Episodio depresivo mayor

Artículo redactado y revisado por Dr. Luca Moretti

El episodio depresivo mayor es un síndrome psicopatológico definido por la aparición, durante un período suficientemente prolongado, de un conjunto de alteraciones del estado de ánimo, de la capacidad para experimentar placer, de las funciones cognitivas, de la psicomotricidad y de las funciones neurovegetativas, con repercusiones clínicamente significativas sobre el funcionamiento de la persona. Es fundamental distinguir el episodio del trastorno en el que se encuadra: un episodio depresivo mayor no constituye por sí mismo un diagnóstico de trastorno depresivo mayor, porque el mismo fenotipo depresivo también puede presentarse durante el curso de un trastorno bipolar. Por tanto, la clasificación correcta requiere una reconstrucción longitudinal de toda la historia psicopatológica y no solamente la observación de los síntomas presentes en el momento de la consulta.

En el DSM-5-TR de la American Psychiatric Association, el núcleo diagnóstico del episodio está constituido por la presencia, durante el mismo período de al menos dos semanas, de cinco o más de los nueve dominios sintomáticos previstos, con al menos uno entre estado de ánimo deprimido y pérdida marcada de interés o placer. Los síntomas deben representar un cambio respecto al nivel previo de funcionamiento y producir malestar clínicamente significativo o deterioro funcional. La ICD-11 de la Organización Mundial de la Salud utiliza una construcción muy similar pero no idéntica: considera diez dominios sintomáticos, incluyendo explícitamente la desesperanza, y también exige un cuadro persistente durante al menos dos semanas con al menos uno entre estado de ánimo deprimido y disminución del interés o el placer.

La distinción entre episodio y enfermedad es clínicamente decisiva. En el trastorno depresivo mayor pueden producirse uno o más episodios depresivos mayores en ausencia de antecedentes de manía o hipomanía que orienten hacia un trastorno bipolar. En el trastorno bipolar I puede aparecer un episodio depresivo mayor en una persona que haya tenido al menos un episodio maníaco, mientras que en el trastorno bipolar II la historia comprende al menos un episodio hipomaníaco y al menos un episodio depresivo mayor, sin episodios maníacos previos. La fenomenología del episodio depresivo puede ser muy similar en las formas unipolares y bipolares y no existe un único síntoma capaz de distinguirlas con certeza.

También desde el punto de vista epidemiológico es necesario evitar superponer automáticamente episodio depresivo mayor y trastorno depresivo mayor. Las estimaciones dependen del sistema diagnóstico, del instrumento utilizado, del período de observación y de la población estudiada. En los World Mental Health Surveys, realizados con criterios DSM-IV en 18 países, la prevalencia a lo largo de la vida del episodio depresivo mayor era, en promedio, del 14,6% en los países de renta alta y del 11,1% en los países de renta baja o media, mientras que la prevalencia a doce meses era del 5,5% y del 5,9%, respectivamente. Estos datos documentan tanto la elevada frecuencia del fenómeno como la notable variabilidad geográfica y metodológica de las estimaciones.

Datos de vigilancia más recientes confirman que el episodio depresivo mayor sigue siendo extremadamente frecuente. En la National Survey on Drug Use and Health estadounidense de 2024, basada en una definición alineada con los criterios DSM-5, alrededor del 8,2% de los adultos refería un episodio depresivo mayor durante el año anterior. Este dato no puede trasladarse directamente a la población italiana, pero muestra la magnitud del problema en una gran encuesta contemporánea de población.

El episodio puede presentarse a cualquier edad, pero la fenomenología varía a lo largo de la vida. En niños y adolescentes, la irritabilidad puede sustituir al estado de ánimo deprimido como manifestación afectiva predominante, mientras que en las personas mayores pueden predominar el enlentecimiento, los síntomas somáticos y las dificultades cognitivas, con posible solapamiento clínico con enfermedades neurológicas o trastornos neurocognitivos. El embarazo y el período posterior al parto constituyen además fases en las que es especialmente importante reconocer precozmente la aparición de síntomas depresivos e investigar elementos sugestivos de bipolaridad o psicosis posparto.

La importancia clínica del episodio no depende únicamente del número de síntomas. Cuadros formalmente compatibles con el mismo umbral diagnóstico pueden diferir profundamente en intensidad, duración, deterioro, riesgo suicida, presencia de psicosis, características mixtas o catatonía. Por este motivo, el diagnóstico categorial debe integrarse con una valoración dimensional de la gravedad, la discapacidad y la seguridad del paciente.

Etiología, factores de riesgo, patogenia y fisiopatología

No existe una única causa etiológica capaz de explicar todos los episodios depresivos mayores. El episodio es un fenotipo clínico heterogéneo que emerge de la interacción entre vulnerabilidades biológicas, experiencias ambientales y procesos psicológicos, y puede presentarse dentro de entidades nosográficas diferentes. Esta heterogeneidad hace científicamente inadecuada la idea de que la depresión sea simplemente consecuencia de una carencia de serotonina, noradrenalina o de otro neurotransmisor aislado.

En el trastorno depresivo mayor no suele identificarse una causa necesaria y suficiente. El riesgo se distribuye, en cambio, entre numerosos determinantes genéticos y ambientales de efecto pequeño o moderado. Los grandes análisis genómicos contemporáneos confirman una arquitectura altamente poligénica: un estudio transancestral publicado en 2025, que comprendía cientos de miles de casos de depresión mayor y millones de controles, identificó cientos de asociaciones genéticas distribuidas en numerosos loci. Ninguna variante individual tiene un valor diagnóstico o predictivo suficiente para el paciente concreto.

Los antecedentes familiares de trastornos depresivos o bipolares aumentan el riesgo, pero la expresión clínica depende de la interacción entre el patrimonio genético y las exposiciones ambientales. La vulnerabilidad genética implica múltiples procesos neuronales y sinápticos y no sigue un modelo mendeliano simple. Incluso la ausencia de antecedentes familiares conocidos no reduce de forma sustancial la necesidad de considerar un diagnóstico depresivo cuando el cuadro clínico es compatible.

Entre los factores asociados a un aumento del riesgo figuran acontecimientos adversos precoces, maltrato infantil, estrés psicosocial persistente, acontecimientos vitales negativos, aislamiento social, determinadas condiciones socioeconómicas desfavorables, trastornos del sueño, dolor crónico y numerosas enfermedades médicas. Estas asociaciones son probabilísticas y no deben interpretarse como relaciones causales deterministas: muchas personas expuestas no desarrollan depresión y muchos pacientes deprimidos no presentan un único factor precipitante identificable.

Los acontecimientos estresantes pueden contribuir al inicio mediante la activación de sistemas neuroendocrinos y autonómicos, modificaciones del sueño y de la regulación circadiana, procesos cognitivos y conductuales y alteraciones del procesamiento de la recompensa y la amenaza. El peso relativo de estos mecanismos varía considerablemente entre individuos y entre episodios sucesivos de la misma persona.

El eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal es uno de los sistemas más estudiados. En subgrupos de pacientes se han detectado alteraciones de la regulación del cortisol y de los mecanismos de retroalimentación del estrés, pero estos hallazgos no están presentes de manera uniforme y no pueden utilizarse como pruebas diagnósticas. Alteraciones neuroendocrinas similares también pueden aparecer en otras enfermedades psiquiátricas o médicas.

El sistema inmunitario también se ha estudiado ampliamente. En una proporción de pacientes con depresión mayor pueden observarse aumentos medios de marcadores inflamatorios periféricos, incluida la proteína C reactiva y algunas citocinas, pero existe un solapamiento considerable con la población no deprimida. Por tanto, la inflamación representa un posible mecanismo relevante para subgrupos específicos y no una causa universal ni un biomarcador diagnóstico de la depresión.

Los sistemas monoaminérgicos serotoninérgico, noradrenérgico y dopaminérgico participan en la regulación del estado de ánimo, la motivación, la recompensa, el arousal y diversas funciones cognitivas. La eficacia de los fármacos que modulan estos sistemas demuestra su relevancia terapéutica, pero no implica que la enfermedad derive simplemente de una reducción global de las monoaminas. El retraso entre las modificaciones farmacológicas de la transmisión monoaminérgica y la respuesta clínica sugiere la participación de adaptaciones receptoras, transcripcionales, sinápticas y circuitales más complejas.

Se atribuye un papel creciente a la transmisión glutamatérgica y a la plasticidad sináptica. Los efectos antidepresivos rápidos observados con el antagonismo funcional del receptor NMDA mediante ketamina y esketamina han reforzado el interés por los mecanismos de plasticidad y por las vías intracelulares que regulan la formación y remodelación de las sinapsis. Sin embargo, tampoco en este caso existe un único defecto glutamatérgico demostrado en todos los pacientes.

Neurotrofinas como el BDNF y vías intracelulares implicadas en la plasticidad neuronal se han asociado a la depresión y a la respuesta terapéutica. El estrés prolongado, las alteraciones endocrinas y los procesos inflamatorios pueden interferir con estos sistemas, pero los datos disponibles describen redes interactivas más que una única secuencia patogénica.

Los estudios de neuroimagen estructural realizados en grandes muestras muestran diferencias medias muy pequeñas entre grupos de pacientes con trastorno depresivo mayor y controles. El consorcio ENIGMA ha documentado, entre otros hallazgos, una reducción media del volumen hipocampal sobre todo en pacientes con episodios recurrentes o de inicio precoz y alteraciones corticales distribuidas. Estos resultados tienen valor para comprender la neurobiología poblacional, pero presentan un amplio solapamiento entre grupos y no permiten diagnosticar la depresión mediante resonancia magnética.

Los estudios funcionales también describen alteraciones medias en redes implicadas en el procesamiento emocional, la recompensa, el control cognitivo, la autorreferencialidad y la saliencia. La corteza prefrontal, el cíngulo anterior, la amígdala, el estriado, el hipocampo y otras regiones interactúan dentro de circuitos distribuidos; por tanto, hablar de una única «área de la depresión» es biológicamente incorrecto.

El sueño constituye otro nivel fisiopatológico relevante. En pacientes deprimidos se han descrito, a nivel de grupo, menor continuidad del sueño, modificaciones del sueño NREM profundo, anticipación de la aparición del sueño REM y mayor presión REM en las primeras fases de la noche. Estos hallazgos son variables, inespecíficos y no justifican el uso rutinario de la polisomnografía con fines diagnósticos.

Las alteraciones circadianas pueden contribuir a la variación diurna del estado de ánimo, a los trastornos del sueño y a algunos patrones estacionales. Los sistemas circadianos interactúan con la melatonina, el cortisol, la temperatura corporal, el sueño, el metabolismo y los circuitos cerebrales de la recompensa. Sin embargo, su contribución varía considerablemente entre los diferentes fenotipos depresivos.

En la depresión de las personas mayores adquiere especial importancia la relación bidireccional con las enfermedades cerebrovasculares. Las lesiones de la sustancia blanca, la enfermedad de pequeños vasos y las alteraciones de los circuitos frontoestriatales son más frecuentes en algunos pacientes con depresión de inicio tardío. El concepto de depresión vascular describe esta posible asociación clínico-biológica, pero no constituye una explicación universal de la depresión en la vejez.

Las enfermedades médicas pueden contribuir a la aparición o al empeoramiento de síntomas depresivos mediante mecanismos diferentes. Las enfermedades neurológicas, endocrinológicas, inflamatorias, oncológicas y sistémicas pueden modificar directamente la función cerebral o producir dolor, discapacidad, alteraciones del sueño y estrés psicológico. Cuando existen evidencias de que la alteración del estado de ánimo representa la consecuencia fisiopatológica directa de una enfermedad médica, la clasificación diagnóstica debe tenerlo en cuenta en lugar de atribuir automáticamente el cuadro a un trastorno depresivo mayor primario.

De forma análoga, los medicamentos y las sustancias pueden inducir o empeorar síntomas depresivos. La atribución causal requiere una relación temporal plausible entre la exposición, la modificación de la dosis, la intoxicación o la retirada y la aparición de los síntomas, así como la valoración de explicaciones alternativas. Es incorrecto considerar clases farmacológicas enteras como causas seguras de depresión basándose en asociaciones no uniformes.

Desde el punto de vista psicológico, los sesgos cognitivos negativos, la rumiación, la reducción del refuerzo positivo, la evitación y la pérdida de actividades gratificantes pueden contribuir al mantenimiento de la sintomatología. Estos mecanismos sustentan el fundamento de tratamientos como la terapia cognitivo-conductual y la activación conductual, pero no constituyen una explicación etiológica exclusiva.

Por tanto, la síntesis más coherente con los conocimientos contemporáneos es la de un trastorno de los sistemas de regulación del estado de ánimo derivado de interacciones entre genética, ambiente, estrés, aprendizaje, neurotransmisión, plasticidad, sistemas endocrinos e inmunitarios y circuitos cerebrales. Ninguna de las alteraciones descritas es actualmente necesaria o suficiente para identificar el episodio depresivo mayor en el individuo concreto, motivo por el cual el diagnóstico sigue siendo clínico.

Manifestaciones clínicas

La valoración clínica comienza por la anamnesis. El paciente puede acudir espontáneamente refiriendo tristeza, pérdida de interés o incapacidad para experimentar placer, pero no es infrecuente que el motivo inicial de consulta sea insomnio, fatiga, disminución de la concentración, dolor, trastornos gastrointestinales, pérdida de peso u otras molestias somáticas. Por tanto, el médico debe reconstruir activamente la presencia, intensidad, duración y evolución temporal de los síntomas afectivos, cognitivos, psicomotores y neurovegetativos.

El estado de ánimo deprimido puede describirse como tristeza, vacío, desesperanza, abatimiento o incapacidad para imaginar una mejoría futura. Algunos pacientes no utilizan espontáneamente el término depresión y refieren, en cambio, sentirse «apagados», «sin fuerzas» o emocionalmente anestesiados. En niños y adolescentes, la irritabilidad persistente puede constituir la manifestación afectiva predominante.

El otro síntoma cardinal es la disminución marcada del interés o el placer. La anhedonia puede afectar a aficiones, relaciones sociales, sexualidad, trabajo, alimentación o actividades previamente gratificantes. Debe distinguirse de la simple reducción de oportunidades para realizar determinadas actividades: lo que adquiere significado clínico es la pérdida de motivación o de la capacidad para obtener placer de ellas respecto al funcionamiento habitual.

El paciente puede retirarse progresivamente de las relaciones, abandonar actividades personales y familiares y reducir la participación escolar o laboral. La disminución de la iniciativa puede ser interpretada erróneamente por el entorno como pereza o desinterés voluntario, mientras que en los cuadros más graves refleja un profundo deterioro motivacional y psicomotor.

Las modificaciones del apetito pueden producirse en ambas direcciones. Con mayor frecuencia el paciente refiere poco interés por la comida, reducción de la ingesta y pérdida de peso, pero algunos fenotipos se caracterizan por aumento del apetito, hiperfagia o incremento ponderal. En los niños, el deterioro nutricional también puede manifestarse como falta del aumento de peso esperado.

Las alteraciones del sueño incluyen insomnio e hipersomnia. El insomnio puede ser inicial, cuando predomina la dificultad para conciliar el sueño; intermedio, cuando el sueño se fragmenta por despertares frecuentes o prolongados; o terminal, cuando el paciente se despierta precozmente sin conseguir volver a dormir. La hipersomnia puede consistir en prolongación del sueño nocturno, siestas diurnas o dificultad marcada para mantener la vigilia.

El simple número de horas dormidas no define por sí solo el síntoma. Es importante valorar el cambio respecto al ritmo habitual, la calidad del sueño, posibles trastornos respiratorios, síndrome de piernas inquietas, trabajo por turnos, sustancias, medicamentos y otras condiciones que puedan explicar la alteración.

Las modificaciones de la psicomotricidad adquieren especial valor clínico cuando también son observables por otras personas. El enlentecimiento puede manifestarse por reducción de la mímica, postura inmóvil, habla lenta, aumento de la latencia de las respuestas, reducción de los movimientos espontáneos y dificultad para iniciar actividades. La agitación puede producir, en cambio, inquietud, incapacidad para permanecer sentado, manipulación continua de las manos o de la ropa y deambulación repetitiva.

La fatiga y la pérdida de energía pueden ser profundas. Actividades cotidianas anteriormente automáticas, como levantarse de la cama, lavarse, vestirse, cocinar o acudir al trabajo, pueden requerir un esfuerzo desproporcionado. En los casos graves, el paciente puede pasar gran parte del día inmóvil o en la cama.

Los sentimientos de inutilidad, desvalorización personal o culpa patológica deben distinguirse de la autocrítica normal. El paciente puede considerarse responsable de forma desproporcionada de problemas familiares, económicos o laborales, reinterpretar retrospectivamente acontecimientos neutros como pruebas de su propia incapacidad o convencerse de que constituye una carga insoportable para los demás.

En las formas más graves, la culpa puede alcanzar intensidad delirante. El paciente puede estar firmemente convencido de haber cometido faltas inexistentes, de haber provocado catástrofes o de merecer un castigo. La presencia de delirios o alucinaciones modifica la gravedad y el abordaje terapéutico y debe investigarse específicamente.

El deterioro cognitivo comprende dificultades de concentración, reducción de la atención, indecisión, enlentecimiento del pensamiento y alteraciones subjetivas de la memoria. El paciente puede tardar mucho tiempo en tomar decisiones sencillas, perder el hilo de una conversación o no conseguir leer, trabajar o seguir programas de televisión como antes.

En las personas mayores, el deterioro cognitivo puede ser especialmente marcado y solaparse con un trastorno neurocognitivo. La presencia de depresión no permite concluir automáticamente que el déficit sea reversible ni excluye una enfermedad neurodegenerativa concomitante. La evolución longitudinal y, cuando esté indicado, la valoración neuropsicológica y neurológica son esenciales.

Los pensamientos de muerte abarcan un espectro que va desde la convicción de que sería preferible no despertarse hasta la ideación suicida activa con intención, planificación y preparación. La valoración debe explorar directamente la presencia de ideas suicidas, su frecuencia, duración y controlabilidad, la intención de actuar, posibles planes, acceso a medios, preparativos, intentos previos y factores protectores.

No es científicamente correcto deducir el riesgo futuro a partir de un único elemento como la presencia o ausencia de un plan. Un plan específico, el acceso inmediato a medios letales, intentos previos, agitación, consumo de sustancias, desesperanza, síntomas psicóticos y cambios clínicos recientes pueden aumentar la preocupación, pero el suicidio no puede predecirse con certeza mediante una escala o una simple suma de factores de riesgo.

Algunos pacientes presentan ansiedad marcada, tensión, rumiación, irritabilidad o miedo a que pueda ocurrir algo terrible. La ansiedad puede representar un especificador del cuadro depresivo, una característica dimensional o un trastorno de ansiedad comórbido. Ambas condiciones pueden coexistir y no deben considerarse mutuamente excluyentes.

Los síntomas somáticos son frecuentes y pueden incluir cefalea, dolores difusos, trastornos gastrointestinales, sensación de pesadez corporal, disminución de la libido y muchas otras manifestaciones. Su presencia no permite distinguir una depresión «psicológica» de una enfermedad médica y no debe impedir una valoración orgánica cuando la anamnesis y la exploración física la hagan apropiada.

En los cuadros con características melancólicas pueden predominar anhedonia profunda, falta de reactividad ante acontecimientos positivos, empeoramiento matutino, despertar precoz, alteraciones psicomotoras, pérdida de apetito o peso y culpa intensa. El fenotipo melancólico no es sinónimo de simple gravedad, porque se define por un conjunto específico de características clínicas.

En los cuadros con características atípicas, el estado de ánimo conserva cierta reactividad a los acontecimientos positivos y pueden aparecer hipersomnia, aumento del apetito o del peso, sensación de pesadez en las extremidades y una sensibilidad interpersonal persistente al rechazo. El término «atípico» es histórico y no implica que estas manifestaciones sean excepcionales.

Cuando aparecen síntomas maníacos o hipomaníacos simultáneamente con la depresión, deben investigarse características mixtas y, sobre todo, debe reevaluarse la posibilidad de un trastorno bipolar. La elevación o expansividad del estado de ánimo, la grandiosidad, el aumento del habla, la fuga de ideas, el incremento de la energía o de las actividades dirigidas a objetivos, la disminución de la necesidad de dormir y las conductas de alto riesgo son especialmente relevantes.

La psicosis durante un episodio depresivo puede manifestarse mediante delirios o alucinaciones. Los contenidos pueden ser congruentes con el estado de ánimo, como culpa, ruina, enfermedad, nihilismo o castigo merecido, o no congruentes. Es esencial verificar la relación temporal entre la psicosis y la alteración del estado de ánimo, porque los síntomas psicóticos persistentes incluso fuera de los episodios afectivos modifican profundamente el diagnóstico diferencial.

La catatonía representa un síndrome psicomotor diferenciado que puede acompañar a trastornos del estado de ánimo, trastornos psicóticos y numerosas enfermedades médicas. Estupor, mutismo, negativismo, mantenimiento de posturas, catalepsia, flexibilidad cérea, estereotipias, manierismos, agitación no influida por estímulos externos, muecas, ecolalia y ecopraxia deben llevar a una valoración específica, porque la catatonía puede asociarse a complicaciones médicas graves y requerir tratamiento urgente.

El episodio puede comenzar rápidamente en el transcurso de días o desarrollarse más gradualmente durante semanas. Puede estar precedido por alteraciones del sueño, ansiedad, irritabilidad, pérdida de energía, dificultades de concentración y retirada progresiva de las actividades. La reconstrucción temporal permite distinguir el verdadero inicio del episodio de los síntomas prodrómicos e identificar posibles factores precipitantes.

Durante el examen del estado mental, el médico valora aspecto, comportamiento, contacto, cooperación, psicomotricidad, habla, estado de ánimo subjetivo, afectividad observada, curso y contenido del pensamiento, percepciones, funciones cognitivas, insight y capacidad de juicio. Ninguno de estos hallazgos es patognomónico de forma aislada, pero el conjunto contribuye a valorar la gravedad y al diagnóstico diferencial.

El deterioro funcional debe examinarse de forma concreta preguntando qué ha cambiado en los estudios, el trabajo, la gestión doméstica, las relaciones y el autocuidado. Algunas personas mantienen aparentemente un nivel elevado de funcionamiento mediante un esfuerzo excepcional; en otras, el deterioro es inmediatamente evidente y puede llegar a la incapacidad completa para atender la alimentación, la higiene o las necesidades cotidianas.

Por último, toda la valoración clínica debe situarse dentro de la historia longitudinal. El número y la duración de los episodios previos, la recuperación interepisódica, posibles períodos de energía y actividad patológicamente aumentadas, la estacionalidad, la relación con el embarazo o el posparto, la respuesta a tratamientos previos y los antecedentes familiares de depresión, bipolaridad y suicidio son informaciones indispensables para interpretar correctamente el cuadro actual.

Pruebas diagnósticas y diagnóstico

El diagnóstico del episodio depresivo mayor es esencialmente clínico. Actualmente no existe ninguna prueba hematológica, genética, neuroendocrina, electrofisiológica o de neuroimagen con sensibilidad y especificidad suficientes para confirmar o excluir el episodio en el paciente individual. Por tanto, el proceso diagnóstico debe partir de una entrevista detallada y seguir una secuencia racional que establezca primero la existencia del síndrome depresivo y, posteriormente, el trastorno en el que se inscribe.

El primer nivel consiste en la reconstrucción sistemática de la sintomatología presente durante las últimas semanas. Es necesario definir cuándo comenzaron los síntomas, si están presentes diariamente o casi todos los días, cuánto duran a lo largo del día, si representan una modificación respecto al funcionamiento habitual y qué impacto producen en la vida personal, social, escolar o laboral.

Según el DSM-5-TR, para reconocer un episodio depresivo mayor deben cumplirse condiciones clínicas precisas. Los nueve dominios siguientes se presentan de forma parafraseada para mantener su significado diagnóstico sin superponer de manera inapropiada la terminología DSM e ICD.

Para cumplir el umbral sintomático DSM-5-TR deben estar presentes al menos cinco de los nueve dominios siguientes durante el mismo período de al menos dos semanas; al menos uno debe ser estado de ánimo deprimido o pérdida de interés o placer.

• Estado de ánimo deprimido durante gran parte del día, casi todos los días; en niños y adolescentes puede manifestarse predominantemente como irritabilidad.
• Pérdida de interés o placer marcada por todas o casi todas las actividades, presente durante gran parte del día y casi todos los días.
• Peso o apetito significativamente modificados respecto a lo habitual, en aumento o disminución; en los niños puede ser relevante la falta del incremento ponderal esperado.
• Insomnio o hipersomnia presentes casi todos los días.
• Agitación o enlentecimiento psicomotor casi diarios y observables también desde el exterior, no limitados a una sensación subjetiva.
• Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
• Inutilidad o culpa patológica, excesiva o inapropiada, que en los casos graves puede alcanzar intensidad delirante.
• Dificultades cognitivas consistentes en disminución de la capacidad para pensar o concentrarse o indecisión marcada, casi todos los días.
• Pensamientos de muerte o suicidio recurrentes, ideación suicida, planificación o intento de suicidio.

El simple recuento de síntomas no es suficiente. El cuadro debe representar una variación clínicamente significativa respecto al funcionamiento previo y debe producir malestar relevante o deterioro social, laboral o en otras áreas importantes. Además, el síndrome no debe ser mejor atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra enfermedad médica.

Es importante distinguir estos requisitos para el episodio de los criterios utilizados para diagnosticar el trastorno depresivo mayor. Este último requiere que el cuadro no se explique mejor por determinados trastornos del espectro de la esquizofrenia o psicóticos y, sobre todo, que nunca haya existido un episodio maníaco o hipomaníaco no atribuible a sustancias o a otras condiciones fisiológicas. La presencia de un episodio maníaco identifica, de hecho, el trastorno bipolar I, mientras que una historia de hipomanía asociada a un episodio depresivo mayor orienta hacia el trastorno bipolar II.

La investigación de manía e hipomanía no debe confiarse a la pregunta genérica de si el paciente ha tenido alguna vez períodos en los que «se sentía muy bien». Es necesario investigar episodios diferenciados de estado de ánimo elevado, expansivo o persistentemente irritable asociados a un aumento anómalo de energía o actividad, menor necesidad de dormir, mayor locuacidad, aceleración del pensamiento, grandiosidad, aumento de las actividades dirigidas a objetivos o conductas impulsivas y arriesgadas.

Se requiere especial atención ante un inicio depresivo muy precoz, elevada recurrencia, antecedentes familiares de trastorno bipolar, síntomas psicóticos, características mixtas, hipersomnia e hiperfagia, depresión posparto o viraje previo del estado de ánimo durante el tratamiento antidepresivo. Estos elementos no diagnostican el trastorno bipolar, pero aumentan la necesidad de una anamnesis longitudinal detallada.

Los cuestionarios de cribado de bipolaridad pueden contribuir a identificar pacientes que merecen una evaluación adicional, pero no pueden confirmar de forma autónoma un diagnóstico. CANMAT subraya que instrumentos como el Mood Disorder Questionnaire presentan limitaciones de sensibilidad y especificidad y deben interpretarse en el contexto de la entrevista clínica.

La ICD-11 presenta algunas diferencias respecto al DSM-5-TR que deben conocerse para evitar superposiciones inapropiadas. En la definición ICD-11 del episodio depresivo se consideran diez dominios, ya que la desesperanza se trata como un síntoma específico además de los demás dominios afectivos, cognitivos, psicomotores y neurovegetativos. La ICD-11 también exige al menos cinco síntomas y al menos uno entre estado de ánimo deprimido y disminución del interés o placer, presentes durante la mayor parte del día, casi todos los días, durante al menos dos semanas.

La ICD-11 también utiliza el episodio depresivo para caracterizar el trastorno depresivo de episodio único, el trastorno depresivo recurrente y las fases depresivas de los trastornos bipolares. Las categorías y calificadores ICD-11 no deben traducirse automáticamente a los especificadores DSM-5-TR, porque ambos sistemas, aunque se han armonizado en numerosos aspectos, no son idénticos.

Una vez reconocido el síndrome, el segundo nivel diagnóstico consiste en definir la gravedad, la seguridad y las características asociadas. Deben investigarse directamente síntomas psicóticos, características mixtas, catatonía, deterioro de la alimentación y la hidratación, incapacidad para mantener el autocuidado y alteraciones cognitivas importantes.

La valoración del riesgo suicida es obligatoria. La entrevista debe explorar ideación pasiva y activa, intención, planificación, acceso a medios, conductas preparatorias, intentos previos, escalada reciente de los síntomas, consumo de alcohol u otras sustancias, agitación, impulsividad, psicosis, desesperanza y factores protectores. La información procedente de familiares u otras personas puede ser especialmente importante cuando el paciente presenta deterioro grave, psicosis, catatonía o escasa colaboración.

Las escalas de riesgo no deben utilizarse para predecir con certeza quién se suicidará ni como único criterio para el alta, el ingreso o la intensidad asistencial. La decisión debe derivar de una formulación clínica individualizada que considere el contexto, la posibilidad de reducir los factores modificables y la capacidad de garantizar seguridad y seguimiento.

Escalas como PHQ-9, Hamilton Depression Rating Scale y Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale pueden ser útiles para el cribado, la cuantificación de la gravedad o la monitorización de la respuesta, pero no constituyen pruebas patognomónicas. Una puntuación elevada aumenta la probabilidad de un síndrome depresivo y requiere valoración clínica, mientras que una puntuación aislada no establece ni el diagnóstico ni la naturaleza unipolar o bipolar del episodio.

El tercer nivel consiste en valorar las posibles causas secundarias y las comorbilidades. La anamnesis médica debe investigar enfermedades endocrinas, neurológicas, oncológicas, inflamatorias y sistémicas, dolor crónico, trastornos del sueño y modificaciones recientes del estado general. Deben recogerse todos los tratamientos farmacológicos, los productos de venta libre, las sustancias psicoactivas y el consumo de alcohol.

La exploración física general y neurológica debe guiarse por la historia clínica. CANMAT recomienda un estudio médico dirigido y señala que el hemograma y la TSH son pruebas de bajo coste útiles, respectivamente, para identificar anemia y disfunciones tiroideas que pueden contribuir a síntomas como cansancio y disminución de la energía. Las pruebas adicionales deben seleccionarse según las sospechas clínicas y no aplicarse indiscriminadamente a todos los pacientes.

Según el contexto pueden estar indicados electrolitos, función renal y hepática, glucemia, vitamina B12, folato, prueba de embarazo, toxicología u otras pruebas, pero no es necesario ningún panel universal para diagnosticar el episodio depresivo mayor. La selección debe derivar de la anamnesis, la edad, las comorbilidades, la exploración física, los medicamentos utilizados y los diagnósticos diferenciales concretamente plausibles.

El electroencefalograma, la neuroimagen cerebral y el electrocardiograma no forman parte del diagnóstico rutinario del episodio depresivo. La resonancia magnética u otras exploraciones neurológicas pueden ser apropiadas en presencia de signos neurológicos focales, nuevo deterioro cognitivo persistente, alteraciones bruscas de la personalidad o del comportamiento, inicio atípico u otros elementos que hagan sospechar una enfermedad cerebral.

El diagnóstico diferencial con el duelo requiere cautela. El duelo no excluye automáticamente un episodio depresivo mayor y ya no existe en el DSM una regla temporal que impida el diagnóstico durante las semanas posteriores a una pérdida. En el duelo no complicado, los estados emocionales suelen manifestarse en oleadas relacionadas con el recuerdo de la persona fallecida, la autoestima suele conservarse y los pensamientos se centran en la pérdida; sin embargo, existe un amplio solapamiento y el juicio debe basarse en el cuadro clínico completo.

El trastorno de adaptación puede producir estado de ánimo deprimido en relación con un estresor identificable, pero si se cumplen plenamente los criterios de otro trastorno debe reevaluarse la clasificación. La presencia de un estresor, por sí sola, no convierte la depresión en un simple trastorno de adaptación.

Los trastornos de ansiedad, el trastorno de estrés postraumático, el trastorno obsesivo-compulsivo y otras condiciones pueden provocar insomnio, fatiga, dificultades cognitivas y aislamiento social. El diagnóstico depende de la identificación del síndrome predominante y de la posible presencia simultánea de varios trastornos, ya que la comorbilidad es frecuente.

Los trastornos psicóticos requieren reconstruir la relación temporal entre los síntomas afectivos y la psicosis. Si los delirios o las alucinaciones aparecen exclusivamente durante el episodio depresivo pueden ser compatibles con depresión con características psicóticas; la presencia de períodos significativos de psicosis independientes de la alteración del estado de ánimo orienta, en cambio, hacia otros diagnósticos, incluido el trastorno esquizoafectivo.

En pacientes de edad avanzada o con déficits cognitivos deben considerarse enfermedades neurodegenerativas, delirium y otras enfermedades neurológicas. La depresión y el trastorno neurocognitivo pueden coexistir, y la mejoría de los síntomas afectivos no garantiza necesariamente la normalización cognitiva completa.

Por tanto, el diagnóstico definitivo es el resultado de una secuencia: identificación del síndrome depresivo, valoración de la gravedad y el riesgo, reconstrucción de la historia longitudinal, búsqueda de manía o hipomanía, exclusión razonada de sustancias y enfermedades médicas y diferenciación respecto a otros trastornos psiquiátricos. No existe una única prueba patognomónica capaz de sustituir este proceso.

Especificadores clínicos

Una vez identificado el episodio depresivo, la mera etiqueta diagnóstica no describe adecuadamente el cuadro clínico. El DSM-5-TR utiliza diversos especificadores para caracterizar síntomas, gravedad y curso. Estos elementos pueden modificar el pronóstico, el riesgo y la elección terapéutica, pero no deben confundirse con enfermedades autónomas.

La gravedad se define integrando el número de síntomas, su intensidad y el deterioro funcional. Un episodio leve presenta relativamente pocos síntomas por encima del umbral diagnóstico, intensidad manejable y deterioro limitado; un episodio moderado ocupa una posición intermedia; un episodio grave se caracteriza por síntomas numerosos e intensos y por sufrimiento o discapacidad marcados. La presencia de psicosis se especifica por separado y no es simplemente sinónimo del nivel cuantitativo de gravedad.

Durante el seguimiento puede indicarse una remisión parcial cuando ya no se cumplen todos los criterios del episodio pero persisten síntomas clínicamente relevantes, o cuando ha transcurrido un período todavía insuficiente sin síntomas significativos. La remisión completa indica, en cambio, la ausencia de signos o síntomas significativos del episodio durante el período previsto por el sistema diagnóstico. La remisión no equivale necesariamente a la curación definitiva del trastorno subyacente.

El especificador con ansiedad describe la presencia durante el episodio de al menos dos manifestaciones que incluyen tensión, inquietud inusual, dificultad de concentración debida a la preocupación, miedo a que pueda ocurrir algo terrible o sensación de poder perder el control. El número y la intensidad de los síntomas permiten graduar adicionalmente el componente ansioso.

Este componente es clínicamente importante porque una ansiedad elevada puede asociarse a mayor sufrimiento, peor funcionamiento y mayor complejidad terapéutica. Sin embargo, no sustituye al diagnóstico de un posible trastorno de ansiedad comórbido, que debe formularse por separado cuando se cumplen sus criterios.

El especificador con características mixtas se utiliza cuando, durante la mayoría de los días del episodio depresivo, están presentes al menos tres síntomas maníacos o hipomaníacos que no se solapan completamente con la sintomatología depresiva. Entre ellos figuran estado de ánimo elevado o expansivo, autoestima grandiosa, mayor locuacidad, aceleración del pensamiento, aumento de la energía o de las actividades dirigidas a objetivos, mayor implicación en actividades potencialmente perjudiciales y menor necesidad de dormir.

La presencia de características mixtas merece especial atención porque puede indicar una mayor proximidad fenotípica al espectro bipolar y se asocia a implicaciones pronósticas y terapéuticas. Si se cumplen plenamente los criterios de un episodio maníaco o hipomaníaco, no debe mantenerse artificialmente la clasificación como simple depresión unipolar con características mixtas.

Las características melancólicas requieren una pérdida casi completa del placer en las actividades o una falta de reactividad a estímulos normalmente agradables, acompañada de al menos tres características adicionales entre cualidad particular del estado de ánimo deprimido, empeoramiento matutino, despertar precoz, alteración psicomotora marcada, anorexia o pérdida de peso y culpa intensa o inapropiada.

La melancolía se asocia con frecuencia a una mayor expresión de alteraciones neurovegetativas y psicomotoras, pero no debe transformarse en una categoría biológica cierta. No existe ninguna prueba endocrina, polisomnográfica o de neuroimagen capaz de confirmar en el paciente individual el especificador melancólico.

Las características atípicas se definen ante todo por la reactividad del estado de ánimo, es decir, por la capacidad del estado de ánimo para mejorar en respuesta a acontecimientos positivos reales o potenciales. A esta deben asociarse al menos dos entre aumento significativo del apetito o del peso, hipersomnia, sensación de pesadez en las extremidades y un patrón persistente de sensibilidad marcada al rechazo interpersonal con consecuencias funcionales.

El término atípico no significa que el cuadro sea raro ni que todos los pacientes deban presentar simultáneamente hipersomnia e hiperfagia. El reconocimiento del fenotipo también puede ser útil porque algunos elementos, sobre todo cuando se asocian a inicio precoz y recurrencia, deben aumentar la atención hacia una posible bipolaridad.

Las características psicóticas incluyen delirios o alucinaciones durante el episodio depresivo. Los contenidos pueden ser congruentes con el estado de ánimo, como culpa, ruina, nihilismo, muerte o castigo merecido, o no congruentes. La depresión psicótica constituye una enfermedad clínicamente grave que requiere valoración especializada y modifica sustancialmente el tratamiento.

La psicosis no debe clasificarse como una «complicación» que aparece necesariamente después del episodio: puede representar un componente integrante del fenotipo del propio episodio. Del mismo modo, la presencia de psicosis debe distinguirse de un trastorno psicótico autónomo mediante la relación temporal entre los síntomas psicóticos y la alteración del estado de ánimo.

El especificador con catatonía requiere la presencia de al menos tres signos pertenecientes al síndrome catatónico. El DSM-5-TR considera estupor, catalepsia, flexibilidad cérea, mutismo, negativismo, mantenimiento de posturas, manierismos, estereotipias, agitación no influida por estímulos externos, muecas, ecolalia y ecopraxia.

La catatonía debe reconocerse rápidamente porque puede producir inmovilidad prolongada, deshidratación, malnutrición, tromboembolismo, úlceras por presión, infecciones e inestabilidad autonómica. El diagnóstico también requiere excluir causas médicas y neurológicas y síndromes relacionados.

El especificador con inicio en el periparto del DSM-5-TR se aplica cuando el episodio comienza durante el embarazo o en las primeras cuatro semanas después del parto. Esta ventana es más estrecha que el concepto clínico y asistencial de depresión perinatal utilizado por muchas guías, que incluye un intervalo posparto más amplio, a menudo de hasta doce meses.

La diferencia terminológica es importante. Un episodio que comienza varios meses después del parto puede considerarse clínicamente depresión posparto o perinatal según las guías y los estudios, aunque no cumpla el especificador DSM de inicio en el periparto. Por tanto, ambas definiciones no deben considerarse equivalentes.

En el período perinatal es especialmente importante investigar síntomas maníacos, hipomaníacos o psicóticos, porque una parte de los cuadros inicialmente interpretados como depresión unipolar pertenece al espectro bipolar. La psicosis posparto, la agitación marcada, la confusión o los cambios rápidos del estado de ánimo requieren valoración urgente.

El patrón estacional no describe simplemente la aparición de un único episodio en invierno. En el DSM se aplica al curso del trastorno depresivo mayor recurrente o de los trastornos bipolares cuando existe una relación temporal regular entre los episodios y determinadas estaciones, con remisiones o cambios de polaridad también vinculados a la época del año.

Para identificar el patrón estacional es necesario que la relación temporal se haya producido durante los dos últimos años sin episodios no estacionales en el mismo intervalo y que, considerando todo el curso, los episodios estacionales superen claramente a los no estacionales. Los acontecimientos psicosociales que se repiten regularmente en la misma estación pueden ofrecer una explicación alternativa y deben considerarse.

La caracterización mediante especificadores debe seguir siempre a la definición del trastorno de base. Decir que un episodio posee características melancólicas, psicóticas o mixtas describe su fenotipo, mientras que definir un trastorno como depresivo mayor, bipolar I o bipolar II requiere información longitudinal que va más allá del episodio actual.

Además, diferentes especificadores pueden coexistir cuando se cumplen sus respectivos requisitos. Un episodio puede, por ejemplo, ser grave, presentar ansiedad y características psicóticas. La descripción completa permite comunicar el cuadro clínico con mayor precisión e identificar características que requieren intervenciones específicas.

Sin embargo, su utilidad sigue siendo principalmente clínica y descriptiva. Los especificadores no corresponden necesariamente a entidades etiológicas independientes ni poseen biomarcadores individuales suficientemente validados. Por tanto, la valoración debe seguir anclada en la fenomenología, el curso y la respuesta terapéutica.

Tratamiento y pronóstico

No existe un tratamiento único del episodio depresivo mayor independiente del contexto diagnóstico. La primera decisión terapéutica consiste en determinar si el episodio pertenece a un trastorno depresivo mayor, a un trastorno bipolar o a otra condición, porque las estrategias apropiadas para la depresión unipolar pueden ser inadecuadas en la depresión bipolar. La gravedad, el riesgo suicida, la psicosis, la catatonía, las comorbilidades, las respuestas previas, las preferencias del paciente y la disponibilidad de los tratamientos deben integrarse en la elección.

Antes de cualquier algoritmo farmacológico debe garantizarse la seguridad. La ideación suicida con intención significativa, la incapacidad para garantizar la propia seguridad, el abandono grave del autocuidado, el rechazo de alimentos o líquidos, la catatonía, la psicosis grave o el deterioro rápido pueden requerir una valoración urgente, intensificación de la asistencia o ingreso hospitalario. La decisión debe individualizarse y no derivar exclusivamente de una puntuación de riesgo.

El plan de seguridad puede incluir la identificación de señales de empeoramiento, estrategias de afrontamiento, personas y servicios con los que contactar, reducción del acceso a medios letales y establecimiento de un seguimiento estrecho. La continuidad asistencial es especialmente importante en las fases de transición entre servicios y después de un alta hospitalaria.

En el trastorno depresivo mayor, las guías contemporáneas recomiendan una elección compartida entre intervenciones psicológicas y farmacológicas basada en la gravedad y las características individuales. NICE distingue pragmáticamente formas menos graves y más graves y recomienda no ofrecer de forma rutinaria un antidepresivo como tratamiento inicial de las formas menos graves si el paciente no lo prefiere expresamente.

Para episodios menos graves pueden ser apropiadas intervenciones psicológicas estructuradas, incluidos programas guiados de autoayuda basados en principios respaldados por la evidencia, activación conductual, terapia cognitivo-conductual y otras psicoterapias validadas. La elección, la disponibilidad, las preferencias, los tratamientos previos y las características clínicas deben guiar la selección.

La terapia cognitivo-conductual se encuentra entre las intervenciones más estudiadas. Actúa sobre esquemas cognitivos disfuncionales, rumiación, evitación y conductas que contribuyen al mantenimiento de la depresión. Amplios metaanálisis de estudios aleatorizados confirman su eficacia en la depresión del adulto, aunque muestran una heterogeneidad considerable de los efectos y la importancia de la calidad metodológica de los estudios.

La activación conductual pretende restablecer progresivamente actividades significativas y fuentes de refuerzo positivo, contrarrestando la evitación y la inactividad. La terapia interpersonal interviene, en cambio, sobre los problemas relacionales y los cambios de rol asociados al episodio. Ambas disponen de evidencia clínica y figuran entre las psicoterapias recomendadas por las principales guías.

En los episodios moderados o graves, y en general cuando el deterioro es relevante, puede estar indicada la farmacoterapia antidepresiva, sola o asociada a psicoterapia. La combinación de antidepresivo y psicoterapia constituye una de las estrategias iniciales consideradas para la depresión más grave y puede ofrecer ventajas sobre todo cuando existen numerosos síntomas, deterioro importante o respuesta incompleta a una única modalidad terapéutica.

Entre los fármacos utilizados habitualmente como primera línea en el trastorno depresivo mayor se encuentran los ISRS, los IRSN y diversos antidepresivos de segunda generación, entre ellos bupropión, mirtazapina y vortioxetina según CANMAT. La elección del agente concreto debe considerar respuestas previas, perfil de efectos adversos, comorbilidades, interacciones, síntomas predominantes, preferencias y riesgo en caso de sobredosis.

La respuesta a los antidepresivos no es inmediata y debe evaluarse longitudinalmente, verificando adherencia, tolerabilidad, dosis y duración adecuadas del tratamiento. La monitorización inicial debe incluir cualquier empeoramiento de la agitación, modificaciones de la ideación suicida, efectos adversos y aparición de síntomas maníacos o hipomaníacos.

Cuando la respuesta es insuficiente, antes de definir el tratamiento como ineficaz es necesario verificar la corrección diagnóstica, la adherencia, la dosis, la duración, el consumo de sustancias, las comorbilidades y los factores psicosociales. Una depresión aparentemente resistente puede reflejar bipolaridad no reconocida, un trastorno concomitante, una exposición farmacológica inadecuada u otros elementos modificables.

En caso de falta de respuesta o respuesta parcial pueden considerarse la optimización del tratamiento en curso, el cambio a otro antidepresivo, la asociación con psicoterapia o estrategias de potenciación. CANMAT incluye aripiprazol y brexpiprazol entre las principales opciones farmacológicas añadidas respaldadas por evidencia para la depresión mayor que no responde adecuadamente al antidepresivo, mientras que otras estrategias presentan diferentes niveles de evidencia y tolerabilidad.

El litio, algunos antipsicóticos de segunda generación, la hormona tiroidea en contextos seleccionados y otras estrategias pueden utilizarse en la depresión de difícil tratamiento, pero requieren valoraciones específicas de eficacia, seguridad y monitorización. La polifarmacoterapia no debe acumularse automáticamente: cada fármaco debe conservar un fundamento clínico verificable.

La estimulación magnética transcraneal repetitiva representa una terapia de neuromodulación no invasiva con eficacia documentada, utilizada especialmente cuando uno o más tratamientos farmacológicos no han producido una respuesta adecuada. La técnica, la diana cortical y el protocolo de estimulación deben seleccionarse en un ámbito especializado.

La terapia electroconvulsiva sigue siendo uno de los tratamientos más eficaces para algunas formas graves de depresión. NICE recomienda considerarla cuando se necesita una respuesta rápida, cuando otros tratamientos no han funcionado o cuando el paciente, adecuadamente informado, la prefiere en un contexto de depresión grave. Es especialmente relevante en los cuadros psicóticos, catatónicos, con deterioro nutricional grave o con riesgo clínico elevado.

La decisión de utilizar ECT debe incluir valoración anestesiológica y médica, discusión de beneficios y riesgos, consentimiento de acuerdo con el contexto clínico y normativo y monitorización de los efectos cognitivos. Después de una respuesta aguda debe planificarse una estrategia de continuación porque el riesgo de recaída puede ser elevado en ausencia de tratamiento posterior.

La esketamina intranasal constituye una posibilidad terapéutica especializada para adultos con trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento según las indicaciones regulatorias aplicables. En la Unión Europea, el fármaco se utiliza en asociación con tratamiento antidepresivo oral y requiere administración y monitorización en un entorno sanitario por efectos como sedación, disociación y modificaciones de la presión arterial.

La ketamina racémica intravenosa dispone de evidencia de eficacia antidepresiva rápida en contextos especializados, pero la disponibilidad, las indicaciones regulatorias y los protocolos difieren de los de la esketamina autorizada. Ambas estrategias no deben considerarse farmacológica ni regulatoriamente intercambiables.

En la depresión psicótica, las guías respaldan la asociación entre antidepresivo y antipsicótico o, cuando esté clínicamente indicada, ECT. Un antidepresivo solo puede ser insuficiente para tratar el componente psicótico. La elección debe tener en cuenta la gravedad, el riesgo, la tolerabilidad y la necesidad de una respuesta rápida.

Cuando existe catatonía, tratar únicamente la depresión no es suficiente. Las guías de la British Association for Psychopharmacology señalan las benzodiazepinas, en particular lorazepam, y la ECT como tratamientos fundamentales del síndrome catatónico. La presencia de deshidratación, malnutrición, inmovilidad prolongada, inestabilidad autonómica o catatonía maligna aumenta la urgencia de la intervención.

Si el episodio depresivo pertenece a un trastorno bipolar, el algoritmo terapéutico cambia sustancialmente. Las guías CANMAT/ISBD incluyen entre las opciones de primera línea para la depresión bipolar I fármacos como quetiapina, litio, lamotrigina y lurasidona en modalidades específicas de uso. Los antidepresivos no deben prescribirse automáticamente en monoterapia como si el paciente presentara una depresión unipolar, sobre todo en presencia de características mixtas o riesgo de viraje.

El reconocimiento de la bipolaridad es, por tanto, uno de los pasos terapéuticos más importantes. Una respuesta inusualmente activadora a los antidepresivos, antecedentes de hipomanía, antecedentes familiares de bipolaridad o características mixtas deben llevar a reevaluar el diagnóstico antes de intensificar simplemente la farmacoterapia antidepresiva.

Durante el embarazo y el posparto, la valoración debe equilibrar los riesgos de la enfermedad no tratada con los riesgos específicos de las intervenciones disponibles. Las guías ACOG subrayan que los tratamientos eficaces no deben suspenderse automáticamente por el mero hecho del embarazo o la lactancia; la elección debe considerar la historia clínica, la gravedad, la respuesta previa, el perfil farmacológico y las preferencias de la paciente.

Las intervenciones sobre el estilo de vida, la actividad física regular, la regularización del sueño, la reducción del consumo de alcohol y sustancias y el tratamiento de las comorbilidades pueden contribuir al manejo global, pero en los cuadros moderados o graves no deben presentarse como sustitutos automáticos de tratamientos psicológicos o farmacológicos de eficacia demostrada.

Una vez alcanzada la remisión, el tratamiento no debe interrumpirse inmediatamente. La fase de continuación pretende consolidar la respuesta y prevenir una recaída del mismo episodio. La duración debe individualizarse en función del número de episodios previos, la gravedad, los síntomas residuales, el riesgo suicida, las comorbilidades y la probabilidad de recurrencia.

En pacientes con episodios recurrentes, gravedad elevada o factores de riesgo persistentes puede estar indicado un tratamiento de mantenimiento prolongado. La decisión debe reevaluarse periódicamente y acompañarse de la monitorización de los efectos adversos y de las preferencias del paciente.

El pronóstico del episodio depresivo mayor es muy variable. Algunos pacientes alcanzan la remisión completa después de un único tratamiento, otros necesitan varias estrategias secuenciales, mientras que una proporción desarrolla síntomas residuales persistentes o un curso recurrente. El estudio STAR*D mostró en una amplia muestra pragmática que la probabilidad de remisión disminuye progresivamente cuando son necesarios varios pasos terapéuticos sucesivos.

Los síntomas residuales adquieren especial importancia pronóstica porque se asocian a deterioro persistente y mayor riesgo de recaída. Por tanto, la valoración de la respuesta no debería limitarse a la reducción porcentual de una escala, sino aspirar, cuando sea posible, a la remisión clínica y la recuperación funcional.

Los episodios previos, el inicio precoz, la gravedad elevada, la psicosis, las comorbilidades psiquiátricas o médicas, el estrés psicosocial persistente, los síntomas residuales y la respuesta terapéutica incompleta se asocian a un curso menos favorable. Sin embargo, ninguno de estos elementos permite una predicción cierta para el paciente individual.

Un pronóstico favorable depende de la corrección del diagnóstico, de la identificación de la bipolaridad cuando está presente, de la rapidez con la que se tratan las formas graves, de la adherencia, de la continuidad asistencial y de la disponibilidad de estrategias sucesivas cuando la primera intervención no produce remisión. La monitorización debe continuar incluso después de la mejoría del episodio agudo.

Complicaciones

La consecuencia clínica más grave asociada al episodio depresivo mayor es la conducta suicida. La depresión mayor constituye uno de los principales trastornos psiquiátricos asociados a ideación, intentos y muerte por suicidio, pero el riesgo es muy heterogéneo. Los intentos previos, la ideación actual con intención, la desesperanza, el consumo de sustancias, la agitación, la impulsividad, la psicosis y las comorbilidades pueden contribuir a la formulación del riesgo.

El suicidio no debe considerarse el desenlace inevitable de un episodio grave ni puede predecirse con certeza mediante una escala. La prevención requiere valoraciones repetidas, intervención sobre los factores modificables, tratamiento eficaz del trastorno de base, limitación del acceso a medios letales cuando sea posible y una red asistencial capaz de reaccionar ante los cambios clínicos.

En los cuadros más graves puede aparecer un profundo abandono del autocuidado. La pérdida de energía, la apatía, el enlentecimiento psicomotor, la desesperanza y los déficits en la toma de decisiones pueden impedir que el paciente se alimente, se hidrate, tome correctamente medicamentos necesarios o mantenga una higiene personal normal.

La reducción marcada de la ingesta alimentaria puede producir pérdida de peso, malnutrición, alteraciones electrolíticas y deshidratación. Estos riesgos son especialmente relevantes en pacientes de edad avanzada, frágiles, psicóticos o catatónicos y pueden hacer necesaria una atención hospitalaria con independencia incluso de la intensidad subjetiva de la tristeza.

La catatonía, cuando está presente como síndrome asociado al episodio, puede producir complicaciones secundarias a la inmovilidad y a la reducción de la ingesta, incluidos tromboembolismo venoso, infecciones, lesiones por presión, contracturas, deshidratación y desequilibrios metabólicos. Las formas con inestabilidad autonómica pueden convertirse en emergencias médicas.

El deterioro funcional puede afectar a todos los ámbitos de la vida. El absentismo, la reducción de la productividad, las dificultades escolares, la pérdida del empleo, la incapacidad para administrar correctamente los recursos económicos y la reducción de la participación social pueden derivar de la combinación de anhedonia, fatiga, indecisión y déficits atencionales.

Las relaciones familiares y afectivas pueden deteriorarse a causa del aislamiento, la irritabilidad, la disminución de la libido, la pérdida de iniciativa y las creencias negativas sobre uno mismo y los demás. El deterioro interpersonal puede, a su vez, reducir el apoyo social y contribuir al mantenimiento de la sintomatología, creando un circuito de refuerzo recíproco.

El consumo problemático de alcohol u otras sustancias puede aparecer como comorbilidad o ser utilizado por el paciente en un intento de modular el insomnio, la ansiedad o el sufrimiento emocional. Esta conducta puede empeorar el estado de ánimo, alterar el sueño, reducir la adherencia terapéutica, aumentar la impulsividad y el riesgo suicida y complicar el diagnóstico.

La depresión y las enfermedades médicas presentan relaciones bidireccionales. La sintomatología depresiva puede reducir la actividad física, la adherencia a los tratamientos y el autocuidado, mientras que las enfermedades crónicas, el dolor y la discapacidad pueden agravar la depresión. A nivel poblacional, el trastorno depresivo mayor se asocia a mayor morbilidad y mortalidad, pero estas asociaciones derivan de múltiples mecanismos biológicos, conductuales y sociales y no pueden atribuirse a una única causa.

Los síntomas cognitivos residuales pueden persistir incluso después de la mejoría del estado de ánimo e interferir con la vuelta al trabajo o a los estudios. En pacientes de edad avanzada, la persistencia de déficits cognitivos obliga además a reconsiderar la posibilidad de una enfermedad neurocognitiva concomitante.

Otra posible evolución es la falta de remisión completa. Los síntomas persistentes por debajo del umbral pueden mantener una discapacidad significativa y aumentar la vulnerabilidad a una posterior reagudización. Por este motivo, el objetivo terapéutico no debería ser únicamente reducir la gravedad del episodio, sino lograr la recuperación sintomática y funcional más completa posible.

La recurrencia constituye uno de los principales problemas a largo plazo. Una persona que ha tenido un episodio depresivo mayor puede desarrollar otros, sobre todo cuando existen múltiples episodios previos, síntomas residuales o factores persistentes de vulnerabilidad. La probabilidad varía ampliamente entre pacientes y no debe expresarse mediante un porcentaje universal aplicado indiscriminadamente al caso individual.

La recurrencia de episodios aparentemente depresivos también hace esencial revisar periódicamente la historia en busca de hipomanía o manía. Una parte de los pacientes inicialmente clasificados como afectados por depresión unipolar puede manifestar posteriormente elementos suficientes para un diagnóstico bipolar.

En las formas con características psicóticas, el deterioro puede ser especialmente profundo. Los delirios de culpa, ruina o nihilismo pueden aumentar el rechazo del tratamiento, la alimentación o la hidratación y contribuir al riesgo suicida. Por tanto, el tratamiento del componente psicótico constituye una parte integrante de la prevención de las consecuencias médicas y conductuales.

En el período posparto, un episodio grave puede comprometer la capacidad de la madre para cuidarse a sí misma y al recién nacido. Cuando aparecen psicosis, confusión, manía, agitación marcada o pensamientos de daño hacia sí misma o el niño es necesaria una valoración urgente porque el cuadro puede pertenecer a una condición de alto riesgo que requiere manejo especializado inmediato.

Un episodio prolongado puede producir una pérdida progresiva de las rutinas diarias, reducción de las relaciones y dificultades para la reintegración social incluso después de la mejoría de los síntomas más evidentes. La rehabilitación funcional y la recuperación de actividades significativas deben acompañar, por tanto, a la valoración puramente sintomática.

Las complicaciones iatrogénicas deben prevenirse mediante una elección terapéutica apropiada. Los efectos metabólicos, sexuales, gastrointestinales, cardiovasculares, neurológicos o cognitivos dependen del tratamiento utilizado y de las características del paciente. Una monitorización adecuada reduce el riesgo de que los efectos indeseados conduzcan a interrupción, baja adherencia o empeoramiento de la calidad de vida.

Se requiere especial atención al interrumpir los antidepresivos, ya que en algunos pacientes puede aparecer un síndrome de discontinuación. La aparición de síntomas después de reducir o suspender el fármaco no debe interpretarse automáticamente como recurrencia depresiva; la temporalidad, el tipo de síntomas y la evolución en relación con los cambios posológicos ayudan a establecer la distinción.

Del mismo modo, la aparición de manía o hipomanía durante el tratamiento requiere una reevaluación diagnóstica. El fenómeno puede representar la expresión de una vulnerabilidad bipolar y modifica la estrategia terapéutica posterior. Continuar automáticamente escalando el tratamiento antidepresivo sin reconsiderar el cuadro puede ser inapropiado.

Por tanto, la prevención de las complicaciones depende de la identificación precoz del episodio, del diagnóstico correcto del trastorno subyacente, de la valoración sistemática del riesgo, del tratamiento proporcionado a la gravedad y del seguimiento incluso después de la remisión. Un episodio depresivo mayor debe considerarse un síndrome potencialmente grave pero tratable, cuya evolución no puede comprenderse sin integrar la fenomenología actual y el curso longitudinal.

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