冠状动脉微血管功能障碍

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

冠状动脉微血管功能障碍，简称CMD，是心脏小血管无法充分调节灌注和阻力。它累及常规冠状动脉造影无法分辨的前小动脉、小动脉和毛细血管，可由结构异常、血管运动异常或两者共同引起；病理生理异常这一术语本身并不代表某一种综合征。CMD可有症状、隐匿存在、为原发性或继发于其他疾病。
CMD并不等同于微血管性心绞痛。后者要求存在可归因于微循环的缺血表现，通常没有能够解释症状的心外膜冠状动脉狭窄；而CMD也可见于阻塞性冠心病、心肌梗死、心肌病、主动脉瓣狭窄、心力衰竭或血运重建后。明确临床界限可避免过度诊断。异常数值描述的是功能，并不会自动证明疼痛的病因。

微循环承担冠状动脉阻力的大部分，并时时使血流适应氧耗。由于不存在能够测量其全部组成部分的单一检查，诊断需整合血流、储备、阻力、血管反应性、心外膜冠状动脉解剖及心肌背景；多维度评估比孤立阈值更有信息价值。腺苷与乙酰胆碱探查不同机制，因此二者结果不一致时也可能都是真实有效的。
CMD的临床意义来自其常见性，以及它与缺血、持续性心绞痛、舒张功能障碍、心力衰竭和不良预后的关联；但这些关联并不意味着每个低CFR都应被视为独立疾病，也不支持通用治疗；必须重建情境中的因果关系。同一测量值在ANOCA、急性心肌梗死、心肌病和无症状者中的意义不同。

病因、危险因素、发病机制和病理生理

心外膜冠状动脉主要起传导作用，逐渐变小的血管则调节阻力。前小动脉响应压力和内皮信号，小动脉响应局部代谢，毛细血管分配氧和底物；不利的跨壁梯度使心内膜下更为脆弱。冠状动脉调节结合肌源性、代谢、内皮和神经体液控制。任何层面的缺陷都可在没有可见狭窄时造成灌注不均。
药物诱导充血时，健康微循环会显著降低阻力并使血流增加数倍。在结构性CMD中，小动脉向内重构、中膜增厚、血管周围纤维化、血管外压迫或毛细血管丧失限制充血，最低阻力往往升高。结构性表型主要降低最大血流。高血压、糖尿病、肥厚和衰老有利于这种状态形成，但任何血流动力学指标都不能等同于组织学检查。

功能性CMD可在充血阻力保持正常时表现为储备降低。许多病例的分母是过高的静息血流，由心动过速、心脏做功增加、自主神经失调或不适当的低血管张力所致，使相对增幅缩小；功能性表型并不意味着血管各方面都正常。绝对血流、心率、血压和心率血压乘积有助于解释CFR降低。
内皮释放一氧化氮、前列环素和超极化介质，同时受到内皮素、血栓烷和活性物种的制衡。氧化应激、炎症、修饰脂蛋白和胰岛素抵抗降低一氧化氮生物利用度，并促进白细胞黏附、血栓形成倾向和血管收缩。内皮功能障碍累及动脉和微血管。它可先于明显斑块出现，但异常内皮反应不一定等同于临床缺血或已确诊的痉挛。

微血管痉挛是可由乙酰胆碱诱发的动态性血管收缩，其诊断依据为出现典型症状和心电图缺血性改变，而心外膜冠状动脉收缩未达到90%。它可与腺苷储备降低或心外膜冠状动脉痉挛并存，形成重叠内型。动态性血管收缩不同于固定重构。自主神经、平滑肌、内皮、炎症和受体敏感性以不同程度参与。
高血压和心室肥厚增加心肌内压迫和氧需求，而稀疏化和纤维化阻碍供氧按比例增加。糖尿病还带来糖基化、线粒体功能障碍、自主神经病变和毛细血管丧失；肥胖与久坐维持炎症及高基础血流。代谢决定因素作用于多个区室。血压或血糖控制至关重要，但反应不完全并不说明最初判断的机制错误。

慢性肾脏病、贫血、睡眠呼吸暂停、吸烟、血脂异常和全身炎症会改变氧合、张力及微血管结构。狼疮、类风湿关节炎等免疫介导疾病可同时涉及内皮炎、动脉粥样硬化加速、微血栓和医源性治疗，因此需要区分相关性与占主导地位的因果关系。全身背景指导检查与治疗。不能让CMD这一标签取代原发疾病的诊断。
肥厚型心肌病、淀粉样变性、主动脉瓣狭窄及其他肥厚形式造成压迫、相对毛细血管密度下降和高需求；扩张型心肌病和心肌炎可影响内皮及代谢耦联。在射血分数保留型心力衰竭中，炎症、僵硬和CMD构成尚未完全阐明的双向网络。相关心脏病会改变预后。此类患者储备低并不自动支持原发性微血管性心绞痛诊断。

在阻塞性冠心病中，远端压力降低、动脉粥样血栓物质栓塞、血管收缩和炎症会损害下游血管床。PCI或搭桥术后可发生微栓塞、水肿、缺血再灌注损伤及血管运动异常；心肌梗死后，即使心外膜冠状动脉重新开放，微血管阻塞仍可持续。继发性CMD影响恢复和残余症状。其诊断目的不能与稳定ANOCA患者完全相同。
年龄和性别影响血管尺寸、基础血流、内皮反应及相关疾病患病率。女性在ANOCA和INOCA研究中占比很高，但CMD见于两性，也见于无阻塞性心绞痛之外的多种背景；检验前概率取决于受检人群。三级中心或女性队列所得估计值不能未经校正便推广到一般人群。

病理解剖、分类和演变

阻力血管的直径小于冠状动脉造影的分辨范围，因此CMD主要通过功能替代指标定义。在特定背景下，活检和尸检研究显示中膜肥厚、管腔狭窄、血管周围纤维化、沉积物、毛细血管丧失及内皮异常，但所见随病因而异。解剖基础具有异质性，且很少能在活体取样。阻力升高支持但不能单独证实重构或稀疏化。
生理学分类将低储备且充血阻力高的结构性内型，与低储备但阻力相对正常的功能性内型分开；这种区分有助于理解基础血流与充血血流之间的关系，但阈值和测量并不能形成完全离散的生物学类别。腺苷内型构成连续谱。多普勒与热稀释法结果不一致时，应复核技术并进行解释，而不是取算术平均值。

第三个维度是内皮依赖性血管运动，包括舒张不足和可诱发痉挛。微血管痉挛可在腺苷指标正常时出现，而阻力高的患者也可能在乙酰胆碱作用下发生血管收缩，因此最实用的分类允许重叠。血管运动维度是储备评估的补充。只标记一个内型可能遗漏具有治疗意义的组成部分。
Camici和Crea分类区分四种病因场景：无阻塞性冠心病或心肌疾病的CMD、与心肌疾病相关的CMD、与阻塞性冠心病相关的CMD，以及医源性CMD。它提醒人们，同一血流动力学异常在心肌病、梗死后或ANOCA中的意义不同。四种场景并非相互排斥。患者可随动脉粥样硬化进展或接受干预而由一组转入另一组。

在ST段抬高型心肌梗死中，CMR将微血管阻塞定义为延迟钆增强组织内的低信号区，它代表严重的缺血再灌注损伤。心肌内出血、水肿、中性粒细胞、微血栓和远端栓塞使其即使在心外膜TIMI 3级血流恢复后仍持续。微血管阻塞是一种特定的急性表型，不能与稳定患者通过CFR诊断的慢性CMD混淆。
在浸润性或肥厚型心肌病中，小动脉壁可增厚并受压，而毛细血管密度相对于心肌质量变得不足。主动脉瓣狭窄时，压力负荷、舒张期灌注降低和肥厚共同减少储备，瓣膜置换后也可能仅部分改善。毛细血管与心肌质量之比有助于解释缺血。预后仍主要受结构性心脏病及其治疗影响。

CMD可以是局灶性、弥漫性或不均一性。前降支中的侵入性测量只对一个区域取样，而PET和CMR可从整体或分节描述灌注；全局平均值可能掩盖局部缺陷，单一动脉也可能不能代表整个心脏；空间分布影响敏感度和比较。报告应注明区域、应激剂、质量及有无弥漫性心外膜疾病。
演变不一定呈线性。自主神经张力、药物、炎症和血流动力学状态可迅速改变功能性成分，而稀疏化和纤维化变化较慢；血运重建或瓣膜置换后，一些指标改善但未恢复正常；微血管可塑性随机制而异。只有当结果可能改变决策且方法和条件具有可比性时，重复检查才有意义。

糖尿病、肾功能不全或心肌病患者的储备降低可能早于明显临床表现，但对无症状者进行不加选择的筛查尚未显示能改善事件结局。因此，偶然发现需核查质量、评估病因并管理风险，而非自动给予抗心绞痛治疗。亚临床CMD是一种潜在标志物。基于检测的策略与相关疾病标准治疗相比能否改善结局，仍有待证实。

临床表现

CMD可以不引起症状，在因其他原因进行PET、CMR或侵入性评估时被发现。引起缺血时，表现包括胸痛、压迫感、呼吸困难、疲劳和活动能力下降，但没有任何症状能特异地区分微循环异常、狭窄、心外膜痉挛或非心源性病因。无症状并不排除生理异常。同时，检查异常也不一定能解释现有不适。
在非阻塞性冠状动脉患者中，症状占主导时CMD可构成ANOCA，证实缺血时可构成INOCA。若症状、缺血和微血管异常在因果上吻合，则形成微血管性心绞痛；COVADIS标准用于对该综合征分类，而不是对所有CMD分类；心绞痛表现只是一个临床表型。这一区分可避免概念相互吞并，并指导治疗终点的选择。

归因于微循环的疼痛可在劳力、情绪应激、寒冷或静息时出现，持续时间不一，活动停止后可能缓慢消退。由于小动脉、疼痛感知和需求与心外膜痉挛中的作用不同，对硝酸甘油的反应并不一致，也不能作为诊断试验。症状特征可提供方向但不能确认诊断。若模式或强度提示急性事件，仍需进行心电图、肌钙蛋白和解剖评估。
在射血分数保留型心力衰竭或心肌肥厚患者中，劳力性呼吸困难和不耐受可能同时反映充盈压升高、变时功能不全、外周摄氧下降和CMD。因此，即便储备低，将全部呼吸困难归因于微循环也不恰当；多因素性呼吸困难需要完整表型分析。超声心动图、利钠肽和心肺运动试验回答的问题不同于冠状动脉测量。

在肥厚型心肌病中，CMD可促成心绞痛、呼吸困难、劳力性晕厥和纤维化，但动态梗阻、舒张末压、心律失常及高耗氧均是竞争性解释。主动脉瓣狭窄患者的类似症状还取决于跨瓣压差、肥厚和低灌注压；主导综合征仍是结构性心脏病。微血管所见可细化其病理生理认识，却不能替代成熟的干预标准。
PCI后，心外膜冠状动脉得到成功治疗并不保证心绞痛消失。既存CMD、微栓塞、血管痉挛、弥漫性疾病和非冠状动脉病因可维持残余或复发症状；有指征时还须排除再狭窄和血栓形成。PCI后心绞痛需要有序诊断。在没有心外膜缺血证据时自动重复操作，可能无益且增加风险。

急性心肌梗死时，即使血管已开通，无复流和微血管阻塞仍可表现为ST段抬高不消退、持续疼痛、不稳定状态或心室恢复不全。该情况具有时间依赖性，应以造影、心电图，并在适当患者中尤其以CMR评估。再灌注损伤属于不同的临床阶段。稳定ANOCA所用CFR阈值不能机械套用于急性事件。
心脏移植后，内皮和微血管功能障碍可伴随移植物血管病、排斥或重构，而去神经支配会减轻心绞痛。因此无症状缺血、心室功能障碍或活动能力下降可先于典型症状，需要遵循移植中心的专科方案。心脏去神经支配改变临床表现。不能用为非移植患者制定的标准替代监测。

心悸、晕厥、水肿或胸膜性疼痛并非CMD特异表现，应启动对心律失常、心力衰竭、肺栓塞、心包炎等病因的查找。反流、胸壁疼痛和惊恐发作也可与微血管指标异常并存；鉴别诊断仍不可缺少。合理的生理解释必须与时间关系、缺血、区域和反应吻合，不能只依据一个数值超出阈值。
新发持久疼痛、出汗、严重呼吸困难、晕厥、低血压或神经功能缺损需要紧急评估。既往CMD不能预防动脉粥样血栓性心肌梗死、自发性冠状动脉夹层、栓塞、Takotsubo综合征、心肌炎、主动脉综合征或肺血栓栓塞；警示征象优先于慢性诊断。将新发作与惯常模式比较，可同时减少低估和不必要的反复急诊就诊。

检查与诊断

测量微循环前应先明确问题：解释无阻塞性心绞痛、评估心肌病、对心肌梗死分层，或研究PCI后症状。病史、查体、心电图、实验室检查和超声心动图可识别高需求病因、心室功能障碍、肥厚和瓣膜病，这些情况会改变血流和预后。诊断问题决定技术和阈值。同一结果在不同人群中不会产生相同诊断。
冠状动脉CT血管成像和冠状动脉造影显示心外膜管腔，却不能直接显示小动脉和毛细血管。在疑似ANOCA或INOCA时，中度狭窄应接受生理评估：FFR大于0.80使该病变引起局灶性缺血的可能性降低，但不能排除弥漫性疾病或CMD。心外膜解剖仍是解释的前提。非阻塞性斑块和微血管功能障碍可并存，且均可增加风险。

冠状动脉血流储备是充血期间血流或流速与静息值之比。PET和某些侵入性方法常用低于2.0，而ESC 2024指南对多普勒和热稀释法常采用低于2.5的阈值；综合CFR反映心外膜及微血管区室。报告必须注明方法、区域、应激剂和阈值。
CFR下降可能是最大血流低，也可能是基础血流高。心率、血压、贫血、疼痛、咖啡因、尼古丁、药物、禁食和充血不足会影响该比值；年龄、性别和心室质量即使在不存在明确病理阈值时也会改变其分布；必须记录血流动力学混杂因素。接近界值的结果需结合检验前概率和一致性资料，不能简单二分贴标签。

IMR使用压力导丝和热稀释法计算，为充血时远端压力与平均传导时间的乘积；大于或等于25通常视为异常。与CFR相比，它受基础血流影响较小，但并非完全不受区域、侧支、狭窄和技术影响。充血IMR支持微血管阻力升高。其单独预后价值不如储备一致，并随临床背景变化。
HMR是充血期间远端压力除以多普勒平均峰值流速。ESC 2024将大于2.5 mmHg·s/cm列为异常，但各研究采用的方案和界值不同；多普勒信号要求经验和稳定性；多普勒阻力不能与IMR互换。二者都只对一个区域取样，存在心外膜病变时需作相应校正。

多普勒和热稀释法测量相关但不同的现象，一致性仅为中等。传统热稀释法以推注液团的传导时间估算血流，可能比多普勒高估储备；连续热稀释技术可测绝对血流和阻力，但需要专门设备及专科验证。不能通过选择偏好的数字来消除技术不一致。临床解释前应重新检查曲线质量、稳定性和可重复性。
PET可定量静息及负荷时以mL/min/g计的心肌血流，并计算心肌血流储备，通常低于2.0视为异常。它是定量和预后评估验证最充分的无创方法，但全局数值除微循环外还涵盖弥漫性动脉粥样硬化、血压、心肌病及基础血流。定量PET可提供可靠风险分层。辐射、示踪剂、可及性、运动校正和软件限制了使用及中心间比较。

负荷CMR可在无辐射情况下评估灌注、功能、水肿和瘢痕。WISE研究中，MPRI低于1.84识别CMD的敏感度为73%、特异度为74%；定量研究提出MPR低于2.19，并提出MPRI小于或等于1.47等预后阈值；CMR阈值并不通用。扫描仪、序列、负荷、伪影、后处理和人群差异使单一界值不能移用于每个实验室。
经胸多普勒通常测量腺苷或双嘧达莫作用下前降支流速。依方案不同，CFVR低于2.0或2.5提示异常；iPOWER在无阻塞性心绞痛女性中确定低于2.25为预后阈值；经胸CFVR可重复且无辐射。声窗、经验、单一区域以及假设管径恒定限制其推广性。

冠状动脉内乙酰胆碱评估内皮依赖性血管运动和痉挛倾向，而腺苷评估以非内皮依赖性为主的血管舒张能力。低剂量通常为2至20微克，用于研究内皮反应；高剂量依方案可达100或200微克，用于诱发血管收缩。乙酰胆碱试验要求持续监测。必须记录剂量、动脉、时间、症状、心电图和造影变化。
心外膜痉挛要求同时有症状重现、心电图缺血性改变及大于或等于90%的收缩。微血管痉挛有前两项而无这种收缩；仅有血流减少、内皮反应减弱或单独疼痛，均不满足完整定义。血管痉挛标准可避免含混标签。阴性反应不能排除腺苷内型，阳性反应也可与其并存。

在经验丰富的实验室，激发试验安全性良好，但可能诱发心动过缓、传导阻滞、心房颤动、快速性心律失常或持续痉挛。Takahashi纳入12,585例患者的荟萃分析估计主要事件发生率为0.5%，无死亡；2025年荷兰注册研究报告主要事件发生率为0.9%，无操作相关死亡、心肌梗死或卒中。专业环境下的安全性并不等于无风险。适应证、知情同意、准备和抢救药物仍不可缺少。
TIMI帧数大于25曾纳入COVADIS的MVA征象，但不能可靠替代CFR、IMR或HMR。当代研究显示，冠状动脉慢血流识别侵入性诊断CMD的准确度低，因为造影剂注射、心率、解剖、血管口径和心外膜阻力都会影响帧数。慢血流不足以诊断CMD。它可产生需要恰当生理评估的怀疑，而不是最终结论。

不存在适用于CMD所有组成部分的唯一金标准。PET和CMR描述整体或局部灌注，多普勒描述流速，IMR和HMR描述充血阻力，乙酰胆碱描述血管运动；活检不作为常规检查，组织学也不自动等同于功能；综合诊断结合一致的测量和临床背景。稳健结论应明确哪些已证实、哪些为推断、哪些仍是替代解释。
ESC 2024对持续有症状、疑似ANOCA或INOCA、治疗反应不足且生活质量受损的患者，推荐侵入性功能检测以识别可治疗内型，I类、B级证据。可考虑PET、CMR或前降支多普勒评估储备，IIb类、B级证据。检查选择取决于其临床后果；这些建议并不等同于筛查每一位无症状者的CMD。

治疗与预后

CMD没有单一疗法，因为它不是一种单一综合征。首要目标是治疗病因或占主导的心脏病，再依据生理情况降低风险并缓解症状；心肌梗死处理再灌注，主动脉瓣狭窄处理瓣膜病，心肌病处理特定表型，ANOCA处理冠状动脉内型。治疗层级始于临床背景。使某项指标恢复正常并非在所有人群中都得到验证的临床终点。
戒烟、适宜运动、饮食、睡眠和体重管理有助于血管健康及活动能力。应依各自指南治疗血压、血脂、糖尿病、肾脏病、贫血、睡眠呼吸暂停和炎症，并设定个体化目标，注意低血压或低血糖可能加重灌注。即使没有症状，整体预防也至关重要。单项生活方式措施使CMD恢复正常并减少事件的证据仍属间接。

对有心绞痛、储备降低且阻力升高的患者，常根据心率、血压、心室功能及合并症使用β受体阻滞剂降低需求，以及钙通道阻滞剂、ACE抑制剂或ARB和雷诺嗪。ESC 2024对MVA伴血流减少者的症状，将针对需求性缺血的药物列为IIa类、B级证据。血流动力学选择可减少随机尝试。尚无确切证据表明这些药物能减少单纯CMD的MACE。
若CFR低主要由基础血流高而充血阻力正常造成，控制心率、需求和增加心脏做功的情况在生理上合理。特定病例可考虑β受体阻滞剂或伊伐布雷定，但心动过缓、低血压和变时功能不全可能损害活动能力。处方前必须解释基础血流。针对该内型的随机试验证据仍有限。

在痉挛性微血管成分中，钙通道阻滞剂是症状治疗的基础；尤其合并心外膜痉挛时，如药物可获得且患者耐受，可加用硝酸酯或尼可地尔。未控制痉挛时单用β受体阻滞剂，特别是非选择性药物，可能不利，需谨慎。血管舒张治疗依据记录和反应。头痛、水肿、低血压及硝酸酯耐受性影响剂量滴定。
ACE抑制剂和他汀可改善部分内皮指标，并在存在高血压、糖尿病、肾病、心室功能障碍、斑块或相应风险时具有适应证。包括WISE奎那普利研究在内的小型试验提示部分亚组的CFR和心绞痛获益，但不能证明CMD患者死亡或梗死减少。血管保护仍遵循常规适应证。不能仅因储备低便自动处方一整套药物。

没有动脉粥样硬化、既往事件、PCI或其他适应证时，阿司匹林并非CMD的必需治疗。潜在抗栓获益应与出血、年龄及合并用药比较；功能性微血管异常不等于不稳定斑块或正在发生的血栓；抗栓决策仍由病因决定。在无显著心外膜病变时，血运重建和支架也不能治疗微血管床。
CorMicA在151例患者中显示，告知功能检查结果并将其与分层治疗相结合，可改善6个月时的心绞痛和生活质量，且效果持续至1年。ILIAS ANOCA于2025年报告类似策略改善Seattle Angina Questionnaire评分；内型指导策略已有症状方面的证据；这些研究并非为评估死亡、心肌梗死或心力衰竭而设计，且对象为有症状者。

药物证据仍具异质性。在一项128例受试者的交叉试验中，雷诺嗪总体结果中性，但在CFR更低的亚组出现信号；ChaMP-CMD显示生理评估可识别对氨氯地平或雷诺嗪的运动反应，而齐波腾坦PRIZE试验未改善活动能力且产生不良反应。亚组反应产生假设，而非普遍确定性。不同终点、时长和定义限制直接比较。
WARRIOR将2,476名疑似ANOCA或INOCA女性随机分配至高强度他汀、ACE抑制剂或ARB及阿司匹林的系统强化治疗组，或常规治疗组。复合终点未减少，风险比为1.13，置信区间0.94至1.37；入组不足和交叉污染降低精确性；WARRIOR的中性结果反对不加选择地处方。但在有确证适应证时，这并不否定他汀或肾素血管紧张素系统阻滞剂。

心脏康复、逐步增加活动和心理支持可减少去适应及症状影响。通过发作频率、缓解药使用、步行距离、日常活动和Seattle Angina Questionnaire等工具监测目标，不能将健康感受与生理恢复正常混为一谈。患者报告结局具有临床重要性。症状改善不能证明结构逆转，正如CFR稳定也不表示康复失败。
预后取决于人群。观察性研究荟萃分析将单纯CMD与死亡和MACE风险升高联系起来；PET还显示心肌血流储备与结局之间存在跨越解剖类别的连续关系，但因果关系、阈值和治疗仍受合并症及弥漫性疾病影响。预后梯度比明确界值更符合实际。估计个体风险需要年龄、心室功能、斑块、肾脏、糖尿病和临床场景。

随访依病因、症状和风险调整，包括重新评估临床状况及危险因素、依从性、不良反应，并在病情变化时进行心电图或影像学检查。为证明改善而常规重复CFR、IMR或PET缺乏结局证据支持，且可能使患者承受不能改变治疗的操作或辐射。针对性监测优先支持有用决策。出现新表现仍须重新启动鉴别诊断。

并发症

反复缺血和血流分布不良可促进舒张功能障碍和纤维化，尤其在同时存在肥厚、糖尿病或炎症时。二者关系为双向：充盈压升高压迫微血管，CMD又可进一步损害舒张及运动储备；舒张性循环不能证明只有一个初始病因。呼吸困难和水肿需按独立标准诊断心力衰竭。
Taqueti研究中，CFR低于2与舒张功能障碍相结合，可识别未来HFpEF住院风险升高五倍以上的人群。该数据为观察性，不能证明针对CFR的治疗可预防心力衰竭，但支持对高风险患者进行更仔细评估；向HFpEF转变只涉及一个亚组。血压、肥胖、心房颤动和肾脏仍是关键预后靶点。

心肌梗死后，尽管成功恢复心外膜灌注，微血管阻塞和心肌内出血仍与更大范围坏死、不良重构、心力衰竭及心律失常相关。CMR可将其量化并细化预后，而许多针对无复流的实验性干预尚未形成普遍有效的根治疗法。持续性无复流代表严重损伤。预防、快速再灌注及梗死后管理遵循专门方案。
在稳定冠心病或PCI后，CMD可促成残余缺血、复发疼痛和重复操作。若微血管测量未与支架检查、心外膜生理及非心源性病因整合，患者既可能接受无益的再次血运重建，也可能使真正有意义的狭窄被低估。误分类风险在两个方向均存在。序贯路径可减少错误，但不能承诺消除所有症状。

无阻塞患者的队列和荟萃分析显示CMD与主要心血管事件相关，但终点包含死亡、心肌梗死、卒中、心力衰竭和心绞痛住院的不同组合。技术、阈值及转诊差异解释部分变异，使单一百分比无法适用于所有人。MACE风险必须置于具体背景中，不能只根据疼痛存在或数值轻微异常推断。
持续心绞痛或呼吸困难会降低活动、工作、睡眠和生活质量，并增加急诊就医、检查及费用；当患者在非阻塞性冠状动脉造影后得到相互矛盾的解释，或生理诊断未转化为可验证方案时，这种疾病负担尤其明显。医疗照护负担是真实并发症。准确沟通既可避免预后方面的危言耸听，也可避免不恰当地声称心脏正常。

经验性多药治疗可导致低血压、心动过缓、水肿、头痛、疲劳、电解质紊乱、肾损伤或QT间期延长；尤其同时开始多种药物时，这些影响可被误认为心脏病恶化，或进一步降低运动耐量。药物医源性损害需要监测。血压、心率、肾功能、血钾、心电图和相互作用指导以目标为导向的剂量调整。
检查本身也有不良后果：PET的辐射、导管检查的造影剂与侵入性、CMR的钆剂或幽闭恐惧，以及乙酰胆碱并发症和阈值附近的错误结果。选择时须考虑信息获益、操作风险及结果切实改变管理的可能性。诊断性伤害还包括错误标签。技术质量和透明报告是临床安全措施。

若将CMD诊断自动套用于每次发作，可能掩盖新疾病。动脉粥样硬化进展、血栓、自发性夹层、栓塞、心肌炎、Takotsubo综合征、心律失常、瓣膜病或肺部疾病可与既往所见无关地出现；临床变化要求重新评估。连续性意味着把已知生理状况作为背景，而不是强行解释未来每一种症状。
认识层面的主要并发症是把标志物变成确定病因。CFR、MFR、IMR和HMR是受解剖、血流动力学及方法影响的连续变量；阈值便于决策，却不能完美区分健康与疾病，也不能证明纠正数值可改善生存；推断谨慎可保护患者。最佳诊断和治疗来自生理、背景、症状和疗效证据的汇合。