缺血性心脏病的预防

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

缺血性心脏病的预防包括所有能够降低冠状动脉粥样硬化发生、进展，或进一步并发缺血、心肌梗死、心力衰竭和心血管死亡概率的干预。现代预防并不等同于单纯纠正某一个危险因素，而是综合考虑终生累积暴露、患者绝对风险、是否已经存在亚临床或临床疾病，以及能否同时干预脂蛋白、血压、吸烟、代谢、血栓形成、体力活动和社会决定因素。
通常可区分原始预防，即避免危险因素本身出现；一级预防，针对尚未发生临床事件、但风险水平不同的人群；以及二级预防，用于已经证实临床动脉粥样硬化性疾病、心肌梗死、血运重建或其他 ASCVD 表现的患者。这些策略共享许多工具，但在治疗强度、目标值和获益-风险比方面并不相同。

动脉粥样硬化往往在症状出现前数十年就已经开始。长期暴露于含 apoB 颗粒、高血压、吸烟和代谢异常会造成累积损伤，而在五十岁时的一次测量无法完整反映这种长期暴露。因此，对于致动脉粥样硬化脂蛋白，核心原则是越低越久越好，更广义地说，就是尽早并稳定地减少致病性暴露。
预防必须避免两个相反的错误：因为患者无症状而对高风险者治疗不足，以及对低风险者不加选择地使用绝对获益很小的药物。因此，指南采用风险模型、风险修正因素、亚临床影像以及本身即属于高风险的疾病状态来辅助决策。

对于已经确诊缺血性心脏病的患者，PCI 或旁路手术后预防并不会结束。血运重建只能纠正特定病变或缺血区域，既不能去除其他斑块，也不能消除动脉粥样硬化的生物学基础。因此，终身二级预防是冠状动脉疾病治疗不可分割的一部分。

风险评估与亚临床疾病识别

预防性评估从家族史和个人病史、年龄、血压、吸烟、血脂谱和糖代谢开始；还应包括肾脏疾病、炎症性疾病、肥胖、体力活动、药物，以及在相关情况下的妊娠和生殖史。任何算法都不能替代这种系统性资料收集。
在欧洲，SCORE2 和 SCORE2-OP 用于估算无 ASCVD 人群发生致死性和非致死性心血管事件的风险，并按照不同地区进行校准。行动阈值会随年龄变化，因为绝对风险高度依赖时间。已经存在 ASCVD、复杂糖尿病、晚期 CKD 或其他高风险状态的人，不能被针对普通人群设计的计算器“降级”。

美国 2026 年血脂异常指南纳入PREVENT-ASCVD 方程，使用现代模型并结合心脏-肾脏-代谢变量估算心血管风险。计算结果的用途是指导干预强度，而不是在人为阈值两侧建立“有风险”和“无风险”的生物学分界。
风险是连续变量。5% 或 10% 的阈值并不意味着动脉粥样硬化在超过该数值后突然开始。阈值只是帮助识别这样一个风险水平：此时治疗的绝对获益已经足够大，可以合理抵消费用、不良反应以及患者偏好所带来的负担。

早发冠状动脉疾病家族史可能提示家族性高胆固醇血症、Lp(a) 升高或较高的多基因风险负荷。LDL 明显升高、腱黄色瘤或早发事件都需要专门评估，并在适当情况下对家属进行级联筛查。
Lp(a)主要由遗传决定，在成人期相对稳定。ACC/AHA 2026 指南建议成人期至少测量一次；≥125 nmol/L 或 ≥50 mg/dL 常作为风险升高的指标，但应认识到风险关系是连续的，而且这两个单位之间不存在通用换算系数。

当 LDL-C 不能充分反映致动脉粥样硬化颗粒数量时，如糖尿病、高甘油三酯血症、肥胖和代谢综合征，apoB 尤其有价值。non-HDL-C则代表所有 apoB 颗粒所携带的胆固醇，不需要空腹即可直接计算。
高敏 C 反应蛋白可以提示炎症风险升高，但不能诊断斑块。持续升高时，应在排除感染或其他炎症原因后再解释。它在选择性情况下作为风险修正因素，而不是普遍适用的筛查试验。

无增强 CT 测得的CAC反映钙化性动脉粥样硬化负荷，当是否开始他汀治疗仍不确定时，可用于重新分类风险。CAC 0 通常提示短期至中期风险较低，但不能排除非钙化斑块，尤其是在年轻人、吸烟者或有明显家族史者中。
随着 CAC 增加，风险上升，也越有理由采用更积极的降脂策略。2026 年指南随着钙化负荷升高采用逐渐更低的目标，极高 CAC 甚至可被视为接近部分二级预防人群的风险信号。

CCTA 可以显示非钙化斑块和总体斑块负荷，但不能作为无症状人群的无差别筛查。只有当预防性影像能够回答明确临床问题并改变治疗强度时，才具有实际价值。

生活方式与原始预防

戒烟属于获益最大的干预之一。停止吸烟后心血管风险很快开始下降，并在随后数年持续减少。结构化咨询、尼古丁替代治疗、伐尼克兰或其他合适治疗，比单纯一般性建议更能提高成功率。
被动吸烟同样增加风险，应予避免。电子烟和加热烟草制品不能被描述为没有心血管风险；预防目标仍是避免烟草和尼古丁，尽管对于个别戒烟路径，减害策略可能具有一定作用。

富含蔬菜、豆类、全谷物、坚果、鱼类和橄榄油，并限制加工肉类、反式脂肪、过量饱和脂肪、添加糖和钠的地中海饮食具有坚实的预防证据。决定效果的是整体饮食模式，而不是过度强调单一营养素。
用单不饱和和多不饱和脂肪替代饱和脂肪可降低 LDL-C 和风险；用精制碳水化合物替代则不能获得同样获益。工业反式脂肪应尽量减少。增加纤维，尤其可溶性纤维摄入，有助于降低 LDL 并改善代谢特征。

规律体力活动可降低血压、胰岛素抵抗、脂肪量和心血管风险。对于大多数成人，建议每周至少150-300 分钟中等强度活动，或 75-150 分钟高强度活动，同时结合力量训练并减少久坐。即使增加量尚未达到推荐目标，也比完全不活动更有益。
睡眠不足或不规律、阻塞性睡眠呼吸暂停和昼夜节律紊乱均与心脏代谢风险相关。因此，预防应包括睡眠史以及对临床相关睡眠疾病的治疗，但不能把尚未证实的特异性抗动脉粥样硬化效果归因于睡眠干预。

肥胖和内脏脂肪过多可通过高血压、糖尿病、血脂异常、炎症和睡眠呼吸暂停增加风险。持续减重能改善多项中间指标。对于合适患者，GLP-1 受体激动剂和相关治疗可产生显著减重，其中部分药物已在高风险人群中证明具有心血管获益。
SELECT 试验显示，司美格鲁肽 2.4 mg可减少超重或肥胖、已确诊心血管疾病且无糖尿病成人的心血管事件；这并不意味着所有减重药物都能预防心肌梗死，而是证明肥胖治疗可以成为循证二级预防的一部分。

不能为了预防缺血性心脏病而建议饮酒。历史观察性关联容易受混杂因素影响，而且酒精会增加其他风险。原本不饮酒的人不应为了心血管理由开始饮酒。
慢性应激、抑郁、社会孤立和社会经济条件都会影响依从性、行为和风险。因此，有效预防必须具有现实可行性：处方患者无法负担的治疗，或安排与患者生活无法兼容的计划，即使生物学疗效很高，也会降低真实世界的效果。

致动脉粥样硬化脂蛋白、LDL、apoB、Lp(a) 与甘油三酯

LDL 和 apoB 颗粒的因果作用得到遗传学、流行病学和随机试验的共同支持。获益取决于绝对降幅以及维持时间。对于高风险患者，目前没有已知的 LDL 阈值可以证明低于该水平后进一步降低会突然失去效益。
他汀是一线治疗。在二级预防或高风险状态下，只要耐受，应采用高强度剂量。如果仍未达到目标，可通过依折麦布、抗 PCSK9 单克隆抗体、贝美多酸以及特定情况下的 inclisiran，以不同机制获得叠加降脂作用。

ACC/AHA 2026 指南建议，对于 ASCVD 极高风险患者，LDL-C 至少降低 50%，目标 <55 mg/dL，同时 non-HDL-C <85 mg/dL。对于未被归类为极高风险的 ASCVD 患者，最低目标为 <70 mg/dL；对其中许多患者，进一步强化至 <55 mg/dL 也是合理的。
欧洲建议同样对极高风险患者采用 LDL-C <55 mg/dL 且较基线下降 ≥50% 的目标。即使已接受最大强度治疗仍反复发生事件时，在选择性情境下还可考虑更低目标。

依折麦布减少肠道胆固醇吸收，并在 IMPROVE-IT 中证实 ACS 后可带来临床获益。抗 PCSK9 抗体依洛尤单抗和阿利西尤单抗分别在 FOURIER 和 ODYSSEY OUTCOMES 中减少了心血管事件。CLEAR Outcomes 则证实贝美多酸在他汀不耐受患者中具有临床获益。
Inclisiran 可通过间隔较长的给药持续降低 PCSK9 和 LDL-C，但必须把它目前对心血管硬终点的证据强度，与已经拥有大型阳性心血管结局试验的药物区别开来。选择时应综合所需降幅、依从性、费用和患者偏好。

所谓他汀不耐受需要系统评估：症状与服药的时间关系、适当情况下的 CK、药物相互作用、甲状腺功能减退，以及使用不同剂量或不同分子的再挑战。许多患者可以耐受部分剂量，并通过与非他汀药物联合达到目标。
甘油三酯升高通常反映富含甘油三酯脂蛋白和残粒增加。一线策略仍是改善生活方式、控制血糖并使用他汀。对于选择性高风险且甘油三酯持续升高的患者，二十碳五烯酸乙酯已证实可减少事件；这一结果不能外推至所有 omega-3 补充剂。

Lp(a) 升高进一步强化了积极控制所有可改变危险因素的必要性。抗 PCSK9 治疗可使其轻度至中度下降。特异性反义药物和 siRNA 已显示能大幅降低其浓度，但截至 2026 年，是否真正转化为临床获益必须由结局试验结果判断，不能仅凭数值下降推断。

动脉血压、糖尿病、肾脏与心脏代谢风险

高血压促进动脉粥样硬化、心室重构和并发症。ACC/AHA 2025 指南提出一般目标 <130/80 mmHg；对于心血管风险升高者，在耐受且临床适当的情况下鼓励 SBP <120 mmHg。虚弱、直立性低血压和灌注情况必须个体化考虑。
正确测量血压至关重要。合适袖带、充分休息、多次测量，以及家庭或动态血压确认，可减少白大衣高血压或隐匿性高血压带来的误差。预防决策不能建立在一次随意测量之上。

2 型糖尿病患者的冠状动脉风险取决于病程、靶器官损伤、肾功能、血脂和血压。血糖控制主要减少微血管并发症，而心血管预防还必须同时处理血脂和血压，并采用具有明确心血管获益的药物。
SGLT2 抑制剂可在多种糖尿病和心肾风险人群中减少心力衰竭并保护肾脏。具有心血管证据的 GLP-1 受体激动剂可在适当患者中减少 MACE，并有助于减重。选择应由心脏-肾脏-代谢表型指导，而不是只看 HbA1c。

慢性肾脏疾病会强烈放大风险。必须测量肾功能和白蛋白尿，因为它们既影响风险估算，也改变治疗选择。SGLT2 抑制剂和非奈利酮在糖尿病合并 CKD 中具有特定适应证，可减少肾脏和心血管事件。

抗血栓治疗与其他药物预防策略

一级预防中的阿司匹林不应自动处方。在现代试验中，有限的缺血获益经常被出血增加所抵消。对于动脉粥样硬化风险高而出血风险低的选择性人群可以考虑，但必须个体化决定。
相反，在二级预防中，抗血小板治疗是核心。根据临床背景，低剂量阿司匹林或氯吡格雷可长期使用；ACS 或 PCI 后一定阶段的 DAPT 可减少缺血事件，但同时增加出血，因此疗程和药物组成必须个体化。

对于缺血风险极高且出血风险低的患者，延长强化策略，例如既往心肌梗死后使用减量替格瑞洛，或在特定人群中采用血管剂量利伐沙班联合阿司匹林，都可减少事件。这些方案不能无差别套用于所有患者。
当疫苗接种和合并症管理能够减少心血管诱发因素时，也属于预防的一部分。流感可使冠状动脉疾病失稳定；根据预防指南，心血管疾病患者推荐接种流感疫苗。

二级预防、随访与预后

心肌梗死、PCI 或 CABG 后的过渡阶段具有极高的预防价值。出院前应明确血脂目标、抗血栓方案、血压、吸烟、糖尿病、随访以及心脏康复转诊。把这些决定推迟到以后，会增加最终从未真正落实的风险。
开始或调整降脂治疗后测定血脂，可以确认治疗反应和依从性。如果患者离目标仍很远，应迅速强化治疗。考虑到 ACS 后早期风险特别高，等待数月甚至数年再升级治疗并不合理。

二级预防应包括体力活动，并在有指征时进行有监督训练。功能能力是强有力的预后指标，改善体适能所带来的获益并不能完全用体重或 LDL 的变化解释。
低剂量秋水仙碱在心肌梗死后和慢性冠状动脉疾病试验中减少了事件，欧洲指南在选择性患者中考虑使用。必须评估肾/肝功能、耐受性和药物相互作用。卡那单抗证明了炎症可以成为治疗靶点，但并未成为动脉粥样硬化的常规治疗。

有效预防需要长期依从。药片负担、费用、患者感知的不良反应、抑郁、健康素养不足和医疗可及性受限，都是常见失败原因。团队式管理、方案简化以及数字化随访可改善长期坚持。
预后不能只用“没有再发生心肌梗死”来衡量。预防目标还包括减少卒中、心力衰竭、残疾、住院和全因死亡，同时维持生活质量与安全性。最好的策略是患者能够坚持多年的策略。

全生命周期预防与高风险人群

心血管预防理想情况下从儿童期就通过健康饮食、体力活动和不吸烟开始，因为血压、脂肪量和血脂水平会随时间出现轨迹延续。一名 LDL 升高且肥胖的青少年，更可能在成年后继续暴露于不利因素。原始预防的目标是在形成显著解剖学斑块负荷之前，尽量减少暴露年数。
年轻成人即使 LDL 明显升高、存在高血压或吸烟，因为年龄在风险算法中权重很大，十年风险仍可能看起来很低。在这种情况下，终生风险以及严重危险状态的存在必须防止错误安心。家族性高胆固醇血症无论计算出的十年风险多低，都需要治疗。

杂合子家族性高胆固醇血症使动脉从出生起就暴露于较高 LDL。“胆固醇-年”概念说明，二十岁开始治疗的潜在保护作用，可能远大于 六十岁发生第一次事件后才达到相同 LDL 水平。家族级联筛查能够在疾病仍高度可改变、且患者尚无症状时识别受累个体。
女性还需要考虑与生殖史相关的风险修正因素：先兆子痫、妊娠期高血压、妊娠糖尿病、早产和早发绝经均与未来心血管风险升高相关；这些因素不能替代传统危险因素，但可以成为加强监测的理由。

妊娠期降脂治疗需要专门评估。美国虽已取消过去针对整个他汀类药物的绝对禁忌，但大多数妊娠仍通常停用他汀。对于极高风险女性，例如某些纯合子家族性高胆固醇血症或严重 ASCVD 患者，应由专科进行个体化管理。
在老年人中，绝对风险升高，但虚弱、多重用药和药物相互作用的概率也增加。预防必须区分预期寿命较长、生活独立的 78 岁成人，与严重虚弱且患终末期疾病的患者。治疗获益通常需要时间才能出现，因此必须与整体照护目标一致。

现代指南把 3-4 期 CKD 视为需要强化降脂预防的高风险状态。风险不只来源于动脉粥样硬化，钙化、炎症、贫血和矿物质代谢异常也会参与。药物选择必须考虑肾功能和不良反应风险。
HIV感染可通过慢性炎症、传统危险因素以及治疗潜在代谢效应增加心血管风险。他汀与抗逆转录病毒药之间的相互作用具有临床意义。REPRIEVE 试验证实，在传统风险较低至中等的 HIV 感染者中，匹伐他汀可以减少心血管事件。

类风湿关节炎、系统性红斑狼疮和银屑病等炎症性疾病会在传统危险因素之外进一步增加风险。控制全身炎症可能有助于降低风险，但不能替代 LDL、血压和吸烟管理。部分免疫调节药具有特定心血管效应，需要结合原发病理解。
肿瘤患者中，纵隔放疗和部分治疗可加速冠状动脉病或造成心功能障碍。只要可能，预防应在治疗前开始，并在肿瘤幸存者随访中持续进行，特别关注血脂、血压、糖尿病和吸烟。

社会不平等会影响超加工食品暴露、体力活动空间、污染、医疗可及性和治疗连续性。如果忽视社会和环境决定因素，个体层面的预防效果会受到限制。针对烟草、空气质量、盐和食物环境的人群干预，可能带来超过单纯临床医疗的收益。

高级降脂药物与残余风险管理

降脂治疗的选择首先取决于需要多大的降幅。高强度他汀平均可使 LDL-C 降低至少 50%，依折麦布可再降低约 15-25%，PCSK9 抗体通常可再降低约 50-60%，贝美多酸的降幅介于其间；这些均为平均值，个体患者的真实反应必须通过测量确认。
他汀减少心血管事件的作用已在一级和二级预防中得到证实。LDL 降低与风险降低之间大致与绝对降幅和随访持续时间成比例，这支持在单一药物类别无法达到目标时采用联合治疗。

IMPROVE-IT对依折麦布提供了重要证据：ACS 后通过非他汀机制进一步降低 LDL 可以带来进一步临床获益；这一结果强化了这样一个概念，即真正的因果靶点是脂蛋白暴露，而不是他汀所独有的某种多效性作用。
FOURIER 和 ODYSSEY OUTCOMES 证实，使用抗 PCSK9 治疗达到非常低的 LDL 水平可进一步减少事件，并未出现足以支持对高风险患者规定一个强制最低 LDL 阈值的安全性信号。不过，试验持续时间并不等同于数十年的暴露，因此临床监测仍然适当。

贝美多酸在肝脏而非骨骼肌中被激活，因此对部分与他汀相关肌肉症状患者特别有用。它可能升高尿酸并增加痛风风险，使用时必须结合个体特征。
早期联合治疗在 ACS 后或 LDL 距离目标很远的患者中尤其合理。如果可以预见他汀单药降幅不足，却仍等待数次复诊后才加用依折麦布，就会在高风险时期无必要地延长高 LDL 暴露。

残余风险可来自 Lp(a)、残粒、糖尿病、炎症、血栓倾向或已经累积的解剖学斑块负荷。达到 LDL 50 mg/dL 并不会使患者变成“零风险”。因此，预防必须避免单一危险因素思维。
Lp(a)含有 apoB 和载脂蛋白(a)，可携带氧化磷脂，与 ASCVD 和主动脉瓣狭窄均相关。在 LDL 看似控制良好但发生早发事件或有明显家族史的患者中，测量 Lp(a) 可能解释部分残余风险。除非存在可显著改变其水平的情况，一般不需要频繁重复测量。

针对 Lp(a) 的反义药物和 siRNA 是现代预防的重要发展方向之一。在真正证明临床事件减少之前，生物标志物的大幅百分比下降不能被视为等同于临床获益；这一方法学原则可以避免把替代终点与真正临床结局混淆。
apoB 在 LDL-C 与颗粒数不一致时尤其有信息价值。甘油三酯升高患者中，许多颗粒各自携带的胆固醇可能相对较少，因此即使 LDL-C 看似不高，致动脉粥样硬化颗粒数量仍可明显增加。

non-HDL-C包括 LDL、残粒和 Lp(a)，在高甘油三酯血症时仍较稳定。2026 年指南在 LDL 之外重新引入明确的 non-HDL 目标，承认致动脉粥样硬化风险并不只存在于传统 LDL 中。
营养补充剂不能替代已经证明可减少临床事件的治疗。红曲米可能含有药理作用类似洛伐他汀的莫纳可林 K，但剂量和纯度可变；其他产品对 LDL 的作用通常有限，而且缺乏充分临床结局证据。

血压、血栓、炎症与综合预防

控制血压的获益来自降低动脉机械应力以及心肌梗死、卒中和心力衰竭风险。但不能以晕厥或低灌注为代价达到目标。对于严重冠状动脉疾病且舒张压很低的患者，在强化治疗时必须监测症状和灌注。
ACE 抑制剂、ARB、钙通道阻滞剂、噻嗪样利尿剂及其他药物类别，应根据合并症选择。心肌梗死后或存在心室功能障碍时，RAAS 抑制和β受体阻滞还可能有超越单纯降压的适应证。适当情况下，预防应优先利用能够同时覆盖多个目标的药物。

糖尿病会显著改变风险。一名糖尿病合并冠状动脉疾病患者，即使 HbA1c 看起来很好，也仍需要强化二级预防。血压、LDL、肾功能和吸烟对风险的贡献可能大于 HbA1c 零点几的差异。
必须依据临床结局区分 GLP-1 受体激动剂和 SGLT2 抑制剂。GLP-1 受体激动剂在多种高风险糖尿病人群中减少 MACE；SGLT2 抑制剂对心力衰竭和肾功能进展的作用尤其稳定，并且在某些适应证中其获益延伸至无糖尿病人群。

一级预防中的阿司匹林说明了绝对风险如何改变治疗决策。年轻低风险人群中，即使事件相对风险有所降低，绝对获益仍很小，而出血风险真实存在。对于已经存在临床 ASCVD 的患者，平衡则明显转向支持抗血小板治疗。
二级预防中的抗血栓治疗必须考虑距离事件发生的时间。ACS 和 PCI 后最初数月的血栓风险最高，此时 DAPT 最重要。随后，进一步强化的获益下降，而累积出血风险越来越重要。

秋水仙碱重新引起了对残余炎症的关注。但 COLCOT 和 LoDoCo2 中观察到的效果，并不意味着所有炎症标志物升高者都应该接受秋水仙碱。必须考虑患者选择、禁忌证和当地监管情况。
hs-CRP 可帮助识别持续炎症成分，但首要任务仍是控制LDL、吸烟、血压、糖尿病和体重。不能因为一个炎症标志物而忽略那些因果证据和治疗证据更为扎实的危险因素。

PM2.5 空气污染在人群水平增加心血管风险。个体在高浓度日可尽可能减少暴露，但真正有效的预防主要依赖环境政策，因为风险来源具有群体性。
心肌梗死后接种流感疫苗在试验中显示减少事件的信号，并得到心血管指南推荐。预防呼吸道感染还可减少心力衰竭失代偿和斑块失稳定的诱发因素。

监测、依从性与预防质量衡量

预防计划必须可测量。开始或调整降脂治疗后，应复查血脂以确认疗效和依从性。家庭血压、HbA1c、体重和吸烟状态都应有明确目标和复评时间。
所谓治疗惰性是指患者多年高于目标却一直没有强化治疗。其原因可能是高估不良反应、医疗碎片化，或未充分认识风险。提醒系统和护理主导的规范流程可减少这一问题。

不能用道德评价的方式看待依从性。不良反应、费用、轮班工作、抑郁和给药方案复杂性都是需要解决的临床问题。理论上完美但患者没有服用的治疗实际疗效为零。
多药复方策略通过把多种心血管药物合并在一片药中，有助于改善依从性。心肌梗死后试验在特定背景下显示依从性提高并减少事件，支持在可及情况下采用简化策略。

随访还必须确认患者不会把良好检查结果误解为停药理由。他汀治疗期间 LDL 很低意味着治疗正在发挥作用，而不是原有风险倾向已经消失。
反复序贯测量CAC并不是评估他汀疗效的合适方法。他汀在稳定斑块的同时可能增加斑块钙化密度，因此积分数值增加并不等同于治疗失败。

对于已经有 CCTA 资料的患者，如果无新症状且影像结果不会改变管理，就不应常规寻找解剖学进展。预防效果主要通过危险因素控制和临床结局判断，而不是没有明确问题的重复影像。
预防体系质量可通过得到戒烟支持的吸烟者比例、达到 LDL 和血压目标的患者比例、心脏康复转诊率、依从性以及 ACS 后随访情况来衡量。选择得当的过程指标可以揭示单次临床访谈难以发现的缺口。

最终目标是降低随时间累积的风险。预防不是一个三个月疗程，而是一项必须随生命阶段、间隔事件和新证据不断调整，同时保持连续性的长期策略。

遗传学、新兴生物标志物与预防个体化

冠状动脉风险具有广泛遗传成分。除 LDLR、APOB 和 PCSK9 的单基因变异外，数千种常见变异共同形成多基因风险评分；这些评分可识别遗传风险较高的人群，但相对于传统危险因素和家族史的额外临床价值会因人群而异。
多基因评分在不同祖源人群之间的可迁移性是重要问题，因为许多遗传数据集过度代表欧洲人群。未经批判地使用可能扩大健康不平等，因此目前仍不能作为普遍预防筛查。

hs-CRP、高敏肌钙蛋白和 NT-proBNP 等生物标志物可在特定情况下改善风险估算。无症状者检测到肌钙蛋白可能反映亚临床损伤并预测事件，但不能识别特定动脉粥样硬化机制，也不应自动导致冠状动脉造影。
白蛋白尿是强有力的血管和肾脏风险指标，尤其在糖尿病中。对于适当患者应测量尿白蛋白/肌酐比，因为结果可能改变心肾治疗强度。

意义未明的克隆性造血与动脉粥样硬化风险升高相关，尤其是 TET2 或 JAK2 等特定突变。这一发现建立了造血系统与血管炎症之间的联系，但常规通过 CHIP 筛查进行冠状动脉预防目前还不是标准做法。
颈动脉影像可显示斑块和全身动脉粥样硬化负荷，但用于风险重新分类时应遵循当地指南。单独颈动脉内膜中层厚度的增量价值低于直接发现斑块，因此不推荐作为普遍筛查。

踝肱指数可识别外周动脉疾病，也就是系统性 ASCVD。ABI 异常会使患者进入明显更强化的预防路径，同时还需要管理肢体事件风险。
家族史仍是最简单但常被低估的生物风险信息之一。必须注明事件发生年龄和亲属关系。“父亲 85 岁有心脏病”与父亲 42 岁发生心肌梗死的意义并不相同。

个体化预防医学并不意味着检查越多越好，而是选择真正能够改变决策的检查。如果 ASCVD 患者已经明确需要最大强度降脂治疗，那么再做 CAC 并不会为治疗选择增加有用信息。
同样，Lp(a) 的测量在能够改变风险认识、LDL 降低强度或家族筛查时最有价值。如果没有特异性干预，每隔几个月重复测量通常不会提供额外信息。

心肌梗死和血运重建后：高强度二级预防

ACS 后即刻处于新事件高风险阶段。动脉粥样硬化往往是多灶性的，已经处理的责任病变只是总体斑块负荷的一部分。非责任斑块仍可能在随后数月进展或发生并发症。
尽早采用积极降脂策略可减少患者高于目标值的时间。对于离目标很远的患者，在住院期间即联合他汀和依折麦布，可能比等待门诊随访更合理。ACS 急性期也已有早期使用抗 PCSK9 治疗的研究，可迅速降低 LDL。

对于血流动力学稳定的多支血管 STEMI 患者，专门试验显示，与只治疗责任病变相比，完全血运重建可减少事件，但具体时机和方式取决于冠状动脉解剖及临床背景。即使已经实现完全血运重建，药物预防仍然不可缺少。
CABG 后，阿司匹林和他汀有助于维持桥血管通畅并保护原生冠状动脉。CABG 后是否使用 DAPT 取决于手术适应证、是否为 ACS 以及桥血管类型，必须个体化。

心肌梗死后的糖尿病管理应包括具有心血管获益的药物，并同时控制低血糖风险。严重低血糖可激活交感神经系统，在存在心律失常或残余缺血的患者中可能非常危险。
心脏康复可以缩小“处方”与真实生活之间的差距。康复计划不仅检查患者是否按时服药，还帮助戒烟、恢复活动并理解治疗目标。出院前自动转诊可提高实际参与率。

早期随访必须检查不良反应并迅速强化不足的治疗。如果患者报告肌痛，目标是找到一种可耐受的降脂组合，而不是放弃所有降脂治疗。如果血压偏低，则应区分哪些药物是关键治疗、哪些可以调整。
二级预防还包括疫苗接种、心理健康和社会支持。抑郁患者更容易停药并保持久坐，因此治疗抑郁可对心血管风险产生间接获益。

沟通应把数字转化为患者能够理解的决策。解释 LDL 50 mg/dL 是为了降低第二次事件风险，比把治疗描述成对抽象化验值的反应更有效。
即使多年没有发生新事件，风险也不会恢复到从未患 ASCVD 的人群水平。已经证实的动脉粥样硬化是一种慢性状态，即使患者无症状，预防仍应持续。

争议、不推荐干预与证据的批判性解读

心血管预防领域经常把观察性关联错误地直接转化为治疗建议。与风险相关的生物标志物并不自动成为治疗靶点。HDL-C、同型半胱氨酸和多种补充剂说明了区分因果关系与相关性的必要性。
在 LDL 和其他危险因素得到控制后，提高 HDL-C 的药物并未显示与 HDL-C 升幅成比例的事件获益。HDL 功能十分复杂，HDL 胆固醇浓度不能像 LDL-C 一样被视为等价的药物治疗靶点。

通过补充 B 族维生素降低同型半胱氨酸，并未在未经选择的人群中可靠减少事件。同型半胱氨酸可以是标志物，也可能具有一定生物学作用，但用维生素降低其浓度并不是标准冠状动脉预防。
维生素 E、β胡萝卜素及其他抗氧化剂没有证实心血管获益，其中部分甚至出现损害信号。氧化应激参与动脉粥样硬化，并不意味着口服抗氧化补充剂能够在患者体内有益地改变这一通路。

非处方 omega-3 补充剂并不等同于 REDUCE-IT 中研究的高纯度二十碳五烯酸乙酯。剂量、制剂和研究人群的差异使试验结果不能自动外推。
不能为了预防缺血性心脏病而开始激素替代治疗。它的使用应遵循绝经期症状等适应证并进行专门的获益-风险评估；随机试验并未证实过去观察性研究所提出的冠状动脉保护观点。

对无症状低风险成人进行大规模运动心电图筛查可能产生假阳性，并引出后续操作而没有明确获益。影像或功能检查应由疾病概率和结果能否改变管理来决定。
同样，不推荐对所有人普遍进行 CCTA 筛查。虽然它能发现早期斑块，但会增加费用、造影剂使用和偶发发现，而且尚未证明无差别筛查比按风险指导的预防能够改善临床结局。

所谓“个体化”预防不能成为削弱高证据普遍干预的理由。一个吸烟且 LDL 190 mg/dL 的患者，在获得戒烟支持和降脂治疗之前，并不需要先做复杂遗传检测。
当绝对获益较小时，例如一级预防边缘风险人群，共同决策尤其重要。向患者说明预计可避免多少事件以及存在何种风险，比家长式建议更透明。

相反，在极高风险情境下，共同决策并不意味着把治疗和不治疗描述成同等合理。临床医生必须清楚解释证据强度，再结合患者偏好和禁忌证。
预防医学发展迅速，但任何新治疗都应根据硬终点、安全性和持续时间进行评价。把一个生物标志物大幅降低，只是走向临床推荐的第一步。

实用预防策略：从风险评估到随访

实用策略首先要确认患者是否已经属于二级预防。既往心肌梗死、动脉粥样硬化性卒中、外周动脉病、血运重建或已确诊临床冠状动脉疾病，都应立即进入强化治疗，而不需要再计算一级预防风险。
在一级预防中，应收集血脂、血压、吸烟、糖尿病、肾功能和家族史，并使用合适风险模型。随后考虑 Lp(a)、生殖史、炎症性疾病等修正因素；如果治疗决策仍不确定，可进一步使用CAC。

治疗计划必须给出具体目标：完全戒烟、血压、LDL/non-HDL、每周活动量，以及适用情况下的体重或腰围。类似“吃得更健康”这样的泛化目标很难监测。
药物选择必须依据所需要的降幅。如果患者需要把 LDL 从 160 mg/dL 降至 <55 mg/dL，那么平均只能降低 30% 的方案显然不足，应从一开始就规划联合治疗。

4-12 周后评估疗效，极高风险患者可更早。如果未达到目标，需要区分依从性不足、生物学反应不足和不耐受，因为每种问题的解决方案不同。
每半年或每年的随访不能只是续方。必须重新评估新事件、药物、吸烟、体力活动、体重、血压、肾功能和糖尿病。风险会随着年龄和合并症变化。

发生新的临床事件后，治疗方案需要重新校准。此前属于一级预防的患者会转为二级预防，目标也变得更严格。事件前可以接受的同一数值，之后可能已经不再适当。
人群预防与个体预防相互补充。减少食品中的盐、公共场所禁烟和降低 PM2.5 可降低数百万人的风险，而强化药物治疗则把获益集中于高风险个体。

最终成效应通过长期减少心肌梗死、卒中、心力衰竭和死亡，以及增加健康寿命年数来衡量；这正是为什么尽早开始预防比等待第一次症状更加重要。

饮食、体力活动、睡眠、烟草与环境决定因素

有效预防并不是孤立纠正某一个生物标志物，而是同时减少终生推动动脉粥样硬化的多种暴露。证据最充分的饮食模式强调蔬菜、豆类、水果、全谷物、坚果、鱼类和不饱和脂肪，并限制反式脂肪、过量饱和脂肪、钠、添加糖和超加工食品。替代方式的质量非常重要：用单不饱和或多不饱和脂肪替代饱和脂肪，与用精制碳水化合物替代会产生不同效果。
地中海饮食得到试验和前瞻性研究支持，但不能简化成“使用橄榄油”。它代表整体饮食结构，包括高比例植物性食物、较低工业加工食品密度和更有利的脂肪来源。处方还必须适应糖尿病、CKD、肥胖、文化偏好和经济可持续性，因为理论上最佳却无法长期坚持的饮食不会改变累积暴露。

体力活动通过改善血压、胰岛素敏感性、身体成分、内皮功能和心肺适能降低心血管风险。对于大多数成人，建议每周至少 150 分钟中等强度有氧活动或 75 分钟高强度活动，并结合力量训练和减少久坐时间。即使低于这些阈值也能观察到获益，而且从不活动增加到中等活动水平时获益逐步增加。
心肺适能是强有力的预后指标。两名报告相同活动时间的人，其实际能力可能相差很大，因此对于高风险患者，运动试验或 CPET 可以提高运动处方的精确性。目标不是把每个人变成运动员，而是维持足够日常活动量，以保护功能能力和有利的代谢状态。

戒烟可显著降低风险，但尼古丁依赖应作为一种慢性、易复发疾病来治疗。咨询、尼古丁替代治疗、伐尼克兰或安非他酮可提高适当患者的成功率。被动吸烟以及香烟以外的其他燃烧型烟草制品同样增加风险。减少每日吸烟支数并不等同于消除暴露。
如果电子烟完全替代燃烧型烟草，可能减少部分燃烧产物暴露，但它并非没有心血管效应，也不能被理解为零风险状态。公共卫生目标仍是避免烟草，并在可能时摆脱尼古丁依赖。双重使用可能继续维持相当一部分有毒暴露。

睡眠不足、阻塞性睡眠呼吸暂停、夜班工作和昼夜节律不规律都与高血压、代谢异常和心血管风险相关。治疗睡眠呼吸暂停可改善症状和部分生理指标，但对心血管事件的影响取决于严重程度、依从性和患者人群。肥胖、难治性高血压或白天嗜睡患者尤其需要评估睡眠。
空气污染和细颗粒物可通过氧化应激、炎症、自主神经及血管功能障碍增加风险。个体暴露部分由环境政策和住房条件决定，因此心血管预防也具有公共卫生维度。个体建议可减少极高暴露，但不能替代群体层面的环境干预。

肥胖、糖尿病、心脏代谢药物与综合预防

肥胖并不仅仅是饮食与糖尿病之间的中间环节。内脏脂肪堆积会改变炎症状态、血压、脂蛋白代谢、内皮功能和血栓形成风险。腰围可在 BMI 基础上提供额外信息，尤其是在 BMI 处于中间范围的人群中。因此，预防不仅应关注某个数值阈值，还应考虑脂肪组织的分布和体重变化轨迹。
体重减轻 5-10% 可改善血压、甘油三酯和血糖控制，而更大幅度的减重可能带来更深层的代谢改善。在合并肥胖且已确诊心血管疾病的患者中，SELECT 试验显示，即使没有糖尿病，司美格鲁肽 2.4 mg 也可降低主要心血管事件；这一结果支持在经过选择的患者中，将肥胖治疗作为二级预防的直接组成部分。

在 2 型糖尿病患者中，药物选择应同时考虑 HbA1c 和器官保护。SGLT2 抑制剂主要减少心力衰竭和肾病进展，而多种 GLP-1 受体激动剂已显示可减少动脉粥样硬化性事件。这些药物类别的获益并不完全依赖于降糖作用，因此即使 HbA1c 控制相对良好，对于存在 ASCVD 或高风险的患者也可能有使用依据。
慢性肾脏病是心血管风险的放大因素，并同时影响预防策略和治疗安全性。eGFR 降低与白蛋白尿应结合评估。SGLT2 抑制剂以及在部分糖尿病亚组中使用的非甾体盐皮质激素受体拮抗剂，可减少肾功能进展和心血管事件。CKD 患者的冠心病预防还需要在与肾功能相适应的前提下进行强化血压和血脂控制。

血压应使用尺寸合适的袖带，在充分休息后正确测量，并在必要时通过家庭或动态血压监测予以确认。美国 2025 年建议通常以低于 130/80 mmHg 为目标，并鼓励许多心血管风险升高且能够良好耐受的成人达到更低的收缩压。冠心病患者如出现症状性低血压或舒张压过低，则需要个体化处理。
复方多药片的理念旨在通过将多种预防药物合并于单一制剂中，减少治疗惰性并提高依从性。二级预防研究显示其可改善依从性，并在某些情境下降低事件发生。组织管理上的优势需要与单个药物成分仍需分别滴定以及适宜复方制剂的可获得性相权衡。

预防还应考虑药物相互作用和治疗负担。服用十种药物且用药方案复杂的患者，其依从性可能低于采用简化方案的患者。停用缺乏获益的药物、同步用药时间并采用固定复方制剂，可提高患者对真正改善预后的治疗的实际暴露程度。

脂蛋白、当代治疗目标与他汀类之外的策略

含 apoB 颗粒与动脉粥样硬化之间存在因果且累积性的关系。LDL-C 仍是主要治疗指标，但当甘油三酯升高、糖尿病或胰岛素抵抗造成指标不一致时，apoB 和非 HDL-C 可能更准确地反映致动脉粥样硬化颗粒的总数量。2026 年指南更加明确地将这些生物标志物纳入风险个体化评估。
高强度他汀仍是二级预防的基础。如果预期的 LDL 降幅不足以达到目标，早期加用依折麦布可避免患者在数月甚至数年内持续暴露于高于目标的 LDL 水平。对于极高危患者，抗 PCSK9 抗体可进一步显著降低 LDL，并已有减少心血管事件的证据。治疗选择应取决于距目标值的差距、绝对风险和依从性，而不应机械遵循过于缓慢的阶梯式顺序。

苯哌多酸已在他汀不耐受患者中显示心血管获益，并可与依折麦布联合使用。Inclisiran 通过沉默 PCSK9 产生持久的 LDL 降低作用，其较长的给药间隔可能改善依从性；但在专门的心血管结局试验完成之前，应将其心血管结局证据强度与单克隆抗体的证据区分开来。
根据当代建议，成年人至少应测量一次 Lp(a)。其水平主要由遗传决定且相对稳定，因此通常无需常规反复测量。Lp(a) 升高提示存在残余风险，并支持更积极地控制 LDL 和其他危险因素；但截至本专著撰写时，针对 Lp(a) 的选择性治疗尚无降低心血管事件的最终确证。

甘油三酯升高需要区分胰腺炎风险和动脉粥样硬化风险。在中度升高范围内，主要问题往往是富含胆固醇的残粒数量增加。基础治疗仍包括体重、糖尿病、酒精摄入和 apoB 脂蛋白的控制。二十碳五烯酸乙酯已在接受他汀治疗的特定人群中显示可减少心血管事件，但这一结果不能推广到所有 omega-3 制剂。
当一级预防中的降脂治疗决策仍不确定时，CAC 测量可用于重新分类风险。CAC 升高提示累积性的动脉粥样硬化负荷，并加强采取强化预防策略的依据。CAC 为零可降低许多人群的短期风险，但不能排除非钙化斑块，尤其是在年轻人、吸烟者、糖尿病患者或存在明显遗传易感性的人群中。

二级预防不需要通过新的评分来证明患者属于高危人群。心肌梗死、动脉粥样硬化性卒中或临床明确的冠状动脉疾病之后，首要任务是通过治疗目标和依从性降低残余风险。风险评分可以帮助量化相对风险强度，但不能用于降低已经因 ASCVD 存在而获得证据支持的治疗指征。

实施、不平等与作为纵向过程的预防

尽管已有有效治疗，但未能达到治疗目标仍是可避免心血管事件的重要原因之一。临床惰性包括延迟强化药物治疗、随访间隔过长以及未核实依从性。LDL 或血压未达标时，应触发明确的干预，并在与治疗调整相匹配的时间间隔内重新测量。
评估依从性时，不应自动将责任归于患者。费用、不良反应、用药方案复杂程度、健康素养以及对药物的认知均可能被改善。与其笼统询问“您是否规律服药？”，具体询问患者实际服用了哪些剂量更有价值。

社会经济不平等会影响吸烟、饮食、体力活动、污染暴露以及药物可及性。忽视这些决定因素的个体预防可能反而扩大差距。提醒系统、简化处方、降低费用以及改善社区层面的心脏康复可及性，可以将理论上的建议转化为实际的风险降低。
预防应通过过程指标和结局指标进行衡量，包括 LDL 和血压达标患者比例、戒烟、心脏康复参与率、依从性、适宜疫苗接种以及糖尿病控制。仅仅开具处方并不能证明系统有效。质量改进项目必须验证实际的生物学暴露是否真正下降。

心血管风险会随时间变化。新发 CKD、糖尿病、早发绝经、炎症性疾病，或既已发现的 Lp(a) 升高，都可能改变预防策略。相反，体重和血压改善并不会使既往动脉粥样硬化变得无关紧要。因此，预防是一个整合累积病史与当前状态的纵向过程。
精准医学并不意味着用复杂的检测面板替代已经确立的治疗。最大的获益往往来自识别单个患者中占主导地位的决定因素，并给予足够强度的治疗，例如极高 LDL、吸烟、高血压、糖尿病、肥胖、CKD 或 Lp(a) 升高。基因组学和生物标志物可以进一步细化风险估计，但不应延误对已经明确的致病因素进行控制。

预防的理想结果是将心血管事件曲线推迟至更高年龄，或完全阻止其发生；这要求在斑块负荷尚未升高之前开始干预，并维持数十年的控制。仅在数月内暂时降低 LDL 或血压，不能抵消随后多年持续暴露造成的影响。因此，预防持续时间本身就是治疗剂量不可分割的一部分。