного атеросклероза не совпадает с распространённостью ишемической болезни сердца, поскольку значительная часть заболевания остаётся субклинической. Однако ишемическая болезнь сердца является основным клиническим проявлением коронарного атеросклероза и его наиболее полезным глобальным эпидемиологическим индикатором. Согласно Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risks 2023, в 2023 году в мире насчитывалось около 239 миллионов человек с ишемической болезнью сердца, с приблизительно 8,91 миллиона случаев смерти и 193 миллиона лет жизни, скорректированных по нетрудоспособности, обусловленных этим заболеванием. Ишемическая болезнь сердца остаётся ведущей сердечно-сосудистой причиной потери лет здоровой жизни в мире.

Естественное течение атеросклероза находится под сильным влиянием совокупного воздействия причинных факторов на протяжении жизни. В частности, эффект атерогенных липопротеинов зависит как от их концентрации, так и от продолжительности воздействия: при прочих равных условиях стойко высокая концентрация частиц, содержащих apoB, со временем повышает вероятность их задержки в стенке и, следовательно, роста бляшки. Этот принцип объясняет чрезвычайно раннее развитие болезни при семейной гиперхолестеринемии и, напротив, выраженное сердечно-сосудистое преимущество стойко низкого уровня LDL с ранних этапов жизни.

Сегодня заболевание потенциально поддаётся существенной модификации. Интенсивный контроль воздействия атерогенных липопротеинов, курения, артериального давления, диабета и других сердечно-сосудистых детерминант способен замедлить или остановить прогрессирование поражений, благоприятно изменить их состав и резко снизить риск атеротромботических событий. Реваскуляризация при наличии показаний корректирует гемодинамические последствия конкретных поражений, но не ликвидирует лежащий в основе атеросклеротический процесс, который продолжает требовать постоянной системной терапии.

Этиология, факторы риска, патогенез и патофизиология

Коронарный атеросклероз является многофакторным заболеванием и не имеет единственной причины, достаточной для его развития у каждого человека. Однако можно отличить воздействия с особенно убедительными доказательствами причинности от факторов, изменяющих вероятность заболевания, скорость его прогрессирования или склонность бляшки к осложнениям. К наиболее доказанным причинным компонентам относится воздействие на артериальную стенку липопротеинов, содержащих apoB; согласующиеся данные получены в менделевской генетике, проспективной эпидемиологии, экспериментальных исследованиях и рандомизированных исследованиях липидснижающей терапии.

У большинства людей LDL количественно представляют основную популяцию атерогенных частиц. Измеряемый в плазме холестерин LDL отражает массу холестерина, переносимого LDL, тогда как apoB приблизительно отражает общее число атерогенных частиц, поскольку каждая из них содержит одну молекулу apoB. При диабете, инсулинорезистентности, гипертриглицеридемии и других состояниях, при которых содержание холестерина в одной частице может меняться, LDL-C и число частиц могут не совпадать, а apoB способен точнее характеризовать атерогенную липопротеиновую нагрузку.
Связь между LDL и заболеванием носит кумулятивный характер. Генетические варианты, вызывающие стойко повышенную концентрацию LDL с рождения, увеличивают риск значительно сильнее, чем аналогичное повышение, возникшее в позднем возрасте; варианты, пожизненно снижающие воздействие LDL, обеспечивают особенно выраженную сердечно-сосудистую защиту. Это соответствует процессу, при котором каждый новый период воздействия создаёт дополнительные возможности для проникновения циркулирующих частиц в артериальную стенку и их задержки в ней.

Наиболее очевидным клиническим примером служит семейная гиперхолестеринемия. Патогенные варианты LDLR, реже APOB, либо варианты PCSK9 с усилением функции снижают клиренс LDL или нарушают их взаимодействие с рецептором, вызывая резко повышенное воздействие с рождения. При гетерозиготных формах коронарный атеросклероз может проявляться преждевременно; при особенно тяжёлых гомозиготных или компаунд-гетерозиготных формах атерогенная нагрузка может стать чрезвычайной уже в детстве или подростковом возрасте. Помимо моногенного компонента, на риск в общей популяции существенно влияет полигенная вариабельность.

Богатые триглицеридами липопротеины и прежде всего их ремнантные частицы также причинно участвуют в атерогенезе. Содержащиеся в частицах триглицериды не следует считать единственным атерогенным агентом: ремнантные частицы, образующиеся из VLDL и хиломикронов, содержат холестерин, при соответствующем размере способны проникать в интиму и задерживаться в ней, способствуя отложению холестерина и воспалению. Поэтому гипертриглицеридемия в значительной степени является индикатором нарушенного метаболизма богатых триглицеридами липопротеинов и увеличенного числа либо продолжительности циркуляции атерогенных ремнантов.

Липопротеин(a) состоит из LDL-подобной частицы с apoB100, ковалентно связанной с аполипопротеином(a). Его концентрация преимущественно генетически определяется локусом LPA и чрезвычайно различается между людьми. Генетические, эпидемиологические и механистические исследования поддерживают представление о причинной роли в атеросклерозе. Помимо переносимого частицей холестерина, Lp(a) транспортирует окисленные фосфолипиды и обладает биологическими свойствами, способствующими воспалению и атеротромбозу. Риск непрерывно возрастает с концентрацией, тогда как пороги клинических рекомендаций служат главным образом практической стратификации.

Основным начальным событием в артериальной стенке является субэндотелиальная задержка частиц, содержащих apoB. Липопротеины проходят через эндотелий и могут взаимодействовать с протеогликанами внеклеточного матрикса интимы. Связывание компонентов поверхности липопротеинов с гликозаминогликановыми цепями замедляет выход частиц из стенки и увеличивает продолжительность их локального пребывания. Теория response-to-retention рассматривает эту задержку как фундаментальный этап, предшествующий атеросклеротическому воспалению и поддерживающий его.
Распределение поражений неслучайно. Бляшки преимущественно развиваются там, где геометрия сосудов создаёт нарушенные гемодинамические паттерны, например в бифуркациях и изогнутых сегментах. Стабильный ламинарный поток и физиологическое напряжение сдвига поддерживают противовоспалительный и антитромботический фенотип эндотелия, связанный, среди прочего, с экспрессией таких факторов, как KLF2, продукцией оксида азота и сохранением барьерной функции. Осциллирующий или нарушенный поток, напротив, способствует атерогенному фенотипу эндотелия.

Эндотелиальная дисфункция включает снижение биодоступности оксида азота, усиление окислительного стресса, изменение проницаемости, экспрессию молекул адгезии лейкоцитов и сдвиг равновесия между вазодилатирующими, вазоконстрикторными, антитромботическими и протромботическими медиаторами. Она не является лишь конечным следствием бляшки, а участвует в ранних стадиях болезни и может сохраняться даже в сегментах с умеренным анатомическим стенозом.
Задержанные липопротеины могут подвергаться окислительной и ферментативной модификации и агрегации. Изменённые липиды и другие продукты повреждения активируют эндотелиальные и иммунные клетки через рецепторы распознавания образов и внутриклеточные провоспалительные пути. Эндотелий усиливает экспрессию молекул адгезии, а такие хемокины, как CCL2, способствуют привлечению моноцитов из крови. Таким образом, атерогенез возникает из взаимодействия задержанных внеклеточных липидов с постепенно самоподдерживающейся местной иммунной реакцией.

Адгезировавшие моноциты проходят через эндотелий и созревают в интиме в макрофаги с неоднородными функциональными состояниями. Эти клетки поглощают модифицированные липопротеины через скэвенджер-рецепторы, включая CD36 и SR-A, активность которых регулируется иначе, чем активность физиологического рецептора LDL. Внутриклеточное накопление эфиров холестерина приводит к образованию классических пенистых клеток. Фенотипически модифицированные гладкомышечные клетки также могут накапливать липиды и приобретать свойства, сходные с пенистыми клетками, поэтому часть пенистых клеток в поздних человеческих бляшках происходит не из моноцитов.

Внутриклеточный метаболизм холестерина является важной точкой регуляции. Избыток свободного холестерина цитотоксичен и подвергается эстерификации либо направляется в пути оттока, в которых среди прочего участвуют ABCA1 и ABCG1. Эффективность оттока и обратного транспорта холестерина может регулировать содержание липидов в клетках, но это не означает, что простая плазменная концентрация HDL-C является причинной терапевтической мишенью, эквивалентной LDL. Интервенционные исследования показали, что фармакологическое повышение HDL-C само по себе не гарантирует уменьшения сердечно-сосудистых событий.

Кристаллы холестерина, модифицированные липопротеины и сигналы повреждения активируют компоненты врождённого иммунитета. Инфламмасома NLRP3 может способствовать созреванию интерлейкина-1β и интерлейкина-18, распространяя воспалительную реакцию. В свою очередь IL-1β стимулирует нижележащие медиаторы, включая IL-6, и способствует печёночному острофазовому ответу, выявляемому с помощью таких биомаркеров, как высокочувствительный C-реактивный белок. Клиническое доказательство того, что селективное ингибирование IL-1β способно снижать сердечно-сосудистые события, непосредственно подтвердило причинную значимость воспаления на клинической стадии атеросклероза.
Наряду с врождённым действует адаптивный иммунитет. T-лимфоциты присутствуют в человеческих бляшках и распознают антигены, связанные с атеросклеротическим процессом. Ответы T-хелперов 1 и интерферон-γ могут усиливать активацию макрофагов и нарушать синтез матрикса гладкомышечными клетками, тогда как регуляторные популяции способны оказывать защитное действие. Иммунный состав бляшки весьма динамичен и не сводится к простой дихотомии «проатерогенных» и «антиатерогенных» клеток.

Гладкомышечные клетки сосудов выполняют центральную и двойственную роль. В средней оболочке они сохраняют преимущественно сократительный фенотип; при атерогенезе сигналы от липидов, PDGF, цитокинов, механического стресса и матрикса вызывают фенотипическую модуляцию, миграцию в интиму и пролиферацию. Снижение активности программы SRF-myocardin и активация программ, регулируемых, среди прочего, KLF4, сопровождают возникновение синтетических, воспалительных, остеогенных или макрофагоподобных фенотипов.
Функция гладкомышечных клеток не является исключительно патогенной. Их способность синтезировать коллаген и другие компоненты внеклеточного матрикса необходима для формирования фиброзной покрышки, отделяющей высокотромбогенное ядро от циркулирующей крови. Бляшка с богатой матриксом, относительно толстой и структурно целостной покрышкой может быть клинически стабильнее менее стенозирующего поражения с крупным некротическим ядром, интенсивным воспалением и тонкой покрышкой.

По мере прогрессирования поражения увеличиваются гибель клеток и неспособность эффективно удалять клеточный детрит. На ранних стадиях эффероцитоз позволяет фагоцитам устранять апоптотические клетки и сохранять гомеостаз. В поздних бляшках эффероцитоз становится неэффективным; апоптотические клетки подвергаются вторичному некрозу с высвобождением липидов, мембран и провоспалительных сигналов. Постепенное слияние внеклеточного детрита образует некротическое ядро, характерное для поздней фиброатеромы.
Расширение ядра и воспаление могут ослаблять покрышку. Макрофаги и другие клетки продуцируют металлопротеиназы и протеазы, способные разрушать коллаген и матрикс, а воспалительные медиаторы могут снижать синтез коллагена гладкомышечными клетками. Риск разрыва возникает вследствие взаимодействия механических свойств ткани, толщины покрышки, размеров ядра, воспалительной инфильтрации и локального распределения напряжений. Поэтому не существует единственного параметра, неизбежно определяющего разрыв.

Неоваскуляризация является ещё одной особенностью поздних бляшек. Микрососуды, происходящие преимущественно из vasa vasorum, могут проникать в поражение; их структурная незрелость делает их проницаемыми и подверженными разрыву. Внутрибляшечное кровоизлияние вносит в ткань эритроциты, богатые холестерином мембраны, гемоглобин, гем и железо, способствуя расширению ядра, окислительному стрессу и прогрессированию поражения.
Кальцификация не является простым пассивным отложением кальция. Гладкомышечные клетки могут приобретать остеогенный фенотип и высвобождать внеклеточные везикулы, служащие ядрами минерализации. Этому способствуют воспаление, гибель клеток, окислительный стресс, а при болезни почек, нарушения минерального обмена. Механические последствия зависят от геометрии кальцификации: микроскопические скопления в нагруженных участках могут локально концентрировать силы, тогда как сливные плотные кальцификаты могут сопровождать более хронические и фиброзные стадии бляшки.

Артериальная гипертензия ускоряет атерогенез посредством нескольких механизмов: повышения механического напряжения стенки, нарушения функции эндотелия, окислительного стресса, нейрогормональной активации и стимуляции сосудистого ремоделирования. Её эффект не просто суммируется с дислипидемией. Неблагоприятная гемодинамическая среда может повышать восприимчивость отдельных артериальных сегментов к задержке липидов и впоследствии влиять на напряжения, действующие на уже сформированные бляшки.
Курение табака повышает риск посредством воздействия многочисленных окислительных и токсичных соединений, снижения биодоступности оксида азота, активации эндотелия, воспаления, изменений тромбоцитов и свёртывания и нарушений липопротеинового обмена. Таким образом, курение способствует и росту атеромы, и атеротромботическому переходу, вызывающему острые события. После прекращения риск постепенно снижается, хотя остаточный риск зависит от накопленной атеросклеротической нагрузки и продолжительности предшествующего воздействия.

При сахарном диабете совместно действуют гипергликемия, инсулинорезистентность, атерогенная дислипидемия, окислительный стресс, конечные продукты усиленного гликирования, эндотелиальная дисфункция, воспалительная активация и протромботическое состояние. Диабетическая дислипидемия часто характеризуется увеличением богатых триглицеридами липопротеинов и ремнантов, снижением HDL-C и относительно более мелкими, бедными холестерином частицами LDL; в этих условиях LDL-C может недооценивать число частиц, содержащих apoB.
Хроническая болезнь почек повышает коронарный риск посредством гипертензии, липопротеиновых нарушений, стойкого воспаления, окислительного стресса, дисфункции эндотелия, уремических токсинов и нарушений кальций-фосфорного обмена, способных ускорять кальцификацию сосудов. На поздних стадиях кальцификация может быть особенно выраженной, а коронарные поражения могут оказаться диффузными и технически сложными для лечения.

Висцеральное ожирение и инсулинорезистентность способствуют болезни посредством метаболических нарушений, воспаления и продукции адипокинов. Особую роль играет коронарная периваскулярная жировая ткань, двунаправленно взаимодействующая со стенкой посредством паракринных сигналов. Сосудистое воспаление может изменять биологию окружающей жировой ткани, а дисфункциональная жировая ткань, в свою очередь, влиять на эндотелий и среднюю оболочку. Это взаимодействие лежит в основе разработки визуализационных биомаркеров, получаемых по ослаблению сигнала в перикоронарной жировой ткани.

Возраст является одним из наиболее сильных детерминантов риска, поскольку объединяет продолжительность воздействий, изменения стенки, иммунное старение и накопление биологических нарушений. Среди последних выделена связанная с возрастом клональная гематопоэз. Соматические мутации в таких драйверных генах, как TET2, JAK2 и DNMT3A, могут расширять гемопоэтические клоны; некоторые из этих изменений, особенно обладающие выраженной провоспалительной активностью, связаны с повышенным атеросклеротическим риском. Экспериментальные модели подтверждают причинную роль отдельных мутаций, но систематический сердечно-сосудистый скрининг клонального гемопоэза и терапия, специально направленная на этот механизм, пока не относятся к обычной клинической практике.

Биологический пол изменяет возраст появления, профиль факторов риска и некоторые особенности болезни, но не меняет фундаментальной природы атерогенных механизмов. В среднем клинические проявления у женщин возникают позже, чем у мужчин, однако риск существенно возрастает с возрастом и при диабете, курении, гипертензии, дислипидемии или воспалительных состояниях. Недооценка риска у женщин может способствовать задержке диагностики и лечения.
Семейный анамнез преждевременной коронарной болезни может отражать редкие генетические варианты, полигенную нагрузку, высокий уровень Lp(a), семейную агрегацию факторов риска и общие факторы среды. Таким образом, генетический риск не ограничивается семейной гиперхолестеринемией. Многочисленные распространённые варианты влияют на липидный обмен, воспаление, тромбоз, артериальное давление и биологию сосудов, формируя в популяции непрерывный спектр генетической предрасположенности.

Хронические воспалительные заболевания, включая ревматоидный артрит, системную красную волчанку и псориаз, а также HIV-инфекция связаны с повышенным сердечно-сосудистым риском посредством различных сочетаний воспаления, метаболических нарушений и в некоторых случаях эффектов лечения. Эти состояния могут увеличивать риск по сравнению с оценкой только по традиционным факторам. Однако это не означает, что атеросклероз является аутоиммунным заболеванием в классическом смысле: процесс возникает из взаимодействия атерогенных воздействий с иммунными реакциями стенки.
Физическая неактивность, неблагоприятное питание, ожирение, недостаточный сон и некоторые психосоциальные детерминанты повышают риск через влияние на артериальное давление, углеводный и липидный обмен, жировую массу, функцию эндотелия и воспаление. Загрязнение воздуха, особенно хроническое воздействие мелкодисперсных частиц, также признано сердечно-сосудистой детерминантой вследствие окислительного стресса, системного воспаления, автономной и сосудистой дисфункции. Эти факторы в значительной степени действуют через биологические пути, сходящиеся с путями традиционных факторов риска.

Напротив, некоторые эпидемиологические ассоциации, исторически считавшиеся возможными причинами, не превратились в эффективные терапевтические мишени. Фармакологическое повышение HDL-C, снижение гомоцистеина витаминами в неотобранных популяциях и применение антибиотиков против предполагаемых хронических инфекционных агентов не продемонстрировали надёжной профилактики атеросклеротических событий, достаточной для признания их специфическими стратегиями лечения коронарной болезни. Это различие между эпидемиологической корреляцией и причинностью принципиально важно при оценке факторов риска.
По мере роста бляшки сосуд первоначально может увеличивать наружный диаметр посредством положительного ремоделирования, сохраняя просвет. Когда компенсаторные возможности исчерпываются либо ремоделирование приобретает констриктивный характер, стеноз просвета усиливается. Эта динамика объясняет, почему у пациента может накопиться большой объём атеросклеротической ткани до выявления тяжёлого стеноза при ангиографии и почему объём бляшки имеет прогностическое значение независимо от отдельного процентного показателя стеноза.

Патофизиологическое значение стеноза определяется его способностью ограничивать увеличение кровотока при росте потребности миокарда. В покое ауторегуляция может сохранять дистальный кровоток даже при значительном сужении; во время физической нагрузки или стресса артериолярная вазодилатация постепенно достигает предела, а коронарный резерв уменьшается. Возникающий дисбаланс потребности и доставки кислорода вызывает ишемию, метаболические нарушения, преходящую диастолическую и систолическую дисфункцию, электрокардиографические изменения и, наконец, симптомы.
Однако связь анатомического стеноза с ишемией несовершенна. Длина поражения, диаметр сосуда, наличие диффузного заболевания, аортальное давление, микрососудистое сопротивление и коллатеральное кровообращение влияют на градиент давления и кровоток. Поэтому визуально промежуточный стеноз может быть физиологически значимым или незначимым, тогда как диффузная болезнь без крайне выраженных фокальных сужений способна вызывать существенную потерю давления по ходу сосуда. Инвазивная физиология коронарного кровообращения разработана именно для измерения этого функционального компонента.

Атеросклеротический эндотелий частично утрачивает нормальную способность регулировать сосудистый тонус, а микрососудистая дисфункция может сочетаться с эпикардиальным поражением. Поэтому фиксированное сужение коронарной артерии является лишь одним компонентом недостаточной перфузии. Динамическая вазоконстрикция, нарушения микроциркуляции и повышение потребности могут способствовать симптомам, объясняя изменчивость ишемического порога у одного пациента.
Наиболее опасная фаза болезни наступает, когда поверхность бляшки теряет целостность и кровь соприкасается с высокотромбогенным материалом либо с лишённой эндотелия поверхностью. Экспозиция тканевого фактора, коллагена и других компонентов вызывает адгезию, активацию и агрегацию тромбоцитов и активирует коагуляцию с образованием тромбина и фибрина. Размер тромба, скорость эндогенного фибринолиза, сосудистый тонус и геометрия поражения определяют, останется ли событие бессимптомным, приведёт к прогрессированию стеноза или вызовет острый коронарный синдром.

Патологическая анатомия, эволюция и фенотипы коронарной бляшки

Нормальная стенка коронарной артерии состоит из интимы, средней и наружной оболочек. Атеросклероз первично поражает интиму, но по мере прогрессирования глубоко изменяет всю сосудистую архитектуру, затрагивая среднюю оболочку, наружную эластическую мембрану, vasa vasorum, адвентицию и периваскулярную жировую ткань. Коронарная атерома обычно эксцентрична, и поперечное сечение сосуда может одновременно содержать области разного тканевого состава.
Начальные изменения могут появляться задолго до клинических проявлений. Скопления пенистых клеток в интиме образуют так называемые жировые полоски, которые, однако, не следует автоматически считать неизбежными предшественниками клинически значимых бляшек. Для перехода к поздним поражениям необходимы сохраняющееся атерогенное воздействие, задержка липидов и развитие более сложных структурных изменений.

Важным этапом является внеклеточное накопление липидов в утолщённой, богатой протеогликанами интиме, называемое в современной патологической анатомии патологическим утолщением интимы. Последующее слияние липидных отложений, гибель клеток и увеличение объёма детрита приводят к формированию некротического ядра и переходу к фиброатероме.
Фиброатерома содержит липидно-некротическое ядро, покрытое покрышкой, которая состоит преимущественно из коллагена, гладкомышечных клеток и внеклеточного матрикса. Относительное количество этих компонентов значительно различается. Толстая, богатая коллагеном покрышка обычно обеспечивает большую механическую прочность, тогда как тонкая покрышка с выраженной макрофагальной инфильтрацией и малым содержанием гладкомышечных клеток обладает признаками, связанными с разрывом.

Фиброатерома с тонкой покрышкой, или TCFA, является классическим гистологическим поражением, которое считают предшественником разрыва. В традиционном патологоанатомическом определении она имеет крупное некротическое ядро, покрытое инфильтрированной макрофагами фиброзной покрышкой толщиной менее 65 мкм, без наложенного внутрипросветного тромба; этот порог получен в гистопатологических исследованиях и не должен трактоваться как абсолютная биологическая граница.
Бляшки, вызывающие события, распределены по коронарному дереву неравномерно. Поражения высокого риска и разрывы часто располагаются в проксимальных и средних сегментах основных эпикардиальных артерий, где геометрия, бифуркации и паттерны напряжения сдвига могут способствовать атерогенезу и дестабилизации. Локализация клинически важна также потому, что проксимальный тромбоз может нарушить кровоснабжение большего объема миокарда.

На раннем этапе роста увеличение объема бляшки может сопровождаться расширением наружной эластической мембраны; такое экспансивное ремоделирование позволяет вместить значительный объем атеросклеротической ткани без пропорционального уменьшения просвета. Следовательно, кажущаяся малоизмененной коронарография необязательно исключает значимое заболевание стенки.
В дальнейшем ремоделирование может стать недостаточным или констриктивным, приводя к прогрессирующему сужению. Хронические фиброзные поражения могут иметь резко уменьшенный просвет, тогда как другие биологически активные бляшки остаются сравнительно малостенозирующими. Поэтому тяжесть стеноза и риск тромбоза являются лишь частично связанными свойствами.

Кальцификация охватывает спектр от микроскопических отложений до крупных сливных бляшек. Микрокальцинаты в тонкой покрышке способны создавать неоднородность эластических свойств и локально концентрировать механическое напряжение. Плотная макрокальцификация часто отражает более хроническое заболевание и может сопровождать заживление и стабилизацию, хотя служит показателем высокого общего атеросклеротического бремени.
Это различие объясняет кажущийся парадокс эффективной гиполипидемической терапии: клинический риск может снижаться, пока некоторые бляшки становятся плотнее кальцинированными. Рост плотности кальция не обязательно означает опасное биологическое прогрессирование. Напротив, общий коронарный кальциевый индекс сохраняет сильное прогностическое значение, отражая накопленное пациентом количество кальцинированного атеросклероза.

Разрыв бляшки происходит, когда дефект проходит через фиброзную покрышку и соединяет кровь с некротическим ядром. Липидный материал, тканевой фактор и обнаженный матрикс быстро вызывают образование тромба. Он может быть неокклюзирующим, интермиттирующим или полностью окклюзирующим; непосредственную клиническую картину определяет прежде всего распространенность тромба, а не изолированная морфология бляшки.
Разрыв обычно возникает в участках истонченной воспаленной покрышки, нередко в плечах бляшки, где геометрия и механические неоднородности увеличивают нагрузку. Макрофаги, деградация матрикса и снижение синтеза коллагена способствуют тканевой хрупкости. Однако разрыв не является неизбежным исходом каждой TCFA: многие поражения высокого риска остаются безмолвными, эволюционируют, частично регрессируют или заживают.

Поверхностная эрозия представляет иной механизм. Гистологически это тромб над бляшкой с интактной фиброзной покрышкой, но без нормального эндотелиального покрытия в пораженной зоне. Подлежащая бляшка обычно сравнительно богата гладкомышечными клетками и протеогликанами, а липидное ядро может быть менее выраженным, чем в классически разорвавшихся бляшках.
Патогенез эрозии включает взаимодействия нарушенного кровотока, повреждения или десквамации эндотелия, богатого гиалуроновой кислотой матрикса, активации pattern-recognition receptors, нейтрофилов и образования нейтрофильных внеклеточных ловушек. Денудированная поверхность способствует адгезии тромбоцитов и образованию часто богатого ими тромба. В современных сериях эрозия обусловливает приблизительно треть острых коронарных синдромов, с вариабельностью между популяциями и методами.

In vivo OCT не позволяет надежно непосредственно визуализировать эндотелиальный слой; поэтому внутрикоронарный диагноз эрозии является косвенным и главным образом основывается на наличии тромба над бляшкой с интактной фиброзной покрышкой и отсутствии признаков разрыва. Следовательно, выявляемую OCT «эрозию бляшки» следует отличать от строгого гистологического определения на патологоанатомическом материале.
Еще один недавно точнее переопределенный фенотип представляет трещина бляшки. Это боковой разрыв, проходящий через сравнительно толстую фиброзную покрышку эксцентрического поражения и заканчивающийся в небольшом некротическом ядре. Он связан с внутрибляшечным тромбозом и обычно со скудным или отсутствующим внутрипросветным тромбом, отличаясь от классического разрыва с более широким сообщением крови и некротического ядра.

Эруптивный кальцифицированный узел является менее частым субстратом коронарного тромбоза. Он характеризуется выступающими в просвет фрагментами плотного кальция, которые нарушают покрышку и эндотелиальное покрытие и связаны с отложением фибрина и тромбом. Его важно отличать от простой узловой кальцификации, покрытой интактными покрышкой и эндотелием, которая сама по себе не является тромботическим поражением.
Кальцифицированные узлы особенно клинически значимы в сильно кальцинированных сегментах, подвергающихся повторной механической деформации. Пожилой возраст, хроническая болезнь почек и диабет часто связаны с более выраженным коронарным кальцинозом. Узловые поражения также могут технически осложнять чрескожные вмешательства из-за жесткости кальция, трудности раскрытия стента и возможности протрузии кальция.

Неокклюзирующие тромботические события могут оставаться незамеченными. Тромб над разрывом или эрозией может постепенно организоваться, включиться в стенку и заместиться матриксом. Повторные эпизоды заживления бляшки создают последовательные слои фиброзной ткани и могут вызывать постепенное, «ступенчатое» увеличение объема поражения без распознанного клинического эпизода.
Слоистость внутри бляшки, документируемая гистологически и внутрикоронарной визуализацией, свидетельствует об этой истории повреждения и репарации. Заживление защищает от сохранения тромбогенной экспозиции, но одновременно может способствовать росту стеноза. Поэтому продвинутый атеросклероз следует считать динамическим равновесием отложения липидов, воспаления, поверхностного повреждения, тромбоза и репарации.

Внутрибляшечное кровоизлияние может быстро увеличить объем атеромы даже без внутрипросветного тромбоза. Попавшие в поражение эритроциты приносят богатые холестерином мембраны, а гем и железо способны усиливать окислительный стресс и воспаление. Поэтому внутрибляшечное кровоизлияние связано с признаками прогрессирования и нестабильности.
Неоангиогенез является структурным субстратом многих таких кровоизлияний. Микрососуды бляшки хрупки, не обладают нормальной структурной зрелостью и проницаемы для клеток и белков плазмы. Рост воспалительного бремени и метаболической потребности бляшки может дополнительно стимулировать ангиогенез, создавая взаимоподдерживающийся круг роста, тканевой гипоксии, неососудов и кровоизлияния.

Воспалительная ткань распределена неравномерно. Макрофаги и лимфоциты могут концентрироваться в покрышке и плечах поражения, тогда как другие участки становятся преимущественно фиброзными или кальцинированными; поэтому одна бляшка может одновременно содержать липидную, фиброзную и кальцифицированную ткань с разными биологическими и механическими свойствами.
Современная оценка бляшки высокого риска учитывает множество признаков: большое бремя бляшки, липидно-некротическое ядро, тонкую покрышку, макрофагальное воспаление, повреждение эндотелия, положительное ремоделирование, внутрибляшечное кровоизлияние, неоваскуляризацию, кристаллы холестерина, микрокальцинаты, поверхностные кальцифицированные узлы и неблагоприятные локальные гемодинамические условия; они вероятностно повышают риск, но не позволяют достоверно предсказать судьбу отдельного поражения.

Новейшая научная позиция подчеркивает, что термин «уязвимая бляшка», традиционно почти синонимичный склонной к разрыву TCFA, слишком узок. Острые коронарные синдромы могут возникать вследствие разрыва, эрозии или кальцифицированного узла, имеющих разные предшественники. Поэтому оценка риска должна охватывать все основные пути к тромбозу и объединять их с факторами пациента.
Риск события от одной бляшки высокого риска также ниже, чем предполагали первые концептуальные модели. Многие проспективно выявленные поражения не вызывают событий во время наблюдения, тогда как риск растет при высоком общем атеросклеротическом бремени; это смещает терапевтическое внимание с поиска единственного поражения, «обреченного» на разрыв, к системному лечению всего пациента с атеросклерозом.

Коронарные бляшки одного человека могут одновременно находиться на разных стадиях. Одна коронарная артерия может содержать стабильные фиброзные поражения, TCFA, кальцинированные сегменты, зажившие бляшки и зоны минимальной болезни. Многоочаговая и динамичная во времени природа патологии объясняет, почему реваскуляризация одного стеноза не защищает от будущих осложнений других бляшек и почему системное лечение причинных факторов остается обязательным даже после технически безупречного PCI или шунтирования.
Интенсивная липидная терапия может изменить этот ландшафт. Выраженное снижение атерогенных липопротеинов уменьшает приток нового холестерина в стенку, постепенно сокращает липидный и воспалительный компоненты, может способствовать относительному увеличению фиброзного компонента и, по некоторым визуализационным исследованиям, вызывает умеренную объемную регрессию бляшек. Клиническая польза возникает не только от уменьшения стеноза, которое может быть минимальным, но прежде всего от изменения биологии всего коронарного дерева.

Наблюдаемую во время лечения кальцификацию следует интерпретировать в том же контексте. Рост плотности кальция может сопровождать превращение липидно-воспалительного поражения в более фиброзную и минерализованную структуру; поэтому прогрессирование кальциевого индекса не является надежным методом оценки неудачи терапии статинами у отдельного пациента, а серийное тестирование CAC не должно заменять биологическую оценку терапевтического ответа.
Наконец, взаимодействие стенки, крови и подлежащего миокарда определяет клиническую значимость каждого поражения. Небольшой тромбоз может быть клинически безмолвным при быстром лизисе; тромбоз в бляшке того же типа может вызвать обширный инфаркт при окклюзии крупной проксимальной ветви; тяжелый стеноз может вызывать ишемию без тромбоза; малостенозирующая бляшка может внезапно привести к фатальному событию; эта неоднородность составляет патологоанатомическую основу широкой клинической вариабельности коронарного атеросклероза.

Клинические проявления

На протяжении большей части естественного течения коронарный атеросклероз бессимптомен. Сама бляшка не вызывает боли, а артериальное ремоделирование может годами сохранять достаточный просвет. Поэтому болезнь часто случайно обнаруживают по коронарному кальцинозу на КТ по другому поводу, при calcium scoring или CCTA в ходе диагностической стратификации симптомов, еще не отнесенных с уверенностью к сердцу.
Когда появляются симптомы, анамнез начинают с точной характеристики жалобы. Современные рекомендации предпочитают прямое описание симптомов традиционной жесткой классификации боли как «типичной» или «атипичной». Определяют локализацию, качество, длительность, провоцирующие факторы, порог появления, способ прекращения, иррадиацию, сопутствующие симптомы, динамику и связь с физической активностью, эмоциональным стрессом, холодом и приемом пищи.

Классическим хроническим проявлением является загрудинный дискомфорт в виде давления, тяжести, сжатия или стеснения, сравнительно воспроизводимо вызываемый повышением потребности миокарда и проходящий в покое или после сублингвального нитрата. Иррадиация возможна в одну или обе руки, плечи, шею, нижнюю челюсть, спину или эпигастрий. Обычно приступ длится минуты; крайне краткая колющая мгновенная боль либо неизменная непрерывная боль многие часы с меньшей вероятностью обусловлена ишемией миокарда, хотя сами по себе они ее не исключают.
Ишемический порог зависит от соотношения потребности и способности увеличивать коронарный кровоток. Физическая нагрузка, тахикардия, повышение давления, холод и адренергический стресс увеличивают потребление кислорода и могут провоцировать симптомы. При гемодинамически значимом стенозе кровоток покоя может быть достаточным, но необходимое при нагрузке увеличение уже недостижимо.

Одышка при нагрузке может быть эквивалентом стенокардии. Преходящая ишемия способна повышать давление наполнения левого желудочка из-за диастолической дисфункции, а при большей распространенности снижать систолическую функцию. Поэтому пациент может ощущать главным образом одышку, снижение переносимости нагрузки, утомляемость или слабость, а не боль в груди.
Менее классические проявления особенно важны у пожилых, пациентов с диабетом, женщин и лиц с коморбидностью, изменяющей восприятие или выражение симптома. Тошнота, потливость, одышка, утомляемость, эпигастральная боль или дискомфорт в нижней челюсти могут сопровождать или заменять боль в груди. Однако они неспецифичны, и диагноз основывают на сочетании клиники и обследований.

Временная стабильность симптомов принципиальна. Сравнительно воспроизводимая и неизменная стенокардия напряжения позволяет предположить хронический коронарный синдром, тогда как новая боль в покое, выраженное учащение или усиление приступов, снижение порога либо длительная боль заставляют подозревать острый коронарный синдром и требуют немедленных ЭКГ и высокочувствительного сердечного тропонина.
Острый тромбоз над бляшкой может вызвать спектр от преходящей ишемии без некроза до инфаркта миокарда с устойчивым подъемом ST или без него. STEMI, NSTEMI и нестабильная стенокардия описывают клинико-электрокардиографическую картину и наличие либо отсутствие некроза, а не морфологический механизм бляшки. И разрыв, и эрозия способны вызывать разные фенотипы в зависимости от объема, стойкости и локализации тромбоза.

При остром инфаркте боль часто сильнее и продолжительнее, чем при хронической стенокардии, и может возникать в покое. Возможны потливость, тошнота, рвота, одышка, возбуждение, ощущение неминуемой смерти или синкопе. Отсутствие боли не исключает инфаркт, особенно у пожилых, пациентов с диабетом или тяжелым состоянием.
Часть инфарктов протекает безмолвно или малосимптомно и позже выявляется по электрокардиографическим аномалиям, нарушениям региональной сократимости, рубцу на магнитно-резонансной томографии или функциональным последствиям. Диабетическая автономная нейропатия может снижать восприятие ишемической боли, но безболевая ишемия возможна и без диабета.

Внезапная сердечная смерть может быть первым проявлением болезни. Острая ишемия и инфаркт могут создавать выраженную электрическую нестабильность и вызывать желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков. У других пациентов внезапная смерть обусловлена рубцами прежних инфарктов, являющимися анатомическим субстратом желудочковых re-entry-контуров.
Прогрессирующий тяжелый стеноз может приводить к хронической ишемии и развитию коллатералей. Они способны смягчать ишемию и изменять симптомы, но не означают нормализации перфузии и не устраняют риск диффузной болезни. Хроническая тотальная окклюзия может быть удивительно малосимптомной при хорошо развитых коллатералях либо вызывать инвалидизирующую стенокардию и обширную ишемию.

Утрата миокарда вследствие повторных или обширных инфарктов может прогрессировать до ишемической кардиомиопатии. На этой стадии у пациента могут преобладать одышка, ортопноэ, снижение переносимости нагрузки, отёки, астения или повторные госпитализации по поводу сердечной недостаточности, тогда как стенокардия может отсутствовать. Анамнез перенесённых коронарных синдромов, реваскуляризаций или факторов риска может ориентировать на ишемическую этиологию.
В анамнезе систематически выявляют детерминанты вероятности болезни и прогноза: возраст, нынешнее или прежнее курение, гипертензию, диабет, дислипидемию, болезнь почек, ожирение, физическую активность, прежние сердечно-сосудистые события, периферическую артериопатию, цереброваскулярные события, хронические воспалительные заболевания и семейный анамнез преждевременной коронарной болезни.

Уже принимаемая терапия дает важнейшие сведения. Документируют гиполипидемическое лечение и приверженность, антиагреганты или антикоагулянты, гипотензивные, антиангинальные препараты и средства от диабета и сердечной недостаточности. Симптомы несмотря на внешне адекватное лечение требуют разграничить прогрессирование болезни, низкую приверженность, недостижение целей, неэпикардиальные механизмы ишемии и альтернативные диагнозы.
Личный или семейный анамнез резко высокого ЛПНП, очень ранних коронарных событий либо сухожильные ксантомы должны вызывать подозрение на семейную гиперхолестеринемию. Высокий Lp(a) может объяснять часть остаточного риска или выраженную семейную агрегацию даже при не крайне высоком ХС ЛПНП.

Физикальное обследование при коронарном атеросклерозе, даже далеко зашедшем, может быть полностью нормальным. Специфического признака, подтверждающего или исключающего бляшку, не существует. Осмотр скорее выявляет гемодинамическую нестабильность, сердечные последствия, сопутствующие заболевания, признаки атеросклероза других бассейнов и проявления предрасполагающих состояний.
Начинают с общего состояния и жизненных показателей: частоты сердечных сокращений, артериального давления, при показаниях сатурации и признаков гипоперфузии или дыхательного дистресса. Гипотензия, стойкая тахикардия, нарушение сознания, холодная кожа, олигурия или гипоксемия при ишемическом синдроме могут означать гемодинамическое нарушение и требуют срочного ведения.

При исследовании сердца ищут третий или четвертый тон, новые шумы, изменения интенсивности тонов и признаки застоя. Новый систолический шум после инфаркта может указывать на ишемическую митральную недостаточность или механическое осложнение. Легочные хрипы, высокое давление в яремных венах, отеки и другие признаки застоя документируют гемодинамические последствия сердечной недостаточности.
Пальпация периферического пульса и поиск периферической артериопатии помогают распознать поливаскулярный фенотип с особенно высоким риском. Сосудистые шумы могут указывать на болезнь других бассейнов, но их отсутствие не исключает системный атеросклероз.

Сухожильные ксантомы, особенно ахиллова сухожилия и разгибателей кистей, важны при подозрении на семейную гиперхолестеринемию. Ксантелазмы и роговичная дуга значительно менее специфичны, особенно с возрастом, однако очень ранняя роговичная дуга может поддерживать клиническое подозрение в подходящем контексте.
При острой боли в груди одновременно ищут потенциально смертельные альтернативы. Разница пульса или давления, неврологический дефицит или шум аортальной недостаточности могут указывать на диссекцию аорты; тахикардия, гипоксия и признаки венозного тромбоза на легочную эмболию; шум трения перикарда и позиционная боль на перикардит. Коронарную оценку нельзя проводить изолированно от экстренного контекста.

Связь симптомов и анатомии может быть сложной. При необструктивных бляшках стенокардия возможна из-за эндотелиальной дисфункции, вазоспазма или микрососудистой дисфункции, тогда как некоторые тяжелые стенозы малосимптомны из-за низкой активности, нейропатии, постепенной адаптации или коллатералей. Поэтому интенсивность боли ненадежно отражает атеросклеротическое бремя.
Симптомы после прежней реваскуляризации требуют нового анализа всей коронарной системы. Возможны прогрессирование нативных бляшек, рестеноз, тромбоз стента, дегенерация шунта, ишемия при диффузной болезни, микрососудистая дисфункция и несердечные причины. Предыдущее PCI не делает новое атеросклеротическое проявление маловероятным.

Наконец, клиническая оценка должна установить не только возможную ишемическую природу симптомов, но и их функциональную тяжесть. Частота приступов, необходимая для их провокации активность, ограничение обычных действий, ответ на терапию и влияние на качество жизни принципиальны для выбора интенсивности антиангинальной терапии и необходимости дальнейших обследований или реваскуляризации.

Обследование и диагностика

Для коронарного атеросклероза в патологоанатомическом смысле не существует единых официальных международных диагностических критериев, аналогичных разработанным для некоторых других заболеваний. Диагноз основывается на анатомическом выявлении коронарной бляшки либо на доказательстве атеросклеротического поражения коронарных артерий в соответствующем клиническом контексте. Кроме того, необходимо различать три вопроса: наличие атеросклероза, наличие обструктивного стеноза и наличие ишемии, вызванной поражением.
Согласно рекомендациям ESC 2024 года по хроническим коронарным синдромам, обследование пациента с симптомами проводится последовательно. Сначала определяют симптомы, общее состояние, факторы риска и возможные признаки нестабильности; затем выполняют ЭКГ, соответствующие лабораторные исследования и эхокардиографию при наличии показаний; после этого оценивают клиническую вероятность обструктивной коронарной болезни и выбирают наиболее подходящее анатомическое или функциональное исследование.

Любое подозрение на острый коронарный синдром прекращает плановый алгоритм. Недавно возникшая или сохраняющаяся боль в покое, гемодинамическая нестабильность, ишемические изменения ЭКГ и другие тревожные признаки требуют неотложного ведения на основе ЭКГ в 12 отведениях, высокочувствительного сердечного тропонина и стратификации риска с быстрым доступом к инвазивной коронарографии при наличии показаний.
При хроническом обследовании ЭКГ покоя может быть нормальной даже при значимой коронарной болезни. Зубцы Q могут указывать на перенесенный инфаркт; изменения сегмента ST или зубца T могут отражать ишемию либо другие состояния; нарушения проводимости, гипертрофия и аритмии меняют общую оценку и способны повлиять на выбор следующего исследования. Ни одно изменение ЭКГ покоя не является специфичным для атеросклеротической бляшки.

Начальные лабораторные исследования имеют различные диагностические и прогностические цели. Липидный профиль, гликемия и HbA1c, общий анализ крови, креатинин с оценкой функции почек и другие выбранные исследования позволяют охарактеризовать факторы риска и сопутствующие заболевания. Анемия, дисфункция щитовидной железы и другие состояния также могут усугублять ишемические симптомы, изменяя потребность в кислороде или его транспорт.
Липидный профиль должен включать по меньшей мере общий холестерин, ХС ЛПВП, триглицериды и расчет или измерение ХС ЛПНП. ХС не-ЛПВП отражает суммарное количество холестерина во всех атерогенных частицах и особенно полезен при повышенных триглицеридах. АпоB может дать дополнительную информацию при предполагаемом расхождении между ХС ЛПНП и числом частиц, прежде всего при диабете, гипертриглицеридемии и достижении очень низких значений ХС ЛПНП.

Американские рекомендации 2026 года советуют измерять Лп(а) у взрослого как минимум один раз для оценки риска. Концентрация не менее 125 нмоль/л или 50 мг/дл используется как уровень повышенного риска, хотя взаимосвязь с риском является непрерывной, а перевод молярных единиц в массовые с помощью одного универсального коэффициента невозможен из-за вариабельности изоформ апо(а).
Высокочувствительный С-реактивный белок может способствовать характеристике остаточного воспалительного риска, но не диагностирует коронарный атеросклероз. Аналогично ни один циркулирующий воспалительный биомаркер не позволяет с достаточной специфичностью выявить нестабильную коронарную бляшку у конкретного пациента.

Сердечный тропонин является биомаркером повреждения миокарда, а не атеросклероза. Динамическое повышение и/или снижение сердечного тропонина, при котором хотя бы одно значение превышает специфичный для пола 99-й процентиль, в сочетании с одним или несколькими клиническими, электрокардиографическими либо визуализационными признаками острой ишемии миокарда в соответствующем контексте позволяет диагностировать инфаркт миокарда согласно универсальному определению. Нормальный тропонин не исключает наличия даже распространенного коронарного атеросклероза.
Трансторакальная эхокардиография оценивает общую и регионарную функцию желудочков, клапаны и альтернативные диагнозы. Регионарное снижение сократимости может указывать на ишемию или перенесенный инфаркт, но не обязательно точно локализует ответственную бляшку. Фракция выброса левого желудочка также имеет важное прогностическое значение при известной коронарной болезни.

У пациента с симптомами, соответствующими хроническому коронарному синдрому, ESC 2024 рекомендует оценивать клиническую вероятность с учетом факторов риска обструктивного поражения эпикардиальных коронарных артерий, объединяя возраст, пол, характеристики симптомов и основные факторы риска. Модель необходимо дополнительно корректировать при наличии клинических, электрокардиографических, эхокардиографических или визуализационных данных, существенно изменяющих вероятность.
Очень низкая вероятность, равная или ниже 5%, обычно позволяет рассмотреть отказ от дальнейшего обследования при отсутствии иных клинических оснований. В диапазоне низкой вероятности выше 5% и до 15% целесообразность тестирования следует индивидуализировать, а коронарный кальциевый индекс может помочь в реклассификации. Вероятность свыше 15% и до 50% является умеренной, свыше 50% и до 85% высокой, а свыше 85% очень высокой; в этих диапазонах в зависимости от контекста постепенно усиливаются показания к функциональной визуализации или инвазивной коронарографии.

Коронарный кальциевый индекс, определяемый при КТ без контрастирования, количественно оценивает кальцификацию коронарных артерий, обычно по шкале Агатстона. Наличие коронарного кальция служит доказательством кальцинированного коронарного атеросклероза, а кальциевая нагрузка обладает высокой прогностической ценностью. Исследование особенно полезно для профилактической стратификации отдельных лиц, у которых решение о лечении остается неопределенным.
CAC, равный нулю, выявляет популяцию с обычно низким риском, но не доказывает полного отсутствия атеросклероза. Некальцинированные бляшки могут присутствовать прежде всего у более молодых лиц, пациентов с симптомами и при определенных состояниях высокого риска. Поэтому CAC нельзя использовать как единственный метод исключения коронарной болезни у пациента с существенным клиническим подозрением.

КТ-коронарография является основным неинвазивным методом непосредственного выявления коронарной бляшки и анатомии просвета. Она позволяет определять кальцинированные, некальцинированные и смешанные поражения, оценивать тяжесть стеноза, распределение и нагрузку заболевания и выявлять анатомические особенности высокого риска. В рекомендациях ESC 2024 года она особенно показана как начальное исследование у пациентов с низкой или умеренной вероятностью обструктивной коронарной болезни.
Главное концептуальное преимущество КТ-коронарографии перед люминографией заключается в визуализации коронарной стенки. Необструктивная бляшка тем самым приобретает диагностическое и прогностическое значение, позволяя распознать заболевание, которое могло бы быть недооценено при исследованиях, сосредоточенных исключительно на ишемии, или при коронарографии в условиях положительного ремоделирования.

К характеристикам КТ-коронарографии, связанным с бляшками высокого риска, относят низкую плотность, положительное ремоделирование, точечные кальцификаты и симптом кольца салфетки; эти признаки повышают статистический риск событий и могут способствовать стратификации, но не являются патогномоничными и не позволяют с уверенностью определить, какая бляшка вызовет будущий острый коронарный синдром.
Процент анатомического стеноза нельзя автоматически приравнивать к гемодинамической значимости. В частности, при промежуточных стенозах КТ-коронарографию можно дополнить функциональной визуализацией или, в отдельных ситуациях, вычислительными методами оценки коронарной физиологии. Выбор зависит от качества исследования, клинической вероятности, местной доступности и возможной необходимости перейти к инвазивной коронарографии.

Функциональная визуализация включает стресс-эхокардиографию, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию, ПЭТ и стрессовую магнитно-резонансную томографию сердца; эти методы не диагностируют бляшку непосредственно, но устанавливают, нарушает ли заболевание перфузию или функцию миокарда. Распределение и распространенность ишемии дают важную прогностическую информацию и могут служить ориентиром при выборе стратегии реваскуляризации.
Преимущество ПЭТ состоит в возможности количественно оценить абсолютный миокардиальный кровоток и резерв кровотока, что дает информацию о диффузном поражении эпикардиальных артерий и микрососудистой функции. Магнитно-резонансная томография одновременно позволяет оценивать перфузию, функцию желудочков и характеристики ткани, включая выявление рубца миокарда посредством позднего контрастирования гадолинием.

Нагрузочная электрокардиографическая проба сохраняет полезность в некоторых ситуациях, но обладает меньшей диагностической точностью по сравнению с современными методами визуализации и не выявляет бляшку. В современных рекомендациях анатомическую или функциональную визуализацию обычно предпочитают, если она доступна и уместна, особенно когда необходимо точно определить анатомию, ишемию и риск.
Инвазивная коронарография показана при очень высокой вероятности обструктивного заболевания, тяжелых или рефрактерных симптомах, неинвазивных признаках высокого риска, остром коронарном синдроме либо когда предполагается, что знание анатомии непосредственно приведет к реваскуляризации. Она обеспечивает превосходное временное и пространственное разрешение просвета, но без внутрикоронарной визуализации дает ограниченную информацию о составе стенки.

Промежуточные ангиографические стенозы следует оценивать физиологически, если их значение уже не установлено неинвазивными данными. Фракционный резерв кровотока измеряет отношение дистального давления во время максимальной гиперемии, и значение ≤0,80 условно определяет гемодинамически значимое поражение. iFR и другие негиперемические индексы позволяют проводить аналогичную оценку без фармакологического индуцирования гиперемии; для iFR условный порог, используемый в исследованиях и практике, составляет ≤0,89.
Внутрикоронарная физиология отвечает на вопрос, существенно ли стеноз уменьшает кровоток, но не описывает состав бляшки. Поражение с отрицательным FFR может содержать большой объем атеромы и сохранять долгосрочное прогностическое значение; напротив, решение о реваскуляризации стабильного стеноза должно основываться прежде всего на его гемодинамическом влиянии, симптомах и анатомическом контексте, а не только на визуальной процентной оценке.

ВСУЗИ использует внутрисосудистый ультразвук и позволяет измерять размеры сосуда, площадь просвета, нагрузку бляшки, ремоделирование и распределение кальция, обладая большей глубиной проникновения в ткань, чем ОКТ. Метод особенно полезен для планирования и оптимизации ЧКВ, при поражениях ствола левой коронарной артерии и сложной анатомии; кроме того, с его помощью получена значительная часть знаний об объемном прогрессировании и регрессии атеромы.
ОКТ использует ближний инфракрасный свет и обладает значительно более высоким разрешением, чем ВСУЗИ, позволяя подробно оценивать фиброзную покрышку, тромб, поверхностные нарушения и кальцинированные структуры. Меньшая глубина проникновения, напротив, ограничивает возможность измерения всего объема крупных бляшек. Это наиболее подходящий инвазивный метод для прижизненного различения разрыва и бляшки с внешне интактной покрышкой в условиях острого коронарного синдрома.

Другие внутрикоронарные методы, например спектроскопия в ближнем инфракрасном диапазоне в сочетании с ВСУЗИ, могут выявлять богатую липидами ткань и количественно оценивать нагрузку липидного ядра; эти средства имеют большое исследовательское значение и способны давать дополнительную информацию в отдельных ситуациях, однако характеристика бляшки высокого риска автоматически не создает показания к профилактическому локальному лечению.
Анализ перикоронарной жировой ткани при КТ-коронарографии может давать косвенные биомаркеры коронарного воспаления. Индекс ослабления жировой ткани (FAI) и связанные методы используют изменения фенотипа адипоцитов под влиянием воспалительных сигналов из стенки; эти инструменты перспективны для стратификации риска и точной медицины, но не являются самостоятельным диагностическим критерием, необходимым для выявления атеросклероза в обычной практике.

Молекулярная визуализация бляшки также остается преимущественно специализированным или экспериментальным методом. ПЭТ с различными индикаторами и, в частности, применение фторида натрия 18F для выявления активности микрокальцификации позволили провести важные исследования биологии поражений, но не входят в стандартный диагностический маршрут большинства пациентов с подозрением на коронарную болезнь.
После документирования атеросклероза необходимо определить его прогностический профиль: число пораженных сосудов, наличие поражения ствола или проксимальных отделов, общую нагрузку бляшек, тяжесть и физиологическую значимость стенозов, функцию левого желудочка, распространенность ишемии, перенесенные инфаркты, диабет, функцию почек, геморрагический риск и наличие атеросклеротического заболевания в других сосудистых бассейнах.

Дифференциальный диагноз должен включать сердечно-сосудистые и несердечно-сосудистые причины симптомов. К основным заболеваниям сердца относятся спазм эпикардиальных артерий, микрососудистая стенокардия, спонтанная диссекция коронарной артерии, коронарная эмболия, аномалии коронарных артерий, миокардит, перикардит, кардиомиопатии и клапанные пороки. Среди неотложных некоронарных состояний следует учитывать диссекцию аорты и тромбоэмболию легочной артерии; другие распространенные диагнозы включают желудочно-кишечные, скелетно-мышечные и легочные причины.
Если КТ-коронарография или коронарография исключают обструктивные стенозы эпикардиальных артерий, но сохраняются симптомы, соответствующие ишемии, обследование не должно автоматически прекращаться. Рекомендации ESC признают спектр ANOCA/INOCA и советуют у соответствующих пациентов рассматривать микрососудистую дисфункцию и вазоспазм с помощью неинвазивных или инвазивных функциональных исследований. Эти механизмы могут сосуществовать с необструктивным атеросклерозом.

Семейную гиперхолестеринемию следует предполагать у пациентов с очень высоким уровнем ЛПНП, преждевременным заболеванием или характерным семейным анамнезом. В таких случаях обследование может включать валидированные клинические критерии, генетическое тестирование при наличии показаний и каскадный скрининг родственников; это не является критерием диагностики коронарного атеросклероза, но позволяет выявить одно из его наиболее важных причинных состояний.
Наконец, серийные изменения CAC не рекомендуется использовать как непосредственный суррогат биологического ответа на терапию. Статины могут повышать плотность кальцификации, одновременно снижая частоту событий. Поэтому последующее наблюдение должно быть сосредоточено на контроле причинных факторов, достижении терапевтических целей, симптомах, функции желудочка и новых клинических данных, а повторную визуализацию следует оставлять для вопросов, способных конкретно изменить ведение.

Лечение и прогноз

Лечение коронарного атеросклероза преследует две различные, но взаимодополняющие цели: изменить естественное течение заболевания, уменьшая его прогрессирование и атеротромбоз, и контролировать гемодинамические последствия уже имеющихся поражений. Первая цель требует постоянной системной терапии; вторая включает антиангинальные препараты и у соответствующих пациентов реваскуляризацию посредством ЧКВ или аортокоронарного шунтирования.
На каждом этапе ведение должно начинаться с отказа от курения, кардиопротективного питания, подходящей физической активности, контроля жировой массы, артериального давления, углеводного обмена и атерогенных липопротеинов; эти вмешательства нельзя считать дополнением к фармакотерапии: они одновременно воздействуют на множество причинных механизмов и снижают риск сердечно-сосудистых событий и других хронических заболеваний.

Отказ от курения является одной из мер с наибольшим влиянием на прогноз. Необходимо воздействовать на никотиновую зависимость, пассивное курение и риск рецидива посредством консультирования и, при наличии показаний, научно обоснованной фармакотерапии. Простое сокращение числа сигарет не обеспечивает такой же защиты, как полный отказ.
В модели питания следует отдавать предпочтение овощам, фруктам, бобовым, цельнозерновым продуктам, орехам, рыбе и источникам ненасыщенных жиров, ограничивая трансжиры, избыток насыщенных жиров, переработанное мясо, ультрапереработанные продукты, добавленные сахара и избыток натрия. Средиземноморская диета относится к моделям с наиболее убедительной поддержкой для сердечно-сосудистой профилактики. Замена насыщенных жиров ненасыщенными метаболически отличается от их замены рафинированными углеводами.

Регулярная аэробная физическая активность улучшает функциональные возможности, артериальное давление, чувствительность к инсулину, контроль массы тела и прогноз. Клинически стабильным пациентам обычно рекомендуют не менее 150-300 минут умеренной аэробной активности или 75-150 минут интенсивной активности в неделю, добавляя силовые упражнения в отдельные дни и адаптируя интенсивность и назначение к клинической ситуации. После коронарного синдрома или реваскуляризации структурированная кардиологическая реабилитация улучшает прогноз и функцию.
Снижение атерогенных липопротеинов является основным лечением, непосредственно направленным на биологический субстрат заболевания. В Европе пациент с клинически документированной атеросклеротической коронарной болезнью обычно относится к категории очень высокого сердечно-сосудистого риска, а целью ESC/EAS остается снижение ХС ЛПНП не менее чем на 50% от исходного уровня и значение ХС ЛПНП ниже 55 мг/дл, что соответствует 1,4 ммоль/л.

Рекомендации ACC/AHA 2026 года сходятся на цели ниже 55 мг/дл и ХС не-ЛПВП ниже 85 мг/дл у пациентов с АСССЗ очень высокого риска. У пациентов с клиническим АСССЗ, не отнесенных к категории очень высокого риска, они предусматривают как минимум снижение ХС ЛПНП ≥50% и целевое значение ниже 70 мг/дл, признавая обоснованной у отдельных пациентов дальнейшую интенсификацию до значений ниже 55 мг/дл. Различия отражают скорее разные системы классификации, чем различное понимание причинной роли ЛПНП.
Терапией первой линии является высокоинтенсивный статин в максимально переносимой дозе, обычно аторвастатин 40-80 мг или розувастатин 20-40 мг, когда они подходят. Ингибирование ГМГ-КоА-редуктазы снижает содержание холестерина в печени, усиливает экспрессию рецепторов ЛПНП и ускоряет удаление из плазмы апоB-содержащих частиц. Уменьшение частоты событий прежде всего пропорционально абсолютному и устойчивому снижению воздействия ЛПНП.

Статины также изменяют состав бляшек, уменьшая содержание липидов и воспалительную активность и способствуя более стабильным структурным характеристикам. Поэтому выражение «стабилизация бляшки» описывает совокупность биологических изменений, более широкую, чем простое изменение процента стеноза. Клиническая польза может быть значительной даже при небольшом изменении диаметра просвета.
Если максимально переносимая доза статина не позволяет достичь цели, одним из основных дополнительных препаратов является эзетимиб. Ингибируя NPC1L1 в кишечнике, он снижает всасывание холестерина и вызывает дополнительное усиление экспрессии рецепторов ЛПНП. Сердечно-сосудистая польза добавления к статину доказана после острого коронарного синдрома, подтверждая, что дополнительное снижение ЛПНП нестатиновым механизмом дополнительно уменьшает частоту событий.

Моноклональные антитела против PCSK9, эволокумаб и алирокумаб, препятствуют деградации рецепторов ЛПНП и могут обеспечивать очень выраженное снижение ХС ЛПНП. Рандомизированные исследования показали уменьшение частоты сердечно-сосудистых событий у пациентов с АСССЗ, уже получавших оптимизированную липидснижающую терапию. Более новые данные по эволокумабу также распространили доказательства пользы на популяции высокого риска с атеросклерозом или диабетом без предшествующего инфаркта либо инсульта.
Бемпедоевая кислота ингибирует АТФ-цитратлиазу выше ГМГ-КоА-редуктазы и активируется преимущественно в печени. Она снижает ХС ЛПНП и продемонстрировала уменьшение сердечно-сосудистых событий у пациентов с непереносимостью статинов или невозможностью принимать рекомендуемые дозы. Ее можно применять отдельно или вместе с эзетимибом; она особенно полезна, когда необходимо дальнейшее снижение ХС ЛПНП, а высокоинтенсивный статин неприменим.

Инклисиран представляет собой малую интерферирующую РНК, направленную против синтеза PCSK9 в печени, и обеспечивает длительное снижение ХС ЛПНП при редком введении. Рекомендации 2026 года признают его эффективность для снижения липидов в отдельных ситуациях; однако на момент настоящего обзора специальные исследования жестких сердечно-сосудистых исходов еще не предоставили того же уровня доказательств, который имеется для моноклональных антител против PCSK9. Если приоритетом является лечение с уже непосредственно доказанной пользой в отношении событий, это различие доказательной базы необходимо учитывать.
Выбор препаратов необязательно должен проходить через длительную последовательность неудач. У пациента, очень далекого от цели, особенно после острого коронарного синдрома, можно прогнозировать, что одного статина будет недостаточно. Поэтому новейшие рекомендации поддерживают более раннее применение комбинированной терапии, включая сочетание высокоинтенсивного статина и эзетимиба уже во время госпитализации по поводу ОКС, если достижение цели при монотерапии представляется маловероятным.

У пациентов с субклиническим атеросклерозом кальциевая нагрузка может изменять интенсивность лечения. Рекомендации ACC/AHA 2026 года предлагают все более агрессивные цели по мере увеличения CAC: CAC от 1 до 99 и ниже 75-го процентиля обычно ориентирует на применение статина умеренной интенсивности и достижение ХС ЛПНП ниже 100 мг/дл; от 100 до 299 или не ниже 75-го процентиля на ХС ЛПНП ниже 70 мг/дл; значения от 300 до 999 требуют снижения по меньшей мере на 50% и ХС ЛПНП ниже 70 мг/дл, при этом обоснована дальнейшая интенсификация до ХС ЛПНП ниже 55 мг/дл, тогда как CAC ≥1000 означает очень большую нагрузку, при которой рекомендуется добиваться снижения ≥50% и ХС ЛПНП ниже 55 мг/дл.
Повышенный уровень Лп(а) требует особенно агрессивного контроля всех модифицируемых факторов. Образ жизни мало влияет на его уровень, а статины его не снижают, хотя остаются основой снижения ХС ЛПНП и общего риска. Антитела к PCSK9 умеренно снижают Лп(а) наряду с ХС ЛПНП. В строго отобранных ситуациях с учетом регуляторного контекста может применяться липопротеиновый аферез.

По состоянию на 26 августа 2026 года еще нет окончательного рандомизированного доказательства того, что селективное фармакологическое снижение Лп(а) уменьшает сердечно-сосудистые события. Пелакарсен, олпасиран, леподисиран и другие антисмысловые или siRNA-подходы обеспечили очень выраженное снижение концентрации, однако соответствующие исследования исходов завершены либо продолжаются, и окончательный опубликованный сердечно-сосудистый результат первого крупного исследования исходов отсутствует; поэтому эти методы следует считать чрезвычайно перспективными, но не уже валидированными заменами стандартной профилактики.
У пациентов с высоким или очень высоким риском и стойко повышенными триглицеридами, несмотря на статин, икозапент этил в дозе 2 г дважды в сутки можно рассматривать в предусмотренном европейскими рекомендациями контексте при приблизительном диапазоне триглицеридов натощак от 135 до 499 мг/дл. Доказанную пользу этого конкретного препарата нельзя автоматически распространять на обычные добавки рыбьего жира или любую смесь омега-3 жирных кислот.

Контроль артериального давления снижает частоту коронарных событий, инсульта и сердечной недостаточности. Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина особенно показаны при гипертензии, диабете, заболевании почек, дисфункции желудочка и других специальных показаниях. Цель следует индивидуализировать с учетом возраста, переносимости, риска гипотензии, перфузии и сопутствующих заболеваний, обычно стремясь к интенсивному контролю при хорошей переносимости.
При сахарном диабете 2-го типа и коронарной болезни лечение не может ограничиваться HbA1c. Ингибиторы SGLT2 и агонисты рецепторов ГПП-1 с документированной сердечно-сосудистой пользой следует выбирать на основании профиля пациента, показаний и сопутствующих заболеваний. Благоприятные эффекты этих классов включают метаболические, гемодинамические и почечные механизмы и, для некоторых препаратов, значительное снижение массы тела.

У пациентов с избыточной массой тела или ожирением и установленным сердечно-сосудистым заболеванием контроль жировой массы стал неотъемлемой частью вторичной профилактики. Исследование SELECT показало, что семаглутид 2,4 мг один раз в неделю снижает частоту крупных сердечно-сосудистых событий у взрослых с избыточной массой тела или ожирением и предшествующим сердечно-сосудистым заболеванием без диабета; эти данные изменили представление об ожирении с простого сопутствующего фактора на сердечно-сосудистую терапевтическую мишень.
Антиагрегантную терапию следует различать в первичной профилактике и при клинически документированном заболевании. Аспирин не показан рутинно всем лицам с факторами риска или минимальной субклинической кальцификацией, поскольку ишемическую пользу необходимо сопоставлять с геморрагическим риском. Напротив, при клинически значимой обструктивной атеросклеротической коронарной болезни и во вторичной профилактике антиагрегантная терапия имеет прочно установленную роль.

Пациентам с перенесенным инфарктом или давним ЧКВ ESC обычно рекомендует аспирин 75-100 мг в сутки длительно после периода двойной антиагрегантной терапии; эффективной альтернативой является клопидогрел 75 мг в сутки. Низкие дозы аспирина также рекомендуются при отсутствии значимых противопоказаний пациентам без предшествующего инфаркта или реваскуляризации, но со значимой обструктивной коронарной болезнью.
После планового ЧКВ по поводу хронического коронарного синдрома проводят период ДАТТ, обычно аспирином и клопидогрелом, продолжительность которого адаптируют к соотношению ишемического и геморрагического риска; в современных алгоритмах она обычно составляет от одного до шести месяцев. Последующую антитромботическую терапию следует индивидуализировать с учетом характеристик пациента, процедуры, стента и риска кровотечения.

После острого коронарного синдрома при отсутствии высокого геморрагического риска или иных оснований для изменения режима современные рекомендации сохраняют в качестве стандартной стратегии около 12 месяцев ДАТТ аспирином и ингибитором P2Y12, предпочитая тикагрелор или прасугрел клопидогрелу у подходящих пациентов после ЧКВ. Для снижения геморрагического риска у отдельных пациентов можно применять сокращенные стратегии, деэскалацию или монотерапию ингибитором P2Y12.
У пациентов с сохраняющимся высоким ишемическим и низким геморрагическим риском можно рассмотреть усиление антитромботической терапии после стандартного этапа. К валидированным вариантам в отдельных ситуациях относятся сочетание аспирина с тикагрелором 60 мг дважды в сутки после перенесенного инфаркта либо аспирина с ривароксабаном 2,5 мг дважды в сутки при коронарной болезни или поливаскулярном заболевании высокого риска. Ишемическую пользу всегда следует сопоставлять с увеличением крупных кровотечений.

Доказательство того, что воспаление является модифицируемым остаточным риском, привело к внедрению противовоспалительной терапии в коронарную профилактику. CANTOS показало, что ингибирование IL-1β канакинумабом может снижать частоту событий независимо от уменьшения липидов, однако препарат не стал рутинным лечением атеросклероза из-за общего профиля риска, стоимости и регуляторных показаний.
Напротив, низкие дозы колхицина снизили частоту событий как после инфаркта, так и при хронической коронарной болезни. Рекомендации ESC 2024 года указывают, что колхицин 0,5 мг/сут следует рассматривать у пациентов с хроническим коронарным синдромом и атеросклерозом для снижения риска инфаркта, инсульта и необходимости реваскуляризации с учетом функции почек и печени, переносимости и возможных лекарственных взаимодействий.

Антиангинальные препараты уменьшают симптомы, но их нельзя смешивать с терапией, изменяющей атеросклеротический процесс. Бета-блокаторы и антагонисты кальция являются частыми вариантами, выбираемыми с учетом частоты сердечных сокращений, давления, функции желудочков и сопутствующих заболеваний. При необходимости можно добавить или заменить длительно действующие нитраты, ранолазин и другие средства. Сублингвальный нитрат остается полезным для быстрого купирования приступа стенокардии.
Прогностическая польза бета-блокаторов зависит от контекста. Они являются основой лечения во многих ситуациях с дисфункцией желудочка, сердечной недостаточностью или другими специальными показаниями; однако нельзя автоматически приписывать неопределенно длительную профилактическую пользу всем пациентам со стабильной коронарной болезнью и нормальной функцией желудочка только из-за наличия атеросклероза.

Реваскуляризация показана для уменьшения симптомов, когда ишемия из-за значимых стенозов сохраняется, несмотря на надлежащую медикаментозную терапию, а также при определенной анатомии или состояниях, в которых она может улучшать прогноз. При принятии решения необходимо объединять данные анатомии, физиологии, функции желудочка, наличия диабета, сложности заболевания, операционного риска, возможности полной реваскуляризации и информированных предпочтений пациента.
При поражении ствола и сложном многососудистом заболевании шунтирование сохраняет основополагающую роль. У пациентов со сложной анатомией, диабетом и многососудистым поражением КШ может иметь преимущества перед ЧКВ, тогда как при менее сложной анатомии подходящей альтернативой может быть ЧКВ. Если выбор неочевиден, сравнение должно проводиться кардиологической командой.

При хронической болезни без значимого поражения ствола и с сохраненной функцией желудочка реваскуляризацию нельзя представлять как «излечение атеросклероза». Современные исследования показали, что начальная инвазивная стратегия не обеспечивает автоматически преимущества выживаемости перед оптимальной медикаментозной терапией у всех стабильных пациентов, хотя лучше контролирует стенокардию у пациентов с симптомами и имеет прогностические показания в определенных анатомических подгруппах.
При остром коронарном синдроме реваскуляризация имеет иную цель: быстро восстановить перфузию сосуда с острым тромбозом и предотвратить дальнейший некроз. У пациентов с ИМпST первичное ЧКВ является предпочтительной стратегией реперфузии, если его можно выполнить в рекомендуемые сроки; при ОКСбпST срочность инвазивного подхода зависит от клинического и гемодинамического профиля риска.

Внутрикоронарная визуализация улучшает понимание поражения и оптимизацию ЧКВ при сложной анатомии. ОКТ может выявлять такие механизмы, как разрыв, эрозия, кальций и осложнения стента; ВСУЗИ особенно полезно для определения размеров сосуда, нагрузки бляшки и оптимизации сложных вмешательств. Однако визуализационное сопровождение не заменяет необходимости правильных показаний к реваскуляризации.
Локальное профилактическое лечение бляшки высокого риска, не связанной с индексным событием, например посредством профилактического стентирования, активно изучается. Новые исследования показали техническую осуществимость этой идеи в отдельных популяциях, но выявление бляшки с признаками высокого риска в настоящее время не является общим показанием к профилактической имплантации стента. Системная терапия остается стандартом для подавляющего большинства бляшек, не ответственных за события.

В ходе наблюдения следует проверять достижение и сохранение целевых уровней липидов и давления, контроль гликемии, отказ от курения, физическую активность, массу тела, приверженность и переносимость. Низкая приверженность является одной из основных причин остаточного риска, внешне «устойчивого» к терапии. Поэтому перед признанием лечения неэффективным необходимо проверить фактически принимаемую дозу, продолжение терапии и взаимодействия.
Прогноз гораздо больше зависит от общей нагрузки риска, чем от простого наличия одного стеноза. Многососудистое поражение, поражение ствола, большая нагрузка бляшек, перенесенный инфаркт, дисфункция желудочка, диабет, заболевание почек, заболевание периферических артерий, повышенный Лп(а) и сохраняющееся воздействие ЛПНП или курения выявляют пациентов с более высоким риском.

КТ-коронарографию, выявившую необструктивный атеросклероз, нельзя интерпретировать как «нормальные коронарные артерии». Риск ниже, чем при распространенном обструктивном заболевании, но выше, чем у людей без бляшек, и возрастает с общей нагрузкой. Поэтому раннее выявление необструктивного заболевания создает возможность профилактики до появления клинически выраженной ишемии или тромбоза.
Очень интенсивное и устойчивое снижение ЛПНП может стабилизировать и у некоторых пациентов умеренно уменьшить объем атеромы, однако не устраняет мгновенно риск, накопленный за десятилетия предшествующего воздействия; этим объясняется остаточный риск, наблюдаемый и в современных исследованиях: к остаточному липидному риску могут добавляться воспаление, Лп(а), ремнанты, тромбогенность, диабет, заболевание почек и уже сформированная большая нагрузка бляшек.

Следовательно, наиболее эффективной остается профилактика, начатая рано. Кумулятивная взаимосвязь между воздействием апоB-содержащих частиц и атеросклерозом означает, что снижение ЛПНП до появления большой нагрузки бляшек способно дать большую пожизненную пользу, чем начало такого же снижения после десятилетий воздействия. Лечение пациента с уже клинически проявившимся заболеванием остается необходимым, но примордиальная и первичная профилактика обладают еще большим потенциалом для уменьшения общей нагрузки заболевания.

Осложнения

Наиболее распространенным осложнением хронического прогрессирования является увеличение атеросклеротической нагрузки вплоть до формирования гемодинамически значимого стеноза. Снижение коронарного резерва вызывает ишемию при увеличении потребности миокарда, приводя к стенокардии, одышке при нагрузке и функциональному ограничению. Прогрессирование может быть медленным и непрерывным либо ступенчатым вследствие субклинических эпизодов тромбоза и заживления.
Диффузное заболевание может нарушать перфузию даже без одного критического стеноза. Постепенная потеря давления вдоль диффузно атеросклеротически измененных сегментов и сопутствующая эндотелиальная дисфункция снижают способность коронарного русла увеличивать кровоток при нагрузке; эту форму особенно трудно распознать только по визуальной ангиографической оценке.

Наиболее важным в прогностическом отношении осложнением является коронарный атеротромбоз. Разрыв, эрозия или эруптивный кальцифицированный узел могут вызвать быстрое накопление тромбоцитов и фибрина. Частично окклюзирующий тромб способен приводить к нестабильной ишемии или ИМбпST; стойкая окклюзия эпикардиальной артерии может вызвать обширный инфаркт и, в зависимости от территории, ИМпST.
Тромбоз может быть преходящим и спонтанно лизироваться. В таких случаях пациент может перенести краткий ишемический эпизод или не ощущать никаких симптомов. Остаточный тромб может организоваться в стенке, способствуя росту бляшки и создавая субстрат для последующего более значимого стеноза. Таким образом, та же биология, которая вызывает острые события, может способствовать внешне «хроническому» прогрессированию заболевания.

Когда острый коронарный атеротромбоз вызывает ишемию и некроз миокарда, развивается первичный инфаркт миокарда. Распространенность некроза зависит от локализации и продолжительности окклюзии, территории риска, коллатерального кровообращения, возможного прекондиционирования, метаболической потребности и скорости реперфузии. Повреждение может варьировать от небольших субэндокардиальных инфарктов до обширного трансмурального некроза.
Инфаркт может вызвать острую левожелудочковую недостаточность. Потеря критической массы сократительного миокарда снижает сердечный выброс и повышает давление наполнения, вызывая застой в легких вплоть до отека легких. В наиболее тяжелых случаях развивается кардиогенный шок, характеризующийся системной гипоперфузией и высокой летальностью.

Острая ишемия глубоко изменяет электрофизиологию миокарда. Регионарные различия потенциала, скорости проведения и рефрактерности могут вызывать экстрасистолию, желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков; эти аритмии являются одним из основных механизмов внезапной смерти на ранних этапах инфаркта.
После заживления фиброзный рубец может стать постоянным субстратом для контуров риентри. Поэтому мономорфная желудочковая тахикардия может возникнуть через месяцы или годы после инфаркта, особенно у пациентов со сниженной функцией желудочка. Стратификация аритмического риска и возможные показания к имплантируемому дефибриллятору зависят от клинической картины и функции желудочка, а не от изолированной коронарной бляшки.

Обширный некроз миокарда может вызвать ремоделирование желудочка, дилатацию и прогрессирующее снижение систолической функции. Повышение напряжения стенки и нейрогормональная активация способствуют дальнейшей дилатации и дисфункции вплоть до ишемической кардиомиопатии и хронической сердечной недостаточности.
Инфаркты, затрагивающие сосочковые мышцы или изменяющие геометрию желудочка, могут вызывать ишемическую митральную недостаточность. В острой фазе разрыв, чаще заднемедиальной сосочковой мышцы после нижнего инфаркта, способен вызвать тяжелую острую митральную недостаточность, отек легких и шок и является неотложным кардиохирургическим состоянием.

Трансмуральный некроз может приводить к разрыву межжелудочковой перегородки с острым лево-правым шунтом. Возникающие перегрузка правого желудочка и снижение системного выброса могут быстро привести к шоку. Разрыв перегородки сегодня встречается реже благодаря ранней реперфузии, но остается крайне тяжелым осложнением.
Разрыв свободной стенки желудочка может вызвать гемоперикард и тампонаду сердца, часто с внезапным ухудшением гемодинамики или смертью. Ограниченные формы способны приводить к псевдоаневризме желудочка, которая не имеет нормальной стенки миокарда и несет риск последующего разрыва.

Ремоделирование после инфаркта может приводить к истинной аневризме желудочка, образованной истонченной рубцовой стенкой. Аневризма способна вызывать сердечную недостаточность, желудочковые аритмии и застой крови. Снижение регионарной сократимости, особенно в верхушке, способствует формированию тромба левого желудочка.
Желудочковый тромб может эмболизировать в системный кровоток, вызывая ишемический инсульт или периферические эмболии; этот механизм отличается от коронарного атеротромбоза, но является косвенным следствием большого атеротромботического инфаркта. Риск зависит от локализации инфаркта, тяжести акинезии, морфологии тромба и других протромботических состояний.

Воспаление перикарда может возникать в дни после трансмурального инфаркта вследствие распространения воспаления на эпикардиальную поверхность. Поздний аутоиммунный постинфарктный перикардиальный синдром сегодня встречается гораздо реже; когда после события пациент вновь жалуется на боль в груди, эти осложнения необходимо отличать от новой ишемии.
Повторные инфаркты, даже небольшие, могут приводить к прогрессирующей потере жизнеспособного миокарда. Конечным результатом может стать ишемическая кардиомиопатия с хронической сердечной недостаточностью, аритмиями, функциональной митральной недостаточностью и значительным сокращением выживаемости. Поэтому профилактика новых событий имеет основополагающее значение и после успешной реваскуляризации.

Бляшка или тромб могут вызывать дистальную микроэмболизацию атеротромботическим материалом с обструкцией микроциркуляции и небольшими очагами некроза. При острых коронарных синдромах и вмешательствах на богатых тромбом или атеромой поражениях это явление может способствовать микрососудистой обструкции и отсутствию полного восстановления тканевого кровотока, несмотря на ангиографическое открытие эпикардиальной артерии.
Феномен no-reflow после ЧКВ обусловлен сочетанием микроэмболизации, ишемически-реперфузионного повреждения, отека, эндотелиальной дисфункции и микрососудистой вазоконстрикции. Он связан с большим размером инфаркта и худшим прогнозом. Это не просто сохранение эпикардиальной обструкции, поскольку подвергнутый лечению сосуд может выглядеть проходимым, тогда как тканевая перфузия остается резко нарушенной.

Прогрессирование может завершиться хронической полной окклюзией коронарной артерии. Дистальный отдел артерии может получать кровь по коллатералям, но резерв кровотока часто остается ограниченным. У пациентов могут наблюдаться стенокардия, ишемия, сниженная функция желудочка или отсутствие явных симптомов. Лечение зависит от симптомов, ишемии, жизнеспособности, анатомии и вероятности успеха вмешательства.
Тяжелая кальцификация не только увеличивает прогностическую нагрузку, но и усложняет реваскуляризацию. Кальций может препятствовать адекватному раскрытию стента, повышать риск диссекции и других процедурных осложнений и требовать специальных методов модификации бляшки. При таких поражениях особое значение имеет планирование с помощью внутрикоронарной визуализации.

Кроме того, коронарный атеросклероз часто является проявлением поливаскулярного заболевания. Атеросклероз сонных артерий, аорты и периферических сосудов не является прямым следствием коронарной бляшки, но имеет те же причинные воздействия. Их сосуществование определяет фенотип с высокой системной нагрузкой и особенно высоким риском инфаркта, инсульта и сердечно-сосудистой смерти.
Острый коронарный синдром не устраняет риск после заживления ответственного поражения. В коронарном русле остаются многочисленные бляшки, не связанные с индексным событием, которые могут прогрессировать или дестабилизироваться. Риск повторных событий особенно высок в период после ОКС и сохраняется длительно, прежде всего если ЛПНП, давление, диабет, курение, воспаление и другие детерминанты не контролируются интенсивно.

После ЧКВ также существуют специфические осложнения лечения, включая тромбоз стента и рестеноз, которые необходимо отличать от прогрессирования нативного атеросклероза. Тромбоз стента представляет собой потенциально катастрофическое атеротромботическое или процедурное событие; рестеноз обусловлен главным образом пролиферативным ответом, а на очень поздних этапах может быть связан с неоатеросклерозом внутри стента.
После аортокоронарного шунтирования нативное заболевание продолжает прогрессировать, а в шунтах могут развиваться собственные патологические процессы. Венозные шунты подвержены гиперплазии интимы и последующему ускоренному атеросклерозу с возможными стенозом, дегенерацией и тромбозом. Поэтому хирургическая реваскуляризация не уменьшает необходимости интенсивной липидснижающей и сердечно-сосудистой профилактики.

Конечным следствием осложнений может стать сердечно-сосудистая смерть вследствие обширного инфаркта, шока, желудочковой аритмии, механического осложнения или прогрессирующей сердечной недостаточности. Индивидуальный риск определяется не одной характеристикой бляшки, а сочетанием анатомической нагрузки, биологической активности, функции желудочка, сопутствующих заболеваний, эффективности профилактики и своевременности лечения острых событий.
Доступность мощной липидснижающей терапии, антиагрегантов, отдельных противовоспалительных стратегий, современной реваскуляризации и интенсивного контроля факторов риска глубоко изменила прогноз заболевания. Однако чрезвычайно высокая глобальная нагрузка ишемической болезни сердца показывает, что главным осложнением коронарного атеросклероза остается его способность бессимптомно прогрессировать десятилетиями до клинического проявления. Поэтому раннее выявление и лечение причинного воздействия является стратегией с наибольшим потенциалом окончательного снижения заболеваемости и смертности.