冠状动脉疾病

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

冠状动脉疾病包括累及心外膜冠状动脉、其分支及心肌内微循环的解剖性和功能性病变。其共同临床特征是冠状动脉血流可能无法满足心肌代谢需求，但病因、机制及病程存在显著异质性。最常见的类型是冠状动脉粥样硬化，它可保持亚临床状态、导致进行性狭窄，或并发血栓形成。然而，并非所有冠状动脉疾病均由动脉粥样硬化引起，也并非所有缺血都源于可见的心外膜冠状动脉狭窄。

有必要区分日常语言中经常相互混用的三个概念。冠状动脉疾病描述冠状血管的结构性病变或功能障碍。缺血性心脏病是指氧供相对于需求不足所造成的心肌损伤或功能障碍。冠状动脉综合征则描述疾病表现为可识别的急性或慢性临床征候群。因此，斑块可以存在而不引起缺血，缺血也可在无阻塞性狭窄时出现，肌钙蛋白升高还可能代表非缺血性心肌损伤。
急性冠状动脉综合征包括持续性ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死及不稳定型心绞痛。其最常见病因是动脉粥样血栓形成，但也可由自发性冠状动脉夹层、栓塞、持续性血管痉挛或其他病因引起。慢性冠状动脉综合征则包括疑似或已确诊稳定性冠状动脉疾病、既往心肌梗死或血运重建、缺血性心室功能障碍以及持续性心绞痛或缺血患者。

非阻塞性冠状动脉性心绞痛与缺血构成一个独立领域。ANOCA和INOCA表型主要包括微血管功能障碍和血管痉挛，并常与轻度弥漫性动脉粥样硬化并存。其预后未必良好，缺乏明显狭窄不能作为自动将症状归类为非心源性的依据。
非动脉粥样硬化性冠状动脉疾病包括自发性夹层、栓塞、与斑块破裂无关的血栓形成、血管炎、动脉瘤、冠状动脉扩张、先天性异常及具有临床意义的心肌桥。其中一些疾病累及的人群特征与动脉粥样硬化性冠状动脉疾病明显不同，需要采用特异性的诊断和治疗策略。

缺血性心脏病仍是全球主要死亡和致残原因之一。冠状动脉疾病的实际影响甚至大于临床事件记录所反映的程度，因为相当一部分非阻塞性动脉粥样硬化、无症状性缺血及微血管功能障碍尚未得到诊断。人口老龄化、心肌梗死后生存率提高，以及糖尿病、肥胖和肾病在全球范围内增加，使长期伴慢性冠状动脉综合征生存的人数不断上升。

病因、危险因素、发病机制与病理生理

冠状动脉灌注必须持续适应心脏的氧耗。与其他器官不同，心肌在静息时已从动脉血中提取较高比例的氧；因此，当需求增加时，氧供增加主要依赖血流量上升。调节过程涉及作为传导血管的心外膜冠状动脉、前小动脉和阻力性小动脉、内皮、局部代谢产物、肌源性调节、自主神经系统及血管外压迫。当其中一个或多个层级不能提供充足血供时，便会发生缺血。
成人中占主导地位的病因是动脉粥样硬化，其基础是含载脂蛋白B脂蛋白的累积暴露，并受到血压、吸烟、糖尿病、肾功能、脂肪蓄积、炎症、遗传易感性及环境的调节。动脉粥样硬化负荷并不等同于单一狭窄的严重程度。弥漫性病变和正性重构可使管腔看似保持正常，却仍与未来风险相关。

心外膜冠状动脉狭窄会逐渐限制增加血流的能力。静息时，远端小动脉扩张可代偿中等程度的压力损失；运动时，该储备一旦耗尽，心内膜下灌注便容易受损。心动过速和血压升高会增加需求，而心动过速还会缩短左心室大部分灌注发生的舒张期。心肌肥厚、左心室舒张末压升高及贫血均可加重这种失衡。
弥漫性动脉粥样硬化病变中的压力损失分布于血管全程，可能不存在能够单独解释病情的病变。串联狭窄彼此影响；侧支循环、被灌注的心肌量及微血管功能还会进一步改变解剖与缺血之间的关系。因此，对狭窄百分比的目测评估不能替代FFR、iFR或定量血流测量等生理学评估。

向急性状态转变通常由血栓引起。斑块破裂、表面侵蚀及破溃性钙化结节暴露或形成血栓生成性表面，继而发生血小板黏附与激活、凝血酶生成及纤维蛋白沉积。血栓可为一过性、部分性或闭塞性。临床表现取决于部位、持续时间、侧支循环、远端栓塞、伴随的血管收缩及处于危险中的心肌量，而不只取决于病变机制。
心外膜冠状动脉痉挛会造成强烈且可逆的血管收缩，使管腔严重缩窄，常伴血管平滑肌高反应性和内皮功能障碍。它可引起静息性心绞痛、一过性ST段抬高、心律失常或心肌梗死。吸烟是重要相关因素；血管收缩药及拟交感神经药物可成为诱因。动脉粥样硬化与血管痉挛可以并存。

冠状动脉微血管功能障碍包括小动脉重构和稀疏等结构异常，也包括血管舒张减弱或微血管痉挛等功能异常。这些机制可降低冠状动脉血流储备、增加最低微血管阻力、造成异质性缺血，并在无阻塞性心外膜冠状动脉狭窄时引起心绞痛。这些表型在女性中常见，但并非女性特有。
非动脉粥样硬化性病因通过不同机制发挥作用。自发性冠状动脉夹层形成壁内血肿或假腔并压迫真腔；栓塞使血栓性或其他物质阻塞于冠状循环；血管炎导致血管壁炎症和损伤；动脉瘤及冠状动脉扩张促进血流淤滞和血栓形成；先天性异常可导致动态压迫、成角或高风险的冠状动脉间走行。心肌桥在收缩期压迫壁内血管段，但仅在少数携带者中具有临床意义。

缺血会启动一系列代谢和机械变化。氧化磷酸化减少使ATP生成下降、无氧糖酵解增强、乳酸增多并出现酸中毒，同时离子泵和舒张功能受损。随后出现局部收缩功能障碍、心电图改变和症状；这一缺血级联反应解释了为何灌注或室壁运动异常可先于心绞痛出现，也解释了患者为何可能发生无症状性缺血。
若在坏死前恢复血流，收缩功能障碍仍可作为心肌顿抑持续数小时或数日。慢性或反复灌注减少可诱导收缩力可逆性下降的适应状态，即冬眠心肌，尤其见于严重冠状动脉疾病和心室功能障碍区域。若缺血强烈且持续，细胞膜完整性丧失、肌钙蛋白释放，最终发生坏死。

即使心外膜冠状动脉已经重新开放，再灌注损伤、微栓塞、水肿、心肌内出血及微血管阻塞仍可妨碍组织灌注完全恢复。无复流现象说明造影成功并不等同于心肌获救。最终梗死范围取决于血管开通时间、危险心肌区域、侧支循环及微循环质量。

分类、病理解剖、演变与表型

现代分类必须整合解剖、机制、时间进程及心肌后果。简单地将冠状动脉分为正常与狭窄并不充分，只区分稳定型心绞痛与心肌梗死同样不够。冠状动脉疾病构成一个连续谱，同一患者可从亚临床阶段进展至慢性综合征，经历急性事件后再回到残余风险已经改变的慢性阶段。

• 心外膜冠状动脉粥样硬化性疾病：非阻塞性、局灶性阻塞性、弥漫性、多支血管、左主干病变或慢性完全闭塞。
• 血管舒缩障碍：心外膜冠状动脉痉挛、微血管痉挛及微循环血管舒张功能障碍。
• 非动脉粥样硬化性冠状动脉疾病：夹层、栓塞、原发性血栓形成、血管炎、动脉瘤、冠状动脉扩张、先天性异常及心肌桥。
• 临床后果：亚临床动脉粥样硬化、ANOCA或INOCA、慢性冠状动脉综合征、急性冠状动脉综合征、无症状性缺血及缺血性心肌病。

心外膜冠状动脉解剖包括右冠状动脉和左主干，后者通常分为前降支和回旋支。优势型、起源变异、侧支及心肌分布范围可以解释，为何狭窄百分比相同的病变会产生不同后果。左主干或前降支近段狭窄所影响的心肌区域，可能远大于小口径远端血管病变。
动脉粥样硬化可表现为钙化斑块、纤维性斑块或富含脂质的斑块，并伴正性或负性重构。冠状动脉造影显示管腔，不能直接定量血管壁。CCTA、IVUS和OCT从不同角度显示斑块负荷及组成。严重狭窄更能预测血流受限，而血栓风险还取决于斑块生物学特征及患者的全身易感性。

慢性冠状动脉综合征并不意味着疾病静止不变。该术语强调，事件和症状发生概率会随粥样斑块进展或消退、危险因素控制、亚临床破裂愈合、微血管功能改变及心室功能变化而随时间波动。心肌梗死后患者再次进入慢性阶段，但初期风险较高，且瘢痕可成为心律失常基质。
急性综合征最初依据ECG分为伴或不伴持续性ST段抬高的临床表现。完成肌钙蛋白检测及其他检查后，可区分STEMI、NSTEMI和不稳定型心绞痛；这一分类用于指导再灌注的紧迫程度，却不能确定病理机制，因为急性闭塞可能不符合经典STEMI标准，而ST段抬高也可能源于非冠状动脉性病因。

心肌梗死还依据通用定义进一步分类。第五版通用定义区分原发性、继发性及操作相关性心肌梗死：原发性心肌梗死由急性冠状动脉病变自发引起；继发性心肌梗死源于另一种造成氧供与需求失衡的急性情况；操作相关性心肌梗死则由心脏操作后三十日内的并发症导致。这种分类不只是语义区分，因为治疗和预后取决于具体机制。
MINOCA是一项工作诊断，而非单一疾病。其要求存在心肌损伤、无狭窄程度达到或超过50%的心外膜冠状动脉病变，且无立即显而易见的其他解释；该工作诊断必须进一步查明。冠状动脉内影像、磁共振及功能试验可将病情归因于非阻塞性斑块破裂或侵蚀、夹层、栓塞、血管痉挛或微血管功能障碍，也可通过发现心肌炎或Takotsubo综合征排除心肌梗死。

ANOCA描述非阻塞性冠状动脉性心绞痛，而INOCA要求存在缺血证据。两者可由冠状动脉血流储备降低、微血管阻力升高、心外膜或微血管痉挛以及这些机制的组合引起。被称为正常的冠状动脉造影并不会自动测量微循环功能，也不能排除血管舒缩性冠状动脉疾病。
血运重建后的解剖演变需要进一步分类。PCI后可发生再狭窄、支架血栓形成及新生动脉粥样硬化；旁路移植术后，静脉桥可出现内膜增生、加速性动脉粥样硬化及闭塞，而动脉桥的平均通畅时间更长。无论采用哪种方式，原生冠状动脉病变都会继续进展，因此需要永久性全身治疗。

临床表现

心绞痛是最广为人知的表现，但很大一部分疾病无症状。病史采集应详细描述症状，不应依赖“典型”或“不典型”疼痛这种过度简化的标签。部位、性质、放射、持续时间、诱发因素、发作阈值、缓解方式、频率、变化趋势及伴随症状都会改变缺血概率和评估的紧迫程度。
慢性心绞痛常被描述为胸骨后压迫感、沉重感、紧缩感或烧灼感，由运动、寒冷或应激诱发，并在休息或使用硝酸酯后数分钟内缓解。疼痛可放射至手臂、肩部、下颌、颈部、背部或上腹部。其可重复性并非绝对：温度、进食、贫血、血压及血管张力均可改变同一患者的发作阈值。

呼吸困难、易疲劳和运动能力下降可作为缺血等同症状。缺血早期即可损害心室舒张并升高充盈压；心室功能障碍患者可能因此发生淤血。老年人、糖尿病患者及有合并症者可能无法识别或不会报告经典疼痛。
血管痉挛常表现为静息时发作，有时出现于夜间或清晨，对硝酸酯反应迅速，并伴一过性ST段改变。微血管性心绞痛可发生于运动时或静息时，持续时间可能更长，对硝酸酯的反应不一。然而，没有任何症状模式的特异性足以取代客观评估。

出现新发静息痛、既往心绞痛迅速加重、长时间发作、突发呼吸困难、出汗、恶心、晕厥、低血压或心律失常时，应怀疑急性综合征。疼痛也可能缺如。下壁心肌梗死可表现为恶心和心动过缓；右心室梗死可表现为低血压和颈静脉怒张；大面积前壁心肌梗死可表现为肺水肿或休克。
心源性猝死可能是首发表现。急性缺血时，电活动不均一性促进室性心动过速和心室颤动；慢性阶段，梗死后瘢痕可维持折返环路。因此，在胸痛、心悸或运动期间发生晕厥是危险信号，需要紧急评估。

缺血性心肌病可主要表现为心力衰竭，包括劳力性呼吸困难、端坐呼吸、水肿、乏力及因淤血住院。由于既往坏死、去神经支配或活动量下降，心绞痛可能缺如。缺血、冬眠心肌和瘢痕可在同一心室内并存；若检查结果可能改变治疗，则需综合评估解剖、功能及心肌活性。
病史中应调查吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、肾病、冠状动脉外动脉粥样硬化性疾病、早发事件家族史、既往心肌梗死或血运重建、炎症性疾病、治疗及依从性。年轻女性发生ACS时应考虑自发性夹层；存在心房颤动、瓣膜病、心内膜炎或心腔内血栓时，应考虑冠状动脉栓塞。

稳定型疾病患者的体格检查常无异常。检查应包括生命体征、外周灌注、淤血体征、心脏杂音、第三或第四心音、心包摩擦音、脉搏不对称及全身血管疾病体征。心肌梗死后出现低血压、意识状态改变、皮肤发冷、少尿、肺水肿或新发收缩期杂音，提示高危并发症。
疼痛的鉴别诊断包括主动脉夹层、肺栓塞、心包炎、心肌炎、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、气胸、食管疾病及肌肉骨骼疼痛。某些替代诊断禁忌ACS中通常使用的治疗。因此，评估必须迅速，但不能脱离临床背景。

检查与诊断

诊断中的首要分支是判断临床稳定性。出现相符急性症状的患者应迅速接受12导联ECG和高敏心肌肌钙蛋白检测；存在闭塞或不稳定征象时，不得因检查而延误治疗。慢性表现者则需估算经危险因素校正的阻塞性冠状动脉疾病临床概率，并选择能够回答解剖或功能问题的检查。
ECG可显示ST段抬高或压低、T波倒置、Q波、心律失常或传导障碍。初始ECG正常不能排除ACS，应在症状发作或临床状态变化时重复检查。怀疑后壁或右心室心肌梗死时，后壁及右胸导联具有价值。

高敏肌钙蛋白识别心肌损伤，而不能识别其病因。数值超过性别特异性第99百分位且呈上升或下降趋势，提示急性损伤；诊断心肌梗死还要求存在缺血证据。脓毒症、快速性心律失常、心力衰竭、肺栓塞、肾功能衰竭、心肌炎及许多其他疾病均可使其升高，而并非急性冠状动脉病变所致的原发性心肌梗死。

第五版心肌梗死通用定义的一般临床标准

• 存在急性心肌损伤，表现为心肌肌钙蛋白升高或降低，且至少一次测定值超过参考值上限的性别特异性第99百分位。
• 同时至少存在以下一项证据：急性心肌缺血的症状或其他体征，包括新发缺血性ECG改变或新发病理性Q波；影像显示急性冠状动脉病变；新发生存心肌丧失，或出现符合缺血性病因模式的新发局部室壁运动异常。

超声心动图用于评估整体和局部功能、瓣膜、右心室、压力及机械并发症。新发局部异常支持缺血，却不能单独确定损伤发生时间。休克或复杂性疼痛时床旁超声至关重要；慢性疾病中则用于确定射血分数及替代诊断。
CCTA排除阻塞性冠状动脉疾病的能力很强，还可显示非阻塞性病变、斑块负荷及部分斑块特征，尤其适用于许多临床概率为低至中度的有症状患者。严重钙化、心率过快、心律失常、肾功能、造影剂过敏及图像质量都会影响检查的适用性。

负荷功能成像包括超声心动图、SPECT、PET及磁共振，用于识别灌注或收缩后果、缺血范围及风险。PET和CMR可对血流和组织进行高级定量或定性分析；CMR能够区分心肌梗死、心肌炎和Takotsubo综合征，是MINOCA评估的核心检查。
冠状动脉钙化积分用于定量钙化性动脉粥样硬化，可改善部分无已知疾病者的预防性危险分层；但它不能识别狭窄、非钙化斑块或缺血，也不能用于排除ACS。连续检测积分的进展不能直接衡量他汀疗效，因为他汀可在降低风险的同时增加钙化密度。

有创冠状动脉造影适用于高危急性综合征、难治性症状、高危无创检查结果，以及预计可能需要血运重建的情况。若中间程度狭窄的意义尚不明确，应采用FFR或非充血性指数进行评估。IVUS和OCT可明确形态、尺寸及并发症，并改善复杂操作的规划。
若无阻塞性狭窄但心绞痛或缺血持续存在，诊断过程必须继续。冠状动脉血流储备、微血管阻力、对乙酰胆碱的反应及定量成像能够区分血管舒张功能障碍、微血管痉挛和心外膜冠状动脉痉挛。明确特定内表型后可实施更合理的治疗。

预后分层综合解剖、心室功能、缺血范围、斑块负荷、临床表现、肌钙蛋白、ECG、年龄、糖尿病、肾功能及出血风险。ACS中，GRACE等经验证的评分有助于估算死亡率和决定有创治疗时机；慢性疾病中，左主干病变、多支血管病变、心室功能降低及症状未控制提示高危状态。

治疗与预后

治疗综合事件预防、症状控制、心肌保护，以及在有益时纠正病变。任何血运重建都不能消除全身性疾病。戒烟、按处方进行体力活动、地中海式饮食、控制体重、保证充足睡眠及遵循药物治疗均是永久性组成部分，而不是药物治疗的次等替代方案。
降低致动脉粥样硬化脂蛋白是治疗动脉粥样硬化性冠状动脉疾病的关键。基础治疗为最大耐受剂量的高强度他汀；根据风险、距目标值的差距、耐受性及结局证据，加用依折麦布、抗PCSK9抗体和贝派地酸。欧洲和美国指南一致主张极高危患者达到很低的LDL-C水平，通常低于55 mg/dL。

血压、糖尿病和肾病需要个体化治疗。存在特定适应证时，ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂尤其有益；具有心血管获益的SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂，可减少适宜的糖尿病、心力衰竭、肾病或肥胖人群中的事件。药物选择须考虑心室功能、肾小球滤过率、血压及合并症。
抗血小板治疗取决于具体临床背景。不能仅因存在危险因素就给所有人处方阿司匹林。在二级预防和有临床意义的冠状动脉疾病中，长期使用阿司匹林或氯吡格雷；ACS或PCI后采用一段时间的双联抗血小板治疗，其疗程和强度需权衡缺血与出血风险。存在口服抗凝适应证时应调整方案，并尽量缩短三联治疗。

抗心绞痛药物依据机制和血流动力学特征选择。β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂是常用选择，还可加用长效硝酸酯和雷诺嗪。血管痉挛的核心治疗是钙通道阻滞剂和硝酸酯，而非选择性β受体阻滞剂可能加重某些病情。微血管功能障碍的治疗应由内表型指导，包括控制危险因素、使用抗心绞痛药及治疗血管舒缩异常。
若显著狭窄造成未控制的缺血，PCI或CABG血运重建可改善症状。在经选择的解剖情况下，包括左主干病变、复杂多支血管病变以及部分心室功能障碍或糖尿病患者，血运重建还可改善预后。对于不具有研究排除解剖特征的稳定患者，ISCHEMIA研究表明，与最佳药物治疗相比，初始有创策略不会自动降低死亡率，但可为心绞痛频繁者带来更大的症状获益。

ACS治疗的首要目标是恢复血流并限制坏死。STEMI患者若能及时实施，应首选直接PCI；如果预计延误过长，且患者早期就诊并无禁忌证，则纤溶后转运是一种替代方案。NSTE-ACS患者出现不稳定时需紧急实施有创策略，高危患者则应提前实施。
心肌梗死、ACS、PCI或CABG后的心脏康复综合有监督的运动、健康教育、危险因素控制、心理支持及治疗优化。它可减少再次住院，并改善功能能力和生活质量。医院与社区照护衔接、药物核对及早期血脂复查是决定性环节。

预后差异很大，从部分无斑块者接近普通人群的风险，到近期ACS、多支血管病变、既往心肌梗死、心室功能降低、糖尿病、肾病或外周动脉疾病患者的极高风险。存在弥漫性斑块、INOCA或夹层时，无狭窄并不等同于预后正常。
残余风险可源于血脂、炎症、血栓、代谢或已经积累的解剖负荷。随访应核查可量化目标、耐受性和依从性、症状复发、心室功能及新发合并症。在没有能够改变治疗的问题时重复检查，会增加偶然发现和不必要操作。

并发症

心肌梗死是冠状动脉疾病的主要并发症。坏死可局限或广泛，可累及心内膜下层或呈透壁性，并可累及左心室、右心室或双心室。闭塞部位、持续时间、侧支循环及微循环决定残余功能和死亡风险。
最初数小时内，电活动不稳定可引起室性心动过速、心室颤动、缓慢性心律失常及房室传导阻滞。此后，瘢痕和重构可维持单形性室性心律失常。心律失常风险主要取决于心室功能、瘢痕范围及临床病史。

大面积心肌梗死可导致急性心力衰竭、肺水肿和心源性休克。重新开通罪犯血管至关重要，但微血管功能障碍、全身炎症及多器官功能衰竭可使休克持续。多支血管病变伴休克患者的初次PCI通常仅处理罪犯病变。
机械并发症包括游离壁破裂并心脏压塞、室间隔缺损，以及乳头肌断裂并急性二尖瓣关闭不全。尽管在再灌注时代发生率下降，其死亡率仍然很高。心肌梗死后出现新发杂音、突发肺水肿或血流动力学恶化时，必须立即进行超声心动图及心脏外科评估。

重构可引起真性心室壁瘤，而包裹性破裂形成有进一步破裂风险的假性室壁瘤。心尖部无运动和大面积前壁心肌梗死易形成左心室血栓，并可能造成脑栓塞或体循环栓塞。对于小型心尖血栓，CMR的敏感性高于无造影剂增强的超声心动图。
反复心肌梗死、持续性缺血及未恢复的心肌可导致缺血性心肌病、功能性二尖瓣关闭不全和慢性心力衰竭。瘢痕改变心室几何形态及同步性，而神经激素激活会加剧心室扩张和功能障碍。心力衰竭治疗、新发事件预防及选择性血运重建必须综合实施。

ACS可伴发早期心包炎、梗死后综合征、房性心律失常、栓塞、急性肾衰竭及治疗相关出血并发症；其中出血会影响预后，要求抗血栓策略充分考虑年龄、体重、肾功能、既往出血及抗凝需求。
PCI后可发生夹层、穿孔、无复流、造影剂相关肾损伤、支架血栓形成及再狭窄。CABG后可出现围手术期缺血、卒中、心房颤动、感染，并可随时间发生桥血管退变。优化技术和二级预防可降低但不能消除这些风险。

最常见的长期并发症是复发，包括新发心绞痛、新发ACS、再次血运重建或进展为心力衰竭。风险仍具有全身性，因为单一病变的治疗无法纠正非罪犯斑块、微循环及其他血管区域的病变。
因此，早期预防也是并发症治疗的一部分。长期降低LDL和apoB暴露、避免吸烟、控制血压和糖尿病，并改善医疗服务可及性不平等，不仅能减少首次心肌梗死，还能减少心肌丧失量、晚期心力衰竭及猝死。