稳定型心绞痛

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

稳定型心绞痛是一种临床综合征，胸部不适或缺血等同症状在相对可预测的运动或应激阈值下出现，并可经休息或硝酸酯缓解。“稳定”描述的是近期临床表现具有可重复性，而不是斑块生物学稳定，也不代表不存在风险。若症状迅速恶化、在静息时出现或持续时间异常，则临床问题已经改变，必须排除急性冠状动脉综合征。诊断不能依赖于对疼痛的某一个形容词。
经典机制是动脉粥样硬化性狭窄限制血流增加，但心绞痛也可来自弥漫性疾病、微血管功能障碍、血管痉挛或其组合。因此，无阻塞的冠状动脉造影不能排除缺血性来源；反之，看见狭窄也不能证明该疼痛一定由其引起。冠状动脉解剖和生理学必须与供血区域及症状相吻合。评估应区分心绞痛症状、可证实缺血和预后风险，这三者相互关联但并不等同。

症状严重程度可通过发作频率、主动回避的活动、硝酸酯使用量以及Seattle Angina Questionnaire（西雅图心绞痛问卷）等工具评估。CCS分级描述活动受限程度，但不能量化动脉粥样硬化负荷或心肌梗死风险；一个已经停止步行的人可能报告发作很少，却实际存在严重功能限制。因此，病史和随访不仅要问“发作多少次”，还要问患者放弃了哪些活动。
治疗同时追求减少发作、恢复功能和预防事件。硝酸酯、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及其他抗心绞痛药应根据血流动力学特征选择；他汀、危险因素控制和抗栓治疗用于降低风险；当症状或预后获益足以支持操作时采用PCI或旁路手术。血运重建治疗的是特定解剖靶点，而不是整个动脉粥样硬化过程。最佳决策应把病理机制、治疗目标和患者偏好联系起来。

病因、危险因素、发病机制与病理生理

在阻塞性心绞痛中，狭窄产生的血流阻力在充血状态下增加。静息时小动脉扩张可代偿；运动时冠状动脉储备不足，心内膜下灌注下降。病变长度、最小管腔面积、灌注压、侧支循环及串联病变都会影响其血流动力学效应，而不仅是视觉上的狭窄百分比。70%的狭窄可能并无功能学意义，而弥漫性疾病中外观不突出的病变也可能参与缺血。FFR和iFR可提高PCI病变选择的准确性。
弥漫性动脉粥样硬化可使沿血管走行的压力逐渐下降，而不存在一个明确可支架处理的局灶点。生理学回撤可区分弥漫型与局灶型模式；前者中，单一PCI带来的血流动力学改善可能有限。即使心绞痛得到控制，斑块负荷仍维持未来事件风险，因此无论是否存在可血运重建病变，都必须进行他汀治疗和强化预防。

微血管功能障碍可因结构或血管舒缩异常而降低CFR；微血管痉挛则可在心外膜冠状动脉通畅的情况下引起缺血。症状可在运动中或运动后出现、持续较久，并对硝酸酯反应不一；心外膜血管痉挛典型表现为静息发作，但也存在混合模式。PCI后症状持续时，应先寻找这些机制，再把疼痛归因于残余狭窄或心理因素。
心率、心肌收缩力和血压决定心肌氧需求。上坡、寒冷、迎风、进食和心理应激都会增加心脏负荷；心动过速还会缩短舒张期。贫血、低氧血症和灌注压下降则减少氧供。因此，缺血阈值恶化可能由发热、甲亢、心律失常或失血引起，而并非冠状动脉解剖进展。纠正诱发因素本身就是抗缺血治疗的一部分。

疼痛由代谢产物积聚和心脏传入神经激活所产生，但其感知受到神经病变、自主神经系统及中枢处理的调节。糖尿病和既往心肌梗死可减弱疼痛信号；焦虑和过度警觉可放大疼痛，但并不意味着疼痛是虚构的；缺血与疼痛并非每次发作都完全同步。有效治疗需要同时评估灌注和患者症状体验，避免把其中任一项当作另一项的唯一证据。
动脉粥样硬化危险因素包括LDL、吸烟、高血压、糖尿病、肾脏病、高龄、家族史及脂蛋白(a)。心绞痛提示可能存在缺血机制，但未来风险取决于这些因素的控制和疾病范围；肥胖和久坐不仅增加代谢风险，也增加心肌氧需求并造成去适应。抑郁、社会隔离和药物费用会降低依从性，应作为临床决定因素处理。

主动脉瓣狭窄、心肌肥厚、肥厚型心肌病和高血压均可在有或无冠状动脉疾病时引起心绞痛。心肌桥和冠状动脉异常是特定原因；胃食管反流和胸壁疾病可模拟症状而不伴缺血；尤其在老年患者中，两种病因并存很常见。准确诊断应为每一种机制分配合理权重，而不能强迫所有发作归入同一解释。
缺血阈值还取决于灌注压。脱水或药物所致低血压虽然降低心脏做功，却仍可能诱发心绞痛；高血压则增加室壁张力和氧需求。心动过速使舒张期过短，尤其不利于左心室灌注，因此应记录症状发生时的心率和血压。静息时有效的治疗，在真实活动中可能不足，也可能过度。

侧支循环可延迟缺血并限制坏死，但不能保证运动时仍有充分血流。运动训练可提高外周效率和内皮功能，使完成同样负荷所需的心率更低，但不会使狭窄消失；热身效应可能涉及血管扩张和预适应，但不能据此忽略新发症状。运动处方应在明确安全范围内利用这种适应。

病理解剖、分类与演变

传统分类在同时存在特征性胸部不适、由运动或应激诱发以及休息或硝酸酯缓解三项时称为典型心绞痛；具备两项则较不典型，具备一项或无则为非心绞痛。该术语有助于估计概率，但不能排除疾病；当代指南更强调症状描述和患病概率，而不是僵硬标签。同一症状的意义还受到年龄、性别和危险因素影响。

加拿大心血管学会（CCS）心绞痛功能分级

• I级：日常活动不引起心绞痛；症状仅在剧烈、快速或持续性运动时出现。
• II级：日常活动轻度受限，快速步行、上坡、寒冷环境、餐后或应激时可出现心绞痛。
• III级：日常活动明显受限，短距离步行或以正常速度上一层楼即可出现心绞痛。
• IV级：任何体力活动均可能引起不适，甚至静息时也可出现心绞痛。

CCS分级应依据患者的实际生活活动能力进行评定，并考虑其日常从事的活动。久坐不动者表面上较低的分级可能掩盖严重的活动受限；运动试验和问卷有助于明确实际能力；IV级可以是慢性状态，但新出现或性质发生变化的静息痛属于急性警示信号。分级随时间的变化可作为治疗结局指标，但不足以单独衡量预后。
从解剖学上看，病变可累及单支血管、多支血管或左冠状动脉主干，也可表现为弥漫性动脉粥样硬化。供血心肌量、冠状动脉优势型以及侧支循环都会影响缺血程度；慢性闭塞在静息时可能得到代偿，而负荷时出现症状；解剖复杂程度会影响PCI或旁路移植术的选择。无阻塞性病变时，可通过功能学检查将其分为微血管型、血管痉挛型、混合型或未确定型。

心绞痛可多年保持稳定，也可在治疗后改善，或转变为不稳定型。斑块进展会加重活动受限，而斑块破裂或糜烂可在此前并无症状恶化的情况下引起急性血栓形成；PCI后再狭窄通常导致症状逐渐复发，而支架血栓形成则表现为突发事件。旁路移植术后，桥血管和原生冠状动脉可分别发生进展，因此症状复发时需要重新评估冠状动脉解剖。
反复缺血可导致心肌顿抑并促成心室功能障碍；无症状性心肌梗死可遗留瘢痕。然而，心绞痛本身并不意味着坏死，稳定的肌钙蛋白水平升高也不构成心绞痛定义的一部分；在慢性状态下，轻度肌钙蛋白升高可反映结构性心肌损伤并具有预后意义，但若出现急性变化则必须排除心肌梗死。超声心动图和CMR可区分瘢痕、心功能状态及其他诊断。

事件风险与症状负担可沿不同轨迹演变。斑块稳定化可减少心肌梗死而不一定消除心绞痛；PCI可改善心绞痛，却未必改变远处斑块所带来的风险。这解释了为什么患者即使无症状仍需持续预防治疗，也解释了为什么即使预后良好仍应按症状调整治疗。每项干预前都应明确其治疗目标。
血管痉挛性心绞痛通常单独分类，因为其常在静息时发生并具有昼夜节律变化，但也可与稳定型劳力性心绞痛并存。冠状动脉微血管功能障碍可导致持续时间较长的症状及对硝酸酯反应不完全；在未区分内型的情况下将这些表现一概称为“稳定型心绞痛”会降低治疗的精准性。因此，除时间稳定性外，还应进行机制分类。

慢性闭塞可表现为可预测的心绞痛、呼吸困难，也可因长期适应而无症状。病变区域是否存在存活心肌和缺血、患者的活动受限程度以及病变复杂性共同决定是否进行再通；仅有解剖学闭塞并不构成PCI的必然指征。当远端血管较细或存在弥漫性病变时，症状获益的可能性可能低于操作风险。

临床表现

不适常被描述为压迫感、沉重感、紧箍感、烧灼感或呼吸困难，多位于胸骨后并呈弥漫性。患者常用手掌指示不适区域，而非用一根手指定位。疼痛可放射至一侧或双侧上肢、下颌、背部或上腹部。疼痛强度与缺血心肌量并不一定相关。瞬间针刺样疼痛，或持续数小时且与活动无关的疼痛较不典型，但仍应结合整体临床背景判断。
诱发因素最具提示性：快走、上坡、寒冷、逆风、情绪激动或进食过量可在相对固定的阈值下诱发症状。降低心肌需氧量后，症状通常在数分钟内缓解；所谓热身现象，即第二次活动时耐受性改善，可能与血管和代谢适应有关。静息时症状波动显著更提示血管痉挛或混合机制，需要更详细的病史评估。

呼吸困难可作为心绞痛等同症状，但特异性较低。短暂缺血可升高心室充盈压；慢性心力衰竭、肺部疾病、贫血和肥胖也可引起类似症状；乏力、恶心和出汗可伴随胸痛。对于存在神经病变或沟通困难的患者，家属观察到的活动量下降可能比患者否认症状更具信息价值。
病史应记录发作次数、持续时间、硝酸酯使用量、被迫中止的活动以及时间变化趋势。胸部示意图和症状日记可减少表述歧义。硝酸酯有效可支持缺血性疼痛的判断，但并不具有特异性，因为硝酸酯也可作用于食管，而且症状自行缓解本来就很常见；在运动试验中可重复诱发症状则可增加证据。应先让患者自行描述症状，再提供可能带有诱导性的词汇。

发作间期体格检查常无异常。血压升高会增加心肌需氧量；低血压则限制治疗并影响灌注。主动脉瓣杂音、第三心音、肺部啰音和血管体征都会改变风险判断和诊断方向；触诊可重复诱发疼痛提示胸壁来源，但不能排除同时存在冠状动脉疾病。疼痛发作时出现ST段改变、心律失常或动态二尖瓣反流，更支持心源性机制。
稳定与不稳定的关键在于变化。新近出现的严重心绞痛、静息发作、快速加重、持续时间超过平时、晕厥或自主神经症状均需紧急评估；患者不应在异常发作时反复使用硝酸酯而延误求救。书面处理计划应明确何时停止活动、何时按医嘱用药以及何时呼叫急救。

长期活动受限可导致体能去适应、恐惧、抑郁和自主能力下降。即使缺血已得到控制，患者仍可能因恐惧而避免性生活、工作或旅行；心脏康复和充分沟通可纠正过度限制，并在监测下评估活动反应。患者报告结局应像血压和LDL一样受到认真评估。
对于存在语言障碍、认知功能障碍或对疼痛理解方式不同的患者，心绞痛可能更难识别。口译人员和照护者可提供帮助，但不应取代患者本人的表达。询问具体活动和实际感受通常比罗列形容词更可靠；医疗可及性差异会影响就诊延迟和治疗。标准化评估有助于降低性别、族裔或社会经济状况对诊断造成的偏倚。

性生活中出现的疼痛应作为另一种体力负荷相关症状处理，评估患者的临床稳定性和运动能力。恐惧和勃起功能障碍很常见，但患者往往不会主动提及。硝酸酯与PDE5抑制剂不得合用；应根据具体药物告知所需间隔时间及明确用药指示；不能笼统禁止恢复性生活。适当咨询可减少焦虑和危险的药物联合使用。

检查与诊断

ECG和超声心动图构成基础检查，同时应评估血常规、肾功能、血糖和血脂。ECG可显示陈旧性瘢痕、ST-T改变、传导阻滞或心肌肥厚；正常ECG不能排除心绞痛。超声心动图用于寻找节段性功能障碍、评估射血分数、瓣膜及其他心脏病；若病史提示可能处于急性期，则应检测肌钙蛋白。慢性冠状动脉疾病的诊断不能依赖孤立的生物标志物。
临床概率决定检查选择。对于概率极低且病史不支持缺血者，可优先寻找其他病因；对于低至中等概率患者，冠状动脉CT血管成像可识别或排除斑块及狭窄。广泛钙化、心律失常和肾功能异常可能限制其适用性；对于已知冠状动脉疾病或需要量化缺血者，负荷影像通常提供更多信息。所选检查必须针对检查前已经明确提出的临床问题。

运动负荷ECG可记录症状、运动负荷、心率、血压、心律失常及ST段变化。其具有预后和功能评估价值，但诊断敏感性和特异性低于影像学；基础ECG异常或无法运动会使其不适用于缺血诊断；只有在达到足够负荷且未受药物或非心脏因素限制时，阴性结果才具有可解释性。Duke平板运动评分可在适合的患者中综合运动量、ST段变化和心绞痛。
负荷超声、CMR、SPECT和PET通过室壁运动或灌注异常识别缺血。PET可量化绝对血流和CFR；CMR可在无电离辐射情况下综合灌注、功能和瘢痕；SPECT应用广泛但基于相对灌注比较；超声受声窗及操作者经验影响；检查选择应综合临床概率、可及性和禁忌证。小范围缺损与大面积缺血的治疗意义并不相同。

对于症状明显、高危，或预计需要血运重建的患者，进行冠状动脉造影。对中间程度狭窄的目测判断并不精确；FFR或iFR可识别真正限制血流的病变并提高PCI选择的准确性；冠状动脉内成像可测量血管和斑块并优化支架植入。若未发现阻塞性狭窄，但症状仍具有合理的缺血可能性，则诊断流程不应就此结束。
怀疑微血管性或血管痉挛性心绞痛时，可通过CFR、微循环阻力和乙酰胆碱试验识别不同内型。诊断标准要求存在症状、无阻塞性病变，并有相应的客观或功能学证据。定量PET和CMR可无创显示冠状动脉血流储备降低。明确内型后，可在结构性微血管功能障碍中选择β受体阻滞剂或雷诺嗪，在血管痉挛中选择钙通道阻滞剂，从而避免无针对性的治疗。

鉴别诊断包括胃食管反流、食管痉挛、肋软骨炎、神经根病、焦虑、肺部疾病、主动脉疾病和瓣膜病。只有当临床概率支持时，针对其他病因进行试验性治疗才有意义；最终报告应说明确定程度、机制和风险。不能仅因某一项检查阴性，就将无法解释的疼痛定义为良性。
冠状动脉CT血管成像的技术质量受心率、心律、呼吸及钙化程度影响。无法评价的节段不能视为阴性；因钙化开花伪影而高估的狭窄也不能自动视为重度。高危斑块特征可提供附加信息，但本身并不单独构成PCI指征；报告必须结合临床概率和症状解释。当第二项检查能够解决会影响治疗决策的不确定性时，选择追加检查。

药物负荷试验中，血管扩张剂与多巴酚丁胺具有不同的禁忌证和风险特征。咖啡因和某些药物会干扰部分方案；准备不当会降低检查有效性。整体血流储备降低，即使没有区域性缺损，也可能由弥漫性冠状动脉病变或微血管功能障碍引起；报告应明确区分“检查无诊断价值”和“阴性检查”。清楚说明检查局限性可避免错误安慰和无目的重复检查。

治疗与预后

舌下硝酸酯应按医嘱在症状开始时或可预见的活动前取坐位使用。其可引起头痛和低血压，不得与5型磷酸二酯酶抑制剂或利奥西呱合用，以避免血压骤降风险；若疼痛不能迅速缓解，或与既往发作不同，则应寻求急救。硝酸酯用于处理单次发作，不能替代对临床变化的评估。
β受体阻滞剂可降低心率和心肌收缩力；适用于伴心动过速、心功能障碍、某些心律失常以及心肌梗死后阶段的患者，但可导致心动过缓、乏力和支气管痉挛，尤其在易感患者中。二氢吡啶类钙通道阻滞剂可降低后负荷，而维拉帕米和地尔硫䓬可减慢房室结传导，不适用于明显收缩功能障碍患者。联合用药，尤其β受体阻滞剂与维拉帕米或地尔硫䓬合用，可导致过度心动过缓或低血压。药物选择应依据患者特征，而非遵循机械的固定顺序。

长效硝酸酯需要设置无硝酸酯间期以减少耐受。雷诺嗪可用于血压或心率限制其他药物使用的患者，但需注意QT间期、肾功能、肝功能及药物相互作用。伊伐布雷定可用于窦性心律、心率符合条件且具选择性适应证的患者；每次加药均应在给予充分观察时间后，以可量化目标评估疗效。无效的多药联用不应延迟对依从性和发病机制的重新核查。
他汀类治疗、戒烟、血压控制、糖尿病管理和体力活动构成改善预后的治疗。对于已确诊动脉粥样硬化性冠状动脉疾病者，应依据风险使用阿司匹林或替代药物；双联抗血小板治疗（DAPT）的疗程取决于PCI及既往事件。合并高血压、糖尿病、肾脏疾病、心功能障碍或其他相应情况时，有使用ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂的指征。危险因素控制即使不能立即改善心绞痛，也能减少事件。心脏康复可提高运动能力并增强患者对活动的信心。

对具有功能学意义的狭窄行PCI可改善症状。采用安慰性操作对照的研究提示存在一定情境效应，但也显示PCI在经过选择的患者中具有真实的抗心绞痛获益，尤其ORBITA-2研究在未使用基础抗心绞痛药物时显示出明显效果；个体获益取决于病变严重程度、冠状动脉生理学、局灶性病变模式以及患者预期。对于所有稳定患者，PCI并不都能在死亡或心肌梗死方面优于当代药物治疗。
对于复杂解剖病变、合并糖尿病的多支血管病变、左冠状动脉主干病变或Heart Team评估的其他情况，优先选择旁路移植术。CABG可实现更完整的血运重建，但需要手术和恢复；PCI侵入性较低，但可能需要再次操作；选择时应综合持久性、风险、心功能、虚弱程度和患者偏好。若症状与冠状动脉解剖不一致，在缺乏合理靶病变时进行血运重建，症状改善的可能性较低。

预后更多取决于射血分数、冠状动脉解剖、缺血负荷、肾功能、糖尿病及预防治疗，而非单纯心绞痛分级。随访应评估症状和治疗目标、核查不良反应并更新方案；病情稳定者无需自动每年重复检查；出现临床变化时则需要重新评估。治疗成功应同时包括生存、无事件发生、能够完成有意义的日常活动以及减少急诊医疗资源使用。
运动应在风险分层后开具处方，并包括热身、有氧运动和恢复阶段。患者应学会在出现症状时停止活动、按计划使用硝酸酯并识别与既往不同的发作。力量训练初期应避免最大负荷和长时间屏气用力，进阶以实际耐受性而非恐惧为依据。即使仍有部分心绞痛，心脏康复也可改善体能、危险因素控制和活动信心。

药物滴定需要结合家庭监测，并复核依从性、心率和血压。β受体阻滞剂不规律服用可造成波动和反跳；持续使用硝酸酯而无药物间歇则会形成耐受。剂型、服药时间和费用应根据患者日常生活进行调整；每次改变后都应重新评估疗效。若两三次合理治疗尝试均失败，应重新审视发病机制，而不是继续累加药物。

并发症

动脉粥样硬化性斑块发生血栓性失稳可导致不稳定型心绞痛或心肌梗死。新出现的静息痛、症状进行性加重、持续时间延长或伴自主神经症状时，应检查ECG和肌钙蛋白。患者必须了解这种差异，不能将所有发作都归因于既往稳定型心绞痛；预防治疗可降低风险，但不能将其完全消除。导致心绞痛的狭窄与引起心肌梗死的斑块可能并不是同一病变。
缺血和心肌梗死可导致心力衰竭、二尖瓣反流和心室重构。进行性呼吸困难、水肿或端坐呼吸需要超声心动图评估并给予针对性治疗；若心绞痛消失同时心功能下降，不能将其视为病情改善。对于射血分数降低患者，血运重建、心力衰竭药物和器械治疗应依据各自专门标准进行评估。

心律失常可由缺血或瘢痕触发。心房颤动会缩短舒张期并可能降低心绞痛阈值，同时可能根据血栓栓塞风险需要抗凝治疗；室性心动过速和晕厥提示更高风险；抗心绞痛药物可导致心动过缓或传导阻滞。动态监测应根据心悸、晕厥或客观异常选择，但不能替代缺血评估。
低血压、头痛、水肿、乏力、性功能障碍、QT间期延长及药物相互作用均可成为抗心绞痛治疗的并发问题。患者无法耐受的处方不能称为最佳治疗。药物复核应包括非心血管药物、酒精、草药制品及PDE5抑制剂使用情况；在保持治疗目标的前提下减量或换药。充分教育可预防患者突然停药及危险药物组合。

出血可由抗血小板或抗凝治疗引起，其风险随年龄、肾功能异常、贫血及既往出血史增加。胃黏膜保护和适当疗程可降低风险；支架植入后不得自行停药；发生出血时需要在止血和血栓形成之间进行权衡。预计DAPT结束日期应明确记录，并在发生新事件后更新。
难治性心绞痛可导致功能障碍、抑郁和反复就医。在作出该诊断前，应重新评估依从性、冠状动脉狭窄、桥血管、微循环、血管痉挛及其他病因；专门团队可整合药物治疗、心脏康复、高级血运重建及疼痛治疗。目标不仅是消除一个信号，而是在不增加无明确靶点操作的前提下恢复患者活动能力和自主性。

血运重建可并发肾损伤、出血、夹层、栓塞、卒中或操作相关性心肌梗死。PCI后支架膨胀不足及抗血栓治疗依从性差会增加支架血栓风险；CABG后心房颤动和感染会影响恢复；这些风险应与症状限制程度和预期获益进行比较。除非病情发生急性变化，择期操作应留出充分时间用于决策和准备。
长期使用硝酸酯可引起耐受和头痛；β受体阻滞剂可引起乏力及性功能障碍；钙通道阻滞剂可引起水肿或心动过缓；雷诺嗪可引起头晕、药物相互作用和QT间期延长。这些不良反应对生活质量的影响可能与心绞痛本身相当；评估时不能自动把所有症状都归因于冠状动脉疾病。共同决策应保留真正有益的药物，并替换净获益较低者。