无症状性心肌缺血

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

无症状性心肌缺血是指发生了客观心肌缺血，但患者没有感知到心绞痛或可识别的缺血等同症状。心肌存在供需不匹配，并出现灌注、代谢或功能异常，但信号没有达到意识层面，或未被患者解释为心源性表现。“无症状”描述的是感觉，而不是病理机制或严重程度。一次无症状发作可以短暂且可逆，也可以持续至发生坏死。
必须区分三个概念。无症状冠状动脉疾病是存在斑块或狭窄但没有症状，也不一定已经证实心肌缺血；无症状性心肌缺血是一种发作期间缺乏症状的功能性现象；无症状性心肌梗死则是发生时未被识别的心肌坏死，之后通过瘢痕、Q波或影像学发现。混淆这些概念会导致患病率估计和治疗策略错误。冠状动脉钙化评分升高证明的是动脉粥样硬化，而不是一次无症状性缺血发作。

没有疼痛并不意味着事件是良性的。如果冠状动脉解剖、缺血范围和心功能相同，组织不会因为患者没有感觉而受到保护；患者还可能不会停止活动或及时求助。另一方面，无差别筛查会产生假阳性，并引发未被证实有获益的检查和操作。关键在于识别那些检测结果确实会产生具体临床后果的人群。即使没有在每一位无症状者中证明缺血，也仍应强化控制心血管风险。
患病率随定义、检测方法和人群而变化，在已知冠状动脉疾病、既往心肌梗死及糖尿病患者中更高。早期研究多完成于现代预防策略广泛应用之前，不能直接套用于当前人群；DIAD试验中，对无症状糖尿病患者系统进行灌注筛查并未减少心肌梗死或心源性死亡。指南不建议对无症状者普遍检测，而是在存在体征、异常或结果会改变处理方案的情况下进行针对性评估。

病因、危险因素、发病机制与病理生理

最常见的基础病变是阻塞性或弥漫性动脉粥样硬化性冠状动脉疾病。活动、心动过速或应激时，冠状动脉储备不足可像心绞痛一样导致缺血；发生变化的是感觉，不一定是灌注本身。微血管功能障碍和冠状动脉痉挛也可产生无症状发作，并与有疼痛发作交替出现。同一患者可以同时有一部分有症状缺血和范围更大的无症状缺血。历史上的动态监测研究显示过这种变异性，但单独依靠动态ST段变化的特异性有限。
疼痛阈值取决于缺血强度和持续时间、被激活受体的数量、传入神经传导、脊髓调节以及大脑加工。较短或较轻的缺血可能在产生感知之前终止，而更广泛的缺血可超过感觉阈值；有疼痛和无疼痛患者之间并不存在明确的解剖分界。同一个人也可能因为注意力、应激、同时进行的活动以及自主神经状态不同而感知到一次发作、却感知不到另一次。

糖尿病患者的自主神经病变可影响心脏传入信号、变时性反应，以及对低血糖和心肌缺血的识别。糖尿病病程、血糖控制、肾功能和弥漫性血管病变都会参与其中，但任何单一因素都不能证明存在无症状性心肌缺血；自主神经病变应根据相应体征和检查评估，不能仅凭糖尿病诊断推定。基于心血管风险本身就应实施强化预防，这与是否决定做功能学检查无关。
高龄、既往心肌梗死、心脏移植后的去神经支配以及某些神经病变会增加感觉减弱的可能性。心肌梗死后感觉阈值可能改变，瘢痕也可能使新的症状更难识别；血运重建后，残余发作可来自狭窄、移植物或微循环；限制心率并减少缺血的药物可以同时减少有疼痛和无症状发作。镇痛药或认知功能受限可能掩盖疼痛，但不会改变基础疾病风险。

心肌缺血依次涉及代谢、舒张、收缩和电活动改变。检查可能在ST段改变或疼痛出现之前检测到灌注异常，因此所选方法会影响操作性定义。SPECT灌注缺损、PET血流下降、负荷诱发的室壁运动异常和ST段压低并不是完全相同的信号；弥漫性病变可能形成平衡性低灌注而逃避区域比较。在选择性病例中，对血流储备进行定量有助于判断。
贫血、缺氧、快速性心律失常或高血压造成的供需失衡也可能在无症状情况下引起缺血；若其导致急性心肌损伤，并同时满足缺血标准且有客观证据，可构成继发性心肌梗死。只有肌钙蛋白升高、却没有缺血证据的心肌损伤不能称为无症状性心肌缺血。危重症患者的ECG和影像学检查受到多种混杂因素影响，解释时必须谨慎。诊断需要可信的缺血信号，而不能仅因为生物标志物升高的患者没有胸痛就下此诊断。

吸烟、血脂、血压、糖尿病和肾脏疾病决定动脉粥样硬化风险，也因此决定存在病理基础的概率。寻找缺血不能替代风险评估，也不会改变应治疗这些危险因素这一事实；反之，阴性检查并不会使吸烟或高LDL变得安全。这一原则可避免患者把令人安心的筛查结果误当作减少预防措施的许可。
夜间心肌缺血可能由血管痉挛、阻塞性睡眠呼吸暂停、自主神经波动或血压升高引起。仅凭发生时间不能确定病因，需要与血氧饱和度、心律和缺血征象相关联。治疗睡眠呼吸暂停可改善风险和症状，但当存在适应证时不能取代冠状动脉评估；睡眠碎片化会增加交感神经激活。询问打鼾和嗜睡有助于确定检查方向，但不能把所有ST段异常都归因于呼吸问题。

心脏移植后，去神经支配会减少心绞痛，而移植物血管病可呈弥漫性并迅速进展。随访需采用移植患者特异性的影像和冠状动脉生理学方案，而不是一般人群的筛查规则；随着时间推移，部分再神经支配可能使症状重新出现。该模型说明感觉依赖神经支配，但不能直接外推至糖尿病或普通冠状动脉疾病。

病理解剖、分类与演变

传统临床分类将患者分为有缺血但完全无症状者、心肌梗死后仍无症状者，以及既有心绞痛又有无症状发作的混合型心绞痛患者。这种区分描述的是临床背景，并不能确定病理机制；现在更有用的是说明如何证实缺血、基础疾病为何以及为何进行检查。质量较低的偶然发现不能在未经确认的情况下直接上升为诊断。
无症状性心肌梗死可留下心内膜下或透壁性缺血性纤维化。Q波敏感性较低且并不总有特异性；具有延迟强化的CMR能发现较小瘢痕，并可区分非缺血性模式。发现瘢痕并不能准确确定事件发生日期；瘢痕所带来的风险与其范围和心功能相关。回顾性诊断应带来相称的预防和解剖学评估，而不是人为重构患者从未感知过的症状。

缺血持续时间决定可逆性。短暂发作会影响心功能而不发生坏死；反复发作可造成心肌顿抑，在严重疾病中还可能促成心功能障碍。持续较久的事件可在患者未识别疼痛的情况下演变为心肌梗死；动态监测中发作次数并不是危险心肌质量的完美指标。每次解释都应同时考虑信号质量、心率和活动情况。
预后取决于冠状动脉解剖、缺血范围、射血分数及合并症。没有疼痛只是失去了一个警报信号，并不会改变缺血的生物学意义；但筛查发现的人群与已知疾病且因临床适应证接受检查的患者具有不同风险，这种偏倚可解释研究估计的异质性。心肌梗死后患者研究所得结果不能自动外推到没有已知冠状动脉疾病的无症状糖尿病患者。

疾病可以进展为心绞痛、心肌梗死、心力衰竭或心律失常，也可以多年维持在亚临床状态。逐渐减少活动的人可能看似无症状，实际上存在未被识别的功能性等同表现；询问时应了解步速变化、是否频繁停顿、是否放弃爬楼梯以及疲劳情况。“无症状”一词只应保留给真正没有症状的发作，而不是临床医生没有主动询问到的症状。
冠状动脉钙化或冠状动脉CT血管成像显示斑块，证明的是动脉粥样硬化并会改变预防策略，但不能证明心肌缺血。无症状的重度狭窄可能基于解剖和风险需要进一步功能学或有创评估；非阻塞性斑块需要预防，却不一定需要负荷试验；将解剖与功能分开有助于减少级联检查。每一项后续检查都应对应一个潜在的临床决策。

筛查可能造成假阳性、偶发发现、造影剂暴露、辐射，以及对原本不会导致事件的病变进行血运重建；这些都是需要与发现高危疾病的可能获益相权衡的真实诊断性并发症。检查前患病率影响阳性预测值；在低概率人群中，即便检查本身较准确，阳性结果中也会有相当比例并非真正阳性。
活动时的无症状性心肌缺血可在明显收缩功能下降之前导致短暂舒张功能障碍和充盈压升高。影像学可记录反复发作，但其意义取决于缺血范围和基础疾病；在低概率人群中，孤立且轻微的异常具有较高的假阳性可能性。分类应包括诊断确定程度，而不能只有“存在”或“不存在”。

未被识别的心肌梗死瘢痕可以很小且无Q波，也可以范围广泛并伴心室重构。CMR可识别瘢痕模式，而冠状动脉造影显示的是当前病变基础，并不一定能够显示过去的闭塞；当前通畅的冠状动脉过去可能发生过短暂血栓形成。在可能的情况下，可根据病史和组织特征估计事件日期，但慢性偶然发现的瘢痕常仍无法确定具体时间。

临床表现

按照定义，发作期间没有患者感知的心绞痛。不过，患者仍可能出现行为改变、动作变慢或未被识别为症状的轻度呼吸困难。如果每次发作都伴有可重复出现的呼吸困难，则它已构成缺血等同症状，此时情况并非完全无症状。病史采集必须重建患者实际活动情况，不能只询问是否疼痛。家属和活动追踪设备有时可以记录患者没有主动报告的能力下降。
糖尿病患者提示自主神经病变的表现包括静息性心动过速、体位性低血压、胃轻瘫和泌汗异常，但这些并无特异性。感觉减退也可涉及低血糖，从而使出汗和乏力更难解释；运动和检查过程中应避免血糖过高或过低。没有客观相关证据时，不能把一次不适自动归因于心肌缺血。

无症状性心肌梗死可能在出现呼吸困难、心力衰竭、心律失常之后才被发现，也可能完全偶然发现。患者可能回忆起一段乏力、恶心或上腹不适，但回顾性重建并不可靠；新出现的Q波、心功能下降和CMR瘢痕支持诊断。非缺血性瘢痕则需与心肌炎、心脏结节病和心肌病鉴别。
心律失常可能成为首次表现：心肌缺血期间出现心悸、晕厥前兆或晕厥。猝死并不等同于无症状性心肌缺血，也可能来自瘢痕或原发电活动疾病；是否进行监测应依据症状或风险，而不是仅为了寻找无症状ST段改变。心律、ST段、活动和血压之间的时间相关性非常重要。

体格检查不能直接识别缺血发作，但可发现危险因素和后果，如高血压、脉搏减弱、杂音、神经病变、水肿和心力衰竭。固定心率或变时性反应减弱可能反映自主神经病变或药物作用。体位性低血压会影响药物处方和安全性。外周血管异常增加多血管床动脉粥样硬化的可能性，并改变预防策略。
教育患者认识缺血等同信号很重要，包括突发呼吸困难、出汗、恶心、明显乏力、晕厥以及活动能力下降。任何列表都不能替代医学评估，而且这些信号常有其他病因；有过无症状性心肌梗死的患者既不应陷入持续监测，也不应忽视所有变化。应制定明确方案，说明何时联系医生、何时启动急救。

没有疼痛可能带来错误的安全感，而确诊后又可能导致过度警觉。解释可控制风险与感觉能力之间的差别有助于减少焦虑；心脏康复可提供受监测的活动环境，帮助患者认识自己的反应。消费级设备不能诊断心肌缺血，其ECG通知也只能针对已验证的适应证进行解释。
步行速度下降、频繁停顿或爬楼困难可能是未被识别的缺血等同表现。患者可能把这些变化归因于年龄、体重或神经病变。功能检查和心肺评估可区分心源性、呼吸系统和外周性活动受限；当表现可重复出现并改变活动时，具有临床意义。一旦发现真正的缺血等同症状，该状态就不能再定义为完全无症状。

认知功能障碍患者发生事件时可能表现为谵妄、躁动或进食减少；这些表现有很多可能病因，并不能在缺乏临床背景时自动成为冠状动脉检查的理由。存在急性疑诊时可使用ECG、肌钙蛋白和体格检查；照护者应描述患者基线状态以及发生了什么变化。目标既是避免漏诊，也要避免过度解释长期异常的生物标志物。

检查与诊断

首先应问的是：为什么要在一个没有症状的人身上寻找心肌缺血。ECG异常、心功能障碍、心律失常、血管疾病、事件后评估或某些特定职业都可能构成检查理由；单纯无症状糖尿病并不能使普遍筛查变得有价值；应明确风险、检查质量和潜在治疗后果。如果无论检查结果如何预防措施都完全相同，那么该检查可能并不会增加获益。
运动ECG可以发现无症状ST段压低，同时评估运动能力、血压和心律。伪差、心肌肥厚、基线改变、药物及低检查前概率可造成错误结果；检查需要达到足够负荷并保证心电图可解释。无症状者孤立的ST段压低不能直接导致冠状动脉造影；可能需要结合疾病概率并用影像学进一步确认。

负荷超声、SPECT、PET和CMR可记录室壁运动或灌注异常。PET和定量CMR能够识别整体血流下降及微循环异常；SPECT可能低估多支血管病变中的平衡性缺血；超声则依赖区域性室壁运动异常的出现；应量化缺损范围和严重程度。阳性结果必须与冠状动脉解剖以及具体决策相联系，不能把检查异常本身当作一个独立疾病。
动态ST段监测受体位、心率和噪声影响。它不被推荐作为无症状性心肌缺血的一般筛查；可在特定情境中使用，常用于心律失常评估，同时谨慎解释ST段事件；住院遥测可在急性期或操作后阶段发现改变。单导联可穿戴设备的准确性不足以诊断无症状性心肌缺血。

冠状动脉CT血管成像和冠状动脉钙化用于识别解剖性疾病。在选择性无症状人群中，钙化评分可改善预防性风险分层；但它不是缺血检查。不能为了在每一个高危无症状者中寻找狭窄而无差别使用冠状动脉CT血管成像；若发现可能具有预后意义的解剖病变，则可考虑功能影像或冠状动脉造影。造影剂、辐射以及不确定发现的可能性都应纳入决策。
具有延迟强化的CMR可识别无症状性心肌梗死并定量瘢痕。按冠状动脉供血区域分布的心内膜下强化支持缺血性病因；心肌中层或心外膜下模式则提示其他病因。超声可通过室壁运动异常发现较大瘢痕，但小梗死时可能正常；Q波既非诊断必需，也可能由其他原因造成。特别是在事件日期未知时，诊断需要整合全部证据。

冠状动脉造影保留给高风险、疑似高危解剖、心功能障碍或显著检查异常且可能实施血运重建的患者。FFR或iFR可评估中间程度病变；没有功能影响的狭窄不应为了“治疗”一个不确定检查而植入支架；最终诊断应记录检查方法、质量、缺血范围和基础疾病。定期复诊监测的是危险因素和心功能，而不是要求通过连续检查证明每一次发作都已经消失。
术前筛查不能仅因为手术重要就进行。患者功能能力、手术本身风险以及是否存在活动性心脏疾病决定某项检查能否改变管理。在不存在独立适应证时，非心脏手术前不常规进行预防性冠状动脉血运重建。不必要的检查还可能延误必要手术。围手术期预防治疗和血流动力学控制仍是核心。

某些对他人安全具有较高影响的职业可能有专门评估方案。该决策兼具法规和临床属性，并不构成对所有无症状者的一般建议。检查必须在目标人群中得到验证并由专科医生解释；假阳性可能产生重大职业后果。因此必须透明说明检查局限、确认途径和适任标准。

治疗与预后

治疗基础是控制心血管风险：戒烟、他汀及按目标增加其他降脂治疗、控制血压和糖尿病，并优化体力活动、饮食和体重；这些措施由基础疾病或风险决定，而不是由是否有疼痛决定；阴性检查也不能作为停用这些措施的理由。糖尿病患者在适当情况下应选择具有心血管和肾脏获益的药物，并注意避免可能混淆症状的低血糖。
已知冠状动脉疾病患者的抗血小板及其他策略应遵循指南并结合出血风险。经证实的无症状性心肌梗死需要明确机制和冠状动脉解剖；若为动脉粥样硬化性病因，应按已确立的动脉粥样硬化性心血管疾病处理。没有急性事件或支架时，不能仅因为存在慢性可诱发缺血就处方DAPT。ACE抑制剂、ARB及心力衰竭药物应根据具体临床适应证使用。

β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和其他抗缺血药物可减少客观缺血发作，但在没有症状的患者中必须把获益与心动过缓、低血压和生活质量相平衡。对于临床意义不明确的ST段监测，没有必要不惜代价使其完全正常；治疗应针对已证实的狭窄、血压问题、心功能异常或心律失常。对于经证实的无症状冠状动脉痉挛，钙通道阻滞剂和去除诱因可预防缺血发作及心律失常。
不能只因为筛查结果阳性就实施血运重建。只有在冠状动脉解剖预计具有预后获益、存在心功能障碍、适当临床背景下有较大范围缺血或满足其他标准时才考虑。稳定患者中，常规侵入性策略并未普遍降低死亡或心肌梗死。有创冠状动脉生理学有助于避免对无功能意义的狭窄实施PCI。患者没有症状时，更应充分讨论操作风险和可获得的实际获益。

应教育患者识别缺血等同表现，而不能只依赖疼痛作为警示。心脏康复和功能测试可以制定安全的运动处方，避免不必要限制。不能因为缺血曾经是无症状的就禁止活动，而应依据冠状动脉解剖、心功能和治疗进行调整。紧急计划应明确突发呼吸困难、晕厥、出汗和异常乏力等需要评估的信号。
缺血范围大、射血分数降低、多支血管病变、肾脏疾病和糖尿病时预后较差。低概率人群中某项检查出现孤立轻微异常可能不具有同等意义，需要进一步确认；偶然发现的CMR瘢痕所伴风险与瘢痕范围相关。预防和治疗基础疾病，比试图使每一次后续检查都转为阴性更重要。

随访重新评估危险因素、心功能、心律失常和新发症状。对于稳定的无症状患者，并不存在统一的重复负荷影像时间表；当检查可能改变活动建议、治疗或血运重建决策时进行；采用临床随访监测策略有助于减少过度诊断带来的伤害。高危患者即使没有疼痛仍需持续随访，但不能把“没有症状”本身变成不断检查的适应证。
治疗监测应观察血压、心率、活动能力和心功能，而不是强迫性寻找每一次无症状发作。当结果能够改变决策或存在特定适应证时重复序贯检查，并尽量使用可比较的方法；技术变异可能制造看似改善或恶化的假象。即使检查结果更好，也不能因此停止预防，因为动脉粥样硬化和基础风险仍然存在。

对于无症状性心肌梗死，治疗取决于瘢痕、心功能和冠状动脉疾病情况。当结果能够指导血运重建时，寻找残余缺血或高危解剖；根据检查结果评估心律失常和心力衰竭；事件日期未知会使急性期治疗持续时间难以确定，但不能因此经验性给予DAPT。若缺血性诊断可靠，则应启动二级预防。

并发症

主要并发症是未被识别的心肌梗死，从而延误再灌注。呼吸困难、晕厥、恶心或乏力可能是唯一信号；教育患者和建立快速就医通道可减少延误；心肌梗死也可能完全未被察觉，之后通过瘢痕才发现。没有疼痛既不能帮助确定事件日期，也不能据此认为梗死较轻。
心肌缺血和瘢痕都可导致心力衰竭。活动能力下降、水肿和端坐呼吸需要进行超声心动图及冠状动脉评估；心衰治疗根据心功能和症状启动；冬眠心肌与瘢痕具有不同意义，但心肌存活性不能单独决定是否血运重建。预后取决于功能恢复、冠状动脉解剖和预防措施。

室性心律失常可在缺血期间或瘢痕基础上出现；心房颤动可增加心肌耗氧并掩盖症状。晕厥和晕厥前兆是危险信号，需要监测；猝死不能通过无差别筛查来预防，而应通过治疗基础疾病、改善心功能并遵循器械治疗适应证来降低风险。优化治疗后，ICD植入依据射血分数和心律失常标准决定。
感觉缺失可能使患者在缺血期间继续运动，但这种风险并不支持普遍采取久坐生活方式。相反，过度限制会导致体能下降、糖尿病控制恶化和焦虑；个体化运动处方应平衡缺血阈值、治疗和风险。事件后或担心自己无法识别警示信号的患者可从监督下的心脏康复中获益。

假阳性可导致不必要的冠状动脉CT血管成像、冠状动脉造影和PCI，并带来造影剂、辐射、出血和肾病风险。过度诊断还可能使患者形成“病人身份”，并限制工作或保险选择，因此应记录检查质量和检查前概率。适当的第二次阅片或确认性检查可以避免不可逆的操作。
预防治疗也可能造成出血、低血压、心动过缓和药物相互作用。无症状患者的耐受性对长期依从性尤其重要；在没有适应证时加用药物会降低净获益；定期复核应区分真正改善预后的药物和用于一个并不存在症状的药物。每一项处方都应有可验证的治疗目标。

确诊无症状性心肌缺血可能造成预期性焦虑和过度使用设备。应告知患者，没有任何智能手表能够排除心肌梗死，持续监测也不能替代对缺血等同症状的认识和既定临床计划；支持和康复有助于减少对活动的恐惧。沟通中应避免“您永远不会感觉到心肌梗死”之类绝对表述，因为这在科学上没有依据。
延迟诊断可能在被识别之前就已导致心室重构和二尖瓣关闭不全。超声心动图和CMR可界定损伤；心力衰竭治疗和预防措施无需等待疼痛出现即可启动。是否血运重建根据冠状动脉解剖和预期获益讨论；恢复程度取决于存活心肌和整体治疗。既往未被识别的事件即使患者目前无症状，仍具有临床意义。