Episodio mixto y características mixtas

Artículo redactado y revisado por Dr. Luca Moretti

El concepto de estado afectivo mixto describe la coexistencia en un mismo período de manifestaciones pertenecientes a las polaridades maníaca y depresiva. Es un ámbito en el que la terminología debe utilizarse con especial precisión, porque el DSM-5-TR y la ICD-11 adoptan modelos diagnósticos diferentes y el término «episodio mixto» no tiene hoy el mismo significado en ambos sistemas.

En el DSM-5-TR, el episodio mixto que existía en el DSM-IV ya no existe como categoría autónoma. El manual identifica primero el episodio principal, maníaco, hipomaníaco o depresivo mayor, y posteriormente aplica el especificador con características mixtas cuando están presentes al menos tres síntomas específicos de la polaridad opuesta. Por tanto, un episodio en el que se cumplen simultáneamente todos los criterios de manía y depresión se clasifica dentro del ámbito maníaco con características mixtas y no como una categoría separada denominada episodio mixto.

La CDDR de la ICD-11 de 2024 conserva, en cambio, un verdadero episodio mixto. Se caracteriza por varios síntomas maníacos y varios síntomas depresivos prominentes, presentes simultáneamente o alternándose muy rápidamente, incluso de un día a otro o dentro del mismo día. El cuadro debe incluir una alteración del estado de ánimo de tipo depresivo, disfórico, eufórico o expansivo y debe provocar un deterioro clínicamente significativo o acompañarse de delirios o alucinaciones.

La duración mínima en la ICD-11 para la primera presentación es de dos semanas, salvo acortamiento del episodio debido al tratamiento. Cuando una persona con trastorno bipolar I ya ha presentado en el pasado episodios maníacos o mixtos, la ICD-11 permite reconocer un nuevo episodio mixto sin esperar necesariamente dos semanas si se cumplen todos los demás requisitos diagnósticos.

Estas diferencias explican por qué no existe un único valor epidemiológico fiable para el «episodio mixto». Los estudios realizados utilizando los antiguos criterios DSM-IV, el especificador DSM-5, definiciones dimensionales o criterios ICD identifican poblaciones diferentes. Sin embargo, la literatura coincide en mostrar que las manifestaciones mixtas son clínicamente frecuentes en el trastorno bipolar y se asocian a una evolución más compleja que las presentaciones puramente polares.

La relevancia clínica es especialmente importante porque la activación, la impulsividad y la reducción del sueño pueden coexistir con depresión, culpa, desesperanza e ideación suicida. La disponibilidad simultánea de energía y la presencia de pensamientos de muerte obligan a una evaluación exhaustiva de la seguridad e impiden considerar estos cuadros como simples formas intermedias entre depresión y manía.

Etiología, Patogenia y Fisiopatología

No se ha identificado una causa biológica específica que distinga universalmente los estados mixtos de los demás episodios del estado de ánimo. Las presentaciones mixtas son fenotipos clínicos que surgen en el contexto de los trastornos bipolares o, en el sistema DSM, también de un episodio depresivo mayor en una persona sin episodios maníacos o hipomaníacos previos.

Cuando el estado mixto pertenece a un trastorno bipolar, comparte la compleja vulnerabilidad genética de la enfermedad. Los estudios de asociación de genoma completo demuestran una arquitectura altamente poligénica, con numerosas variantes de pequeño efecto y superposición genética parcial con otros trastornos psiquiátricos. No se han identificado variantes genéticas capaces de reconocer específicamente una presentación mixta.

Los antecedentes familiares de trastorno bipolar aumentan la probabilidad de que los síntomas de activación durante una fase depresiva pertenezcan al espectro bipolar, pero no constituyen un criterio diagnóstico. El diagnóstico debe basarse en la historia completa de los episodios y no en un único factor de riesgo.

Los sistemas de regulación circadiana y del sueño pueden contribuir a la desestabilización. Un paciente puede presentar simultáneamente insomnio o disminución de la necesidad de dormir, aceleración, tensión y disforia profunda. La reducción del sueño puede amplificar tanto el componente de activación como la inestabilidad emocional.

Los sistemas dopaminérgicos, glutamatérgicos, GABAérgicos, serotoninérgicos y noradrenérgicos se han estudiado en los trastornos bipolares, pero no existe una firma de neurotransmisión capaz de separar manía pura, depresión y estado mixto. La fenomenología probablemente deriva de la interacción de múltiples redes y no de la simple suma de un «exceso maníaco» y un «déficit depresivo».

Las redes cerebrales de recompensa y motivación pueden estar simultáneamente activadas mientras que los circuitos implicados en la valoración negativa, la amenaza y el procesamiento autorreferencial contribuyen a la disforia, la culpa o la desesperanza. Estos modelos son coherentes con la coexistencia de energía y sufrimiento, pero siguen siendo modelos neurobiológicos de grupo, no herramientas diagnósticas individuales.

Los estudios de neuroimagen en el trastorno bipolar muestran alteraciones corticales y subcorticales medias, pero no se ha validado ningún patrón específico para el episodio mixto. Por tanto, la resonancia magnética, la PET y la neuroimagen funcional no deben utilizarse para confirmar el diagnóstico.

Se han documentado alteraciones inmunoinflamatorias, neuroendocrinas, metabólicas y del estrés oxidativo en los trastornos del estado de ánimo, pero su distribución varía con la fase de la enfermedad, el tratamiento y las comorbilidades. Ninguno de estos parámetros es necesario ni suficiente para el estado mixto.

Los medicamentos y las sustancias pueden producir combinaciones de síntomas depresivos y de activación. Los estimulantes pueden inducir euforia, irritabilidad y aceleración; la fase de abstinencia puede producir, en cambio, disforia y depresión. Una rápida sucesión de ambos fenómenos puede simular un estado mixto y requiere una reconstrucción toxicológica precisa.

Los antidepresivos adquieren especial relevancia en los trastornos bipolares porque pueden asociarse a la aparición de hipomanía, manía, agitación o características mixtas en algunos pacientes. La mera aparición de irritabilidad o insomnio no demuestra un viraje bipolar, pero un síndrome completo que persista más allá de los efectos fisiológicos del tratamiento debe interpretarse según los criterios diagnósticos internacionales.

Los corticoides, los fármacos dopaminérgicos y otras sustancias pueden contribuir a síndromes afectivos secundarios. Como en los demás episodios del estado de ánimo, la relación causal depende de la temporalidad, la dosis, los antecedentes psiquiátricos, la remisión tras la retirada y la plausibilidad biológica.

Las enfermedades neurológicas y endocrinas pueden producir agitación, labilidad, disforia y síntomas maniformes. Por tanto, un primer episodio atípico, especialmente a una edad avanzada o asociado a hallazgos neurológicos, requiere un estudio orientado a posibles causas secundarias.

El estrés psicosocial puede preceder a las presentaciones mixtas, pero no representa una causa necesaria. En un sujeto vulnerable, los cambios del sueño, del ritmo cotidiano y de la exposición a sustancias pueden interactuar y contribuir a la pérdida de estabilidad afectiva.

Una característica conceptualmente importante es que las presentaciones mixtas no representan necesariamente una simple fase de transición entre dos episodios distintos. Los síntomas de las dos polaridades pueden coexistir de forma estable en el mismo período y constituir el propio núcleo del síndrome.

La diferente construcción diagnóstica del DSM y de la ICD refleja precisamente esta complejidad. El DSM privilegia la identificación de un episodio predominante al que añade síntomas contrapolares seleccionados; la ICD-11 reconoce, en cambio, que una combinación suficientemente amplia y grave de los dos grupos sintomáticos puede constituir un episodio mixto definido de forma autónoma.

Manifestaciones Clínicas

El paciente puede presentarse con una combinación aparentemente contradictoria de activación y depresión. Puede referir desesperanza, dolor psíquico y pensamientos de muerte, pero al mismo tiempo mostrar habla rápida, inquietud, pensamiento acelerado, reducción del sueño y conductas impulsivas.

La anamnesis debe reconstruir por separado los síntomas depresivos y maníacos sin presuponer que la presencia de uno de los dos grupos excluya al otro. Es necesario establecer qué síntomas son simultáneos, cuáles se alternan rápidamente y cuáles pertenecen, en cambio, a episodios temporalmente distintos.

Cuando predomina el componente maníaco pueden estar presentes euforia, grandiosidad, disminución de la necesidad de dormir, mayor locuacidad e hiperactividad, asociados, sin embargo, a disforia, pérdida de interés, sensación de inutilidad, desesperanza o ideación suicida.

Cuando predomina el componente depresivo, el paciente puede parecer profundamente deprimido, pero referir simultáneamente aumento de la energía, pensamientos acelerados, mayor locuacidad, disminución de la necesidad de dormir, impulsividad o aumento de las actividades dirigidas a objetivos.

La irritabilidad es muy frecuente en las presentaciones clínicas mixtas, pero tiene un significado nosográfico diferente en ambos sistemas. Es explícitamente relevante en la descripción de la ICD-11, mientras que el DSM-5-TR no la utiliza entre los síntomas contrapolares necesarios para el especificador porque puede aparecer tanto en la depresión como en la manía.

Lo mismo ocurre con la agitación psicomotora y la distraibilidad, excluidas del recuento de síntomas contrapolares del DSM para reducir la superposición fenomenológica. Su exclusión de los criterios del especificador no significa que no sean clínicamente frecuentes o importantes.

El pensamiento puede ser rápido, abarrotado y difícil de controlar mientras el contenido permanece pesimista o suicida. Esta combinación de aceleración formal y contenido depresivo constituye uno de los cuadros clínicamente más característicos de las presentaciones mixtas.

Las alteraciones del sueño deben analizarse con precisión. Un paciente deprimido puede padecer insomnio y sentirse agotado, mientras que la disminución de la necesidad de dormir implica la capacidad de funcionar con menos sueño. La presencia del segundo fenómeno durante una depresión aumenta la sospecha de activación contrapolar.

La impulsividad puede asociarse a desesperanza y aumentar la peligrosidad del cuadro. Gastos, consumo de sustancias, sexualidad de riesgo, conducción imprudente o agresividad pueden aparecer simultáneamente con sentimientos de inutilidad y pensamientos de muerte.

La labilidad del estado de ánimo puede ser evidente, con transiciones rápidas entre euforia, irritabilidad, ansiedad, llanto y disforia. En la ICD-11, un episodio mixto puede incluir alternancias muy rápidas incluso dentro del mismo día, siempre que el cuadro global cumpla las demás características requeridas.

Los síntomas psicóticos pueden aparecer en los episodios mixtos de la ICD-11 y en los episodios maníacos o depresivos con características psicóticas y mixtas en el DSM. Los delirios grandiosos pueden coexistir con culpa, persecución o nihilismo y hacer que la conducta sea especialmente impredecible.

La ansiedad puede ser intensa y asociarse a tensión, agitación, sensación de catástrofe inminente e incapacidad para detener el flujo de pensamientos. La ansiedad y la agitación no deben interpretarse automáticamente como características mixtas, sino que requieren la búsqueda de síntomas maníacos específicos.

La suicidalidad debe investigarse directamente. La presencia simultánea de desesperanza, pensamientos de muerte, energía elevada e impulsividad puede representar un perfil de riesgo especialmente preocupante. Ninguna escala permite predecir con certeza la conducta suicida y la evaluación debe ser clínica y repetida.

El examen del estado mental puede mostrar a un paciente simultáneamente disfórico e hiperactivo, con habla acelerada pero contenidos negativos, irritabilidad marcada, afectividad rápidamente variable y juicio deteriorado. En los casos graves pueden aparecer agitación, psicosis o incapacidad para mantener la seguridad.

La información de familiares y personas cercanas ayuda a establecer la sucesión temporal de los síntomas. Un paciente puede recordar únicamente el componente depresivo o, por el contrario, minimizar la disforia y describir sobre todo el aumento de la energía.

El cuadro debe distinguirse de la simple depresión agitada. La agitación, la ansiedad y el insomnio pueden aparecer en la depresión sin verdaderos síntomas de polaridad maníaca. Por tanto, la identificación de características mixtas requiere aplicar los criterios específicos del sistema diagnóstico utilizado.

Pruebas y Diagnóstico

El diagnóstico requiere ante todo especificar qué sistema nosográfico se está utilizando. Escribir genéricamente «episodio mixto según el DSM-5-TR» es incorrecto porque el DSM-5-TR no posee esa categoría autónoma. A la inversa, hablar exclusivamente del especificador con características mixtas no describe por completo la clasificación de la ICD-11.

En el DSM-5-TR, el especificador con características mixtas puede aplicarse a un episodio maníaco o hipomaníaco cuando están presentes al menos tres síntomas depresivos específicos durante la mayoría de los días del episodio.

Durante un episodio maníaco o hipomaníaco, el especificador DSM-5-TR con características mixtas requiere al menos tres de los siguientes síntomas depresivos concomitantes.

• Estado de ánimo disfórico o deprimido prominente.
• Reducción marcada del interés o del placer en todas o casi todas las actividades.
• Enlentecimiento psicomotor.
• Fatiga o pérdida de energía.
• Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada.
• Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida o conducta suicida.

Cuando el episodio predominante es, en cambio, un episodio depresivo mayor, el mismo especificador DSM requiere al menos tres síntomas maníacos o hipomaníacos específicamente seleccionados.

Durante un episodio depresivo mayor, el especificador DSM-5-TR con características mixtas requiere al menos tres de los siguientes síntomas maníacos o hipomaníacos concomitantes.

• Estado de ánimo elevado o expansivo.
• Aumento de la autoestima o grandiosidad.
• Mayor locuacidad o presión para hablar.
• Fuga de ideas o experiencia subjetiva de pensamientos acelerados.
• Aumento de la energía o de la actividad dirigida a objetivos.
• Aumento o participación excesiva en actividades con posibles consecuencias negativas.
• Disminución de la necesidad de dormir.

Los síntomas contrapolares deben representar un cambio respecto a la conducta habitual y ser observables también desde el exterior. La irritabilidad, la distraibilidad y la agitación psicomotora no forman parte del recuento DSM de síntomas contrapolares porque se superponen en gran medida a las dos polaridades, aunque pueden ser clínicamente prominentes.

Si durante una depresión se cumplen plenamente los criterios de un verdadero episodio maníaco, el paciente no se clasifica simplemente como trastorno depresivo mayor con características mixtas: la presencia de manía conduce al diagnóstico de trastorno bipolar I, una vez excluidas las causas secundarias.

La ICD-11 utiliza, en cambio, requisitos propios para el episodio mixto. Deben estar presentes varios síntomas maníacos prominentes y varios síntomas depresivos prominentes, simultáneamente o en alternancia muy rápida, con una alteración del estado de ánimo coherente con una o ambas polaridades.

Según la CDDR de la ICD-11, para reconocer un episodio mixto es necesario que estén presentes varios síntomas maníacos y varios síntomas depresivos prominentes, simultáneos o rápidamente alternantes, con una alteración del estado de ánimo presente durante gran parte del día casi todos los días durante al menos dos semanas, salvo acortamiento debido al tratamiento.

• El cuadro incluye una alteración del estado de ánimo que puede ser depresiva, disfórica, eufórica o expansiva.
• Deben estar presentes manifestaciones significativas pertenecientes a ambas polaridades.
• La sintomatología debe provocar un deterioro funcional significativo o acompañarse de delirios o alucinaciones.
• Los síntomas no deben explicarse mejor por los efectos de una sustancia, medicamento o enfermedad médica.

En la ICD-11, los antecedentes de un episodio maníaco o mixto son suficientes para el trastorno bipolar I. Por tanto, un episodio mixto no forma parte de la definición del trastorno bipolar II, que requiere episodios hipomaníacos y depresivos sin manía ni episodio mixto previos.

El umbral temporal de dos semanas de la ICD-11 presenta una importante excepción longitudinal: en una persona que ya ha tenido episodios maníacos o mixtos, puede reconocerse un nuevo episodio mixto antes si se cumplen todos los demás requisitos.

La evaluación diagnóstica debe incluir de inmediato el riesgo suicida. Es necesario explorar pensamientos de muerte, intención, planificación, acceso a medios, intentos previos, impulsividad, agitación, psicosis, consumo de sustancias y capacidad del paciente para colaborar con su propia seguridad.

La obtención de información colateral de familiares puede ser esencial para establecer si existe realmente simultaneidad de los síntomas o una sucesión de episodios separados. Este aspecto es especialmente importante cuando el paciente presenta escasa conciencia o labilidad rápida.

Las escalas de manía y depresión pueden cuantificar las respectivas dimensiones, pero no sustituyen el diagnóstico. No existe ninguna prueba de laboratorio o instrumental patognomónica de los estados mixtos.

El hemograma, los electrolitos, la función renal y hepática, la función tiroidea, las pruebas toxicológicas, la prueba de embarazo y otras pruebas se seleccionan según la historia, la exploración física y el tratamiento previsto. La neuroimagen y el EEG se reservan para los casos con sospecha neurológica o presentación atípica.

El diagnóstico diferencial incluye en primer lugar una depresión con agitación pero sin verdaderos síntomas maníacos. La ansiedad, el insomnio, la irritabilidad y la inquietud no son suficientes por sí solos para aplicar el especificador DSM.

El TDAH puede producir distraibilidad, hiperactividad e impulsividad, pero presenta típicamente un curso persistente iniciado durante el desarrollo. El trastorno bipolar requiere una modificación episódica del estado de ánimo y de la energía.

El trastorno límite de la personalidad puede caracterizarse por intensa labilidad e impulsividad, pero las oscilaciones suelen formar parte de un patrón generalizado y a menudo son estrechamente reactivas a las relaciones interpersonales. El diagnóstico diferencial debe basarse en la temporalidad y en el perfil sindrómico completo.

La intoxicación por estimulantes, la abstinencia, los corticoides y otros medicamentos pueden producir síntomas mixtos. La acatisia farmacológica también puede simular agitación maníaca y debe reconocerse mediante la relación temporal con antipsicóticos u otros fármacos y la característica inquietud motora.

El ciclado rápido no es sinónimo de episodio mixto. Describe un curso del trastorno bipolar caracterizado por una alta frecuencia de episodios diferenciados a lo largo del año, mientras que el estado mixto se refiere a la presencia simultánea o alternancia rápida de síntomas de ambas polaridades dentro del mismo período clínico.

Tratamiento y Pronóstico

El tratamiento de los estados mixtos es más complejo que el de las presentaciones polares clásicas y depende ante todo del diagnóstico subyacente. Una manía con características mixtas, una depresión bipolar con características mixtas, una depresión mayor unipolar con características mixtas y un episodio mixto ICD-11 no deben tratarse como si fueran entidades perfectamente equivalentes.

La primera prioridad es la seguridad. La asociación entre síntomas depresivos, agitación, impulsividad, disminución del sueño y aumento de la energía requiere una evaluación directa y repetida de la suicidalidad. Debe considerarse la hospitalización o el tratamiento intensivo cuando el riesgo no pueda manejarse con seguridad en un entorno menos restrictivo.

Deben corregirse los factores precipitantes: retirada de sustancias, tratamiento de la intoxicación o abstinencia, normalización del sueño y reducción de estímulos. En un paciente bipolar que desarrolle una presentación mixta durante tratamiento antidepresivo, debe reevaluarse rápidamente el tratamiento.

Las recomendaciones CANMAT/ISBD 2021 son especialmente importantes porque evalúan específicamente las presentaciones mixtas. El dato fundamental es que ningún tratamiento alcanzaba el nivel requerido para ser recomendado como primera línea en las presentaciones DSM-5 de episodio maníaco o depresivo con características mixtas, lo que refleja la limitada calidad de la evidencia específica.

Para la manía con características mixtas según DSM-5, CANMAT/ISBD identifica como opciones de segunda línea asenapina, cariprazina, divalproex y aripiprazol. La elección debe individualizarse en función de la gravedad, la psicosis, las respuestas previas y el perfil de efectos adversos.

Para la depresión bipolar con características mixtas, CANMAT/ISBD 2021 incluye cariprazina y lurasidona entre las opciones de segunda línea respaldadas por la evidencia disponible. Estas recomendaciones no deben trasladarse automáticamente a una depresión mayor unipolar con características mixtas.

Para el antiguo episodio mixto DSM-IV, sobre el que existe una base de estudios más amplia, CANMAT/ISBD identifica asenapina y aripiprazol como opciones de primera línea y olanzapina, carbamazepina y divalproex como opciones de segunda línea. Es esencial especificar que esta jerarquía deriva de una definición nosográfica que no se superpone al especificador DSM-5.

Los antidepresivos requieren especial cautela. En pacientes con trastorno bipolar y características mixtas debe evitarse la monoterapia antidepresiva y las guías internacionales recomiendan prudencia también en su uso complementario cuando existe un fuerte componente de activación o antecedentes de viraje.

En cambio, en el paciente que cumple los criterios de trastorno depresivo mayor con características mixtas pero nunca ha tenido manía o hipomanía, la evidencia es distinta y no es metodológicamente correcto aplicar automáticamente los algoritmos del trastorno bipolar. Sin embargo, es fundamental vigilar cuidadosamente la posible aparición de mayor activación y seguir reevaluando longitudinalmente el diagnóstico.

El litio sigue siendo un fármaco fundamental en el tratamiento y mantenimiento del trastorno bipolar, pero la presencia de características mixtas puede influir en la elección del tratamiento agudo y hacer más apropiada, en determinados pacientes, una estrategia basada en antipsicóticos u otros estabilizadores con evidencia específica para ese fenotipo.

El valproato dispone de evidencia en las presentaciones maníacas y mixtas, pero su uso debe respetar rigurosamente las limitaciones de AIFA y EMA. Está contraindicado para el trastorno bipolar durante el embarazo y sujeto a medidas estrictas de prevención del embarazo en pacientes con capacidad de gestación; además, están vigentes precauciones específicas para los hombres tratados.

Cuando la presentación incluye psicosis grave, agitación o riesgo conductual, los antipsicóticos constituyen un componente central del tratamiento. El perfil individual de riesgo metabólico, neurológico, endocrino y cardiovascular debe guiar la elección.

La terapia electroconvulsiva puede considerarse en cuadros afectivos graves y resistentes, cuando se necesite una respuesta rápida, cuando hayan fracasado tratamientos previos o en presencia de catatonía. La decisión debe ser especializada y acompañarse de la planificación del tratamiento de continuación.

El manejo ambiental incluye reducción de estímulos, estabilización del ritmo sueño-vigilia y limitación del acceso a medios o situaciones que faciliten conductas impulsivas. En los casos graves, estas medidas son complementarias y no alternativas a la farmacoterapia.

Las intervenciones psicosociales adquieren mayor importancia después de controlar la inestabilidad aguda. La psicoeducación, las intervenciones familiares, la terapia cognitivo-conductual y las estrategias de estabilización de los ritmos pueden mejorar la adherencia y el reconocimiento de los signos prodrómicos.

El tratamiento de mantenimiento después de una presentación mixta debe individualizarse. CANMAT/ISBD subraya que la evidencia específica tras estados mixtos DSM-5 es limitada; para las antiguas presentaciones DSM-IV existen datos más consistentes para quetiapina y otras estrategias de mantenimiento, pero debe recordarse la distinta definición diagnóstica.

El pronóstico tiende a ser más complejo que en las presentaciones sin síntomas contrapolares. Los estudios clínicos asocian las características mixtas a mayor recurrencia, comorbilidad, síntomas psicóticos, consumo de sustancias, mayor tiempo hasta la remisión y un riesgo suicida más elevado.

Estas asociaciones describen poblaciones y no permiten predecir con certeza la evolución del paciente individual. El pronóstico depende del diagnóstico subyacente, la gravedad, los episodios previos, el tratamiento, la adherencia, las comorbilidades y la continuidad asistencial.

La remisión del episodio agudo debe ir seguida de la monitorización de síntomas residuales tanto depresivos como maníacos. Una persona aparentemente ya no deprimida puede conservar activación subumbral y viceversa, con implicaciones para el riesgo y la prevención de recaídas.

Complicaciones

La complicación clínicamente más relevante de las presentaciones mixtas es el elevado riesgo de conducta suicida. La concomitancia de desesperanza, agitación, aceleración e impulsividad puede hacer que la situación clínica sea especialmente inestable.

Sin embargo, no existe una combinación de síntomas que permita predecir con certeza el suicidio. El riesgo debe reevaluarse a lo largo del tiempo considerando ideación, intención, acceso a medios, intentos previos, psicosis, sustancias, apoyo disponible y evolución clínica reciente.

La impulsividad puede provocar accidentes, conducción peligrosa, conductas sexuales de riesgo, gastos incontrolados y otras decisiones con consecuencias persistentes. El componente depresivo no protege frente a estas conductas y puede coexistir con ellas.

El consumo problemático de alcohol u otras sustancias puede desarrollarse o intensificarse durante el estado mixto, contribuyendo a la desinhibición, el insomnio y la reducción de la adherencia. La comorbilidad por sustancias también complica el proceso diagnóstico.

El insomnio o la disminución de la necesidad de dormir pueden alimentar aún más la desestabilización. La pérdida progresiva de sueño puede agravar tanto el componente maníaco como la irritabilidad, la ansiedad y la desorganización.

Los conflictos relacionales y laborales pueden derivar de la combinación de irritabilidad, impulsividad, pesimismo y desinhibición. El paciente puede percibirse simultáneamente como fracasado y reaccionar agresivamente a las críticas, con consecuencias sociales relevantes.

Los síntomas psicóticos pueden aumentar el riesgo de decisiones peligrosas o rechazo del tratamiento. Como en los demás episodios del estado de ánimo, la psicosis es una característica clínica del cuadro y no debe describirse de forma simplista como una complicación aparecida después del episodio.

Una presentación inicialmente interpretada como depresión unipolar con características mixtas puede reclasificarse durante el seguimiento si aparece un verdadero episodio hipomaníaco o maníaco. Por tanto, el diagnóstico longitudinal debe permanecer abierto a nueva evidencia clínica.

La prescripción inapropiada de antidepresivos en una persona con trastorno bipolar puede contribuir a una mayor activación o inestabilidad en algunos pacientes. El riesgo iatrogénico subraya la importancia de buscar sistemáticamente síntomas de la polaridad opuesta antes y durante el tratamiento.

El marcado deterioro puede provocar pérdida del trabajo, dificultades económicas, deterioro de las relaciones y necesidad de hospitalización. Por tanto, la recuperación suele requerir intervenciones que continúen más allá de la mera reducción de los síntomas agudos.

Una remisión incompleta puede dejar síntomas residuales de ambas polaridades, aumentando la vulnerabilidad a exacerbaciones posteriores. La monitorización debe incluir sueño, energía, pensamiento, estado de ánimo, actividad e ideación suicida.

Por último, los tratamientos utilizados pueden producir complicaciones metabólicas, neurológicas, renales, tiroideas o reproductivas. Un manejo especializado adecuado debe integrar eficacia, prevención de recaídas y monitorización sistemática de la seguridad farmacológica.

Bibliografía
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing. 2022.
2. World Health Organization. Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. World Health Organization. 2024.
3. Yatham LN et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) recommendations for the management of patients with bipolar disorder with mixed presentations. Bipolar Disord. 23(8), 2021: 767-788.
4. Yatham LN et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord. 20(2), 2018: 97-170.
5. Swann AC et al. Bipolar mixed states: an International Society for Bipolar Disorders Task Force report of symptom structure, course of illness, and diagnosis. Am J Psychiatry. 170(1), 2013: 31-42.
6. Swann AC. Mixed features: evolution of the concept, past and current definitions, and future prospects. CNS Spectr. 22(2), 2017: 161-169.
7. Solé E et al. Mixed features in bipolar disorder. CNS Spectr. 22(2), 2017: 134-140.
8. Pacchiarotti I et al. The International Society for Bipolar Disorders (ISBD) task force report on antidepressant use in bipolar disorders. Am J Psychiatry. 170(11), 2013: 1249-1262.
9. Department of Veterans Affairs and Department of Defense. VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Bipolar Disorder. Washington, DC. 2023.
10. National Institute for Health and Care Excellence. Bipolar disorder: assessment and management. Clinical Guideline CG185. 2014, updated 2025.
11. McIntyre RS et al. Bipolar disorders. Lancet. 396(10265), 2020: 1841-1856.
12. Merikangas KR et al. Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in the World Mental Health Survey Initiative. Arch Gen Psychiatry. 68(3), 2011: 241-251.
13. Mullins N et al. Genome-wide association study of more than 40,000 bipolar disorder cases provides new insights into the underlying biology. Nat Genet. 53(6), 2021: 817-829.
14. Hibar DP et al. Cortical abnormalities in bipolar disorder: an MRI analysis of 6503 individuals from the ENIGMA Bipolar Disorder Working Group. Mol Psychiatry. 23(4), 2018: 932-942.