非动脉粥样硬化性冠状动脉疾病

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

非动脉粥样硬化性冠状动脉疾病包括一系列由血管壁异常、栓塞物质、并非起源于动脉粥样硬化斑块的血栓形成、血管炎症、病理性扩张或动态压迫损害心肌血流的疾病。它们不是一种单一疾病，也没有通用疗法。其共同点是不存在占主导地位的动脉粥样硬化基质。诊断必须确定真正导致缺血的机制。
当心肌梗死发生于年轻人、妊娠期或产褥期女性、全身性疾病患者，或动脉粥样硬化负担与事件严重程度不相称者时，这些疾病尤其重要。年龄和危险因素可提示概率，却不能替代解剖与病理生理。临床与造影不一致是有用的信号。老年或血脂异常者也可能发生非动脉粥样硬化性事件。

MINOCA有时被错误地当作非动脉粥样硬化性冠心病的同义词。实际上，它暂时描述一种具有可能心肌梗死临床特征的心肌损伤，而冠状动脉造影未见大于或等于50%的心外膜冠状动脉狭窄。病因可能是动脉粥样硬化性、非动脉粥样硬化性或冠状动脉外因素。MINOCA是一项工作诊断。OCT、IVUS和心脏磁共振可将这一标签转化为病因诊断。
某些类型几乎总会导致急性事件，如真腔严重受压的夹层或闭塞性栓子；另一些则可能是偶然发现，如许多心肌桥和部分冠状动脉扩张。解剖异常并不能自动证明因果关系，症状严重程度也不能衡量异常的危险性。因果相关性要求部位和时间上的一致。每项发现都应与缺血、心肌损伤及替代诊断比较。

现代治疗因此按表型构建。稳定型SCAD往往能够愈合，宜优先观察；栓塞需要寻找并治疗栓塞源；血管炎需要控制炎症；动脉瘤或冠状动脉扩张需要评估尺寸、血流及血栓；症状性心肌桥需要功能学证据。病因治疗优先于综合征式的机械套用。适用于动脉粥样血栓性心肌梗死的药物，在其他机制中可能无效或增加风险。

病因、危险因素、发病机制和病理生理

在自发性冠状动脉夹层中，血管壁分离和壁内血肿压迫真腔，其原发病因不是创伤、操作或动脉粥样硬化。内膜撕裂后血液进入血管壁称为由内向外模型；出血起源于中膜称为由外向内模型。壁内血肿是决定性的阻塞机制。纤维肌性发育不良、血管迂曲和妊娠提示动脉易损性，却并非每位患者的充分病因。
在冠状动脉栓塞中，闭塞物质从远处到达冠状动脉。心房颤动时左心房血栓、人工瓣膜或病变瓣膜、感染性赘生物、心室血栓，以及经右向左分流进入的静脉栓子，都是公认来源；栓塞源决定预防方式和治疗持续时间。肿瘤物质、空气、脂肪或钙也可能致栓，但远少于血栓栓塞。

非动脉粥样硬化性冠状动脉血栓形成则发生于原位，没有能够解释血栓的斑块糜烂或破裂。抗磷脂抗体综合征、肿瘤、原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、肝素诱导的免疫性血小板减少以及部分血栓形成倾向可形成促血栓环境；原发性血栓形成是排除解剖病因后的诊断。可见血栓本身不能区分动脉粥样血栓形成、栓塞和局部凝血。
冠状动脉血管炎源于血管壁或血管周围组织炎症。川崎病、结节性多动脉炎、大动脉炎、巨细胞动脉炎、白塞病和IgG4相关性疾病可以不同分布累及冠状动脉；炎症性损伤可造成狭窄、血栓、动脉瘤或夹层。组织学类别和血管尺寸有助于判断，但不同血管炎的冠状动脉表型并不相同。

冠状动脉瘤是局灶性扩张，通常定义为直径超过邻近正常节段的1.5倍。它可由川崎病、血管炎、结缔组织病、感染、创伤或操作引起；但成人常合并动脉粥样硬化，必须与真正的非动脉粥样硬化类型区分。局灶性扩张会改变血管壁张力和血流。风险取决于病因、尺寸、形态、增长和有无血栓。
冠状动脉扩张指弥漫性扩张，常定义为超过预期管径1.5倍且累及血管长度三分之一以上。它与动脉瘤的区别属于形态学且并非绝对，因为二者可并存，并共同具有血流淤滞、涡流和血栓形成；血液淤滞有利于聚集和微栓塞。并非所有冠状动脉扩张都属非动脉粥样硬化性，必须明确病因而不能假定。

在心肌桥中，一段冠状动脉，最常见为前降支，走行于心肌内并在收缩期受压。许多心肌桥是良性的，因为左冠状动脉灌注主要发生在舒张期；但深度、长度、心动过速和舒张延迟可使压迫延伸至舒张期。动态压迫随心率和收缩力变化。在将解剖发现视为症状病因前，需要证明其功能意义。
同一患者可存在不同机制。炎症性动脉瘤可形成血栓并向远端栓塞；血管炎可导致夹层；SCAD真腔内可含有血栓；心肌桥可合并血管痉挛和近端斑块；病理生理重叠并不消除因果层级。需要确定哪个过程启动事件、哪些过程使其加重，以及哪些只是伴随发现。

病理解剖、分类和演变

冠状动脉壁由内膜、中膜和外膜构成，各疾病组累及不同区室。SCAD主要在中膜外层分离血管壁；血管炎浸润并损害血管壁或外膜；动脉瘤和冠状动脉扩张重构整个管径；栓塞和血栓则主要占据管腔。损伤部位指导选择合适影像学方法。管腔造影可能只显示最终结果，而不能显示造成这一结果的血管壁过程。
SCAD多累及中远段，最常见于前降支系统。血管造影分型中，1型表现为双腔和造影剂滞留；2型为长而规则的狭窄；3型为类似动脉粥样硬化的局灶狭窄；4型为远端完全闭塞；造影2型最常见。许多接受保守治疗的病变会随血肿吸收而自发恢复管径。

栓子多停留于分叉处或远端节段，但可累及任何分支及多个区域。截断征、无弥漫性粥样瘤及同时存在多个血栓会提高怀疑，但都不是绝对证据；栓塞分布可在碎裂或抽吸后改变。栓子溶解后，尽管磁共振显示区域性梗死，冠状动脉造影有时可表现正常。
原位血栓可以局灶、广泛或反复发生，并可机化、再通或溶解。OCT可发现被血栓掩盖的斑块糜烂或破裂，避免将事件误归为非动脉粥样硬化性；但只有当诊断获益超过风险时才应使用。血栓形态不能可靠确定来源。组织学、血管壁影像及血液学背景可互为补充。

血管炎可造成血管壁增厚、水肿、狭窄、闭塞、扩张、动脉瘤和纤维化的不同组合。川崎病以冠状动脉瘤为主，大动脉炎可累及开口和近端节段，白塞病可导致动脉瘤和血栓，IgG4相关性疾病可形成冠状动脉周围软组织鞘；解剖模式可缩小鉴别诊断范围。任何单一形态都不能替代致病疾病的临床、实验室和全身影像学标准。
囊状和梭形动脉瘤的几何形态与血流不同；儿童和成人对巨大动脉瘤采用不同阈值，不能用单一通用数值定义。冠状动脉扩张常按受累血管数量和范围分类，如Markis分型。扩张负荷不止是最大直径。附壁血栓、流入与流出、侧支和进展情况共同完成评估。

描述心肌桥需包括受累动脉、长度、深度、压迫百分比及其与侧支的关系。CCTA显示解剖；造影和IVUS显示压迫与形态；正性肌力刺激下的舒张期指标评估功能后果；深部表型可能造成更强压迫。但不存在可在每个人中单独预测缺血的解剖阈值。
时间演变是另一项诊断标准。长段狭窄愈合支持SCAD；缺损移动或消失提示栓塞或血栓；随疾病活动变化提示血管炎；动脉瘤、冠状动脉扩张和心肌桥则表现为结构性持续存在；选择性随访可阐明机制。没有具体临床问题时重复侵入性检查只会增加风险，且没有已证实的获益。

临床表现

最重要的表现是急性冠状动脉综合征，包括胸痛、心电图改变和肌钙蛋白升高。SCAD、栓塞、血栓形成和血管炎均可引起STEMI或NSTEMI；动脉瘤和冠状动脉扩张主要在并发血栓形成或栓塞时呈急性表现；梗死表型不会自动揭示病因。在寻找机制的同时，仍须立即处理不稳定状态。
SCAD主要发生于女性，常以突发疼痛起病；恶心、呼吸困难、出汗、心律失常、休克或心脏骤停反映缺血的范围和区域。妊娠相关SCAD较许多非妊娠SCAD更常累及近端或多支血管，病情也更严重。人口学特征会提高怀疑，但不能因此排除男性、老年人或具有动脉粥样硬化危险因素者。

冠状动脉栓塞可在心房颤动、心内膜炎、人工瓣膜血栓形成或心内操作期间起病，但栓塞源最初可能无表现。发热、新发杂音、全身栓塞、同时卒中或缺乏粥样瘤提示特定机制；心脏外征象是冠状动脉评估的一部分。首次检查未发现明确来源，并不能证明是原发性血栓形成。
原发性血栓形成可作为抗磷脂抗体综合征、肿瘤或骨髓增殖性肿瘤的首发表现。既往静脉或动脉血栓、反复流产、血小板增多、红细胞增多、肝素暴露或家族史可指导检查；血栓病史用于选择检测项目。心肌梗死后不加选择地筛查所有血栓形成倾向会产生不确定结果，没有正当依据。

血管炎患者的缺血和心肌梗死可伴发热、体重下降、头痛、跛行、神经病变、皮损、关节痛、肾脏或眼部异常。川崎病可留下冠状动脉后遗症，在儿童期发病多年后于成人期显现。全身病史可能具有决定性作用。炎症指标正常不能排除已经治疗的血管炎或不再活动的纤维化后遗症。
动脉瘤和冠状动脉扩张通常在血流淤滞、血栓或合并狭窄造成心绞痛或梗死前一直无症状。疼痛不一定表示病变扩张；冠状动脉破裂远少于血栓形成，但在特定巨大或感染性类型中可能造成灾难性后果；血栓性并发症在许多临床表现中占主导。不能把主动脉瘤风险自动移用于冠状动脉瘤。

症状性心肌桥主要引起劳力性心绞痛、呼吸困难、心悸，少数出现晕厥，并在心动过速和收缩力增强时加重。CCTA发现的多数心肌桥不引起缺血，不能仅凭解剖存在便解释不典型疼痛；劳力依赖性支持功能学合理性。血管痉挛、微血管功能障碍及近端斑块仍可共同导致症状。
SCAD后持续或反复疼痛很常见，可与病变范围、血管运动、梗死后感觉或非心源性病因有关。每次新发作都应依据持续时间、心电图、肌钙蛋白和稳定性评估，既要避免自动重复造影，也不能未经检查便放心归因；SCAD后疼痛并不总表示复发。晕厥、不稳定或客观异常要求降低诊断阈值。

检查与诊断

急性情况下，应根据稳定性和表现迅速进行连续心电图、高敏肌钙蛋白、生命体征及超声心动图检查；这些检查可记录缺血、心肌损伤、功能和并发症，却不能可靠区分斑块机制与非动脉粥样硬化机制；综合征诊断先于病因诊断。在确定病因的同时，休克、恶性心律失常或持续缺血要求紧急治疗。
侵入性冠状动脉造影仍是心肌梗死诊断的核心，可识别双腔、长段狭窄、闭塞、栓塞性充盈缺损、血栓、动脉瘤、冠状动脉扩张和收缩期压迫。但它是受投照角度和造影剂影响的二维管腔成像，可能不能直接显示血管壁；机制性解读比狭窄百分比更重要。怀疑血管脆弱时必须谨慎注射和轻柔操作。

OCT对内膜、血栓、不连续处、假腔和浅表血肿具有高分辨率；IVUS穿透更深，可显示血肿范围，且无需同样程度的高压血液冲洗。两者均可能延伸夹层或造成医源性损伤。冠状动脉内影像仅用于具有重要意义的疑难情况。对于造影已经明确且计划保守治疗的SCAD，不应只为取得更多证据而进行。
CCTA可显示血管壁、走行、心肌桥、动脉瘤和较大夹层节段，但分辨率与运动会限制远端分支评估。CCTA阴性不能排除小血管急性SCAD，在高危心肌梗死中也不能取代造影；冠状动脉CT尤其适合结构异常。若受累节段足够大且位于近端，可用于特定随访。

心脏磁共振可识别缺血性损伤分布、水肿、瘢痕，以及心肌炎或Takotsubo综合征等替代诊断。MINOCA患者若条件允许应尽早检查，因为随着急性征象消退，诊断效能会降低；组织特征分析可区分心肌梗死和类似疾病。但它并不能在所有病例中直接确定栓塞源或冠状动脉病变类型。
栓塞评估需结合心律监测、经胸或经食管超声心动图、瓣膜、心耳、心室和分流评估；怀疑心内膜炎时做血培养，并了解操作史。血栓形成倾向检查则根据年龄、复发、多个部位和全身征象进行；病因路径可避免随意组合检查。必要时，实验室结果须在脱离急性期干扰后复核和解释。

怀疑血管炎时，应综合炎症指标、血细胞计数、肾功能、选择性自身抗体、血管影像和风湿科评估。PET、CCTA、血管造影、磁共振和活检回答不同问题；冠状动脉活检不是常规诊断操作。全身疾病活动度指导免疫治疗。孤立动脉瘤不足以诊断血管炎，血清学阳性也不能证明冠状动脉受累。
心肌桥的临床意义通过激发试验和侧重舒张期的生理评估判断。针对该机制，多巴酚丁胺比腺苷更能再现心动过速和正性肌力作用；dFFR、多普勒和IVUS可证实血流动力学异常与压迫；功能学证据用于筛选真正有症状者。最终诊断要求心肌桥部位、缺血、症状相符，且不存在更有说服力的解释。

治疗与预后

初始治疗根据病情稳定缺血、心律失常、淤血和休克，但一旦识别机制便应作相应调整。没有适用于所有非动脉粥样硬化性冠心病的药物组合，单纯表现为心肌梗死也不支持完全相同的长期治疗；精准治疗可减少损伤和复发。抗血小板药、抗凝药、他汀和血运重建的适应证必须分别论证。
稳定且血流保留的SCAD宜住院观察并采取保守治疗，因为血管壁常能愈合，而PCI存在导丝进入假腔和血肿扩展的风险。持续缺血、不稳定、左主干或高危近端解剖可考虑血运重建。自发愈合支持谨慎策略。应避免溶栓；一旦明确诊断，除非另有适应证，应重新评估抗凝治疗。

栓塞时，抽吸或PCI可在特定病例恢复血流，而预防取决于栓塞源。心房颤动按风险抗凝；心内膜炎需要抗生素和外科评估；人工瓣膜或心室血栓遵循各自方案；反常栓塞相关分流应在适当背景下讨论。控制栓塞源可预防新事件。若基础血管完整且血流恢复，则无需置入支架。
原发性血栓形成的治疗需平衡恢复血流与控制促血栓状态。抗凝、抗血小板、细胞减灭或免疫调节治疗取决于诊断、出血风险和有无支架；不能只从造影得出统一疗程；血液系统疾病成为预后治疗靶点。低风险遗传性血栓形成倾向并不自动支持永久抗凝。

冠状动脉血管炎需依风湿病指南采用糖皮质激素、免疫抑制剂或生物制剂治疗特定疾病，同时处理缺血。条件允许时，应在炎症受控后安排血运重建，因为持续活动会增加再狭窄、血栓和并发症。血管炎缓解有助于保护介入结果。但在急症中，挽救心肌不能等待免疫炎症完全受控。
动脉瘤和冠状动脉扩张应根据病因、血栓、狭窄、尺寸和进展进行个体化治疗。依据血栓与出血风险选择抗血小板或抗凝治疗；覆膜支架、栓塞、结扎、旁路移植或重建适用于复杂解剖，而非通用标准。解剖策略由心脏团队讨论。比较性证据仍有限，许多建议来自登记研究和病例系列。

症状性心肌桥常首选β受体阻滞剂降低心率和收缩力；合并血管痉挛或不适合β受体阻滞时，钙通道阻滞剂有用。硝酸酯可能加重压迫，通常不作为心肌桥特异治疗；抗心绞痛治疗先于干预。外科松解术或旁路移植仅用于有缺血证据、症状难治且解剖合适者。
预后不能由“非动脉粥样硬化性”这一类别概括。愈合的SCAD仍有复发风险；栓塞源持续时可再次栓塞；活动性血管炎可迅速进展；形成血栓的动脉瘤可造成新事件；偶然发现的心肌桥可能不影响生存；个体风险取决于机制。心室功能、梗死范围、合并症和依从性共同完成评估。

并发症

最重要的共同后果是心肌梗死，其范围取决于血管、部位、闭塞时间和侧支。即使恢复血流，微血管阻塞、水肿和坏死仍可持续，并导致收缩功能障碍和重构；心肌损伤遵循共同的终末通路。但冠状动脉病因对预防第二次闭塞仍至关重要。
广泛缺血可引起室性心动过速、心室颤动、传导阻滞、缺血性二尖瓣关闭不全、肺水肿和心源性休克；无论事件源于动脉粥样硬化还是非动脉粥样硬化，这些并发症都需重症治疗。电不稳定性可能是首发表现。最初降低的心室功能可恢复，也可依坏死心肌量进展为心力衰竭。

SCAD可在最初数日扩展、累及侧支，或随后在不同节段复发。导管、导丝、注射和支架可能使血肿蔓延或造成新的医源性夹层，因此每项操作都必须具有明确获益；操作并发症是决策的一部分。在脆弱阶段采取保守治疗并不意味着无需监测。
栓子和血栓可碎裂并堵塞微循环，造成无复流和多个小梗死。若起源于心内膜炎，感染和组织脆弱会增加感染性动脉瘤、脓肿和新的全身栓塞风险；远端微栓塞限制组织恢复。造影显示心外膜血管通畅并不能保证心肌灌注正常。

血管炎、动脉瘤和冠状动脉扩张可并发附壁血栓、栓塞、进行性狭窄、闭塞，以及较少见的破裂或瘘。即使症状减轻，解剖改变也可能继续进展，尤其在炎症未控制或病变较大时；形态学监测应个体化。频率和方法取决于病因、口径、增长及可能干预的后果。
与心肌桥解剖异常的高发生率相比，严重并发症很少见，但具有功能意义的表型已有缺血、心律失常和心肌梗死报道。尤其缺少充分生理或病理解剖证据时，把每例猝死归因于偶然发现的心肌桥会高估因果关系。心律失常因果关系要求严谨。必须排除心肌病、离子通道病、血管痉挛和其他电不稳定病因。

分类不完整造成的治疗错误是一项常见并发症。对SCAD溶栓、无指征时对壁内血肿抗凝、对非炎症性动脉瘤实施免疫抑制，或在健康血管内为栓子置入支架，均可能增加损害；机制相关医源性损害可以预防。病因仍不确定时，必须明确说明概率、风险和重新评估计划。
最后，即使心室功能保留，反复疼痛、对复发的恐惧、活动受限和诊断不确定性也会损害生活质量。准确的信息、康复和心理支持在SCAD及年轻患者心肌梗死后尤其重要；整体恢复不等于仅有造影愈合。协调随访既可减少不必要的医疗化，也可避免低估新的客观信号。