冠状动脉粥样硬化

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

冠状动脉粥样硬化是心外膜冠状动脉壁的一种慢性、进行性和系统性疾病，其特征是在内膜形成纤维粥样性病变，这些病变源于含载脂蛋白B脂蛋白的蓄积和滞留、先天性与适应性免疫反应的激活、血管平滑肌细胞的表型改变、细胞外基质沉积、细胞死亡、坏死核心形成，以及在晚期出现的钙化和动脉壁重构。疾病可在数十年内保持亚临床状态，可使冠状动脉血流储备逐渐下降，也可突然发生斑块上叠加血栓形成，从而引起急性冠状动脉综合征。

冠状动脉粥样硬化不能简单等同于冠状动脉造影所见狭窄。在早期和中期阶段，斑块体积逐渐增加可由血管壁的正性重构所代偿，因此即使动脉粥样硬化负荷已经相当明显，管腔口径仍可相对保持。由此，相当一部分疾病属于非阻塞性病变，仅凭传统冠状动脉造影可能无法识别，因为传统造影本质上主要是管腔成像。冠状动脉CT血管成像、血管内超声和光学相干断层成像深刻改变了这一认识，使临床能够以不同的能力直接评估动脉壁、斑块负荷和病变形态特征。

此外，动脉粥样硬化、心肌缺血与冠状动脉综合征之间并非一一对应。动脉粥样硬化斑块可以存在而不引起缺血；中等程度的解剖学狭窄可以在血流动力学上并不显著；弥漫性疾病即使没有单个临界狭窄，也可降低冠状动脉血管舒张能力；而缺血也可在没有阻塞性冠状动脉粥样硬化的情况下因微血管功能障碍或血管痉挛而发生。同样，急性冠状动脉综合征可以起源于事件发生前仅造成轻度狭窄的斑块，因为在原有病变基础上可叠加由斑块破裂、表面糜烂或较少见的喷发性钙化结节所诱发的血栓形成。

因此，现代疾病观念已经超越单纯以狭窄为中心的模型。临床风险取决于总体动脉粥样硬化负荷、斑块组成及生物学活性、冠状动脉解剖、局部血流动力学条件、全身和局部炎症、血管壁修复能力、血小板与凝血活性、循环血液特征以及病变所支配心肌量之间的相互作用。传统的单一“易损斑块”概念也逐渐被更广泛的高风险斑块概念，尤其是高风险患者概念所取代。

从流行病学角度看，冠状动脉粥样硬化的解剖学患病率并不等同于缺血性心脏病的患病率，因为相当一部分疾病处于亚临床状态。不过，缺血性心脏病是冠状动脉粥样硬化最主要的临床表现，也是最有用的全球流行病学指标。根据 Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risks 2023，2023年全球约有2.39亿缺血性心脏病患者，约891万人死亡，并造成1.93亿个伤残调整生命年。缺血性心脏病仍是全球心血管原因所致健康寿命损失的首要疾病。

动脉粥样硬化的自然史深受一生中对致病因素累积暴露的影响。尤其对于致动脉粥样硬化脂蛋白而言，其效应同时取决于暴露浓度和持续时间：在其他条件相同的情况下，含apoB颗粒的浓度若长期持续升高，随着时间推移，颗粒在动脉壁内滞留的概率更高，从而导致更多斑块生长；这一原则解释了家族性高胆固醇血症中疾病出现得极早，也反向解释了从生命早期开始长期维持低LDL暴露所带来的巨大心血管获益。

如今，该疾病在很大程度上具有可改变性。强化控制致动脉粥样硬化脂蛋白暴露、吸烟、血压、糖尿病及其他心血管决定因素，可以减缓或阻止病变进展，改善斑块组成，并大幅降低粥样血栓事件风险。血运重建在有指征时所纠正的是特定病变的血流动力学后果，并不能消除基础动脉粥样硬化过程，因此后者仍需终身持续的全身治疗。

病因、危险因素、发病机制与病理生理

冠状动脉粥样硬化是一种多因素疾病，并不存在一个在所有个体中都足以单独致病的单一原因。不过，可以区分具有特别强因果证据的暴露因素，以及改变斑块发生概率、进展速度或发生并发症倾向的因素。证据最充分的致病因素之一是动脉壁暴露于含apoB脂蛋白；孟德尔遗传学、前瞻性流行病学、实验研究和随机降脂试验均提供了相互一致的证据。

在大多数个体中，LDL在数量上构成最主要的致动脉粥样硬化颗粒群。血浆测得的LDL胆固醇反映由LDL所携带的胆固醇质量，而apoB可近似反映致动脉粥样硬化颗粒的总数，因为每个致动脉粥样硬化颗粒都含有一个apoB分子。在糖尿病、胰岛素抵抗、高甘油三酯血症或其他每个颗粒所含胆固醇量可能变化的情况下，LDL-C与颗粒数可能不一致，此时apoB可能更准确描述致动脉粥样硬化脂蛋白负荷。
LDL与疾病之间的关系具有累积性。从出生起就使LDL浓度长期升高的遗传变异，比同等幅度但在生命晚期才出现的LDL升高带来更大的风险增幅；相反，终身降低LDL暴露的遗传变异产生尤其显著的心血管保护。这与如下病理过程一致：暴露持续的每一个时间阶段，都给循环颗粒进入并滞留于动脉壁提供新的机会。

家族性高胆固醇血症是最直观的临床例证。LDLR致病性变异，以及较少见的APOB变异或PCSK9功能获得性变异，会降低LDL清除或改变其与受体的相互作用，从而自出生起造成显著增高的LDL暴露。在杂合型患者中，冠状动脉粥样硬化可过早出现；在严重的纯合型或复合杂合型患者中，致动脉粥样硬化负荷甚至可在儿童期或青春期就达到极高水平。除单基因因素外，显著的多基因变异性也参与一般人群中的风险形成。

富含甘油三酯的脂蛋白，尤其是其残粒，同样以因果方式参与动脉粥样硬化形成。颗粒内所含甘油三酯不应被视为唯一致动脉粥样硬化物质：由VLDL和乳糜微粒产生的残粒含有胆固醇，当粒径允许时可进入内膜并在其中滞留，从而促进胆固醇沉积和炎症。因此，高甘油三酯血症在很大程度上是富含甘油三酯脂蛋白代谢异常，以及致动脉粥样硬化残粒数量增加或滞留时间延长的指标。

脂蛋白(a)由一个类似LDL、含apoB100的颗粒与载脂蛋白(a)共价结合构成。其浓度主要由LPA基因座遗传决定，个体间差异极大。遗传学、流行病学和机制研究均支持其在动脉粥样硬化中的因果作用。除颗粒所携带的胆固醇外，Lp(a)还运载氧化磷脂，并具有可促进炎症和粥样血栓形成的生物学特性。风险随着浓度升高而连续增加，而指南采用的阈值主要用于实际风险分层。

动脉壁最主要的初始事件是含apoB颗粒的内皮下滞留。脂蛋白穿过内皮后，可与内膜细胞外基质中的蛋白聚糖相互作用。脂蛋白表面成分与糖胺聚糖链的结合会减慢颗粒离开动脉壁的速度，延长其局部停留时间。“滞留反应学说”将这种滞留视为发生在动脉粥样硬化炎症反应之前并持续推动该反应的关键步骤。
病变的分布并非随机。斑块倾向形成于血管几何形态造成扰动性血流模式的区域，如分叉部和弯曲血管段。稳定的层流和生理性剪切应力有利于维持抗炎、抗血栓的内皮表型，包括KLF2等因子的表达、一氧化氮生成以及屏障功能维持；相反，振荡性或扰动性血流则促进促动脉粥样硬化的内皮表型。

内皮功能障碍包括一氧化氮生物利用度下降、氧化应激增加、通透性改变、白细胞黏附分子表达增加，以及血管舒张、血管收缩、抗血栓和促血栓介质之间平衡的改变。它并非仅是斑块的终末结果，而是参与疾病早期阶段，并可持续存在于解剖狭窄仅轻度的血管段。
滞留的脂蛋白可发生氧化、酶促和聚集性改变。修饰脂质及其他损伤产物通过模式识别受体和细胞内促炎通路激活内皮细胞与免疫细胞。内皮增加黏附分子表达，而CCL2等趋化因子则促进循环单核细胞募集。因此，动脉粥样硬化形成源于滞留的细胞外脂质与逐渐形成自我维持的局部免疫反应之间的相互作用。

黏附的单核细胞穿过内皮，在内膜中成熟为具有异质功能状态的巨噬细胞；这些细胞通过包括CD36和SR-A在内的清道夫受体摄取修饰脂蛋白，而这些受体的活性并不像生理性LDL受体那样受到同等调节。细胞内胆固醇酯蓄积形成典型的泡沫细胞。发生表型改变的平滑肌细胞也可蓄积脂质并获得类似泡沫细胞的特征，因此人类晚期斑块中的一部分泡沫细胞并非来源于单核细胞。

细胞内胆固醇代谢是重要调控节点。过量游离胆固醇具有细胞毒性，可被酯化，或进入包括ABCA1和ABCG1等在内的外排通路。胆固醇外排及逆向胆固醇转运的效率可以调节细胞内脂质含量，但这并不意味着血浆HDL-C浓度本身是与LDL同等的因果治疗靶点。干预研究已经表明，单纯通过药物升高HDL-C并不能保证降低心血管事件。

胆固醇结晶、修饰脂蛋白和损伤信号可激活先天免疫的组成部分。NLRP3炎性小体可促进白细胞介素-1β和白细胞介素-18成熟，从而放大炎症反应。IL-1β又可刺激包括IL-6在内的下游介质，促成肝脏急性期反应，并可通过高敏C反应蛋白等生物标志物检测。选择性抑制IL-1β能够降低心血管事件这一临床证据，为炎症在临床期动脉粥样硬化中的因果重要性提供了直接证明。
除先天免疫外，还存在适应性免疫参与。人类斑块中可见T淋巴细胞，并可识别与动脉粥样硬化过程相关的抗原。T辅助1型反应和干扰素-γ可促进巨噬细胞激活，并干扰平滑肌细胞合成基质；而调节性细胞群可发挥保护作用。斑块的免疫细胞组成高度动态，不能简单归结为“促”与“抗”动脉粥样硬化细胞的二分法。

血管平滑肌细胞具有核心且双重的作用。在动脉中膜内，它们主要保持收缩表型；动脉粥样硬化形成过程中，由脂质、PDGF、细胞因子、机械应力和基质产生的信号可诱导其发生表型调节、迁入内膜并增殖。SRF-myocardin程序下调以及包括KLF4在内的调控程序激活，伴随合成型、炎症型、成骨型或巨噬细胞样表型的出现。
平滑肌细胞的作用并非完全致病。其合成胶原和其他细胞外基质成分的能力，对于形成将高度促血栓的坏死核心与循环血液分隔开的纤维帽至关重要。基质丰富、相对较厚且结构完整的纤维帽斑块，在临床上可能比狭窄程度较轻但具有大坏死核心、强烈炎症和薄纤维帽的病变更稳定。

随着病变进展，细胞死亡增多，并出现清除碎片能力不足。早期阶段，胞葬作用使吞噬细胞能够清除凋亡细胞并维持稳态；在晚期斑块中，胞葬作用效率降低，凋亡细胞发生继发性坏死，释放脂质、细胞膜和促炎信号。细胞外碎片逐渐融合，形成晚期纤维粥样斑块特征性的坏死核心。
坏死核心扩大和炎症可削弱纤维帽。巨噬细胞及其他细胞产生能够降解胶原和基质的基质金属蛋白酶及蛋白酶，而炎症介质可降低平滑肌细胞的胶原合成。破裂风险来自组织力学性质、纤维帽厚度、坏死核心大小、炎症浸润和局部应力分布之间的相互作用，因此不存在一个单独参数必然决定斑块破裂。

新生血管形成是晚期斑块的另一特征。主要来源于滋养血管的微血管可进入病变，其结构不成熟使其通透性增高并容易破裂。斑块内出血把红细胞、富含胆固醇的细胞膜、血红蛋白、血红素和铁带入组织，从而促进坏死核心扩展、氧化应激和病变进展。
钙化并非单纯被动的钙沉积。平滑肌细胞可获得成骨表型，并释放作为矿化成核点的细胞外囊泡。炎症、细胞死亡、氧化应激以及肾脏疾病中的矿物质代谢异常均可促进这一过程。其力学后果取决于钙化几何形态：位于受应力区域的微小聚集体可局部增加应力集中，而融合、致密的钙化则可伴随更慢性、更纤维化的斑块阶段。

动脉高血压通过多种机制加速动脉粥样硬化形成，包括增加血管壁机械应力、损害内皮功能、增加氧化应激、激活神经激素系统并促进血管重构。其作用并非与血脂异常简单相加。不利的血流动力学环境可增加特定动脉段对脂质滞留的易感性，随后还可影响已形成斑块所承受的局部机械应力。
吸烟通过暴露于多种氧化性和毒性化合物、降低一氧化氮生物利用度、激活内皮、促进炎症、改变血小板与凝血功能以及脂蛋白代谢而增加风险。因此，吸烟既促进粥样斑块生长，也促进导致急性事件的粥样血栓转变。戒烟可逐渐降低风险，不过残余风险仍取决于既往累积的动脉粥样硬化负荷和既往暴露持续时间。

在糖尿病中，高血糖、胰岛素抵抗、致动脉粥样硬化性血脂异常、氧化应激、晚期糖基化终末产物、内皮功能障碍、炎症激活和促血栓状态共同参与病变。糖尿病性血脂异常常表现为富含甘油三酯脂蛋白和残粒增加、HDL-C降低，以及相对更小且胆固醇含量较低的LDL颗粒；在这种情况下，LDL-C可能低估含apoB颗粒数量。
慢性肾脏病通过高血压、脂蛋白异常、持续炎症、氧化应激、内皮功能障碍、尿毒症毒素以及可加速血管钙化的钙磷代谢异常增加冠状动脉风险。在晚期阶段，钙化成分可尤其显著，冠状动脉病变也可呈弥漫性，并在技术上更难治疗。

内脏脂肪过多和胰岛素抵抗可通过代谢异常、炎症和脂肪因子产生促进疾病。冠状动脉血管周围脂肪组织具有特殊作用，可通过旁分泌信号与血管壁双向交流。血管炎症能够改变周围脂肪的生物学特征，而功能异常的脂肪组织也可反过来影响内皮和中膜；这种相互作用构成了利用冠状动脉周围脂肪衰减特征开发影像生物标志物的基础。

年龄是最强的风险决定因素之一，因为它综合反映暴露持续时间、血管壁改变、免疫衰老和生物学异常的累积。后者之一是与年龄相关的克隆性造血。TET2、JAK2和DNMT3A等驱动基因的体细胞突变可使造血克隆扩增；其中某些改变，尤其具有明显促炎活性的改变，与更高动脉粥样硬化风险相关。实验模型支持特定突变具有因果作用，但系统性心血管克隆性造血筛查及专门针对这一机制的靶向治疗，目前尚未成为常规临床实践。

生物学性别会改变疾病出现年龄、危险因素谱及某些疾病特征，但不会改变动脉粥样硬化机制的基本性质。平均而言，女性出现临床表现通常晚于男性，但随年龄增长以及在糖尿病、吸烟、高血压、血脂异常或炎症状态存在时，风险会显著增加。低估女性风险可能导致诊断和治疗延迟。
早发冠状动脉疾病家族史可反映罕见遗传变异、多基因负荷、Lp(a)升高、危险因素的家族聚集以及共同环境成分。因此，遗传风险并不限于家族性高胆固醇血症。许多常见变异可影响脂质代谢、炎症、血栓形成、血压和血管生物学，在人群中形成连续分布的遗传易感性。

类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、银屑病等慢性炎症性疾病以及HIV感染，均可通过不同组合的炎症、代谢异常及某些情况下的治疗效应增加心血管风险；这些疾病可使风险高于仅依据传统因素估算的水平。不过，这并不意味着动脉粥样硬化是经典意义上的自身免疫性疾病：其病理过程来源于致动脉粥样硬化暴露与血管壁免疫反应之间的相互作用。
体力活动不足、不健康饮食、肥胖、睡眠不足和某些心理社会因素，可通过影响血压、糖脂代谢、脂肪过多、内皮功能和炎症而增加风险。此外，空气污染，尤其是长期暴露于细颗粒物，也被认为是一种心血管决定因素，其作用机制涉及氧化应激、全身炎症、自主神经和血管功能障碍；这些因素很大程度上通过调节与传统危险因素汇聚的生物学通路发挥作用。

相反，一些历史上曾被认为可能具有因果意义的流行病学关联，并未转化为有效治疗靶点。在未筛选人群中通过药物升高HDL-C、用维生素降低同型半胱氨酸，或使用抗生素针对假设存在的慢性感染病原体，都未能可靠预防动脉粥样硬化事件，因此不足以成为冠状动脉疾病的特异性治疗策略；区分流行病学相关性与因果性，是评价危险因素的关键。
随着斑块逐渐扩大，血管最初可通过正性重构增加外径，从而保持管腔。当代偿能力被超过，或重构转为收缩性时，管腔狭窄加重；这一动态解释了为何患者在冠状动脉造影显示重度狭窄之前即可具有很高的动脉粥样硬化体积，也解释了为何斑块负荷具有独立于单个狭窄百分比之外的预后意义。

狭窄的病理生理意义取决于其在心肌需求增加时限制血流增加的能力。静息时，即使存在明显狭窄，自身调节机制仍可维持远端血流；运动或应激时，小动脉舒张逐渐达到极限，冠状动脉储备下降。其结果是氧需求与供应失衡，引起缺血、代谢改变、一过性舒张和收缩功能障碍、心电图改变，最终产生症状。
然而，解剖狭窄与缺血之间的关系并不完全一致。病变长度、血管直径、弥漫性疾病、主动脉压力、微血管阻力和侧支循环都会影响压力梯度与血流；因此，视觉上中等程度的狭窄可能具有或不具有生理学意义，而没有极端局灶性狭窄的弥漫性病变也可沿血管产生显著压降。侵入性冠状动脉生理学正是为测量这一功能性成分而发展。

动脉粥样硬化性内皮会丧失部分正常调节血管张力的能力，同时微血管功能障碍可与心外膜冠状动脉病变共存。因此，冠状动脉固定性狭窄只是灌注不足的一个组成部分。动态性血管收缩、微循环异常和需求增加均可促成症状出现，并解释同一患者缺血阈值的变化。
疾病最危险的阶段发生在斑块表面失去完整性，血液接触高度促血栓物质或裸露内皮表面时。组织因子、胶原及其他成分暴露，可诱导血小板黏附、激活和聚集，并激活凝血级联产生凝血酶和纤维蛋白。血栓大小、内源性纤溶速度、血管张力和病变几何形态共同决定事件是保持无症状、导致狭窄进展，还是引发急性冠状动脉综合征。

冠状动脉斑块的病理解剖、演变与表型

正常冠状动脉壁由内膜、中膜和外膜构成。动脉粥样硬化主要累及内膜，但随着疾病进展，会深刻改变整个血管结构，并影响中膜、外弹力膜、滋养血管、外膜及血管周围脂肪组织。冠状动脉粥样斑块通常呈偏心性，同一血管横断面可同时包含组织组成不同的区域。
最初的改变可远早于临床表现出现。内膜泡沫细胞聚集形成所谓脂纹，但不能将脂纹自动视为必然进展为具有临床意义斑块的前体。发展为晚期病变需要致动脉粥样硬化暴露持续存在、脂质滞留以及更复杂的结构改变。

一个重要阶段是细胞外脂质在富含蛋白聚糖的增厚内膜中蓄积，现代病理解剖学称之为病理性内膜增厚。脂质沉积融合、细胞死亡和碎片扩展随后导致坏死核心形成，使病变进一步演变为纤维粥样斑块。
纤维粥样斑块包含由纤维帽覆盖的脂质坏死核心，纤维帽主要由胶原、平滑肌细胞和细胞外基质构成。这些成分的相对比例差异极大。厚且富含胶原的纤维帽通常具有更高机械强度，而薄纤维帽、巨噬细胞浸润较多且平滑肌细胞较少，则具有与破裂相关的特征。

薄帽纤维粥样斑块，即TCFA，是经典病理学上被认为是斑块破裂前体的病变。传统病理解剖定义中，其具有较大的坏死核心，表面覆盖厚度小于65 µm并有巨噬细胞浸润的纤维帽，且无叠加的管腔内血栓；这一阈值源自组织病理学研究，不应被解释为绝对的生物学界限。
导致事件的斑块并非均匀分布于整个冠状动脉树。高风险病变和斑块破裂常位于主要心外膜冠状动脉的近段和中段，在这些部位，血管几何、分叉和剪切应力模式可能促进动脉粥样硬化形成和斑块不稳定。病变位置在临床上也很重要，因为近端血栓形成可危及更大范围的心肌。

在早期生长过程中，斑块体积增加可伴随外弹力膜扩张；这种扩张性重构能够容纳相当数量的动脉粥样硬化组织，而不使管腔按同等比例缩小。因此，看似改变不明显的冠状动脉造影，并不一定排除血管壁存在显著疾病。
随后，重构可能变得不足或呈收缩性，导致管腔逐渐狭窄。慢性纤维性病变可出现明显管腔缩小，而另一些生物学活跃的斑块仍相对不狭窄。因此，狭窄严重程度与血栓形成风险仅部分相关。

钙化可呈现从微小沉积到大片融合性钙化斑块的连续谱。位于薄纤维帽内的微钙化可造成弹性性质不均匀，并局部集中机械应力。致密的大块钙化往往反映更慢性的病程，可伴随斑块修复和稳定过程，但同时也是总体动脉粥样硬化负荷较高的标志。
这种差异可以解释有效降脂治疗期间观察到的一个表面上矛盾的现象：临床风险可下降，而某些斑块却变得更加致密钙化。因此，钙化密度增加并不必然等同于危险的生物学进展。相反，总冠状动脉钙化积分仍具有很强的预后意义，因为它反映患者一生中累积形成的钙化性动脉粥样硬化总量。

斑块破裂发生于纤维帽出现贯穿性连续性中断，使血液与坏死核心相通。脂质性物质、组织因子及暴露的基质会迅速诱发血栓形成。血栓可以是不完全闭塞性、间歇性或完全闭塞性，其范围比孤立的斑块形态更直接地决定即时临床表现。
破裂倾向发生于纤维帽变薄并伴炎症的区域，常位于斑块肩部，在那里几何形态和力学不连续性可增加局部应力。巨噬细胞、基质降解及胶原合成减少均可增加组织脆弱性。不过，破裂并非每一个TCFA的必然结局：许多高风险病变保持沉默、继续演变、部分消退或发生愈合。

表面糜烂是另一种不同机制。组织学上，其特征是在纤维帽完整但受累区域缺乏正常内皮覆盖的斑块表面存在血栓。基础斑块通常相对富含平滑肌细胞和蛋白聚糖，其脂质核心可不如经典破裂斑块突出。
糜烂的发病机制涉及血流异常、内皮损伤或脱落、富含透明质酸的基质、模式识别受体激活、中性粒细胞以及中性粒细胞胞外诱捕网形成之间的相互作用。裸露表面促进血小板黏附，并形成常富含血小板的血栓。在当代研究系列中，糜烂约占急性冠状动脉综合征的三分之一，但比例随人群和所用方法而变化。

在体内，OCT不能可靠地直接显示内皮层；因此，冠状动脉内影像对糜烂的诊断属于推断性判断，主要依据完整纤维帽斑块表面存在血栓且无破裂证据，即所谓纤维帽完整。因此，OCT识别的“斑块糜烂”应与病理解剖标本上可作出的严格组织学定义相区分。
另一个近年来被更精确定义的表型是斑块裂隙。裂隙是一种侧向撕裂，穿过偏心病变相对较厚的纤维帽，并终止于一个较小的坏死核心。它与斑块内血栓形成相关，通常管腔内血栓很少或不存在，因此不同于形成血液与坏死核心更广泛相通的经典斑块破裂。

喷发性钙化结节是较少见的冠状动脉血栓形成基质。其特征为致密钙化碎片突入管腔，破坏纤维帽和内皮覆盖，并伴有纤维蛋白沉积及血栓形成。必须将其与仍由完整纤维帽和内皮覆盖的单纯结节性钙化区分，后者本身并不构成血栓性病变。
钙化结节在高度钙化且承受反复机械变形的血管段尤其具有临床意义。高龄、慢性肾脏病和糖尿病常与更高的冠状动脉钙化负荷相关。结节性病变还会在经皮介入治疗中造成技术困难，包括钙化刚硬、支架扩张困难以及钙化组织向管腔突出。

非闭塞性血栓事件可能不被察觉。形成于斑块破裂或糜烂表面的血栓可以逐渐机化、并入血管壁，并被基质所替代。反复发生的斑块愈合可形成一层又一层的纤维组织，从而在没有任何临床可识别事件的情况下，使病变体积逐步呈“阶梯式”增加。
组织学和冠状动脉内影像所显示的斑块内分层，记录了这种损伤与修复的历史。愈合具有保护作用，因为它避免促血栓表面持续暴露，但同时也可促进狭窄增长。因此，晚期动脉粥样硬化应被理解为脂质沉积、炎症、表面损伤、血栓形成和修复之间的动态平衡。

斑块内出血即使在没有管腔血栓形成时，也可导致粥样斑块体积迅速扩大。进入病变的红细胞带入富含胆固醇的细胞膜，而血红素和铁可进一步放大氧化应激和炎症。因此，斑块内出血与病变进展和不稳定性特征相关。
新生血管形成构成许多斑块内出血的结构基础。斑块内微血管脆弱、结构发育不成熟，对血细胞和血浆蛋白具有较高通透性。斑块炎症负荷和代谢需求增加可进一步促进血管生成，形成斑块生长、组织缺氧、新生血管和出血相互维持的循环。

炎症组织在斑块内并非均匀分布。巨噬细胞和淋巴细胞可集中于纤维帽和病变肩部，而其他区域则主要发生纤维化或钙化；因此，同一斑块内可同时存在具有不同生物学和力学性质的脂质、纤维和钙化组织。
现代对高风险斑块的评估因此综合考虑多种属性：斑块负荷大、脂质坏死核心、纤维帽薄、巨噬细胞炎症、内皮损伤、正性重构、斑块内出血、新生血管、胆固醇结晶、微钙化、表浅钙化结节以及不利的局部血流动力学条件。这些特征会以概率方式增加风险，但不能确定地预测单个病变的最终结局。

最新科学观点强调，传统上几乎与易破裂TCFA同义的“易损斑块”一词过于狭窄。急性冠状动脉综合征可以由破裂、糜烂或钙化结节引起，而这些机制具有不同的前驱病变。因此，风险评估需要涵盖所有导致血栓形成的主要途径，并将其与患者自身因素整合。
此外，由单个高风险斑块所产生的事件风险低于早期概念模型最初提示的程度。许多前瞻性识别的病变在随访期间并不引起事件，而总体动脉粥样硬化负荷高时风险明显增加；因此，治疗重点从寻找一个“注定”破裂的单一病变，转向对整个动脉粥样硬化患者进行全身性治疗。

同一患者的冠状动脉斑块可以同时处于不同阶段。一条冠状动脉内可同时存在稳定纤维性病变、TCFA、钙化血管段、已愈合斑块和仅有轻微病变的区域。疾病的多灶性和随时间动态变化的性质，解释了为何对一个狭窄进行血运重建并不能防止其他斑块未来发生并发症，也解释了为什么即使PCI或旁路手术技术上完全成功，仍必须持续全身性控制致病因素。
强化降脂治疗可以改变这一斑块景观。显著降低致动脉粥样硬化脂蛋白，可减少新胆固醇进入动脉壁，逐渐减少脂质和炎症成分，促进纤维成分相对增加，并在部分影像研究中使斑块体积轻度回缩。因此，临床获益不仅来自狭窄程度的减轻，因为狭窄变化可能很小，更重要的是整个冠状动脉树生物学状态的改变。

治疗期间观察到的钙化也应在同一背景下解释。钙化密度增加可伴随脂质丰富、炎症活跃的病变转变为更纤维化和矿化的结构；因此，冠状动脉钙化积分继续增加并不能可靠地用于判断个体患者他汀治疗失败，连续测量CAC也不应被视为评估治疗生物学反应的等价指标。
最后，血管壁、循环血液与病变所支配心肌之间的相互作用，决定每个病变的临床重要性。小血栓若迅速溶解可无临床症状；同类型斑块上的血栓若闭塞较大的近端分支则可造成大面积心肌梗死；严重狭窄可在无血栓时造成缺血；轻度狭窄斑块也可突然导致致死事件。正是这种异质性构成冠状动脉粥样硬化临床表现高度多样的病理解剖基础。

临床表现

在自然病程的大部分时间里，冠状动脉粥样硬化可保持无症状。斑块本身不会直接产生疼痛，动脉重构也可在多年内保持足够管腔。因此，疾病常在因其他原因进行CT时偶然发现冠状动脉钙化，或通过冠状动脉钙化积分检查发现，或在对尚不能明确归因于心脏的症状进行诊断分层时通过CCTA发现。
当患者出现症状时，病史采集应首先精确描述不适。现代指南更强调直接描述症状，而非传统上僵化地分类为“典型”或“不典型”胸痛。应明确部位、性质、持续时间、诱发因素、出现阈值、缓解方式、放射部位、伴随症状、随时间变化，以及与体力活动、情绪应激、寒冷暴露和进食的关系。

经典慢性表现为胸骨后不适，患者可描述为压迫、沉重、紧缩或憋闷，常由心肌需求增加较为可重复地诱发，并在休息或舌下含服硝酸酯后缓解。不适可放射至一侧或双侧上肢、肩部、颈部、下颌、背部或上腹部。持续时间通常为数分钟；极短暂、针刺样且瞬间消失的疼痛，或持续数小时始终不变的疼痛，由心肌缺血引起的概率较低，但仅凭这些特点不能完全排除缺血。
缺血阈值取决于心肌需求与增加冠状动脉血流能力之间的关系。体力活动、心动过速、血压升高、寒冷和肾上腺素能应激都会增加耗氧量并诱发症状。存在血流动力学显著狭窄时，静息血流仍可充足，但运动时所需的血流增幅已无法实现。

劳力性呼吸困难可作为心绞痛等同症状。一过性缺血可通过舒张功能障碍升高左心室充盈压，当缺血范围更广时还可降低收缩功能。因此，患者主要感受到的可能是呼吸困难、运动耐量下降、易疲劳或乏力，而不是胸痛。
非典型表现在高龄患者、糖尿病患者、女性以及存在影响症状感知或表达的合并症患者中尤其重要。恶心、出汗、呼吸困难、疲劳、上腹痛或下颌不适可伴随或替代胸痛。不过这些表现均不具有特异性，诊断必须综合临床表现与辅助检查。

症状随时间的稳定性非常重要。相对可重复且长期无明显变化的劳力性症状提示慢性冠状动脉综合征，而新发静息痛、发作频率或强度明显增加、出现阈值降低或持续时间延长的疼痛，应使人怀疑急性冠状动脉综合征，并需要立即进行心电图和高敏心肌肌钙蛋白评估。
斑块上急性血栓形成可导致从无坏死的一过性缺血，到伴或不伴持续ST段抬高的心肌梗死的一系列表现。STEMI、NSTEMI和不稳定型心绞痛描述的是临床-心电图表现及是否存在坏死，而不是斑块的形态学机制。斑块破裂和糜烂均可根据血栓范围、持续时间和部位产生不同的临床表型。

急性心肌梗死的疼痛通常比慢性心绞痛更强烈、持续更久，并可在静息时出现。可伴有出汗、恶心、呕吐、呼吸困难、焦躁、濒死感或晕厥。没有疼痛并不能排除心肌梗死，尤其是在高龄、糖尿病或病情严重的患者中。
一部分心肌梗死为无症状或症状轻微，之后因心电图异常、局部室壁运动异常、磁共振显示瘢痕或功能后果而被识别。糖尿病自主神经病变可降低对缺血性疼痛的感知，但无糖尿病个体同样可能发生无症状性缺血。

心源性猝死可成为疾病的首发表现。急性缺血和心肌梗死可造成明显电不稳定，引起室性心动过速或心室颤动。另一些患者的猝死则来源于既往心肌梗死瘢痕，后者构成室性折返环路的解剖基质。
逐渐加重的严重狭窄可导致慢性缺血和侧支循环形成。侧支可减轻缺血严重程度并改变症状，但并不表示灌注恢复正常，也不能消除弥漫性疾病相关风险。若侧支循环发育良好，慢性完全闭塞可能令人意外地仅有轻微症状；也可能造成致残性心绞痛和广泛缺血。

反复或大面积心肌梗死所造成的心肌丢失，可进展为缺血性心肌病。此阶段患者主要可表现为呼吸困难、端坐呼吸、运动耐量下降、水肿、乏力或反复因心力衰竭住院，而心绞痛可以缺如。既往冠状动脉综合征、血运重建史或危险因素可提示缺血性病因。
病史中必须系统询问影响患病概率和预后的决定因素：年龄、目前或既往吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、肾脏病、肥胖、体力活动、既往心血管事件、外周动脉疾病、脑血管事件、慢性炎症性疾病以及早发冠状动脉疾病家族史。

患者已经接受的治疗提供重要信息。应记录降脂治疗及依从性、抗血小板药或抗凝药、降压药、抗心绞痛药，以及治疗糖尿病和心力衰竭的药物。若在看似充分的治疗下仍出现症状，需要区分疾病进展、依从性差、治疗目标未达到、非心外膜冠状动脉性缺血机制及其他诊断。
个人或家族有LDL明显升高、极早发生冠状动脉事件或存在肌腱黄色瘤，应怀疑家族性高胆固醇血症。即使LDL-C并非异常高，Lp(a)升高也可能解释部分残余风险或明显的家族聚集。

冠状动脉粥样硬化患者，即使疾病已经晚期，体格检查也可完全正常。不存在任何特异性体征能够确认或排除斑块存在。体格检查的作用主要是识别血流动力学不稳定、疾病的心脏后果、合并疾病、其他血管床的动脉粥样硬化体征以及易感状态的表现。
评估从一般情况和生命体征开始：心率、血压、适当情况下的血氧饱和度，以及低灌注或呼吸窘迫的体征。在缺血性综合征背景下出现低血压、持续心动过速、意识状态改变、皮肤发冷、少尿或低氧血症，可能提示血流动力学受损，需要紧急处理。

心脏检查应寻找第三或第四心音、新出现的杂音、心音强度改变和充血体征。心肌梗死后出现新的收缩期杂音可提示缺血性二尖瓣关闭不全或机械并发症。肺部啰音、颈静脉压升高、水肿及其他充血体征则反映心力衰竭的血流动力学后果。
触诊外周脉搏并寻找外周动脉疾病体征，有助于识别与特别高风险相关的多血管床表型。血管杂音可提示其他血管床病变，但其缺如不能排除系统性动脉粥样硬化。

肌腱黄色瘤，尤其位于跟腱和手部伸肌腱者，是怀疑家族性高胆固醇血症的重要体征。睑黄瘤和角膜弓的特异性低得多，尤其随年龄增加更是如此；但在适当临床背景中，过早出现的角膜弓可增加诊断怀疑。
对于急性胸痛患者，体格检查还必须同时寻找其他可能致命的诊断。脉搏或血压差异、神经系统缺损或主动脉瓣关闭不全杂音可提示主动脉夹层；心动过速、低氧血症和静脉血栓体征可提示肺栓塞；心包摩擦音和体位性疼痛则提示心包炎。因此，冠状动脉评估不能脱离急诊整体背景孤立进行。

症状与解剖之间的关系可能很复杂。非阻塞性斑块患者可因内皮功能障碍、血管痉挛或微血管功能障碍出现心绞痛，而部分严重狭窄患者可因活动量低、神经病变、逐渐适应或侧支循环而症状轻微。因此，疼痛强度并不是衡量动脉粥样硬化负荷的可靠指标。
既往血运重建后再次出现症状，需要重新分析整个冠状动脉系统。可能原因包括原生冠状动脉斑块进展、再狭窄、支架血栓形成、桥血管退变、弥漫性疾病所致缺血、微血管功能障碍以及非心源性原因。因此，既往接受过PCI并不能使新的动脉粥样硬化表现变得不太可能。

最后，临床评估不仅要判断症状是否可能由缺血引起，还应确定其功能严重程度。发作频率、诱发症状所需的活动水平、对日常活动的限制、对治疗的反应以及对生活质量的影响，是决定抗心绞痛治疗强度以及是否需要进一步检查或血运重建的关键因素。

检查与诊断

从病理解剖学意义上说，冠状动脉粥样硬化并不存在一套唯一、国际统一的官方诊断标准，不同于某些其他疾病。诊断来自对冠状动脉斑块的解剖学证实，或在恰当临床背景下证实动脉粥样硬化性冠状动脉疾病。同时必须区分三个不同问题：是否存在动脉粥样硬化、是否存在阻塞性狭窄，以及该病变是否引起缺血。
根据ESC 2024慢性冠状动脉综合征指南，有症状患者的评估遵循逐步流程。首先明确症状、一般情况、危险因素及是否存在不稳定特征；随后进行心电图、适当的实验室检查，并在有指征时进行超声心动图；之后估算阻塞性冠状动脉疾病的临床概率，并选择最适当的解剖学或功能性检查。

任何对急性冠状动脉综合征的怀疑都会中断择期评估流程。新近出现或持续的静息痛、血流动力学不稳定、心电图缺血性改变或其他警示征象，需要进入急诊路径，进行12导联心电图、高敏心肌肌钙蛋白和风险分层，并在有指征时迅速行侵入性冠状动脉造影。
在慢性评估中，即使存在显著冠状动脉疾病，静息心电图也可能正常。Q波可提示既往心肌梗死；ST段或T波改变可反映缺血或其他情况；传导障碍、心肌肥厚和心律失常会改变总体评估，并可能影响下一项检查的选择。任何静息心电图异常都不是动脉粥样硬化斑块所特有。

初始实验室检查具有不同的诊断和预后目的。血脂谱、血糖和HbA1c、血常规、肌酐及肾功能估算，以及其他选择性检查，可用于描述危险因素和合并症。贫血、甲状腺功能障碍或其他情况还可通过改变氧需求或氧运输而加重缺血症状。
血脂谱至少应包括总胆固醇、HDL-C、甘油三酯以及估算或直接测量的LDL-C。非HDL-C表示所有致动脉粥样硬化颗粒中所含胆固醇总量，在甘油三酯升高时尤其有用。当怀疑LDL-C与颗粒数量不一致时，尤其在糖尿病、高甘油三酯血症以及LDL-C已降至很低水平时，apoB可以提供额外信息。

2026年美国指南建议成人至少测量一次Lp(a)以评估风险。浓度至少125 nmol/L或50 mg/dL常作为风险升高水平，但应认识到风险与浓度之间是连续关系，而且由于apo(a)异构体差异，摩尔单位与质量单位之间不能使用一个普遍适用的固定换算系数。
高敏C反应蛋白可帮助描述残余炎症风险，但不能诊断冠状动脉粥样硬化。同样，目前没有任何循环炎症生物标志物能够以足够特异性识别单个患者的不稳定冠状动脉斑块。

心肌肌钙蛋白是心肌损伤的生物标志物，而不是动脉粥样硬化的标志物。在适当临床背景下，心肌肌钙蛋白出现动态升高和/或下降，至少一个数值高于性别特异的第99百分位参考上限，并伴有一项或多项急性心肌缺血的临床、心电图或影像证据，可依据通用定义诊断心肌梗死。肌钙蛋白正常并不能排除广泛的冠状动脉粥样硬化。
经胸超声心动图用于评估整体和局部心室功能、瓣膜以及其他诊断。局部收缩功能下降可提示缺血或既往心肌梗死，但不一定能够精确定位责任斑块。左心室射血分数在已知冠状动脉疾病患者中也具有重要预后意义。

对于症状符合慢性冠状动脉综合征的患者，ESC 2024建议通过年龄、性别、症状特征和主要危险因素估算阻塞性心外膜冠状动脉疾病的危险因素加权临床可能性。如果存在能显著改变概率的临床、心电图、超声心动图或影像发现，还应进一步修正模型。
非常低的概率，即≤5%，在不存在其他临床理由时通常可以考虑暂缓进一步检查。对于>5%且≤15%的低概率范围，是否检查应个体化，冠状动脉钙化积分可帮助重新分类。>15%至50%为中等概率，>50%至85%为高概率，>85%为极高概率；随着概率升高，根据具体临床情况进行功能影像或侵入性冠状动脉造影的指征也逐渐增强。

无增强CT测得的冠状动脉钙化积分用于量化冠状动脉钙化，通常采用Agatston评分。存在冠状动脉钙化就是钙化性冠状动脉粥样硬化的证据，钙化负荷具有很强的预后价值。该检查尤其适用于某些预防性风险分层后治疗决策仍不确定的个体。
CAC为0通常识别出风险较低的人群，但并不能证明绝对不存在动脉粥样硬化。尤其在较年轻患者、有症状患者或某些高风险情况下，仍可能存在非钙化斑块。因此，在临床高度怀疑冠状动脉疾病的患者中，不应把CAC作为排除冠状动脉疾病的唯一方法。

CCTA是直接显示冠状动脉斑块和管腔解剖的主要无创方法。它可以识别钙化、非钙化和混合性病变，估计狭窄严重程度，评估疾病分布和负荷，并识别高风险解剖特征。在ESC 2024指南中，CCTA尤其适合作为阻塞性冠状动脉疾病概率从低到中等患者的初始检查。
与单纯管腔造影相比，CCTA最重要的概念性优势是能够显示冠状动脉壁。由此，非阻塞性斑块也获得诊断和预后意义，使临床能够识别那些若仅采用缺血导向检查，或在正性重构背景下仅依赖冠状动脉造影，可能被低估的疾病。

CCTA所描述的高风险斑块特征包括低衰减、正性重构、点状钙化和餐巾环征；这些发现会增加事件的统计学风险，并可帮助风险分层，但并非特异性诊断征象，也不能确定哪一个斑块将导致未来急性冠状动脉综合征。
解剖学狭窄百分比不能自动等同于血流动力学意义。尤其对于中间程度狭窄，CCTA可联合功能影像，或在选择性情况下采用计算方法估算冠状动脉生理学。具体选择取决于检查质量、临床概率、当地可用技术，以及是否可能需要进一步进行侵入性冠状动脉造影。

功能影像包括负荷超声心动图、单光子发射计算机断层成像、PET以及负荷心脏磁共振；这些方法并不直接诊断斑块，而是判断疾病是否影响心肌灌注或功能。缺血的分布和范围提供重要预后信息，并可用于指导血运重建。
PET的优势是能够定量绝对心肌血流和血流储备，从而提供关于弥漫性心外膜冠状动脉疾病及微血管功能的信息。心脏磁共振可同时评估灌注、心室功能和组织特征，包括利用延迟钆增强识别心肌瘢痕。

运动心电图在某些情况下仍有价值，但其诊断准确性低于现代影像方法，而且不能显示斑块。在当代指南中，只要可获得且适合患者，通常优先采用解剖或功能影像，尤其当目标是精确定义解剖、缺血和风险时。
侵入性冠状动脉造影适用于阻塞性疾病概率极高、症状严重或难治、无创检查提示高风险、急性冠状动脉综合征，或者预计获得解剖信息后可直接实施血运重建的情况。它对管腔具有优秀的时间和空间分辨率，但若不联合冠状动脉内影像，对血管壁组成提供的信息有限。

当中等程度的造影狭窄尚未被无创证据明确其意义时，应进行生理学评估。血流储备分数测量最大充血状态下的远端压力比，≤0.80通常用于定义血流动力学显著的病变。iFR及其他非充血指标可在不药物诱导最大充血的情况下进行类似评估；iFR在研究和临床实践中常用的阈值为≤0.89。
冠状动脉内生理学回答的是狭窄是否显著降低血流，但不能描述斑块组成。FFR阴性的病变仍可包含大量粥样斑块，并具有长期预后意义；反过来，是否对稳定狭窄进行血运重建，主要应依据其血流动力学影响、症状和解剖背景，而不是单纯视觉狭窄百分比。

IVUS采用血管内超声，可测量血管尺寸、管腔面积、斑块负荷、重构和钙化分布，其组织穿透深度优于OCT。它尤其适用于PCI规划和优化、左主干病变及复杂解剖，并提供了大量关于粥样斑块体积进展和回缩的知识。
OCT采用近红外光，分辨率明显高于IVUS，可详细评估纤维帽、血栓、表面连续性中断和钙化结构。但其穿透深度较低，限制了对大斑块全部体积的测量。在急性冠状动脉综合征中，它是最适合在体内区分斑块破裂与纤维帽表面看似完整斑块的侵入性方法。

其他冠状动脉内方法，如与IVUS整合的近红外光谱，可识别富含脂质的组织并定量脂质核心负荷；这些工具具有很高的研究价值，并可在选择性情况下提供附加信息，但识别出高风险斑块并不自动意味着需要局灶性预防治疗。
通过CCTA分析冠状动脉周围脂肪组织可以提供冠状动脉炎症的间接生物标志物。脂肪衰减指数及相关方法利用血管壁炎症信号所诱导的脂肪细胞表型改变。这些工具在风险分层和精准医学方面具有前景，但在常规临床实践中，并不是识别动脉粥样硬化所必需的独立诊断标准。

斑块分子影像目前仍主要属于专科或实验性技术。使用不同示踪剂的PET，尤其采用18F-氟化钠识别微钙化活动，使斑块生物学研究取得了重要进展，但并不属于大多数疑似冠状动脉疾病患者的标准诊断路径。
一旦证实动脉粥样硬化，就必须定义其预后特征：受累血管数、是否存在左主干或近端病变、总体斑块负荷、狭窄的严重程度及生理学意义、左心室功能、缺血范围、既往心肌梗死、糖尿病、肾功能、出血风险以及其他血管床是否存在动脉粥样硬化。

鉴别诊断必须包括症状的心血管与非心血管原因。主要心脏疾病包括心外膜冠状动脉痉挛、微血管性心绞痛、自发性冠状动脉夹层、冠状动脉栓塞、冠状动脉异常、心肌炎、心包炎、心肌病和心脏瓣膜病。冠状动脉外的急症则必须考虑主动脉夹层和肺栓塞；胃肠道、肌肉骨骼和肺部疾病也是常见鉴别诊断。
当CCTA或冠状动脉造影排除心外膜阻塞性狭窄，但仍存在符合缺血的症状时，评估不应自动停止。ESC指南认可ANOCA/INOCA谱系，并建议在适当患者中通过无创或侵入性功能检查评估微血管功能障碍和血管痉挛。这些机制可以与非阻塞性动脉粥样硬化同时存在。

LDL明显升高、疾病过早发生或家族史提示的患者，应考虑家族性高胆固醇血症。此时评估可包括经验证的临床标准、适当情况下的遗传检测以及家属级联筛查；这些并不是诊断冠状动脉粥样硬化的标准，但有助于识别其最重要的致病状态之一。
最后，不建议使用CAC的连续变化作为治疗生物学反应的直接替代指标。他汀可在降低事件风险的同时增加钙化密度。因此，随访应重点关注致病因素控制、治疗目标达成、症状、心室功能和新的临床信息，并仅在影像结果能够真正改变管理时重复影像检查。

治疗与预后

冠状动脉粥样硬化的治疗有两个不同但互补的目标：通过降低疾病进展和粥样血栓形成来改变疾病自然史，以及控制既有病变造成的血流动力学后果。前者需要终身持续的全身性治疗；后者包括抗心绞痛药物，并在适当患者中通过PCI或冠状动脉旁路移植进行血运重建。
无论疾病处于哪个阶段，管理都应从戒烟、心脏保护性饮食、适当体力活动，以及控制脂肪过多、血压、糖代谢和致动脉粥样硬化脂蛋白开始。这些干预不能被视为药物治疗的附属措施：它们同时作用于多个致病机制，并降低心血管事件及其他慢性疾病的风险。

戒烟是对预后影响最大的措施之一。应通过咨询以及有指征时的循证药物治疗处理尼古丁依赖、被动吸烟和复吸风险。单纯减少每日吸烟支数不能获得与完全戒烟相同的保护。
饮食模式应优先选择蔬菜、水果、豆类、全谷物、坚果、鱼类和不饱和脂肪来源，并限制反式脂肪、过量饱和脂肪、加工肉类、超加工食品、添加糖和过量钠。地中海饮食是心血管预防证据最充分的模式之一。用不饱和脂肪替代饱和脂肪，在代谢效应上不同于用精制碳水化合物替代饱和脂肪。

规律有氧运动可改善功能能力、血压、胰岛素敏感性、体重控制和预后。临床稳定患者通常建议每周至少进行150-300分钟中等强度有氧运动，或75-150分钟高强度有氧运动，并在专门的日期加入力量训练，同时根据临床情况调整运动强度和处方。急性冠状动脉综合征或血运重建后，结构化心脏康复可带来预后和功能获益。
降低致动脉粥样硬化脂蛋白，是直接针对疾病生物学基质的主要治疗。在欧洲，临床明确存在动脉粥样硬化性冠状动脉疾病的患者通常属于心血管极高危类别，ESC/EAS目标仍为LDL-C较基线至少降低50%，并降至55 mg/dL以下，即1.4 mmol/L以下。

2026年ACC/AHA指南同样对极高危ASCVD患者采用LDL-C低于55 mg/dL、非HDL-C低于85 mg/dL的目标。对于临床ASCVD但未归为极高危的患者，建议至少使LDL-C降低≥50%，并将目标设为低于70 mg/dL；对于选择性患者，进一步强化至低于55 mg/dL也被认为是合理的。这些差异更多反映不同的风险分类体系，而不是对LDL因果作用的不同理解。
一线治疗是最大耐受剂量的高强度他汀，适当情况下通常为阿托伐他汀40-80 mg或瑞舒伐他汀20-40 mg。抑制HMG-CoA还原酶可降低肝内胆固醇、增加LDL受体表达，并加速从血浆中清除含apoB颗粒。事件减少主要与LDL暴露绝对且持续的下降程度成比例。

他汀还会改变斑块组成，减少脂质含量和炎症活性，并促进更稳定的结构特征。因此，“斑块稳定化”描述的是一系列生物学变化，而不仅仅是狭窄百分比的变化。即使管腔直径变化很小，临床获益仍可十分显著。
当最大耐受剂量他汀不能达到目标时，依折麦布是主要加用药物之一。它通过抑制肠道NPC1L1减少胆固醇吸收，并进一步上调LDL受体。急性冠状动脉综合征后将依折麦布加用于他汀的心血管获益已经得到证实，说明通过非他汀机制进一步降低LDL同样能够进一步减少事件。

针对PCSK9的单克隆抗体依洛尤单抗和阿利西尤单抗，可阻止LDL受体降解，并使LDL-C显著下降。随机试验已经证明，在接受优化降脂治疗的ASCVD患者中，这些药物可减少心血管事件。最新的依洛尤单抗数据还把获益证据扩展到没有既往心肌梗死或卒中、但存在动脉粥样硬化或糖尿病的高风险人群。
贝美多酸抑制位于HMG-CoA还原酶上游的ATP-柠檬酸裂解酶，并主要在肝脏中被活化。它可降低LDL-C，并已证实可减少他汀不耐受或无法使用指南推荐剂量他汀患者的心血管事件。可单独使用或与依折麦布联合，尤其适用于仍需进一步降低LDL-C且不能采用高强度他汀的情况。

Inclisiran是一种针对肝脏PCSK9合成的小干扰RNA，可通过间隔较长的给药实现持续的LDL-C降低。2026年指南认可其在选择性情况下的降脂疗效；但截至本次修订，专门评价硬性心血管结局的试验尚未提供与抗PCSK9单克隆抗体同等级别的证据。当优先目标是选择已经直接证明可减少事件的治疗时，应考虑这一证据差异。
药物选择并不一定需要经历漫长的逐级失败过程。对于距离治疗目标很远的患者，尤其是急性冠状动脉综合征后，往往可以预见单用他汀不足以达标。因此，最新建议鼓励更早采用联合治疗；若住院期间预计单药难以达标，ACS患者可直接联合高强度他汀和依折麦布。

对于亚临床动脉粥样硬化患者，钙化负荷可影响治疗强度。2026年ACC/AHA指南随着CAC升高提出逐步更积极的目标：CAC为1-99且低于第75百分位时，一般倾向中等强度他汀和LDL-C低于100 mg/dL；CAC为100-299或至少达到第75百分位时，目标为LDL-C低于70 mg/dL；CAC为300-999时至少应降低50%并使LDL-C低于70 mg/dL，同时进一步强化至低于55 mg/dL是合理的；CAC≥1000则提示极高斑块负荷，建议使LDL-C降低≥50%且低于55 mg/dL。
Lp(a)升高要求特别积极地控制所有可改变危险因素。其水平受生活方式影响很小，他汀也不会降低Lp(a)，但他汀仍是降低LDL-C和总体风险的基础治疗。抗PCSK9抗体除降低LDL-C外，还可使Lp(a)中度下降。在高度选择的情况下，并依当地监管背景，可采用脂蛋白单采。

截至2026年8月26日，尚无最终随机试验证据证明选择性药物降低Lp(a)能够减少心血管事件。Pelacarsen、olpasiran、lepodisiran及其他反义寡核苷酸或siRNA方法已经使Lp(a)浓度大幅下降，但相应结局试验有的已完成、有的仍在进行，而首个大型结局研究尚无最终心血管结果发表；因此，这些治疗应被视为非常有前景的发展方向，而不是已经验证、可替代标准预防策略的治疗。
在高危或极高危患者中，如果尽管使用他汀，甘油三酯仍持续升高，在欧洲指南规定的情境下，当空腹甘油三酯约为135-499 mg/dL时，可考虑二十碳五烯酸乙酯2 g每日两次。该特定制剂已经证实的获益，不能自动外推到普通鱼油补充剂或任何其他omega-3脂肪酸混合物。

控制血压可减少冠状动脉事件、卒中和心力衰竭。ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂在高血压、糖尿病、肾脏病、心室功能障碍或其他特定适应证存在时尤其适用。治疗目标应根据年龄、耐受性、低血压风险、灌注和合并症个体化，在耐受良好时一般追求强化控制。
对于合并冠状动脉疾病的2型糖尿病患者，治疗不能只关注HbA1c。应根据患者特征、适应证和合并症选择已证明具有心血管获益的SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂。这些药物类别的有利作用包括代谢、血流动力学和肾脏机制，并且某些药物还能显著减轻体重。

对于超重或肥胖并已确诊心血管疾病的患者，脂肪过多的管理已经成为二级预防不可分割的一部分。SELECT试验表明，每周2.4 mg司美格鲁肽可降低无糖尿病但存在超重或肥胖并既往已有心血管疾病成人的主要心血管事件，这一证据使肥胖从单纯相关危险因素转变为心血管治疗靶点。
抗血小板治疗必须区分一级预防与临床明确疾病。阿司匹林并不适用于所有仅有危险因素或轻度亚临床钙化的个体，因为缺血获益必须与出血风险权衡。对于具有临床意义的阻塞性动脉粥样硬化性冠状动脉疾病及二级预防，抗血小板治疗则具有明确而成熟的作用。

对于既往心肌梗死或远期PCI患者，ESC通常建议在双联抗血小板治疗阶段结束后长期使用阿司匹林75-100 mg每日；氯吡格雷75 mg每日是有效替代方案。即使患者没有既往心肌梗死或血运重建，只要存在显著阻塞性冠状动脉疾病且没有重要禁忌，也建议低剂量阿司匹林。
慢性冠状动脉综合征择期PCI后应进行一段时间的DAPT，通常为阿司匹林联合氯吡格雷，其持续时间根据缺血和出血风险之间的平衡调整，在现代治疗算法中常为1-6个月。后续抗血栓治疗应依据患者特征、手术情况、支架以及出血风险个体化。

急性冠状动脉综合征后，在没有高出血风险或其他需要改变方案的原因时，当代指南仍以约12个月DAPT作为默认策略，即阿司匹林联合P2Y12抑制剂；对于接受PCI的适当患者，通常优先选择替格瑞洛或普拉格雷而非氯吡格雷。为降低出血风险，选择性患者可采用缩短疗程、降阶治疗或P2Y12单药治疗。
对于缺血风险持续较高而出血风险较低的患者，可考虑在标准阶段后进一步强化抗血栓治疗。经验证的选择包括在特定情况下，既往心肌梗死患者使用阿司匹林联合替格瑞洛60 mg每日两次，或高风险冠状动脉疾病/多血管床疾病患者使用阿司匹林联合利伐沙班2.5 mg每日两次。缺血获益必须始终与大出血增加进行权衡。

炎症已被证明是一种可改变的残余风险，这使抗炎治疗进入冠状动脉预防领域。CANTOS证明，用canakinumab抑制IL-1β可在不依赖降脂的情况下减少事件，但由于总体风险、成本和监管适应证等因素，该药并未成为动脉粥样硬化的常规治疗。
低剂量秋水仙碱则已证明在心肌梗死后和慢性冠状动脉疾病中均可减少事件。ESC 2024指南指出，对于慢性冠状动脉综合征并伴动脉粥样硬化的患者，应考虑秋水仙碱0.5 mg/日以降低心肌梗死、卒中和血运重建需求，同时评估肾功能、肝功能、耐受性和可能的药物相互作用。

抗心绞痛药物可减轻症状，但不能与改变动脉粥样硬化过程的治疗混为一谈。β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂是常用选择，应根据心率、血压、心室功能和合并症进行选择。长效硝酸酯、雷诺嗪及其他药物可在需要时加用或替代。舌下硝酸酯仍适用于快速控制心绞痛发作。
β受体阻滞剂的预后获益取决于具体临床背景。在许多心室功能障碍、心力衰竭或其他明确适应证中，它们是基础治疗；但对于所有冠状动脉疾病稳定且心室功能正常的患者，不能仅因为存在动脉粥样硬化，就自动认为无限期使用β受体阻滞剂具有预防性获益。

血运重建适用于显著狭窄所致缺血在充分药物治疗后仍持续并影响症状的患者，也适用于某些可改善预后的特定解剖和临床情况。决策应综合冠状动脉解剖、生理学、心室功能、糖尿病、疾病复杂程度、手术风险、实现完全血运重建的可能性及患者知情偏好。
在左主干疾病和复杂多支病变中，旁路移植仍具有核心作用。对于解剖复杂、合并糖尿病的多支冠状动脉疾病患者，CABG可较PCI提供优势；而在解剖较简单时，PCI可成为合适替代方案。当选择并不明确时，应通过Heart Team进行比较和决策。

对于没有显著左主干病变且心室功能保留的慢性冠状动脉疾病，不应把血运重建描述为“治愈动脉粥样硬化”。当代研究已经证明，在所有稳定患者中，初始侵入性策略并不会自动带来优于最佳药物治疗的生存获益；不过，它在有症状患者中可更好控制心绞痛，并在特定解剖亚组中具有预后指征。
急性冠状动脉综合征中的血运重建目标不同：迅速恢复因急性血栓形成而受累血管的灌注，防止进一步心肌坏死。对于STEMI患者，若能在推荐时间窗内实施，直接PCI是首选再灌注策略；在NSTE-ACS中，侵入性策略的紧迫程度取决于临床和血流动力学风险特征。

冠状动脉内影像可改善对病变的理解，并有助于优化复杂解剖中的PCI。OCT可以识别破裂、糜烂、钙化和支架并发症等机制；IVUS尤其适合确定血管尺寸、斑块负荷并优化复杂介入治疗。不过，影像指导不能替代正确的血运重建适应证判断。
对高风险非罪犯斑块进行局灶性预防治疗，例如预防性支架植入，是当前研究热点。近期研究证明这一理念在选择性人群中技术上可行，但仅仅识别出具有高风险特征的斑块，目前并不构成普遍实施预防性支架植入的指征。对于绝大多数未导致事件的斑块，全身性治疗仍是标准。

随访应确认血脂和血压目标是否达到并持续维持，同时评估血糖控制、戒烟、体力活动、体重、依从性和耐受性。依从性差是看似对治疗“抵抗”的残余风险的主要原因之一。因此，在把治疗判断为无效之前，必须确认患者实际服用的剂量、治疗持续性和药物相互作用。
预后更多取决于总体风险负荷，而非单一狭窄是否存在。多支病变、左主干病变、高斑块负荷、既往心肌梗死、心室功能障碍、糖尿病、肾脏病、外周动脉疾病、Lp(a)升高以及持续LDL或烟草暴露，都可识别出风险更高的患者。

CCTA显示非阻塞性动脉粥样硬化时，不应把结果解释为“冠状动脉正常”。其风险低于广泛阻塞性疾病，但高于无斑块个体，并随总体斑块负荷增加而升高。因此，早期识别非阻塞性疾病提供了在缺血或临床血栓形成出现之前实施预防的机会。
非常强化且持续的LDL降低可使斑块稳定，并在部分患者中使粥样斑块体积轻度回缩；但它不能瞬间消除几十年既往暴露所累积的风险。这解释了现代试验中仍观察到的残余风险：除残余脂质风险外，还可叠加炎症、Lp(a)、残粒、血栓形成倾向、糖尿病、肾脏病以及已经形成的高斑块负荷。

因此，最有效的预防仍是尽早开始。apoB颗粒暴露与动脉粥样硬化之间的累积关系意味着，在大量斑块负荷形成之前就降低LDL，可在一生中产生比暴露数十年后才开始同等幅度降低更大的获益。对已有临床疾病患者进行治疗依然至关重要，但原始预防和一级预防在降低总体疾病负担方面具有更大的潜力。

并发症

慢性进展最常见的并发症是动脉粥样硬化负荷增加，直至形成血流动力学显著的狭窄。冠状动脉储备下降会在心肌需求增加时造成缺血，从而引起心绞痛、劳力性呼吸困难和功能受限。疾病进展可以缓慢连续，也可通过亚临床血栓形成和愈合事件呈阶梯式发展。
弥漫性病变即使没有单个临界狭窄，也可损害灌注。压力沿弥漫性动脉粥样硬化血管段逐渐下降，同时伴随内皮功能障碍，使整个冠状动脉树在应激时增加血流的能力降低；仅凭冠状动脉造影的视觉判断，这种形式尤其难以识别。

从预后角度看，最重要的并发症是冠状动脉粥样血栓形成。斑块破裂、糜烂或喷发性钙化结节可引起血小板和纤维蛋白迅速蓄积。部分闭塞性血栓可造成不稳定性缺血或NSTEMI；心外膜冠状动脉持续闭塞则可导致大面积心肌梗死，并根据受累部位表现为STEMI。
血栓可为一过性并自发溶解。在这些情况下，患者可仅有短暂缺血发作，甚至完全没有症状。残余血栓可在动脉壁内机化，促进斑块增大，并形成以后更严重狭窄的基础。因此，导致急性事件的同一生物学过程也可促成疾病看似“慢性”的进展。

当急性冠状动脉粥样血栓形成导致心肌缺血和坏死时，即发生原发性心肌梗死。坏死范围取决于闭塞部位和持续时间、危险区大小、侧支循环、可能存在的缺血预适应、代谢需求以及再灌注速度。损伤可从小范围心内膜下梗死到广泛透壁坏死不等。
心肌梗死可引起急性左心室功能不全。关键数量的收缩心肌丢失会降低心输出量并升高充盈压，造成肺淤血，严重时可发展为肺水肿。最严重时出现心源性休克，表现为全身低灌注并伴高死亡率。

急性缺血会深刻改变心肌电生理。区域间电位、传导速度和不应期差异可引起期前收缩、室性心动过速和心室颤动；这些心律失常是心肌梗死早期心源性猝死的主要机制之一。
愈合后，纤维瘢痕可成为永久性的折返环路基质。因此，单形性室性心动过速可在心肌梗死后数月或数年出现，尤其见于心室功能降低的患者。心律失常风险分层及是否植入除颤器的决定，取决于临床情况和心室功能，而不是孤立的冠状动脉斑块。

广泛心肌坏死可导致心室重构、扩张以及收缩功能逐渐下降。室壁应力增加和神经激素激活进一步促进扩张和功能障碍，最终发展为缺血性心肌病和慢性心力衰竭。
累及乳头肌或改变心室几何形态的心肌梗死可造成缺血性二尖瓣关闭不全。急性期乳头肌断裂，尤其常见于下壁心肌梗死后后内侧乳头肌断裂，可导致重度急性二尖瓣关闭不全、肺水肿和休克，是心脏外科急症。

透壁性坏死可引起室间隔破裂，形成急性左向右分流。随之发生的右心室容量负荷增加和全身心输出量下降可迅速导致休克。由于早期再灌注，室间隔破裂如今较少见，但仍是一种极其严重的并发症。
心室游离壁破裂可造成心包积血和心脏压塞，常表现为突发血流动力学恶化或死亡。被周围组织限制的破裂可进一步形成心室假性动脉瘤，其不具备正常心肌壁结构，并存在再次破裂风险。

心肌梗死后重构可形成真正的心室室壁瘤，其壁由变薄的瘢痕组织构成。室壁瘤可导致心力衰竭、室性心律失常和血液淤滞。局部收缩功能下降，尤其是心尖部无运动，可促进形成左心室血栓。
心室血栓可栓塞至体循环，引起缺血性卒中或外周栓塞；这一机制不同于冠状动脉粥样血栓形成，但属于大面积粥样血栓性心肌梗死的间接后果。风险取决于心肌梗死部位、无运动严重程度、血栓形态及其他促血栓状态。

透壁性心肌梗死后数日内，可因炎症扩展至心外膜表面而出现心包炎。迟发性心肌梗死后自身免疫性心包综合征如今已明显少见；当患者事件后再次出现胸痛时，这些并发症必须与新的缺血相鉴别。
反复心肌梗死，即使每次范围较小，也可造成可存活心肌逐渐丢失。最终可形成缺血性心肌病，伴慢性心力衰竭、心律失常、功能性二尖瓣关闭不全和生存率显著下降。因此，即使血运重建成功，预防新的事件仍至关重要。

斑块或血栓可产生动脉粥样血栓物质的远端微栓塞，造成微循环阻塞和小灶性坏死。在急性冠状动脉综合征期间以及对富含血栓或粥样物质的病变进行介入时，这一现象可促成微血管阻塞，并导致即使心外膜冠状动脉在造影上已经开通，组织血流仍不能完全恢复。
PCI后的无复流现象由微栓塞、缺血-再灌注损伤、水肿、内皮功能障碍和微血管收缩等多种机制共同造成。它与更大心肌梗死范围和更差预后相关。无复流并不只是心外膜冠状动脉阻塞持续存在，因为接受治疗的血管在造影上可以通畅，而组织灌注仍严重受损。

疾病进展最终可形成慢性冠状动脉完全闭塞。闭塞远端的动脉可通过侧支循环获得灌注，但血流储备通常仍然受限。患者可表现为心绞痛、缺血、心室功能降低，也可没有明显症状。治疗取决于症状、缺血、心肌存活性、解剖以及介入成功的可能性。
严重钙化不仅增加预后风险负荷，还会使血运重建更加复杂。钙化可阻碍支架充分扩张，增加夹层或其他操作并发症风险，并需要采用特定斑块修饰技术。对于这类病变，使用冠状动脉内影像进行治疗规划尤其重要。

冠状动脉粥样硬化还经常是多血管床疾病的表现。颈动脉、主动脉和外周动脉粥样硬化并非冠状动脉斑块的直接后果，但共享相同的致病暴露。这些病变共存提示全身动脉粥样硬化负荷较高的表型，并具有特别高的心肌梗死、卒中和心血管死亡风险。
急性冠状动脉综合征的罪犯病变愈合后，风险并不会消失。冠状动脉树中仍有许多非罪犯斑块，可继续进展或失稳。ACS后的时期复发事件风险尤其高，并可长期持续，特别是在LDL、血压、糖尿病、吸烟、炎症或其他决定因素未得到强化控制时。

PCI后还可能出现治疗特异性并发症，包括支架血栓形成和再狭窄，必须与原生冠状动脉粥样硬化进展区分。支架血栓形成是一种潜在灾难性的粥样血栓性/操作相关事件；再狭窄主要来自增殖反应，在非常晚期还可与支架内新生动脉粥样硬化相关。
冠状动脉旁路移植后，原生冠状动脉疾病仍会继续进展，桥血管自身也可发生病变。静脉桥易发生内膜增生以及随后加速的动脉粥样硬化，可出现狭窄、退变和血栓形成。因此，外科血运重建并不会降低强化降脂和心血管预防的必要性。

并发症的终末后果可通过大面积心肌梗死、休克、室性心律失常、机械并发症或进行性心力衰竭导致心血管死亡。个体风险并非由单一斑块特征决定，而是由解剖负荷、生物学活性、心室功能、合并症、预防措施的有效性以及急性事件治疗是否及时共同决定。
强效降脂治疗、抗血小板治疗、选择性抗炎策略、现代血运重建以及强化危险因素控制，已经深刻改变了疾病预后。然而，缺血性心脏病极高的全球负担表明，冠状动脉粥样硬化最主要的并发症仍然是其能够在数十年内无声进展，然后才首次出现临床表现。因而，早期识别并治疗致病暴露，是最有潜力从根本上降低其发病率和死亡率的策略。