非阻塞性冠状动脉心肌损伤（MINOCA）

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

MINOCA现已更新为“非阻塞性冠状动脉心肌损伤”（myocardial injury with non-obstructive coronary arteries），是指具有可能心肌梗死临床特征、但冠状动脉造影未显示心外膜冠状动脉狭窄达到或超过50%的患者所采用的一项工作诊断。该术语并非描述一种单一疾病，也不等同于“冠状动脉正常”：它是一项工作诊断，涵盖经进一步检查可能发现冠状动脉原因、非冠状动脉性心脏原因或非心脏原因的患者。MINOCA工作诊断适用于具有可能心肌梗死临床特征且冠状动脉无阻塞性病变，即无达到或超过50%狭窄的患者；并不要求其已满足心肌梗死的最终诊断标准。因此，这是一项需要转化为病因学诊断的操作性诊断，而不是用于结束住院诊疗的标签。

造影所采用的50%界值是一项约定标准。30%或40%的狭窄中可能存在易损斑块、部分溶解的血栓或壁内夹层；血管造影显示的是管腔轮廓，却不能精确表征血管壁、内皮和微循环；同样的影像也不能排除血管痉挛、已经再通的栓塞或微血管功能障碍。因此，在尚未评估冠状动脉机制、心肌以及可能导致供需失衡的冠状动脉外原因之前，称为“无冠状动脉疾病”并不恰当。
心肌炎、Takotsubo综合征及其他心肌病均可通过疼痛、ECG改变和肌钙蛋白升高模拟心肌梗死。在冠状动脉造影时，这些情况属于疑似MINOCA，但若影像学证实为非缺血性损伤，则不属于最终诊断；这一区别至关重要：心肌炎不存在需要采用双联抗血小板治疗（DAPT）的斑块，而斑块侵蚀也不应被当作应激反应而让患者出院。心脏磁共振检查，必要时结合冠状动脉内影像和功能性检查，是重新分类的核心。

按此前定义，MINOCA约占接受血管造影的心肌梗死病例的5%至10%，在女性和较年轻患者中相对更常见；这些估计不能直接套用于目前将其界定为心肌损伤工作诊断的新定义；不过，它同样涉及男性、老年人以及具有多项动脉粥样硬化危险因素的患者。基于旧版MINOCA定义所得的预后估计也不能直接套用于这一新的诊断构念；预后取决于最终诊断和患者状况。明确病因既可避免对缺血性病因的治疗不足，也可避免不加区分地使用缺乏依据的药物。

病因、危险因素、发病机制与病理生理

斑块破坏包括纤维帽破裂、内皮侵蚀和钙化结节。血栓可短暂阻塞血管、向远端栓塞，或在造影前溶解，仅留下轻度狭窄。OCT可识别纤维帽不连续、空腔、血栓和表面缺损；IVUS穿透更深，但对表浅改变的分辨率较低。如果心肌梗死得到证实并发现急性冠状动脉病变，即使残余狭窄低于50%，该机制也归入原发性心肌梗死。吸烟、LDL、糖尿病和炎症仍具有原有意义，因此没有阻塞并不意味着可以取消动脉粥样硬化预防。

自发性冠状动脉夹层由壁内血肿或内膜裂口使血管壁各层分离，并压迫真腔。长而平滑的病变可能被误认为小血管或痉挛，局灶型则可模拟动脉粥样硬化；本病在女性中更常见，与纤维肌性发育不良相关，且体力或情绪应激、妊娠和产褥期可能促进其发生，但这些条件并非必需。冠状动脉内影像可澄清部分精选病例，但器械操作可能使夹层延伸；若血管造影诊断具有充分说服力，则不需要常规进行侵入性确认。

心外膜冠状动脉痉挛是一种强烈、短暂且可逆的收缩，可引起持续缺血、心律失常和坏死。吸烟、可卡因及其他拟交感神经药物、自主神经异常和血管平滑肌高反应性均可参与其中；轻度动脉粥样硬化可同时存在；微血管痉挛会引起缺血症状和体征，却不出现肉眼可见的心外膜血管收缩。在排除禁忌证后，由经验丰富的导管室实施乙酰胆碱激发试验，可区分不同表型并指导钙通道阻滞剂和硝酸酯类治疗；仅凭对硝酸酯的自发反应不能确立诊断。
冠状动脉栓塞可源于心房颤动、心内血栓、人工瓣膜或瓣膜赘生物、肿瘤、反常栓塞或医源性物质。凝块可能向远端移行或溶解，使血管造影看起来近乎正常；多支分支闭塞或罪犯血管内无斑块会提高怀疑程度。易栓症、肿瘤、抗磷脂综合征或激素状态可促进原位血栓形成，但不加选择地检查诊断收益较低。检查应依据年龄、血栓病史、流产史、家族史和血管造影所见来安排。

当重度贫血、低氧血症、快速性心律失常、休克或高血压危象在冠状动脉无阻塞性病变的情况下造成缺血时，继发性心肌梗死最初可表现为MINOCA；若随后得到证实，最终诊断应归类为继发性心肌梗死。全身性病因必须严重到足以解释这种供需失衡，并且必须有缺血证据，而不仅是肌钙蛋白升高。脓毒症或心力衰竭所致、但无缺血证据的心肌损伤，如果临床表现提示可能心肌梗死且冠状动脉造影显示无阻塞性病变，最初也可进入MINOCA诊疗路径；一旦明确为非缺血性原因，最终诊断就不是心肌梗死。最终诊断必须写明已经确定的病因；若继发性心肌梗死得到证实，应按此分类，并可注明患者最初以MINOCA工作诊断就诊。

冠状动脉微血管功能障碍会限制血流增加的能力或引起小动脉收缩。在急性情况下，它可促成缺血和坏死，但心肌梗死后即刻出现血流储备降低也可能是水肿的后果，并不能证明因果关系。PET、定量CMR以及对冠状动脉血流储备（CFR）和微血管阻力的侵入性评估可描述其表型，但必须结合时间背景解释。它可能与痉挛、斑块和心肌病重叠；单项异常结果不应取代对整体过程的重建。
即使完成全面检查，部分病例仍因病理现象已经消退、影像检查过晚或技术限制而处于病因未定状态。必须记录这种不确定性、仍然合理的假设以及未能证实这些假设的原因；在冠状动脉无阻塞性病变时自动归因于心理因素是错误的，同样，给所有患者无限期处方动脉粥样血栓性心肌梗死的全套治疗也是错误的。管理不确定性需要采用与最可能机制相称的治疗、重新评估，并就症状提供明确说明。

病理解剖、分类与演变

MINOCA工作诊断要求患者具有可能心肌梗死的临床特征，并且所有主要心外膜冠状动脉均无达到或超过50%的阻塞；不要求心肌梗死已经得到证实。该界值不能衡量功能学意义，也不能排除弥漫性斑块；在病情稳定性允许时，中度病变可能需要进行生理学评估。MINOCA一词不应适用于慢性肌钙蛋白升高、心脏挫伤、消融、无缺血的肾功能不全，或另行分类的操作相关坏死。

疑似MINOCA的操作性标准

• 心肌肌钙蛋白升高或降低，且至少有一次数值高于相应性别的第99百分位参考上限。
• 至少有一项急性缺血证据：症状、新发ECG改变、Q波、缺血性影像表现或冠状动脉血栓。
• 主要心外膜冠状动脉均无血管造影显示达到或超过50%的狭窄。
• 初次评估时不存在临床上明显可解释当前表现的其他原因。
• 随后排除非缺血性模拟疾病，并在可能时明确机制。

最实用的分类方法是将冠状动脉机制与其他诊断区分开。前者包括斑块破坏、夹层、栓塞或血栓形成、痉挛和微血管功能障碍；供氧与需氧失衡属于冠状动脉外的缺血机制，可伴随冠状动脉无阻塞性病变；一旦诊断为心肌炎或Takotsubo综合征，就应将其从该组中移除；这种分类可防止将MINOCA误认为一种单一的解剖变异，并使病因治疗能够在随访中得到验证。
心肌梗死的组织学表现为缺血性坏死，通常位于心内膜下，但有时可呈透壁性或多灶性。CMR显示的缺血性钆对比剂延迟强化始于心内膜下，并沿冠状动脉供血区域分布；水肿提示近期损伤；心肌炎更常表现为不符合冠状动脉分布的心外膜下或壁内强化，而Takotsubo综合征则表现为水肿和典型室壁运动异常，通常无缺血性瘢痕。影像模式可能不完整：CMR阴性不能排除小范围心肌梗死，尤其是在检查较晚或技术受限时。

责任斑块可能是偏心性且不造成狭窄的。斑块破裂会暴露脂质核心；侵蚀时纤维帽仍保持完整，但表面附有血栓；钙化结节则突入管腔。远端微栓塞可形成血管造影无法显示的小灶性坏死；夹层时血液进入血管壁并压迫真腔，而不存在典型斑块。发生栓塞时，心肌损伤遵循被阻塞血管的供血区域；持续痉挛则可留下与一过性血栓形成类似的瘢痕。
急性演变可从局限性事件直至心源性休克、心律失常或心搏骤停。缺血心肌量、受累心室和再灌注延迟的重要性均高于最终呈现的非阻塞性外观；SCAD可自行愈合，也可能继续延伸；痉挛可能在最初数小时内复发；未治疗的栓子来源可造成新的冠状动脉或脑血管事件。初期监测应依据心肌梗死的临床风险，而不是根据“非阻塞性”一词臆定风险较低。

随时间推移，可能出现心室重构、心室功能障碍、瘢痕相关心律失常和复发性缺血。若损伤较小或短暂，功能通常能够恢复，但并非总是如此；CMR可区分可逆性水肿和纤维化；复发可能重复同一机制，也可能由不同机制引起，尤其是在斑块与血管舒缩异常并存时。随访报告必须保留病因学诊断，避免将每次新发疼痛笼统地归为“既往MINOCA”。
依据旧版MINOCA定义发表的死亡率估计不能直接套用于新的诊断构念；风险必须依据最终诊断解释。预后具有异质性，并取决于最终诊断；如果检查证实由斑块、SCAD、血管痉挛或栓塞引起的心肌梗死，则按照第五版心肌梗死通用定义（Fifth UDMI），该事件应归类为原发性心肌梗死。年龄、糖尿病、肾功能、射血分数以及STEMI或休克表现仍具有预后价值。缺乏最终诊断可能反映诊疗流程不完整，并与预防措施欠一致有关。

临床表现

其表现可能与疑似急性心肌梗死完全无法区分：胸骨后压榨性疼痛、放射痛、呼吸困难、恶心、出汗、晕厥或心搏骤停。非典型症状在女性、老年人和糖尿病患者中更常见，但任何症状组合都无法确定机制；心电图可显示STEMI、ST段压低、T波倒置或轻微改变；肌钙蛋白升高幅度差异很大。在血管造影前，治疗和分诊按急性冠状动脉综合征进行，因为此时尚不知道是否无阻塞。
夜间静息痛、周期性发作和对硝酸酯迅速反应的病史提示血管痉挛，尤其伴有一过性ST段抬高时；但硝酸酯反应并不特异，食管性疼痛也可能以同样方式改善；应以不带评判的方式询问可卡因、苯丙胺、曲普坦类及其他血管收缩物质的使用情况。发作时心悸或晕厥提示可能存在心律失常，使监测更为紧迫。

SCAD可在体力应激、情绪应激、妊娠或产褥期之中或之后发生，但许多病例没有可识别的诱因。头痛、高血压或动脉迂曲史可能提示相关动脉病；并非必须不存在动脉粥样硬化危险因素；疼痛即使在愈合后也可能持续，并不总是表示复发。然而每次新的急性发作仍需检查ECG和肌钙蛋白，因为不能仅根据症状出现的频率排除复发。
存在心房颤动、人工瓣膜、心内膜炎、近期心脏复律、心室血栓、肿瘤或全身性血栓栓塞时，应怀疑栓子来源。发热、外周征象和心脏杂音提示心内膜炎；出现神经功能缺损则必须同步评估。反常栓塞要求在相应临床背景下同时存在静脉血栓和右向左分流，而不能仅凭常见的卵圆孔未闭所见诊断。流产史或年轻时血栓形成史提示抗磷脂综合征或其他需要选择性检查的易栓症。

心肌炎可发生在病毒感染之后，或伴有发热、肌痛、心悸和胸膜炎性疼痛；Takotsubo综合征之前常有情绪或体力应激。没有任何单项病史资料足以将两者与具有MINOCA工作诊断和可能心肌梗死的患者区分；胸膜炎性疼痛不能排除心肌梗死，明显应激也不能证明Takotsubo综合征。超声心动图，尤其是CMR，可将临床线索转化为诊断；缺乏影像依据的叙述性解释仍无法解决心肌损伤的病因。
体格检查常为正常，但也可能发现淤血、低血压、新发心脏杂音、心律失常或全身性栓塞征象。两侧脉搏差异和贯穿样疼痛提示主动脉病变；低氧、心动过速和静脉血栓征象提示肺栓塞；这些情况可在没有冠状动脉性心肌梗死时造成肌钙蛋白升高和ECG改变。是否检查这些疾病应由临床概率决定；若仍有冠状动脉闭塞征象，则不应因此延误紧急冠状动脉造影。

出院后经常出现焦虑、不确定感和活动受限。告知患者“什么问题都没有”与实际存在、且需要病因解释的心肌损伤相矛盾，并可能损害依从性；相反，将每次疼痛都描述为即将再次梗死，则会促使患者反复就诊并畏惧运动。患者应了解已经证实的机制、已经排除的情况以及警示症状。康复、逐步恢复活动和心理支持都是恢复过程的一部分，尤其对于SCAD患者和症状持续者。

检查与诊断

初始流程包括在数分钟内完成ECG、连续心电图、高敏肌钙蛋白、全血细胞计数、肾功能、电解质、血糖及血流动力学评估。生物标志物的动态变化可证实急性损伤，但必须通过症状、ECG、影像或血栓记录缺血证据；超声心动图可识别节段性异常、左右心室功能、瓣膜情况、心包积液和并发症。不符合单一冠状动脉供血区的室壁运动异常不能排除心肌梗死；心功能正常也不能排除小范围事件。
必须对冠状动脉造影进行系统性复阅，寻找中度狭窄、血栓、远端突然截断、分支闭塞、渐细征、造影剂滞留和夹层特征。多角度投照可减少影像重叠；冠状动脉内注射硝酸酯可鉴别部分痉挛并明确真实管径；30%至50%的病变可能具有因果意义，在适当病例中可通过生理学检查评估压力梯度。心室造影可能提示Takotsubo综合征，但不能替代CMR，也不能成为不加选择地增加造影剂用量的理由。

条件允许时应尽早进行心脏磁共振检查，理想时间为住院期间或数日内。电影序列、T1和T2 mapping、水肿及延迟强化可区分心肌梗死、心肌炎、Takotsubo综合征和心肌病，同时评估心功能和血栓；符合冠状动脉供血区的心内膜下或透壁模式证实缺血；心外膜下或心肌中层模式则提示心肌炎。随着水肿和一过性改变消退，诊断效能会降低；较晚进行的CMR呈阴性，并不能反过来证明此前的所有怀疑均为错误。
OCT具有适于识别侵蚀、破裂、血栓和小型夹层的分辨率；IVUS则有助于观察深层血管壁、血肿和大血管。检查集中于ECG、室壁运动和CMR所提示的区域，因为多血管成像会增加造影剂用量和器械操作；SCAD患者因存在夹层延伸或进入假腔的风险，适应证应严格限制。冠状动脉内所见必须与相应心肌区域联系起来：偶然发现的斑块不能证明因果关系。

乙酰胆碱试验用于评估心外膜和微血管痉挛。心外膜血管痉挛要求显著收缩并伴随症状和缺血性改变；在适当临床背景下，出现症状和ECG改变而无心外膜血管狭窄支持微血管痉挛；该试验应避开病情不稳定期，并在能够迅速拮抗反应的经验丰富中心进行。无创灌注检查或CFR可记录功能障碍，但并非总能替代侵入性表型鉴定。
栓塞病因检查包括ECG和监测以发现心房颤动、经胸超声心动图，以及必要时采用经食管超声评估心耳、瓣膜、赘生物和分流。怀疑心内膜炎时，应在使用抗生素前采集血培养。CT或超声用于评估全身性栓塞；静脉多普勒检查则针对疑似血栓形成。抗磷脂抗体和遗传性易栓症检查仅用于选择性患者，同时应考虑急性期和抗凝药可能改变结果，并需要延后确认。

鉴别诊断包括心肌炎、Takotsubo综合征、肺栓塞、主动脉夹层、脓毒症、心力衰竭、快速性心律失常和肾损伤。MINOCA一词目前是指以非阻塞性冠状动脉心肌损伤作为工作诊断，并不一定表示已经证实心肌梗死。肺栓塞的检查依据临床概率，在适当情境下采用D-二聚体和CT血管成像；若相关征象提示主动脉病变，则需紧急影像检查。结论性诊断必须注明机制和最终诊断；若心肌梗死得到证实，应归类为原发性、继发性或操作相关性心肌梗死，避免使用笼统的“冠状动脉无病变”。

治疗与预后

在解剖情况和诊断明确之前，初期应按急性冠状动脉综合征治疗患者。阿司匹林、抗凝药和侵入性再灌注取决于临床表现和风险；溶栓仅用于发病12小时内、预计自诊断起120分钟内无法实施直接PCI且无禁忌证的STEMI患者，但若机制为SCAD或主动脉夹层，溶栓可能有害。血管造影后必须重新评估治疗，而不能因惯性继续。低氧血症时给予氧疗，能够耐受时使用硝酸酯，并在镇痛的同时避免掩盖不稳定状态。

若证实斑块破坏，应遵循动脉粥样血栓形成预防原则：抗血小板治疗、高强度他汀及严格控制危险因素。DAPT疗程取决于血栓、是否进行PCI、缺血风险和出血风险；无支架MINOCA的特异性证据有限。存在功能障碍、高血压或其他适应证时应使用ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂，也可根据整体血管风险考虑使用。PCI仅用于具有重要因果意义的病变，因为无必要地对非阻塞性斑块植入支架会增加操作风险。
稳定型SCAD首选保守策略，因为其自行愈合率较高且PCI实施困难。持续缺血、病情不稳定、心律失常、左主干受累或高危解剖结构时考虑血运重建；冠状动脉旁路移植术仅选择性采用；阿司匹林常被使用，而无支架时第二种抗血小板药物的强度和疗程因缺乏随机试验而需个体化。不能仅因SCAD本身处方他汀，只有存在血脂异常或其他适应证时才使用；β受体阻滞剂可降低血管壁应力，观察性研究显示其与较少复发相关。

血管痉挛需要使用有效剂量的钙通道阻滞剂，有时需联合不同类别，并在症状持续时使用长效硝酸酯。必须戒烟并停用血管收缩物质；非选择性β受体阻滞剂可能加重单纯血管痉挛，除非有其他需要并采取适当保护，否则应避免使用；微血管功能障碍根据表型采用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂、雷诺嗪和康复治疗，但应认识到相关证据较不充分。控制血压、血脂和生活方式仍是核心。
对于栓塞，若血栓持续存在，抽吸或PCI可恢复血流；是否长期抗凝取决于栓子来源，而不是MINOCA这一名称。心房颤动、心室血栓、机械瓣膜和抗磷脂综合征需要不同方案；心内膜炎需使用抗生素并进行心脏外科评估。偶然发现卵圆孔未闭不能自动成为封堵依据。继发性心肌梗死应纠正贫血、低氧、心律失常或休克；DAPT和PCI不是全身性供需失衡的自动治疗方案。

心脏康复、分级活动、血压控制、戒烟和睡眠管理有助于恢复。SCAD患者的运动应个体化，避免极端负荷和Valsalva动作，但不应要求永久停止活动；随访应重新评估射血分数、心律失常、心绞痛和依从性，并协调心脏科医师、影像专业人员及针对已确定机制的专科医师。沟通时必须区分残余风险和临时限制，因为期限不明的医嘱会损害生活质量和心理健康。
预后更多取决于病因，而非造影所见的管腔直径。复杂斑块带来动脉粥样血栓风险；SCAD可在其他节段复发；血管痉挛会导致心律失常和再次发作；若栓子来源持续存在，栓塞会复发；射血分数降低、休克、高龄、糖尿病和肾病均使结局恶化。随访计划必须纳入可衡量目标并复核诊断，因为“通用MINOCA治疗”缺乏必要的精准性。

并发症

心力衰竭和心源性休克可由大范围坏死、心肌顿抑、右心室受累或机械并发症引起。紧急超声心动图可区分低血容量、心室功能障碍、二尖瓣反流和心脏压塞；若缺血持续，则需重新评估冠状动脉造影；血流动力学支持依据具体表型，而非MINOCA这一术语。重症Takotsubo综合征无论是否伴有流出道动态梗阻均可造成休克，但一经确诊，就不再视为缺血性MINOCA的并发症。
室性心律失常可在缺血、再灌注期间或因瘢痕而发生。应立即除颤并纠正钾、镁异常和缺血；缓慢性心律失常可伴随痉挛或下壁心肌梗死；远期风险取决于射血分数、CMR瘢痕和已经记录的心律失常，而非是否无狭窄。植入式除颤器的决定应在重新评估后遵循一般适应证，不能仅因一次可治疗的急性发作而提前植入。

再梗死可由新的斑块破坏、SCAD复发、痉挛或栓塞引起。疼痛复发需要检查ECG和肌钙蛋白，但解释结果时应考虑生物标志物可能尚未恢复正常；如有不稳定或闭塞征象，应紧急重复血管造影；其他情况下则采用与已知机制一致的影像和检查。将每次复发都归因于同一病因会造成错误，因为可能同时存在多种表型。
卒中和全身性栓塞提示持续存在的栓子来源、心房颤动或心室血栓。发生急性神经系统事件时，应先行脑部影像检查，再作抗血栓治疗决策；超声心动图和监测可完善病因寻找；即使冠状动脉无阻塞性病变，大范围无运动仍可形成心尖血栓，并可能需要暂时抗凝。若在无明确适应证的情况下联合抗凝药和抗血小板药，或未重新评估联合疗程，出血风险会升高。

SCAD可并发夹层延伸、闭塞、复发性缺血或在另一血管内复发。PCI存在血肿扩展、丢失真腔和需要长支架的风险；原生血管愈合后，旁路移植物也可能失去通畅性；影像操作期间发生的医源性夹层必须立即识别和处理。应规划冠状动脉外动脉筛查，以发现纤维肌性发育不良和动脉瘤，同时采用能够限制造影剂和辐射的技术与时间安排。
未控制的血管痉挛可造成晕厥、房室传导阻滞、室性心动过速和猝死。坚持使用钙通道阻滞剂并去除诱因至关重要；只有在充分治疗相关机制并评估残余风险后才考虑植入器械；微血管功能障碍患者即使没有大范围坏死，持续症状和反复就诊也可能造成显著残疾。专科诊疗路径可减少医疗碎片化，并实现按表型治疗。

心理并发症包括事件后焦虑、抑郁、过度警觉和运动恐惧。当患者得到模糊或相互矛盾的诊断信息时，这些问题尤其常见；评估不应把缺血症状转化为躯体化解释，而应在完成病因诊疗流程后整合心理健康和康复。提供关于药物、活动、必要时的避孕或妊娠以及警示症状的书面信息，有助于患者自主管理并减少缺乏协调的就诊。