Terapia Electroconvulsiva (ECT)

Artículo redactado y revisado por Dr. Luca Moretti

La terapia electroconvulsiva, o ECT, denominada a veces electroshock en el lenguaje común, es un tratamiento biológico de la depresión en el que un estímulo eléctrico controlado, administrado bajo anestesia general y después de la relajación neuromuscular, induce intencionadamente una crisis epiléptica generalizada terapéutica. La ECT moderna es muy diferente de las representaciones históricas del procedimiento: se realiza en un entorno sanitario equipado, con monitorización anestesiológica, ventilación con oxígeno, control de la actividad electroencefalográfica y motora de la crisis y evaluación clínica y cognitiva seriada.

En la depresión mayor, la ECT es una de las opciones con mayor eficacia aguda, sobre todo cuando el episodio es grave, presenta síntomas psicóticos o catatónicos, conlleva un riesgo suicida elevado, rechazo de alimentos o líquidos, deterioro físico o cuando varios tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos adecuados no han producido un beneficio suficiente. Sin embargo, su uso no debe reducirse únicamente al de «último recurso»: las guías contemporáneas admiten recurrir a ella más precozmente cuando la rapidez y la probabilidad de respuesta tienen un valor clínico prioritario.

La comparación con las demás técnicas de neuromodulación para la depresión requiere distinguir la eficacia aguda de la tolerabilidad cognitiva, la invasividad y la necesidad de anestesia. La rTMS, por ejemplo, no requiere anestesia ni induce deliberadamente una crisis, pero en las formas depresivas más graves la ECT mantiene un papel clínico diferenciado.

Fundamento neurobiológico y mecanismos de acción

El efecto antidepresivo de la ECT no puede explicarse mediante una única vía bioquímica. La crisis terapéutica modifica transitoriamente la excitabilidad de redes corticales y subcorticales, la conectividad funcional, la transmisión monoaminérgica y glutamatérgica, la regulación neuroendocrina y diversos procesos de plasticidad sináptica. Los estudios de neuroimagen y biomarcadores muestran cambios en circuitos prefrontales, límbicos, hipocampales y cingulados, pero ninguna de estas modificaciones constituye por sí sola un mecanismo causal demostrado en humanos.

Un componente central del procedimiento es la relación entre dosis eléctrica, umbral convulsivo y calidad de la crisis. El umbral varía mucho entre individuos y puede modificarse a lo largo de las sesiones; por ello, la prescripción del estímulo debe individualizarse. La intensidad y la forma del impulso, la posición de los electrodos y la frecuencia de las sesiones condicionan tanto la eficacia como la carga cognitiva. El objetivo no es obtener una crisis simplemente «más larga», sino una crisis terapéuticamente adecuada en el contexto de una estimulación dosificada y de una respuesta clínica evaluada progresivamente.

Durante la crisis se observan respuestas autonómicas típicas. Una fase parasimpática inicial puede ir seguida de una marcada activación simpática con aumento transitorio de la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Esto explica por qué la valoración preprocedimiento debe considerar especialmente las cardiopatías inestables, las enfermedades cerebrovasculares, las condiciones en las que las variaciones hemodinámicas bruscas podrían aumentar el riesgo y las interacciones con anestésicos o fármacos que modifican el umbral convulsivo y la hemodinámica.

Indicaciones, selección del paciente y valoración pre-ECT

La decisión de utilizar la ECT deriva de la gravedad del cuadro, la necesidad de rapidez, los antecedentes terapéuticos, el perfil de riesgo y las preferencias informadas del paciente. En la depresión unipolar y bipolar, las situaciones que con mayor frecuencia sustentan su indicación incluyen depresión psicótica, catatonía, riesgo suicida elevado, afectación somática por rechazo de alimentos o inmovilidad, respuesta favorable previa a la ECT y depresión resistente. Los antecedentes de fracasos farmacológicos pueden reducir en parte la probabilidad de remisión, pero no anulan la posibilidad de una respuesta clínicamente relevante.

• Alta prioridad clínica: depresión muy grave con amenaza inmediata para la vida, la nutrición, la hidratación o la seguridad; catatonía; síntomas psicóticos importantes.
• Resistencia terapéutica: falta de respuesta a intervenciones adecuadas, teniendo en cuenta diagnóstico, dosis, duración, adherencia y comorbilidades.
• Respuesta previa: una respuesta positiva a un ciclo anterior de ECT constituye un elemento favorable en la toma de decisiones compartida.
• Situaciones especiales: embarazo u otras condiciones en las que el balance entre el riesgo de la depresión y el riesgo farmacológico requiera una estrategia rápida y multidisciplinar.

La valoración pre-ECT comprende anamnesis médica y psiquiátrica, revisión de la medicación, exploración física, valoración anestesiológica y pruebas dirigidas al riesgo individual. No existe un panel universal de pruebas idéntico para todos: ECG, análisis de laboratorio y estudios adicionales se seleccionan en función de la edad, las comorbilidades y las indicaciones anestesiológicas. La presencia de una patología intracraneal, hipertensión intracraneal, aneurismas o malformaciones vasculares, infarto o ictus recientes o inestabilidad cardiovascular grave no debe manejarse mediante fórmulas absolutas, sino que requiere una valoración especializada de la relación riesgo-beneficio y, cuando sea necesario, modificaciones del procedimiento o aplazamiento.

El consentimiento informado debe incluir la eficacia esperada, las alternativas, la necesidad de anestesia, los acontecimientos adversos, los posibles efectos sobre la memoria, la probabilidad de recaída después de la respuesta y la necesidad de un tratamiento de continuación. En los pacientes que carecen de capacidad para tomar decisiones, los aspectos jurídicos y procedimentales dependen de la normativa aplicable y de la situación clínica; la urgencia y la gravedad no eliminan las obligaciones de protección.

Cómo se realiza: técnica, colocación de los electrodos y curso terapéutico

Cada sesión se realiza en ayunas según las indicaciones anestesiológicas, con acceso venoso, monitorización electrocardiográfica, presión arterial no invasiva, saturación y oxigenación. Tras la inducción anestésica se administra un relajante muscular, habitualmente un bloqueante neuromuscular de corta duración, y se asegura la ventilación. Los electrodos de estimulación se aplican según la configuración elegida; el registro EEG ayuda a caracterizar la crisis inducida y la recuperación posictal.

Las configuraciones más utilizadas son unilateral derecha, bitemporal y bifrontal. La ECT unilateral derecha, sobre todo con impulsos ultrabreves, tiende en promedio a reducir algunos efectos cognitivos, pero requiere una relación adecuada entre dosis y umbral convulsivo y no es automáticamente equivalente en todas las situaciones a la estimulación bilateral. La bitemporal puede elegirse cuando es necesaria una respuesta especialmente rápida o cuando otras configuraciones no son suficientes; el posible coste es un mayor impacto cognitivo. Por tanto, la elección no es ideológica, sino que depende de la urgencia, la gravedad, la respuesta, la tolerabilidad y las prioridades del paciente.

El número total de sesiones no se fija de antemano. En la práctica se realiza un ciclo agudo con sesiones repetidas, evaluando después de cada fase el cambio de los síntomas, los efectos cognitivos y los acontecimientos adversos. La frecuencia semanal varía entre sistemas sanitarios y protocolos. El tratamiento se interrumpe cuando se alcanza un beneficio satisfactorio, cuando la respuesta se estabiliza sin mejoría adicional o cuando los efectos adversos hacen desfavorable la continuación. Una falta de respuesta inicial puede llevar a reconsiderar la posición de los electrodos, la dosis del estímulo, la medicación concomitante y el diagnóstico clínico.

Eficacia clínica, factores pronósticos y prevención de la recaída

Las revisiones sistemáticas confirman una elevada eficacia aguda de la ECT en la depresión, aunque recuerdan que parte de la literatura aleatorizada histórica es antigua y que la técnica moderna ha evolucionado. Los episodios con síntomas psicóticos, mayor edad y gravedad marcada muestran en numerosas cohortes probabilidades de respuesta elevadas; por el contrario, una duración prolongada del episodio y una resistencia farmacológica marcada se asocian, en promedio, con resultados menos favorables, sin excluir por ello el beneficio en el paciente individual.

La respuesta aguda no equivale a la recuperación a largo plazo. Después de un ciclo eficaz, el riesgo de recaída es relevante, sobre todo durante los primeros meses, si no se programa una estrategia de continuación. Las opciones incluyen farmacoterapia antidepresiva, a menudo con estrategias de potenciación cuando están indicadas, o ECT de continuación y posteriormente de mantenimiento en pacientes seleccionados. La frecuencia de las sesiones de continuación se espacia progresivamente y se personaliza según la estabilidad clínica; no existe un calendario único válido para todos.

La planificación debe comenzar antes de que finalice el ciclo agudo. Es necesario definir el tratamiento farmacológico, el manejo de los factores de recaída, el seguimiento, la posible psicoterapia y las señales precoces de empeoramiento. En los pacientes con episodios recurrentes que han respondido claramente a la ECT, una estrategia de mantenimiento puede ser preferible a ciclos repetidos tardíos después de recaídas completas.

Efectos adversos, memoria, seguridad y monitorización

Los efectos inmediatos más frecuentes incluyen cefalea, náuseas, dolores musculares, cansancio y confusión posictal. La mayoría son transitorios y manejables, pero su duración e intensidad varían según la edad, la técnica, la anestesia y la vulnerabilidad individual. El delirium posictal prolongado, las arritmias importantes, las complicaciones respiratorias, los traumatismos dentales o musculoesqueléticos y las crisis prolongadas son menos frecuentes y requieren un manejo clínico específico.

El aspecto más relevante para muchos pacientes es la cognición. Inmediatamente después del tratamiento pueden aparecer desorientación y una reducción temporal de la capacidad para aprender nueva información. El rendimiento cognitivo objetivo tiende generalmente a recuperarse después de finalizar el ciclo, pero la memoria retrógrada autobiográfica puede verse afectada para acontecimientos próximos al tratamiento y, en algunos pacientes, una pérdida subjetivamente significativa puede persistir. Las medidas neuropsicológicas estándar y la experiencia autobiográfica no se superponen perfectamente; por ello, la vigilancia no debe limitarse a una sola escala.

El riesgo cognitivo está influido por la colocación bilateral, la anchura del impulso, la dosis relativa al umbral, la frecuencia de las sesiones, el número total de tratamientos y las características individuales. Si la memoria empeora de forma clínicamente importante, puede valorarse una reducción de la frecuencia, una modificación de la forma de onda o de la colocación, o una pausa, siempre equilibrando el riesgo de dejar sin tratar una depresión grave.

La mortalidad directamente asociada a la ECT moderna es baja, pero no es correcto describir el procedimiento como exento de riesgo. La anestesia, las variaciones autonómicas y las condiciones médicas del paciente determinan el perfil real de seguridad. Por tanto, la calidad del servicio depende tanto de la correcta indicación psiquiátrica como de la anestesia, la monitorización, los protocolos de emergencia, la competencia técnica y la auditoría de resultados.

ECT en poblaciones especiales y relación con las alternativas

Durante el embarazo, la ECT puede considerarse para la depresión grave, la psicosis o la catatonía cuando el riesgo de la enfermedad es elevado o se necesita una respuesta rápida. El manejo debe implicar a psiquiatría, anestesia y obstetricia, adaptando la evaluación materna y fetal a la edad gestacional. En las personas mayores, la ECT suele ser eficaz, pero el delirium, la vulnerabilidad cognitiva y las comorbilidades cardiovasculares requieren una titulación cuidadosa y una monitorización más estrecha.

En los pacientes con trastorno bipolar, la ECT puede ser eficaz en los episodios depresivos y en algunas formas maníacas o mixtas graves, pero el plan posterior debe considerar la prevención de futuras polaridades. En la depresión con catatonía, la urgencia también está determinada por el riesgo de complicaciones de la propia catatonía, como deshidratación, tromboembolismo, rabdomiólisis e inestabilidad autonómica.

La elección entre ECT, estimulación magnética transcraneal repetitiva, ketamina o esketamina y otras estrategias no se basa en una clasificación abstracta. La ECT presenta una ventaja particular cuando se necesitan eficacia y rapidez en episodios muy graves; las alternativas pueden ser preferibles cuando se desea evitar la anestesia, cuando el perfil cognitivo es prioritario o cuando la gravedad permite un tratamiento menos intensivo. La mejor decisión integra la evidencia, la urgencia, los antecedentes de respuesta y las preferencias del paciente.