微血管性心绞痛

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

微血管性心绞痛简称MVA，是一种胸痛或缺血等同症状归因于冠状动脉微循环异常的临床综合征。大冠状动脉可表现正常或无阻塞，而小动脉和毛细血管不能根据心肌需求正确调节血流。临床综合征这一概念至关重要。单独存在异常微血管测量而无症状，不足以作出本诊断。
MVA与冠状动脉微血管功能障碍并非完全同义。后者描述一种病理生理机制，也可见于心肌病、主动脉瓣狭窄、心力衰竭、心肌梗死或血运重建后；前者要求该机制能够解释心绞痛或缺血性临床表现。必须通过一致的解剖、缺血和生理学证据证实临床联系；这种区分可避免把任何CFR降低都变成症状性诊断。

旧称“心脏X综合征”曾将心绞痛、运动试验阳性且造影显示冠状动脉正常的患者归为一组，但其中包括不同机制，有时也包含非缺血性诊断。如今只将其作为历史术语，因为它不能确定功能障碍类型或合适治疗。现代术语区分MVA、血管痉挛性心绞痛、ANOCA和INOCA，但这些内表型仍可重叠。
没有可扩张的狭窄并不意味着疾病良性或症状虚假。持续心绞痛、呼吸困难、活动减少和反复就医会造成显著功能障碍，前瞻性研究则显示生理异常显著的亚组存在不可忽视的事件风险；阳性诊断应取代单纯解剖排除。任何新发疼痛，如其持续时间较长或表现不稳定，仍需按常规进行紧急评估。

病因、危险因素、发病机制与病理生理

微循环由前小动脉、小动脉和毛细血管组成，按照局部代谢分配血流。耗氧量增加时，小动脉阻力必须下降，血流可增至静息时数倍；反应不足会使心内膜下层尤其容易发生弥漫性缺血。血管舒张储备综合反映内皮功能、平滑肌和血管结构，并不等同于心外膜冠状动脉通畅。
结构性表型中，小动脉管腔可因向内重构、血管壁肥厚、血管周围纤维化和毛细血管稀疏而缩小。增加血流的能力下降，充血时最低阻力升高，尽管临床上无法直接获得组织学。高血压、糖尿病、衰老和炎症会促进小动脉重构。血流动力学阈值仍是替代指标，并非活检。

功能性表型中，即使充血阻力相对保留，CFR也可能降低。缺陷常由静息血流不成比例升高造成，使表观增量余地缩小，并涉及代谢调节、自主神经张力和一氧化氮合酶活性；基础血流升高不等于灌注最佳。心动过速、血压、焦虑、贫血和测量条件会放大这一现象。
微血管痉挛是小动脉动态收缩，在无血管痉挛性心绞痛所需的诊断性心外膜狭窄时引起症状和缺血性改变。有经验的实验室可用乙酰胆碱诱发，它也可与腺苷性血管舒张降低并存，因此不能把各血管区室视为互斥。小动脉血管收缩涉及平滑肌高反应性、内皮和自主神经系统。与心外膜冠状动脉痉挛相比，其对硝酸酯的反应较难预测。

内皮功能障碍会降低一氧化氮可用性，并促进内皮素、活性氧、炎症和血栓形成；但低剂量乙酰胆碱反应异常并不自动等同于微血管痉挛，后者必须按特定标准再现症状和缺血征象。内皮功能是相关但独立的领域。腺苷和乙酰胆碱探测不同生理通路，信息互为补充。
高血压、血脂异常、吸烟、糖尿病、肥胖和慢性肾脏疾病与MVA和CMD相关，但并非所有患者都有。其作用包括氧化应激、糖基化、炎症、小动脉僵硬、微血管稀疏和心肌需求增加；传统危险因素指导预防和合并症治疗。诊断仍不明确时，它们不能替代功能学证据。

狼疮和类风湿关节炎等自身免疫性与炎症性疾病可通过细胞因子、自身抗体和加速动脉粥样硬化损害微循环与内皮。早绝经、妊娠期高血压疾病和心理社会应激也与女性血管风险相关，但并非单一病因。全身病史使评估超越血脂。基础疾病应按自身证据治疗，但不能保证心绞痛自动缓解。
女性在MVA队列中比例较高，主要因为她们更常出现无阻塞性心绞痛，而且WISE和iPOWER项目对女性进行了广泛研究。但MVA可累及两性，转诊差异、血管大小、生物学因素和临床识别会影响估计值；女性会改变概率，却不是诊断标准。即使事件率相似，女性的生活质量也可能更差。

反复缺血、心脏感觉异常和中枢敏化可共同促使疼痛持续；这一模型并不把器质性病变与心理因素对立：缺血信号可被放大，恐惧和体能失调则会进一步降低运动阈值；难治病例应考虑伤害性感知调节。焦虑和抑郁应直接治疗，但不能用来否定已证实的冠状动脉生理异常。

病理解剖、分类与演变

COVADIS临床分类以四个领域为基础：符合缺血的症状、无阻塞性冠状动脉病、客观缺血证据，以及微血管功能受损证据。该系统旨在统一研究和实践，减少既往X综合征的异质性。确诊MVA要求四个领域全部具备。诊断强度也取决于每一项记录的质量。
所接受的症状包括劳力或静息性心绞痛，以及劳力性呼吸困难等同症状。冠状动脉CT血管成像或冠状动脉造影显示直径狭窄<50%，或需进行功能学评估的病变FFR>0.80，即可确定无阻塞；非阻塞性疾病仍可能包含弥漫性斑块。该标准并不等同于冠状动脉壁完全健康。

客观缺血可表现为疼痛时心电图改变，或负荷诱发症状及缺血性改变，可伴或不伴可逆性灌注或室壁运动缺损。仅运动试验阳性不能确定责任血管区室，必须结合解剖和技术质量解释。缺血证据把确诊综合征与临床假设区分开来。不同检查对总体缺血的敏感度并不相同。
第四个领域可由CFR降低、微血管阻力升高、可诱发性微血管痉挛，或原始定义中TIMI帧计数>25的冠状动脉慢血流满足。但近期研究显示，造影慢血流与有创生理相关性较弱，不能单独使用。微血管证据必须在方法学上可靠。需要内表型鉴定时，定性图像不能替代测量。

存在症状和非阻塞性冠状动脉，同时只有缺血证据或只有CMD证据时，归为疑似MVA。该类别有助于临床实践和安排进一步检查，但不能向患者表述为与确诊型同等确定。报告中应注明诊断等级，并明确描述缺失、阴性或不一致的检查。
生理学上可分为结构性、功能性和痉挛性三种内表型。第一种为储备降低伴充血阻力升高；第二种为储备降低但最低阻力保留，且基础血流常升高；第三种由乙酰胆碱证实；重叠内表型很常见。患者可同时存在CFR降低、微血管痉挛、内皮功能障碍和心外膜冠状动脉痉挛。

ANOCA和INOCA分类描述另一个维度。ANOCA以无阻塞性心绞痛为起点，INOCA要求已证实缺血；确诊MVA属于INOCA谱系，而疑似MVA在获得客观证据前可属于ANOCA；临床分类不能替代机制。把所有缩写都当作同义词会造成概念混乱和治疗选择性不足。
病程并非线性：症状频率、运动阈值和药物反应可在解剖无变化时改变。血压、心率、贫血、绝经、炎症、睡眠和应激会调节需求与血管张力；时间变异解释了为何单项检查无法捕捉每次发作，却不能成为没有新临床问题时无限重复检查的理由。

非阻塞性斑块、心外膜冠状动脉痉挛和心脏病可随时间出现，改变诊断与预后。既往归为MVA者可能形成狭窄、发生心肌梗死或心力衰竭，另一些患者则主要受慢性症状限制；动态随访应重新评估新征象，而不是固守不变标签。突然恶化均需重新进行紧急鉴别诊断。

临床表现

最常见症状是劳力或情绪应激诱发的胸部压迫、紧缩、沉重或灼热感。部位和放射可类似狭窄性心绞痛，但持续时间和阈值常更易变化，运动后消退也可能较慢；劳力性疼痛仍是重要表现。没有任何单一疼痛性质能明确指向微循环。
部分发作出现在静息、夜间或运动后数小时，尤其存在痉挛成分时。劳力性和静息性疼痛并存提示混合表型，但没有血管舒缩评估，不能区分微血管和心外膜痉挛；时间模式可指导检查。准确的症状日记比“非典型疼痛”等笼统标签更有信息价值。

呼吸困难、乏力、虚弱和活动耐量下降可作为缺血等同症状，但鉴别诊断广泛。贫血、肺部疾病、肥胖、心律失常、瓣膜病和HFpEF均需评估，因为它们可降低阈值或成为主要病因；单独劳力性呼吸困难不符合MVA标准，必须与解剖、缺血和微血管功能一致。
舌下硝酸甘油反应不一。症状可改善，但缺乏特异性，不能证实诊断；纯微血管型中硝酸酯可能疗效较弱，或仅引起头痛和低血压而无实质获益；应记录硝酸酯反应，但不能作为唯一证据。还需考虑作用持续时间和合并用药。

心悸、头晕和晕厥不是必需表现，需要独立寻找心律失常或血流动力学不稳定。重叠的冠状动脉痉挛可伴短暂心电图改变，而慢性疼痛和过度警觉会增强心跳感知；伴发晕厥是需要高度关注的信号。没有记录不能自动归因于MVA。
发作间期体格检查常正常，静息心电图也可能无异常；这些结果不能排除间歇性缺血综合征，但在缺乏客观证据时应避免过度结论；基线正常与MVA相容。相反，杂音、充血、肥厚或持续异常会使评估转向相关心脏病。

功能受限可与解剖病变负荷不成比例，造成缺勤、放弃运动和家庭困难。西雅图心绞痛问卷用于量化发作频率、稳定性、活动受限、治疗满意度和生活质量，以便纵向比较。症状负担是真实临床结局，但不能与个体心肌梗死或死亡风险混为一谈。
新发持续疼痛、出汗、恶心、严重呼吸困难、晕厥或不稳定状态，需按急性冠状动脉综合征流程进行心电图和肌钙蛋白检查。既往MVA诊断不能预防血栓形成、SCAD、栓塞、心肌炎、Takotsubo综合征或肺栓塞；警示症状优先于惯常模式。患者必须明确何时需要紧急就医。

反流、食管痉挛、肌肉骨骼疼痛、胸膜炎、哮喘和惊恐发作可模拟或伴随心绞痛。MVA阳性诊断并不会使此后每次发作都成为缺血，尤其在出现新特征或按压可诱发时；随访中应继续鉴别诊断。识别多个疼痛来源可同时避免淡化症状和无益的药物升级。

检查与诊断

初步评估重建症状、诱因、血管危险因素、药物和合并症，包括体格检查、心电图、血常规、肾功能、血糖、血脂及针对性检查。超声心动图寻找可能解释或加重症状的心室功能、肥厚、瓣膜和压力异常；初步评估排除急症和结构性病因，但尚不能证明微血管机制。
冠状动脉CT血管成像用于适当患者描述狭窄和斑块负荷；当概率、症状或检查要求时使用有创冠状动脉造影。<50%的狭窄可属非阻塞性，却仍有生物学意义；中间病变以FFR或非充血性指标明确意义。心外膜冠状动脉通畅是经典MVA的必要条件，但无法直接显示小动脉和毛细血管。

CFR是充血与静息血流或流速的比值。健康值常>3，但诊断阈值依技术而定：COVADIS接受依方法≤2.0至2.5，ESC 2024将多普勒或热稀释法CFR<2.5视为异常；CFR降低是总体测量，可反映弥漫性心外膜病变、基础血流升高或充血血流不足。
CFR随心率、血压、年龄、性别、咖啡因、药物和充血强度变化。热稀释法与多普勒仅中度相关：前者相较后者倾向高估储备，热稀释法2.0阈值的敏感度有限；方法依赖性要求报告技术和条件。阈值附近数值并非二元真理，必须综合临床背景。

热稀释法IMR由充血时远端压力与平均传导时间之积得出；≥25通常提示阻力升高。它比CFR更具微循环特异性，受基础血流影响较小，但需要有创导丝和充分充血。IMR升高支持结构性表型。侧支循环、狭窄、取样区域和技术会改变解释。
HMR使用多普勒，以远端压力除以充血时平均峰值流速计算。ESC 2024指南将>2.5 mmHg·s/cm视为异常，但文献和方案曾使用不同阈值；多普勒阻力不能与IMR互换。信号依赖操作者，且每次只采集一个供血区域。

PET使用经验证示踪剂定量静息和血管扩张时的绝对心肌血流，并计算心肌血流储备。在排除狭窄和重要弥漫性病变后，<2.0通常被视为异常，且有充分预后关联；定量PET是验证最充分的无创参考方法。辐射、成本、可及性、示踪剂和软件限制使用及可比性。
负荷磁共振具有高空间分辨率、无辐射，并能表征水肿、瘢痕和其他诊断。已有MPRI<1.84、定量MPR<2.19及不同预后阈值，但不同扫描仪和序列之间没有通用值；负荷CMR需要有经验的方案和分析。钆剂、肾功能、伪影和幽闭恐惧可能限制检查。

经胸多普勒主要测量前降支流速，并以血管扩张负荷计算储备。根据方案采用<2.0或<2.5的阈值；iPOWER研究中<2.25识别出预后较差的女性；超声CFVR无辐射且可重复，但依赖声窗、经验以及管径稳定假设。
冠状动脉内乙酰胆碱按递增剂量评估内皮依赖性血管舒缩功能，同时监测症状、心电图和血管口径。微血管痉挛要求再现疼痛和缺血性改变，但无≥90%的心外膜冠状动脉收缩；达到该收缩程度则为心外膜痉挛。血管舒缩试验与腺苷测量的并非同一功能，两类异常可共存。

乙酰胆碱试验必须由准备充分的团队实施，并妥善处理可能掩盖反应的药物。它可诱发心动过缓、房室传导阻滞、心房颤动、快速性心律失常或持续痉挛；一项纳入12,585例患者的荟萃分析估计重大并发症率0.5%，无死亡。操作安全性取决于有经验的环境。风险低不等于无风险，也不能支持实施不会影响治疗的检查。
ESC 2024建议对治疗后仍持续症状、疑似ANOCA或INOCA且生活质量受损者进行有创功能学检查，以识别可治疗内表型，I类、B级。可考虑前降支多普勒、CMR和PET评估储备，IIb类、B级。诊断选择应依据临床问题和患者偏好，并非每位患者都需完整检查组合。

治疗与预后

治疗首先说明没有需要支架纠正的狭窄，小血管可通过不同机制引起缺血。共同确定每周发作次数、硝酸酯使用、活动和SAQ评分等可衡量目标，避免同时更改多项治疗而无法判断获益来源。共同决策可减少挫败和随意多药治疗。警示症状必须与惯常复发分开处理。
戒烟、渐进性活动、体重、睡眠和压力管理可改善风险与体能。高血压、血脂、糖尿病、贫血、甲状腺疾病、炎症性疾病及其他情况应按指南治疗，因为即使并非唯一病因，也会影响心肌需求和微血管。所有患者都需控制危险因素，但其单独预防MVA事件的特异性证据仍不完整。

CFR降低或阻力升高的MVA可按心率、血压和合并症使用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、雷诺嗪及ACE抑制剂。ESC 2024建议考虑预防需求性缺血的药物控制症状，IIa类、B级；抗需求治疗降低心率和耗氧。心动过缓、低血压、哮喘和心室功能会影响选择。
基础血流升高的功能性表型中，用β受体阻滞剂，或在特定病例使用伊伐布雷定控制心动过速和需求具有合理性。血压必须足以维持灌注，且无大型试验证明统一顺序或事件减少；解释功能性表型时需谨慎。阻力指数正常并不等于无病，也不自动构成某种药物适应证。

已证实微血管痉挛时，钙通道阻滞剂是核心选择，与其他血管痉挛性疾病相似；可根据反应和可及性加用硝酸酯或尼可地尔。纯MVA中硝酸酯疗效不如心外膜痉挛稳定；痉挛成分不支持单独经验性β受体阻滞，尤其是非选择性药物。混合型可能需要谨慎滴定的联合方案。
ACE抑制剂可改善部分亚组的内皮功能和症状，但特异性证据主要来自小型研究。WISE试验将78名CFR<3的女性随机分配至喹那普利或安慰剂，61名完成16周治疗，CFR和心绞痛均改善；喹那普利证据支持可能有用，却不能证明事件获益。需监测肾功能、血钾和血压。

雷诺嗪抑制晚钠电流，可在不明显降低心率或血压的情况下改善心肌舒张。一项128例交叉试验总体上未改善症状或灌注，但提示CFR<2.5患者可能获益；ChaMP-CMD进一步支持生理学选择概念。选择性使用雷诺嗪是一种症状治疗，而非疾病修饰治疗。需考虑QT间期、相互作用及肾肝功能。
CorMicA随机分配151例患者，显示公开冠状动脉功能结果并给予分层治疗，可在六个月改善心绞痛和生活质量，且获益维持一年。ILIAS ANOCA于2025年证实，内表型鉴定和靶向治疗可改善六个月SAQ；因此，内表型导向治疗已有症状证据。两项研究均不足以证明心肌梗死或死亡减少。

并非所有研究都呈阳性。CorCTCA改善了诊断重新分类和治疗满意度，但没有明确持久降低心绞痛负担；EDIT-CMD使用地尔硫䓬六周虽减少心外膜痉挛，却未显著改善症状或生活质量；治疗异质性反映机制和测量差异。平均无效并不排除适当亚组获益。
PRIZE交叉试验评估内皮素拮抗剂齐博腾坦，未改善运动时间，反而增加某些不良反应。2026年WARRIOR在2476名疑似ANOCA或INOCA女性中，与常规治疗相比，系统使用高强度他汀、ACE抑制剂或ARB和阿司匹林未减少复合临床终点。无选择预防不能取代个体适应证。入组不足、基础治疗和治疗交叉限制了绝对结论。

纯MVA且无动脉粥样硬化、心肌梗死、PCI或其他适应证时，不自动使用阿司匹林，因为特异性获益未证实，而出血风险真实存在。他汀类和ACE抑制剂根据斑块、风险、血压、糖尿病、肾功能及其他适应证使用，也可考虑内皮目标。预防治疗需个体化，不能把阻塞性冠状动脉疾病方案完整套用于每位患者。
预后并非一律良性。COVADIS登记研究纳入686例患者，其中64%为女性，中位随访398天发生78例重大事件；高血压和既往冠状动脉病为独立预测因素，女性报告的生活质量更差但事件率相似；预后估计需综合生理学和合并症，不能只根据疼痛强度推断。

并发症

最常见并发症是心绞痛持续或复发，造成活动减少、缺勤、睡眠障碍和自主性丧失。即使近期风险有限，患者也可能因恐惧而严重限制活动，形成过早心动过速和进一步不耐受；应识别并治疗体能失调。康复和渐进暴露前必须先评估稳定性。
急诊就诊、重复冠状动脉造影和不协调换药会增加成本和风险，却不一定明确机制。整合记录解剖、CFR、阻力、乙酰胆碱及治疗反应，可避免每次发作都从寻找狭窄重新开始；医疗负担是疾病负担的一部分。适宜性并不意味着在临床真正改变时拒绝新检查。

重大心血管事件包括心血管死亡、心肌梗死、卒中以及因心力衰竭或不稳定型心绞痛住院，但研究间定义和百分比不同。WISE中CFR<2.32可区分事件更多的组，观察性荟萃分析则显示孤立性CMD与死亡和MACE增加相关。观察性风险不能证明用药提高CFR即可消除事件，必须避免承诺未经证实的预后修饰。
CFR降低与舒张功能障碍及未来HFpEF住院相关。Taqueti研究中CFR<2合并舒张功能障碍者风险最高，但观察性设计不能确定单一因果顺序；进展为HFpEF并非必然。呼吸困难、水肿和体能下降需要按照心力衰竭标准另行评估。

微血管和心外膜痉挛可共存，部分队列中这种重叠与较差预后相关。持续发作可造成显著缺血；出现晕厥、已证实心律失常或显著心电图改变时，需要专科管理并寻找并存心外膜痉挛；混合表型会改变治疗和监测，不能仅凭静息疼痛推断。
多药治疗可引起心动过缓、低血压、水肿、头痛、便秘、乏力和QT间期延长；这些不良反应会降低体能，并可能在同时更改多种药物时被误认为疾病进展；药物耐受性是需要测量的结局。血压、心率、心电图、肾功能和相互作用用于指导滴定与停药。

焦虑、抑郁、过度警觉和灾难化可源于持续疼痛及多年不充分的安慰。治疗这些问题可改善睡眠、依从性和功能恢复，但不能被表述为对有效缺血或微血管证据的反驳；心理健康属于综合照护。专业支持可减少把症状错误二分为器质性或心理性。
假阳性会造成无益标签和用药，假阴性则会使症状与重复操作持续。阈值附近数值、充血不足、咖啡因、多普勒信号不良和血压不稳定均需先复核技术再作结论；测量质量可同时防止两个方向的错误。最终诊断必须说明一致资料和残余局限。

最后，若把MVA标签自动用于每次复发，可能遮蔽新疾病。动脉粥样硬化可进展，并可出现血栓、SCAD、栓塞、心肌炎、Takotsubo综合征、主动脉或肺部疾病；模式变化要求重新评估。连续照护意味着了解既往病程，但不受其束缚。