慢性冠状动脉综合征

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

慢性冠状动脉综合征是冠状动脉疾病持续存在或进入稳定阶段后的临床表现。它包括新近出现但并非急性进展的症状患者、已经证实冠状动脉疾病者、心肌梗死或血运重建后病情稳定者，以及由缺血导致心室功能障碍的患者。这一定义既包括心外膜冠状动脉阻塞性狭窄，也包括微循环障碍和血管痉挛等非阻塞性机制。“慢性”意味着需要持续评估和预防，而不是疾病已经永久解决。
该综合征由冠状动脉解剖、功能生理和易损性共同作用形成。冠状动脉狭窄可在运动时限制血流，但造影所见狭窄程度并不能完全预测心肌缺血；程度不大的斑块也可能破裂并引起急性事件。因此，预后风险不仅取决于症状，还取决于动脉粥样硬化总负荷、心室功能和合并症。一个心绞痛频繁的患者风险可能相对有限，而一个没有症状但存在左主干病变或射血分数降低的患者却可能处于高风险。症状控制与预后改善应作为两个不同目标处理。

诊断流程不是从某一项检查开始，而是从临床概率开始。胸部不适特点、年龄、性别、危险因素、ECG、心室功能和血管疾病共同改变阻塞性冠状动脉疾病的可能性。根据这一概率，决定是否无需检查、采用冠状动脉CT血管成像、选择功能影像，还是直接进入冠状动脉造影。所选检查必须有可能改变诊断、治疗或风险评估。表面上不一致的结果应先复核检查质量和可能机制，而不是自动进行一连串检查。
治疗同时整合事件预防、症状控制和合并症管理。血脂、吸烟、血压、糖尿病、运动和治疗依从性影响整个动脉系统；抗心绞痛药物可降低心肌需氧或改善血流；PCI和旁路移植用于选择性解剖病变；植入支架不能取代预防治疗，而药物治疗也不排除在必要时进行血运重建。共享决策时应分别解释治疗对生存、心肌梗死、心绞痛和生活质量的预期获益。

病因、危险因素、发病机制与病理生理

动脉粥样硬化始于含apoB脂蛋白在内膜潴留、脂质修饰和炎症反应。斑块可以局灶性或弥漫性生长，发生钙化并使血管壁重构；直到疾病较晚阶段，管腔仍可能相对保留。LDL和非HDL胆固醇反映致动脉粥样硬化暴露，而脂蛋白(a)可增加部分由遗传决定的动脉粥样血栓和钙化风险。吸烟、高血压、糖尿病和肾脏疾病会加速内皮功能障碍、炎症和斑块进展。
心外膜冠状动脉狭窄可产生与病变几何形态和血流量成比例的压力下降。静息时，小动脉自身调节可能维持灌注；运动时，当阻力血管已经扩张，冠状动脉储备耗尽并出现缺血；长病变、串联病变和弥漫性病变产生的压力梯度不同于单一局灶狭窄。充血状态下的FFR和iFR等非充血压力比用于测量功能后果，但结果必须与症状、供血区域及微循环相结合。

微循环承担冠状动脉大部分阻力调节。小动脉重构、微血管稀疏、血管周围纤维化和内皮功能障碍会降低CFR；微血管痉挛则造成动态收缩。糖尿病、心肌肥厚、炎症和绝经可能参与，但任何一个因素本身都不能定义诊断；微循环功能障碍可以与心外膜狭窄同时存在，并解释看似成功PCI后仍有心绞痛。低CFR同时反映心外膜和微血管成分；微循环阻力指标和血管活性试验可帮助区分不同内表型。
心肌需氧量随心率、收缩力和室壁张力增加而上升。高血压和心室扩张会增加每次收缩的能量消耗；心动过速缩短主要完成左心灌注的舒张期。贫血和缺氧降低动脉血氧含量；β受体阻滞、降低后负荷和运动训练可提高缺血阈值而不改变斑块。缺血阈值还可因温度、进食、自主神经应激、睡眠和药物服用情况每天发生变化。

心肌缺血导致ATP减少、代谢产物积聚、舒张受损，随后出现收缩功能障碍。ECG变化和疼痛在缺血级联中出现较晚，但顺序并非绝对固定。弥漫性缺血可能没有清晰的区域性异常，从而降低某些方法的敏感性；持续缺血会导致坏死；反复发作可造成心肌顿抑，慢性低灌注则可能参与形成冬眠心肌。即使心绞痛消失，瘢痕和心室重构仍可成为心力衰竭和心律失常的基础。
斑块易损性解释了慢性冠状动脉综合征为何可能突然失稳。斑块破裂、侵蚀和血栓形成取决于其组成和炎症状态，而不只是狭窄程度；许多导致心肌梗死的责任病变此前并不严重；他汀、戒烟和危险因素控制可降低整个血管床的风险。PCI解决的是局灶性血流问题，而预防治疗针对会产生新的冠状动脉、脑血管和外周血管事件的弥漫性病理过程。

非动脉粥样硬化因素包括血管痉挛、心肌桥、冠状动脉异常、冠状动脉夹层后遗改变和血管炎。心肌桥尤其在心动过速和舒张期缩短时可压迫壁内冠状动脉段；其解剖存在常见，并不自动证明它就是病因；诊断要求生理学、症状和供血区域相互一致。治疗不能照搬动脉粥样硬化狭窄的方案：硝酸酯类可能使某些心肌桥症状恶化，而钙通道阻滞剂是血管痉挛治疗的核心。
侧支循环会对慢性压力梯度作出反应而形成，可在静息时维持心肌存活，但很少能在运动时完全恢复正常冠状动脉储备。侧支解释了部分完全闭塞为何可被耐受，也会改变操作风险，因为某一侧支可能依赖正在治疗的供血血管。造影描述其直径和连接方式，生理学则评价功能后果。是否对慢性完全闭塞（CTO）实施再通需综合症状、缺血、心肌存活性、操作复杂度和成功概率。

内皮功能综合反映血脂、吸烟、血压和炎症状态。血管扩张反应受损或反常收缩会降低血流并促进血栓形成；运动、他汀和危险因素控制均可能改善内皮功能。血管舒缩功能在不同节段和不同时间都可变化；固定狭窄和血管痉挛可同时存在于同一条血管，这种重叠可解释劳力性心绞痛患者为什么也会在静息时发作，并需要联合治疗。

病理解剖、分类与演变

冠状动脉疾病可表现为非阻塞性、局灶性阻塞、多支血管病变或弥漫性病变。左主干和近段左前降支供应大范围心肌，冠状动脉优势型则会改变危险心肌质量。SYNTAX评分描述造影解剖复杂度，但不能替代年龄、糖尿病、射血分数、衰弱和手术风险；钙化、分叉、慢性闭塞和小血管病变都会影响PCI可行性。旁路移植建立替代血流通道，但移植物通畅性和原生冠状动脉进展决定长期演变。
临床情景包括有稳定症状的疑似冠状动脉疾病、缺血性心力衰竭、ACS或血运重建后稳定阶段、长期冠状动脉疾病以及ANOCA/INOCA。每一种情景具有不同的疾病概率和诊断问题；ACS后阶段的核心是血栓风险和DAPT持续时间；病程长期稳定时则更侧重预防、症状和临床随访。非阻塞性患者需要功能机制诊断，而不是反复进行无法提供机制信息的冠状动脉造影。

解剖病变范围并不等同于缺血负荷。有侧支循环的重度狭窄可能耐受良好，而中度弥漫性病变合并微循环异常则可能广泛降低储备。PET和定量CMR可以发现区域比较可能低估的整体血流下降。FFR评价充血状态下的血管，iFR评价静息舒张期窗口。结果不一致并不自动代表检查错误，而可能反映需要整合的不同生理机制。
斑块可经历生长、斑块内出血、钙化，以及可能的亚临床血栓形成和随后的愈合。药物治疗可以稳定斑块组成并减少脂质，但管腔变化可能很小；即使使用他汀，冠状动脉钙化评分仍可上升，因此不能单独用其判断治疗失败。临床进展应根据事件、症状、心功能和危险因素目标评估，而不是在已确诊患者中反复做钙化评分。

心肌梗死后，坏死组织被瘢痕替代；心室可能扩张并降低泵功能。残余缺血、功能性二尖瓣反流和心律失常会进一步恶化病情。再灌注或药物治疗后心功能恢复提示心肌顿抑改善或逆向重构，而不是风险已经消失；在决定植入器械之前，应经过适当时间重新评估射血分数。当这些信息能够改变治疗策略时，CMR可定量瘢痕和存活心肌。
PCI后，再狭窄通常表现为症状逐渐复发，而支架血栓常表现为急性事件。冠状动脉旁路移植后，静脉移植物狭窄和原生冠状动脉进展会随时间增加；乳内动脉移植物具有不同的长期通畅性；血运重建后的胸痛并不能证明存在机械性失败，微循环障碍、血管痉挛和非心源性原因都很常见。当疾病概率和潜在治疗后果支持时，重新评估冠状动脉解剖。

病程轨迹还受到治疗依从性、医疗可及性、衰弱和合并症影响。肾脏疾病增加钙化和出血风险，同时限制造影剂使用；糖尿病促进弥漫性和微血管疾病；肿瘤可改变血栓风险和治疗优先级；老年患者需把自主能力和预期寿命与操作风险共同考虑，而不能仅以年龄决定治疗。随访不仅是监测冠状动脉，更是对患者进行长期整体管理。
弥漫性疾病表型可表现为长段狭窄、血管口径变小以及逐渐累积的生理压力梯度。它未必存在适合PCI的局灶靶点，因此预防和抗心绞痛治疗更加重要；如果有合适的远端靶血管，旁路移植可越过较长病变段。即使没有任何单一狭窄超过传统阈值，弥漫性斑块本身仍会增加全身性事件风险。

钙化斑块可能需要在支架植入前采用专门技术进行钙化修饰；病变准备不足会导致支架扩张不充分，过度处理则增加夹层和穿孔。血管内影像可确定钙化弧度和深度并指导器械直径；操作复杂性也是PCI和旁路移植选择的一部分。技术上“可以做”并不意味着一定优先，如果完整血运重建或长期耐久性的可能性较低，就未必是最佳方案。

临床表现

经典症状是深部、压迫性或紧缩性的胸部不适，由运动、寒冷、进食或应激诱发，休息后数分钟内缓解。向手臂、肩部、下颌、背部或上腹部放射较常见，但不是诊断必需；烧灼样描述不能排除心绞痛，而针尖样局限疼痛使心绞痛可能性降低。症状阈值是否可重复具有诊断价值；近期阈值变化则必须排除不稳定状态。
劳力性呼吸困难可能是缺血等同症状、短暂舒张功能障碍的结果，也可能是心力衰竭表现。需与慢性肺病、贫血、肥胖、体能下降和肺动脉高压鉴别；疲劳和活动能力下降的特异性较低，但在相同负荷下可重复出现的变化会提高缺血可能性。活动日记有助于明确患者已经不能做什么以及主动避免了什么。

CCS分级衡量功能受限：I级为仅剧烈活动引起心绞痛，II级为轻度受限，III级为明显受限，IV级为任何体力活动均可引起症状或静息时也有心绞痛。它并不测量缺血、冠状动脉解剖或预后；分级可能因为患者主动减少活动而“改善”，所以必须结合功能评估。Seattle Angina Questionnaire可量化发作频率、活动受限、生活质量和治疗满意度。
糖尿病患者和老年患者更可能出现不典型症状或因神经病变、感觉阈值和合并症而没有疼痛。女性更常见非阻塞性机制，但同样可能存在心外膜冠状动脉疾病，不能自动被归入功能性诊断；疾病概率应避免基于刻板印象判断。运动期间出现心悸或晕厥时，除缺血外还必须排查心律失常、主动脉瓣狭窄和心肌病。

体格检查正常不能排除慢性冠状动脉综合征。全身性动脉粥样硬化体征、颈动脉杂音、脉搏减弱或踝肱指数低会增加风险；黄色瘤提示严重血脂异常。肺部啰音、第三心音、颈静脉怒张和水肿提示心力衰竭；主动脉瓣或二尖瓣杂音可能解释或加重症状。在调整抗心绞痛药物前，应测量双上肢血压、心率并评估体位性低血压。
持续较久的静息痛、症状迅速加重、出汗、晕厥、低血压或急性呼吸困难使诊断路径转向急性冠状动脉综合征。即使患者已有慢性冠状动脉疾病诊断，也不能因此延迟ECG和肌钙蛋白检查；若症状阈值缓慢下降，则可能由疾病进展、再狭窄、贫血、心律失常或漏服药物引起。相较于绝对症状强度，与患者基线相比发生了什么变化往往更有信息价值。

生活质量会受到运动恐惧、抑郁、失眠和工作限制影响；这些因素可放大症状并降低依从性，但不能取代对心肌缺血的评估；清楚解释药物作用、活动安全性和警示信号可减少回避行为。心脏康复提供受控环境，用于恢复活动能力、验证症状阈值并处理心理社会因素。
肾脏疾病、神经病变或糖尿病患者的表现可能症状很少。呼吸困难、活动能力下降和充血必须与基线比较；持续肌钙蛋白升高可能代表慢性心肌损伤，应结合临床背景解释，而动态变化则证实急性损伤。合并症越多，竞争性病因越常见。准确的诊断流程既要避免漏掉缺血，也要避免把所有不适都归因于已经存在的冠状动脉疾病。

血运重建后胸痛的意义取决于时间。最初数小时内要排除血管闭塞和操作并发症；数周内还需考虑伤口愈合、心包因素和适应过程；数月或数年后，再狭窄、移植物病变和原生冠状动脉进展更加可能；胸骨切开术后非缺血性胸痛可长期存在。将新症状与血运重建前症状作比较可以提高诊断精度。

检查与诊断

病史应确定症状持续时间、诱因、发作阈值、放射部位、对硝酸酯反应及近期变化。静息ECG可显示Q波、ST-T改变、传导阻滞或心肌肥厚，也可能完全正常。血常规、肌酐、电解质、HbA1c和血脂用于识别诱因、治疗安全性和控制目标。超声心动图评估射血分数、室壁运动、瓣膜和其他诊断。胸部X线、TSH、肺功能检查或其他项目应由具体临床问题决定，而不是自动全部进行。
阻塞性冠状动脉疾病的临床概率以年龄、性别和症状性质为基础，再由危险因素、ECG、心室功能障碍、血管疾病和冠状动脉钙化进行修正。历史模型高估了当代人群的患病率，导致大量假阳性；概率极低时可以无需冠状动脉影像。低至中等概率时冠状动脉CT血管成像通常是首选；高概率或已知冠状动脉疾病时，功能检查往往更能回答临床问题。

冠状动脉CT血管成像可描述狭窄、钙化和非钙化斑块、血管重构及解剖。高质量检查需要可控制的心率、屏气和造影剂；严重钙化会产生blooming伪影并可能高估狭窄；高质量阴性结果具有很强的排除价值。中间程度狭窄或无法评价的节段需要结合FFR-CT、负荷影像或冠状动脉造影，避免把每一处斑块自动认定为疼痛原因。
功能影像用于证实心肌缺血并确定危险心肌区域。负荷超声观察室壁运动，CMR观察灌注和瘢痕，SPECT评估相对灌注分布，PET则可以测量绝对血流和CFR。不同方法使用的选择和阈值不同，不同检查中的缺血百分比并不能直接互换。运动ECG可评估活动能力、症状、血压反应和心律失常，但诊断冠状动脉狭窄的准确性较低，某些基线心电图也无法解释；只有达到足够运动负荷后才能把运动试验定义为阴性。

冠状动脉造影适用于严重症状、高风险、心室功能障碍或高度怀疑而无创检查仍不能解决的问题。视觉判断为中间程度的狭窄，在植入支架前应使用FFR或iFR评估，除非存在禁忌证或在适当临床背景下解剖证据已经明确；生理学pullback可区分局灶和弥漫性压力梯度，并帮助预测PCI可获得的血流改善。IVUS和OCT可优化支架尺寸、扩张和贴壁，减少机械性问题。
冠状动脉无阻塞但症状持续时，评估CFR、微循环阻力和乙酰胆碱反应可识别非内皮依赖性微血管功能障碍、心外膜痉挛或微血管痉挛。PET或定量CMR可提供无创血流评价，但有创试验能够完成更全面的表型分类。明确内表型有助于选择药物并减少将症状笼统标记为“非心源性疼痛”。这类检查应在经验丰富的中心进行，并且只有在结果能够改变处理时才实施。

最终诊断应说明疾病是否存在及其范围、功能学意义、心室功能、症状机制和风险水平。只有“检查阳性”而缺乏这些信息是不充分的；结果不一致时应复核伪差、疾病概率、弥漫性病变和微循环。重新评估不能机械重复同一项检查，而应选择能够解决剩余不确定性的技术。
负荷CMR可同时评价灌注、心功能和瘢痕，并且没有电离辐射，但要求患者和植入物兼容、患者能够配合，并需合理管理钆对比剂。PET可测量绝对血流并识别整体下降，但可获得性较低。SPECT临床经验丰富且有预后价值，但衰减和相对比较可能产生伪影。检查选择不应依据抽象的“排名”，而应选择对该患者和该临床问题最可靠的方法。

有创评估涉及造影剂、辐射、血管入路以及少见的冠状动脉并发症。桡动脉入路在许多情况下可减少出血，而需要循环支持或大口径器械时可能仍需股动脉入路；知情同意应包括生理学结果阴性时可能不实施PCI这一情况。在尚未明确治疗目标和替代方案之前，诊断性冠状动脉造影不能自动转变为介入治疗。

治疗与预后

戒烟是最有效的干预之一，根据禁忌证可结合尼古丁替代、伐尼克兰或安非他酮。应循序渐进地开具有氧和力量运动处方；地中海饮食强调蔬菜、豆类、全谷物、鱼类和不饱和脂肪；体重管理应避免极端饮食，心脏康复可提高活动能力和依从性。流感疫苗接种，以及口腔健康和心理健康管理共同构成整体预防策略。
降脂治疗采用高强度他汀或最大耐受剂量；若LDL仍高于相应风险目标，可加用依折麦布、PCSK9抑制剂或其他药物。开始治疗后及以后定期评估疗效；控制血压时也要避免因低血压导致冠状动脉灌注下降或跌倒。糖尿病患者在存在适应证时可选择SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂，以获得除血糖控制外的心血管和肾脏获益。

在已知动脉粥样硬化性冠状动脉疾病中通常使用阿司匹林；特定情况下氯吡格雷可作为替代。PCI后的DAPT疗程应根据临床表现、病变和操作复杂度及出血风险确定；需要抗凝治疗的患者应缩短联合治疗时间；阿司匹林加血管剂量利伐沙班的“双通路”策略仅适用于部分缺血风险高且出血风险低的患者。任何治疗强化都应有明确适应证和计划好的复评日期。
抗心绞痛治疗采用个体化方案。β受体阻滞剂适用于心动过速、近期心肌梗死、心律失常或心功能障碍；钙通道阻滞剂既可治疗心绞痛和高血压，也是血管痉挛的核心药物。长效硝酸酯需要设置无药间期以减少耐受；雷诺嗪对血压和心率影响较小，但需考虑药物相互作用和QT间期；伊伐布雷定要求窦性心律并有适当心率。疗效应根据发作、活动能力和生活质量衡量，而不只是根据处方剂量。

对于功能学显著的狭窄，PCI可改善心绞痛，但在稳定性疾病中，与现代药物治疗相比，并没有对死亡或心肌梗死的普遍获益。冠状动脉旁路移植术可在复杂冠状动脉解剖、左主干病变和部分选择性人群中带来获益，尤其是合并糖尿病或心功能受损时；Heart Team应比较血运重建完整性、耐久性、风险及患者偏好。知情同意必须清楚区分症状获益和预后获益，并考虑安慰剂效应和期待也会影响患者报告的结果。
随访检查危险因素目标、耐受性、依从性和新发症状。在没有临床变化时反复检查并不会自动改善结局，反而可能导致不必要的血运重建；新发呼吸困难、活动能力下降、心律失常或心力衰竭则需要根据具体问题选择ECG、超声和其他检查。患者应知道如何使用硝酸甘油、何时呼叫急救，以及操作前如何管理药物，避免自行停药。

心功能保留、动脉粥样硬化负荷低且危险因素控制良好的患者预后较好；而射血分数降低、左主干病变、多支血管病变、肾脏疾病、糖尿病和多血管床动脉粥样硬化会使预后恶化。频繁心绞痛对生活质量和住院的影响比对死亡率更直接；残余风险只能降低而不能归零。有效预防需要持续多年，并随着年龄、衰弱和合并症变化进行调整。
血压控制需要平衡：血压过高增加心肌需氧和风险，但舒张压过低可能降低冠状动脉灌注，尤其是在存在狭窄和动脉僵硬时。家庭血压监测和体位性血压变化可指导药物滴定；控制心率时也要避免造成影响活动能力的变时性功能不全。标准目标应根据衰弱、症状及经证实的耐受性进行个体化调整。

肾脏或肝脏疾病患者需要重新评估药物剂量和组合。某些抗心绞痛和抗血栓药物可蓄积或发生相互作用；调整治疗后应安排实验室监测。糖尿病患者的低血糖既可能模拟症状，也可能诱发症状，因此必须预防；最佳治疗是在合并症背景下既有效又可长期持续的方案。每一次从医院到社区或不同医疗场景的转诊都应进行药物核对，以减少用药错误。

并发症

斑块破裂或侵蚀可导致ACS、心肌梗死或心源性猝死，即使责任病变此前并不严重。出现静息痛或进行性加重的疼痛会改变诊断和治疗路径；支架血栓虽然少见但后果严重，停用抗血小板药、支架扩张不足和促血栓因素都会增加风险。再狭窄更常表现为症状逐渐进展，在再次介入前应有解剖和功能学证据。
缺血性心肌病源于瘢痕、心室重构，有时还包括持续缺血或冬眠心肌。心力衰竭、二尖瓣关闭不全、肾功能异常和充血会相互恶化预后；除冠状动脉评估外，治疗还包括心衰基础药物及有适应证时的器械治疗。病情突然恶化时必须寻找急性缺血、心律失常、感染、栓塞和依从性问题。

室性心律失常可起源于瘢痕；心房颤动则受年龄、心力衰竭和高血压促进。晕厥和持续性心动过速需要紧急评估；孤立早搏如果脱离临床背景并不能定义风险。因心房颤动给予抗凝后，需要调整抗血小板策略。心动过缓和传导阻滞可限制抗心绞痛药物使用，在考虑起搏器之前应先重新评估用药。
抗血栓联合治疗、高龄、肾功能异常和贫血会增加胃肠道或颅内出血。桡动脉入路、采用最短有效治疗时间、对高危患者给予胃保护及控制血压可减少伤害；发生出血后，何时恢复何种治疗取决于出血部位、止血情况、适应证和距支架植入的时间。多学科协调可同时避免再次出血以及因无差别停药导致的血栓。

持续心绞痛、体能下降和抑郁可形成不活动和过度警觉的恶性循环。在定义为难治性心绞痛之前，应寻找残余狭窄、微循环障碍、血管痉挛、依从性问题及非心源性诊断；心脏康复和心理治疗并不是否认缺血，而是减少其功能后果。在没有明确生理学靶点的情况下反复操作可能增加并发症，而不改善症状。
全身性动脉粥样硬化还可导致脑卒中、外周动脉疾病和动脉瘤；肾脏疾病和糖尿病进一步放大风险。多种药物联合可能造成低血压、心动过缓、电解质紊乱和跌倒；随访时应核对不同专科的处方，并在可能情况下简化方案。最佳预防应在治疗强度与患者实际可持续性之间取得平衡。

血运重建的并发症包括再狭窄、血栓、出血、脑卒中、肾损伤，以及旁路移植后的感染、心房颤动和移植物问题。影像和技术能够降低但不能消除这些风险；最初选择策略时也应考虑未来再次操作的可能性。症状得到控制不能被解释为动脉粥样硬化已经治愈，预防治疗必须持续。
疾病还可通过心肌缺血、恐惧、抑郁和药物影响性健康。勃起功能障碍与冠状动脉疾病共享血管危险因素，并可能先于其他表现出现；治疗时必须严格遵守硝酸酯与PDE5抑制剂绝对禁忌合用这一原则；主动讨论可以避免患者自行停药或危险联合用药。性生活应根据病情稳定性和功能能力恢复，而不是无限期禁止。